פריצת דיסק (herniated nucleus pulposus) וכאבי גב

פריצת דיסק היא צניחה של החומר המרכזי של הדיסק דרך הטבעת שמסביב. כאב מתרחש כאשר בליטה של הדיסק גורמת לטראומה ודלקת של רקמות סמוכות (למשל, הרצועה האורכית האחורית). כאשר הדיסק פוגש שורש עמוד השדרה הסמוך, מתפתחת רדיקולופתיה עם נימול וחולשת שרירים באזור העצבוב של השורש הפגוע. האבחון כולל CT או MRI חובה (שיטה אינפורמטיבית יותר). הטיפול במקרים קלים כולל מרשם NSAIDs (למשל, דיקלופנק, לורנוקסיקאם) ומשככי כאבים אחרים (טיזנידין, בקלופן, טרמדול) במידת הצורך. מנוחת מיטה (ארוכת טווח) לעיתים רחוקות נדרשת. עם התקדמות הגירעון הנוירולוגי, כאב בלתי נסבל או תפקוד לקוי של הסוגר, ייתכן שיהיה צורך בהתערבות כירורגית דחופה (דיסקקטומיה, למינקטומיה).

החוליות מחוברות זו לזו באמצעות דיסק בין-חולייתי סחוסי המורכב מטבעת סיבית חיצונית וגרעין פולפוסוס פנימי. שינויים ניווניים (לאחר או בלי טראומה) גורמים לגרעין פולפוסוס להתנפח או לפרוץ את הטבעת הסיבית באזור הלומבוסקרלי או הצווארי. הגרעין מוזז אחורה או אחורה ורוחבית אל תוך החלל החוץ-דורלי. רדיקולופתיה מתרחשת כאשר פריצת דיסק לוחצת או מגרה שורש עצב. בליטה אחורית עלולה לדחוס את חוט השדרה או הזנב הסוסי, במיוחד עם היצרות מולדת של תעלת השדרה (היצרות שדרתית). באזור המותני, יותר מ-80% מפריצות הדיסק לוחצות על שורשי העצב L5 או S1, בעוד שבאזור הצווארי, שורשי C6 ו-C7 מושפעים לרוב. לעתים קרובות, פריצת דיסק אינה גורמת לתסמינים כלשהם והיא ממצא ב-MRI של עמוד השדרה וחוט השדרה.

כאב דיסקוגני נפוץ הרבה פחות מכאב מיוגני, אך אינו נדיר. ישנן מספר סיבות לכך: הווסקולריזציה של דיסקים בין-חולייתיים פוחתת במהלך האונטוגנזה, כבר בסוף העשור הראשון לחיים נוצרים קרעים על הטבעת הסיבית של דיסקים בין-חולייתיים צוואריים, ובסוף העשור השני לחיים מתחילה התייבשות הדרגתית של גרעין הקולואיד. בעתיד, ייתכן קרע של הטבעת הסיבית עם אובדן שברי גרעין המוך לתעלת השדרה.

לכאב דיסקוגני יש מאפיינים קליניים משלו. הסימן האופייני הראשון הוא עלייה בכאב עם תנועה, ירידה במנוחה. זה נראה בצורה הברורה ביותר בפתולוגיה של דיסק מותני. ככל שההליכה (תנועות) נמשכות, המטופל מבחין בעלייה הדרגתית בכאב, הממוקמת לעתים קרובות לאורך קו האמצע או עם צידיות קלה, הופעת עקמת (או החמרה של עקמת קיימת). אופי הכאב הוא לוחץ, מתפרץ. אבל אם עם בליטה של דיסקים מותניים המיקום האופקי הוא אופטימלי, אז חולים עם כאב דיסקוגני צווארי חווים לעתים קרובות עלייה בכאב בתנוחת שכיבה, מה שמאלץ אותם לישון בתנוחת ישיבה למחצה.

סימן אופייני עשוי להיות גם הקרנה סקלרוטומית של כאב. כאב סקלרוטומי, המתואר על ידי מטופלים ככאב עמוק, מתפרץ, מקומי בעצם, הוא לעתים קרובות הגורם לשגיאות אבחון. בשלב הראשוני של בליטה של דיסק, כאשר סימנים קליניים של דחיסה רדיקולרית נעדרים, והמטופל מתלונן על כאב בעצם השכם, בכתף או בשוק, רופאים שוכחים לעתים קרובות את האפשרות של כאב סקלרוטומי, שמקורו בתעלת השדרה, וממקדים את תשומת הלב והמניפולציות באזור הכאב המוקרן.

שינויים בתצורת עמוד השדרה ויציבה כפויה הם סימן שכיח לכאב דיסקוגני. באזור המותני, מדובר בעקמת, המחמירה בעת כיפוף; באזור הצוואר, מדובר בתנוחה כפויה של הראש והצוואר. הגבלה משמעותית בניידות עמוד השדרה עקב כאב חמור באזור זה או אחר מצביעה לעתים קרובות יותר על פתולוגיה של הדיסק מאשר על מבנים אחרים של מקטע התנועה של עמוד השדרה. כאב מקומי וכאב מוגבר בעת מישוש דחיפה של הזיז הקוצי או הקשה של מקטע התנועה של עמוד השדרה הם גם סימנים אופייניים לבליטת דיסק בפועל.

אחד מקריטריוני האבחון המבדלים החשובים לקונפליקט דיסקוגני בתעלת השדרה (רדיקולואיזכמיה) הוא ההשפעה הטובה של אמינופילין (10 מ"ל של תמיסה 2.4% תוך ורידי באיטיות או בטפטוף).

השיטה היחידה המאפשרת להעריך את מצב הדיסק היא דימות תהודה מגנטית (MRI), לכן, במקרה של כאבי גב, MRI צריך להיות מרכיב חובה בסטנדרט הבדיקה. בנוסף לגודל הבליטה, MRI מאפשר גם להעריך את חומרת השינויים הפריפוקלים בתעלת השדרה ולבצע אבחון דיפרנציאלי עם גידולים בתעלת השדרה.

הפתוגנזה של כאב דיסקוגני אינה שונה מהפתוגנזה של כאבים סומטוגניים אחרים. קרע בטבעת הסיבית עם בליטה של גרעין הפולפוסוס מלווה בפגיעה טראומטית ברצועה האורכית האחורית או בקרע שלה (מוגדר בבירור ב-MRI). גירוי של מכנו-נוסיצפטורים והופעת דלקת אספטית גורמים להתחלת זרימה נוסיספטיבית מאזור בליטת הדיסק. אם פריצת דיסק מתנגשת עם עצבי עמוד השדרה, שורש (שורשים), אז כאב נוירופתי מצטרף לכאב הסומטוגני. בנוכחות תסמינים של "צניחה" המתבטאים בהפרעות חושיות או מוטוריות מקבילות, אבחון דחיסת השורש אינו קשה. קשיים מתעוררים בהיעדר תסמינים אלה. ככלל, כאב "רדיקולרי" מקרין לאורך הדרמטום או הסקלרוטום המתאים. ככלל, הפגיעה בשורש מלווה בתגובה רפלקסית-טוניקית של השרירים, שלעתים קרובות מסיטה את מחשבות הרופא מתעלת השדרה לפריפריה. לפיכך, דחיסה של שורשי צוואר הרחם מסתבכת לעיתים קרובות על ידי עווית בולטת של שרירי הסקלן, דחיסה של שריר הפיריפורמיס המותני. ותסמונות שריר-טוניות אלו יכולות לשלוט בתמונה הקלינית למשך זמן רב יותר או פחות. השיטה האופטימלית לאבחון אינסטרומנטלי של פתולוגיה רדיקולרית צריכה להיות מוכרת כאלקטרומיוגרפיה, שלמרבה הצער, טרם זכתה להפצה ראויה בפרקטיקה הקלינית היומיומית.

[ 1 ], [ 2 ]

אבחון וטיפול בפריצת דיסק

יש צורך ב-MRI (מידע נוסף) או CT של האזור הפגוע קלינית בעמוד השדרה. אלקטרומיוגרפיה יכולה לסייע בברר את השורש הפגוע. מאחר שפריצות דיסק אסימפטומטיות שכיחות למדי, על הרופא להשוות בקפידה את תוצאות בדיקת ה-MRI עם נתונים קליניים לפני שהוא שוקל הליכים פולשניים.

מכיוון שיותר מ-95% מהחולים עם פריצות דיסק מחלימים ללא ניתוח תוך 3 חודשים, הטיפול צריך להיות שמרני אלא אם כן הגירעון הנוירולוגי הוא מתקדם או חמור. פעילות גופנית כבדה או נמרצת אינה מתייגת, אך פעילות קלה (למשל, הרמת 2 עד 4 ק"ג) עשויה להיות מותרת אם היא נסבלת. מנוחה ממושכת במיטה אינה מתייגת. ניתן להשתמש בתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (NSAIDs) (למשל, דיקלופנק, לורנוקסיקאם) ובמשככי כאבים אדג'ובנטיים אחרים (למשל, טיזנידין או טרמלול) לפי הצורך כדי להפחית את הכאב. אם רדיקולופתיה מותנית גורמת לגירעונות נוירולוגיים אובייקטיביים מתמשכים או חמורים (חולשת שרירים, הפרעות חושיות) או כאב רדיקולרי חמור ובלתי מטופל, ניתן לשקול טיפול פולשני. מיקרודיסקקטומיה ולמינקטומיה עם הסרה כירורגית של החומר הפריצי הן בדרך כלל הטיפולים המועדפים. המסת חומר הפריצי על ידי הזרקה מקומית של כימופפין אינה מומלצת. דחיסה חריפה של חוט השדרה או הזנב הסוס (למשל, גרימת עצירת שתן או בריחת שתן) דורשת ייעוץ נוירוכירורגי מיידי.

ברדיקולופתיה צווארית, נדרשת ניתוח דחוף להסרת לחץ כאשר מופיעים תסמינים של לחץ (חוט השדרה); או שנבחרה שיטה כירורגית כאשר טיפול שמרני אינו יעיל.

[ 3 ], [ 4 ]

מיתוסים על טיפול בכאב דיסקוגני

"ניתן להפחית פריצת דיסק". תפיסה מוטעית ומסוכנת ביותר (אותה מטפחים חלק מהרופאים במודע או שלא במודע). בסוף שנות ה-80 של המאה הקודמת, פרופסור ו.נ. שבגה בלבוב ערך סדרה של ניסויים קליניים על "הפחתה" דיגיטלית ישירה של פריצת דיסק במהלך ניתוח נוירוכירורגי. למרות הרפיה מוחלטת של המטופל (הרדמה, מרפי שרירים), יצירת מתיחה לקצוות העליונים והתחתונים של הגוף, הפחתת פריצת הדיסק לא התרחשה. הוא דיווח על כך בקונגרסים של ורטברו-נוירולוגים. עם זאת, תפיסה מוטעית זו עדיין חיה. במקרה הטוב, משתמשים בשיטות מתיחה כדי "להפחית" את הבקע, במקרה הגרוע - מניפולציות על הדיסק.

"ניתן לפרק פריצת דיסק." ניסיונות לפרק פריצת דיסק באמצעות אנזימים פרוטאוליטיים (פפאין) נעשו במחצית השנייה של המאה הקודמת על ידי נציגי בתי הספר של נובוקוזנצק וקאזאן של נוברונאוירולוגים. עם זאת, כולם הסתיימו בכישלון. אדם שראה פעם דיסק בין-חולייתי יבין שאנזים פרוטאוליטי המוכנס לפרק פריצת דיסק חייב לפרק תחילה את כל התוכן הנותר של תעלת השדרה, ורק לאחר מכן את פריצת הדיסק. עם זאת, ניסיונות מסחריים להשיג את הבלתי אפשרי נמשכים.