פיברומיאלגיה - כאבי שרירים בגב ללא אזורי טריגר

תסמונת פיברומיאלגיה מאופיינת בכאבי שרירים ושלד נרחבים ורגישות מוגברת באזורים מרובים הנקראים "נקודות רגישות". לאחרונה היא זוהתה כישות קלינית נפרדת וניתנת לאבחון במדויק על סמך מאפייניה האופייניים.

שכיחות תסמונת הפיברומיאלגיה, על פי KP White ואחרים (1999), היא 3.3% (4.9% מאוכלוסיית הנשים ו-1.6% מאוכלוסיית הגברים). רוב החולות הן נשים (85-90%) בגילאי 40 עד 60. על פי ה-FDA, בארצות הברית של אמריקה, תסמונת הפיברומיאלגיה משפיעה על 3 עד 6 מיליון איש. בין התסמינים, בנוסף לכאב נרחב ותחושת נוקשות, מצוינים הבאים:

תסמינים	תדירות התרחשות (ממוצע %)
מערכת השלד והשרירים:
כאב במקומות רבים	100
תחושת נוקשות	78
"מחלה נמצאת בכל מקום"	64
תחושה של נפיחות של רקמות רכות	47
לא שריר-שלד:
עייפות בעיקר במהלך היום	86
עייפות בוקר	78
הפרעות שינה (נדודי שינה)	65
נימול (פרסטזיה)	54
תסמינים נלווים:
חרדה מוגדרת עצמית	62
כְּאֵב רֹאשׁ	53
דיסמנוריאה	43
תסמונת המעי הרגיז	40
תסמונת רגליים חסרות מנוחה	31
דיכאון מוגדר עצמית	34
תסמיני יובש	15
תופעת ריינו	13
תסמונת השופכה הנשית	12

הכאב מתואר על ידי המטופלים כמופיע "בכל מקום", כולל בכל הגפיים, עמוד השדרה ודופן בית החזה. עייפות מוגברת במהלך היום היא לעתים קרובות התסמין המוביל אצל כמעט 90% מהמטופלים, אותו מספר מתלונן על עייפות בוקר, דבר המעיד על איכות שינה ירודה. למרות שיש תחושה של נפיחות וחוסר תחושה, אין לכך סימנים אובייקטיביים.

התסמינים מחמירים לעיתים קרובות עקב עייפות, פציעה, מאמץ גופני, מזג אוויר קר ולח, חוסר שינה ועייפות נפשית. עם זאת, פעילות גופנית סדירה, מזג אוויר חם ויבש, שינה מספקת, הליכות יומיות והרפיה נפשית משפרים את מצבם של חולים רבים.

בדיקה אובייקטיבית אינה מגלה נפיחות נראית לעין של המפרק או תסמינים נוירולוגיים. עם זאת, המפרקים עשויים להיות רגישים למישוש, והתנועות בהם מוגבלות במידה בינונית עקב כאב. התסמין האופייני ביותר לפיברומיאלגיה הוא נוכחות של נקודות רגישות בלוקליזציה מסוימת.

מישוש נקודות רגישות מתבצע בעוצמה של כ-4 ק"ג. אופטימלי להשתמש בטנסלגימטר למטרה זו. אם אין כזה זמין, הפגיעה מופעלת בעוצמה הדרושה כדי לגרום לציפורן להלבין (כמו בעת לחיצה על משטח קשה). המישוש מתבצע באמצעות קצה אחת משלוש האצבעות הראשונות, לפי שיקול דעתו של הבוחן. ראשית, מופעלת פגיעה (לחץ) רכה על גב האמה (כך שהמטופל חש רק לחץ), לאחר מכן נוצרת פגיעה עזה בהשלכה של האפיקונדיל הצידי של עצם הזרוע עד להופעת כאב כך שהמטופל יוכל להבחין בין לחץ לכאב. הקריטריון לגילוי נקודה רגישה הוא כאב בינוני או חמור שחווה המטופל באתר המישוש. למרות שמישוש של 18 נקודות יכול להיות מוגבל לקביעת אבחנה, יש לזכור שחולה עם פיברומיאלגיה עשוי להיות רגיש ללחץ באזורים רבים אחרים, כולל רקמות מפרקיות ופריארטיקולריות. מספר קטן של חולים עשויים לחוות כאב בכל רחבי האזור, אפילו למגע.

הקריטריונים של הקולג' האמריקאי לראומטולוגיה לאבחון פיברומיאלגיה מבוססים על נוכחות של כאב מפושט ונוכחות של 11 נקודות רגישות מתוך 18 שנבדקו.

הקריטריונים של הקולג' האמריקאי לראומטולוגיה לאבחון פיברומיאלגיה

תסמינים	הסברים
היסטוריה של כאב נרחב	כאב בחצי השמאלי והימני של הגוף, כאב מעל ומתחת למותניים נחשב לנפוץ. כמו כן, כאב צירי (עמוד שדרה צווארי או חזה קדמי או עמוד שדרה חזי או כאב גב תחתון).
כאב בלפחות 11 מתוך 18 נקודות רגישות במישוש דיגיטלי	כאב במישוש דיגיטלי צריך להופיע לפחות ב-11 מתוך 18 נקודות הרגישות הבאות: עורפי: בנקודות החיבור של שרירי הסאב-אוקסיפיטלים מכל צד אזור צוואר תחתון: בצד הקדמי של החללים הבין-רוחביים 5, 6, 7 חוליות צוואר מכל צד שריר הטרפז: באמצע הגבול העליון מכל צד שריר הסופרספינטוס: בכניסתו, מעל עמוד השדרה השכם בגבול המדיאלי מכל צד צלע שנייה: באזור הצומת הקוסטוכונדרלית השנייה, מיד לרוחב הצומת הזה על המשטח העליון מכל צד. אפיקונדיל צידי של עצם ההומרוס: 2 ס"מ דיסטלי לאפיקונדיל מכל צד ישבן: ברביע החיצוני העליון בקפל השריר הקדמי מכל צד טרוכנטר גדול: מאחורי הבליטה הטרוכנטרית מכל צד ברך: באזור כרית השומן המדיאלית, קרוב לקו המפרק מכל צד

כאב נרחב חייב להימשך לפחות 3 חודשים. יש לבצע מישוש דיגיטלי בעוצמה מתונה של כ-4 ק"ג. כדי שנקודה רגישה תיחשב "חיובית", על המטופל להתייחס למישוש ככואב. אין לראות בנקודה הרגישה ככואבת.

קיום משותף של מחלות ראומטולוגיות אחרות עם פיברומיאלגיה אינו נדיר ואינו שולל זאת. פיברומיאלגיה אינה משנית למחלות אלו, שכן טיפול מספק במחלה הנלווית (כגון דלקת מפרקים שגרונית או תת פעילות של בלוטת התריס) אינו משנה באופן משמעותי את התסמינים או את מספר הנקודות הרגישות הקיימות בפיברומיאלגיה. לחלק מהחולים ייתכן שלא יהיו 11 נקודות רגישות או כאב נרחב כקריטריון מגדיר, אך עשויים להיות בעלי מאפיינים אופייניים אחרים של פיברומיאלגיה. יש לטפל בחולים אלו כאילו הם סובלים מפיברומיאלגיה.

היעדר פתולוגיה של שרירים ועדויות להיפראלגזיה גלובלית בפיברומיאלגיה מוסברות על ידי פתולוגיה של מבנים נוסיספטיביים מרכזיים, כולל עיבוד לא תקין של מידע חושי.

לא קשה לאבחן פיברומיאלגיה לפי הקריטריונים של הקולג' האמריקאי לראומטולוגיה. חשוב לזכור שתסמינים דומים יכולים להופיע במחלות אחרות.

אבחנה מבדלת של פיברומיאלגיה

קבוצות מחלות	דוגמאות
מחלות אוטואימוניות/דלקתיות	דלקת עורקים טמפורלית, פולימיוזיטיס, דלקת מפרקים שגרונית, זאבת אדמנתית מערכתית, תסמונת יבשה, פולימיאלגיה ראומטית
מחלות של מערכת השרירים והשלד	פריצת דיסק, תסמונת ארנולד-קיארי, היצרות תעלת השדרה, הפרעות יציבה, אסימטריה בגפיים התחתונות, דלקת מפרקים ניוונית, תסמונת כאב מיוגני
מחלות פסיכיאטריות	לחץ מצבי, חרדה, דיכאון. הפרעת דחק פוסט-טראומטית
מחלות זיהומיות	מחלת ליים, הפטיטיס C
סיבות רפואיות	סטטינים
מחלות אנדוקריניות	תת פעילות של בלוטת התריס, תסמונת היפואדרנלית, תת פעילות של בלוטת יותרת המוח, חסר בוויטמין D, היפר-פאראתירואידיזם, מחלות מיטוכונדריה
מחלות מערכת העצבים	טרשת נפוצה, פולינוירופתיה
הפרעות שינה	שינה לא משקמת, הפרעות שינה ספציפיות כולל תנועות גפיים תקופתיות, דום נשימה בשינה, נרקולפסיה

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

טקטיקות לטיפול בחולי פיברומיאלגיה

הטיפול בחולי פיברומיאלגיה הוא רב-אופני. ההיבטים החשובים ביותר הם גישה חיובית ואוהדת, המתחילה כבר במגע הראשון עם המטופל עם כניסתו לחדר הבדיקה; ביטחון איתן באבחון; וחינוך המטופל. חינוך המטופל כולל הסבר מובן של המנגנונים הפיזיולוגיים הידועים כיום, דיון בגורמים מחמירים (למשל, נדודי שינה, חוסר פעילות גופנית, חרדה, לחץ נפשי, גורמי עבודה ושימוש קבוע בגפה בעבודה מונוטונית), והבטחה שהמחלה אינה דלקתית או ממאירה. הניסיון הראה כי השימוש במונח כמו "מחלה קלה" פוגע לעיתים קרובות בחולה, שחש אי נוחות קשה וכאב מתמיד. יש להפגין גישה מבינה.

חשוב לזכור גורמים פסיכולוגיים, במיוחד עבור חולים עם הפרעה טורדנית-כפייתית, לחץ כרוני או דיכאון. רק חלק קטן מהחולים זקוקים להתייעצות עם פסיכיאטר. היעילה ביותר הייתה גישה רב-תחומית, הכוללת טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT), פיזיותרפיה ותרגילי כושר גופני עבור כל החולים עם תסמינים שונים, ללא קשר למצבם הפסיכולוגי.

ההשפעה החיובית והבלתי ניתנת להכחשה של פעילות גופנית סדירה (תוכנית כושר) הוכחה. יש לזכור שחולים הסובלים מכאבים עזים או עייפות צריכים להתחיל לאט עם מספר דקות ולהגדיל בהדרגה את זמן האימון. הליכה באוויר צח, ולחלק מהחולים, שחייה הן צורות פעילות גופנית מתאימות יותר. מחקר שנערך על 24 חולים עם פיברומיאלגיה ו-48 חולים בקבוצת ביקורת הראה שפיברומיאלגיה היא גורם סיכון לאוסטאופורוזיס.

עבור חולי פיברומיאלגיה, חשובה נורמליזציה של השינה, המושגת על ידי הימנעות מאלכוהול ומוצרים המכילים קפאין לפני השינה, באמצעות תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות. זולפידם במינון של 5-10 מ"ג לפני השינה משפיע לטובה על השינה. קלונאזפאם במינון של 0.5 מ"ג בערב או לפני השינה מתאים ביותר לתסמונת הרגליים חסרות המנוחה.

שיטות טיפול לא תרופתיות, כולל ביופידבק, היפנוטרפיה ואלקטרואקופנקטורה, יעילות גם הן עבור פיברומיאלגיה.

פרגבלין מאושר על ידי ה-FDA לטיפול בפיברומיאלגיה. ההמלצה מבוססת על תוצאות מחקר מבוקר, כפול סמיות, שנערך על 1,800 חולים הנוטלים פרגבלין במינון של 300-450 מ"ג ליום. המחקרים הראו הפחתה בכאב לאחר נטילת פרגבלין, אך המנגנון להשפעה זו אינו ידוע.

תרופות לטיפול ב-SFM (Podell RN, 2007)

סוג/תרופה	רמת הראיות
תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות אמניטריפטין ציקלובנזפריל	א א
אנטגוניסטים של קולטני סרוטונין תת-סוג 3 (5HT3) טרופיסטרון אודנסטרון	א ב
אנטגוניסטים לקולטן NMDA קטמין (למתן תוך ורידי) דקסטרומתורפן	א עִם
אנלוגים של הורמון גדילה הורמון גדילה להזרקה פירידוסטיגמין	ב ב
מעכבי קליטה חוזרת של נוראפינפרין/סרוטונין דולוקסטין מילנסיפרן ונפלקסין	ב ב עִם
נוגדי פרכוסים/אגוניסטים של GABA פרגבלין גאבאפנטין נתרן אוקסיבוטיראט	ב עִם ב
אופיואידים טרמדול משככי כאבים נרקוטיים	ב עִם
חומרי הרדמה לידוקאין (לתן תוך ורידי)	ב
מעכבי קליטה חוזרת של סרוטונין	ב
תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות ומעכבי COX-2	עִם
אגוניסטים של דופמין פרמיפקסול בופרופיון	ב עִם
אצטמינופן/טיילנול	עִם
תרופות לטיפול בספסטיות טיזנידין בקלופן	עִם עִם

הזרקה מקומית של נקודות רגישות עם לידוקאין 1%, כ-0.75 מ"ל, או תערובת של לידוקאין 1% (0.05 מ"ל) וטריאמצינולון דיאצטט (0.25 מ"ל) יעילה לעיתים קרובות כטיפול נלווה. מספר מוגבל (1 עד 4) של האתרים הסימפטומטיים ביותר מוזרקים באיטיות באמצעות מחט בקוטר 27. המטופל מתבקש לא להפעיל משקל על האתרים המוזרקים במשך 24-48 שעות. מומלץ גם להניח קרח למשך מספר שעות כדי למנוע דלקת לאחר ההזרקה.

טיפול בחולי פיברומיאלגיה הוא אומנות עתירת עבודה ודורש גישה אישית. במהלך כל מהלך הטיפול, אם ההשפעה אינה משביעת רצון, מומלץ לשנות את מינוני התרופות, את שילובן עם שיטות שאינן תרופתיות על מנת לפתח משטר טיפול אישי לכל מטופל.

נקודות טריגר עוריות

אזורי טריגר עוריים ידועים מזה זמן רב ומשמשים לאבחון וטיפול סגמנטליים בדיקור. בתחום אזורי הטריגר העוריים, מתרחשים שינויים במאפיינים המורפולוגיים, החשמליים והמכניים של העור. אמפירית, שיטות מכנותרפיה (עיסוי, לחץ), אפקטים של טמפרטורה, דיקור, ושיטות הרסניות (דיסקציה) נקבעו כיעילות להסרת אזורי טריגר עוריים. הרפואה הידנית המודרנית מקדישה מקום משמעותי לאבחון וטיפול באזורי טריגר עוריים, תוך הצבת שיטות מכנותרפיה (גלגול, כיפוף, מתיחה) בחזית.

תוצאות המחקרים שלנו הראו כי אזורי טריגר עוריים עשויים להראות סימנים של היפראלגזיה ראשונית ומשנית. שינויים המתרחשים באזורי טריגר עוריים גורמים לתפקוד לקוי של מנגנון הקליטה המכנית, דהיינו, גופיפי פאציניאן. סביר להניח שזה מוסבר על ידי שינויים מורפולוגיים שניתן לקבוע אותם חזותית בקליניקה (שינוי בטורגור, כתמים). בהיפראלגזיה ראשונית, ישנן הפרעות תפקודיות בולטות יותר של מנגנון הקליטה המכנית.

טיפול באזורי טריגר עוריים אפשרי באמצעות שיטות רפואיות ידניות הנקראות שיטות "מתיחה" ו"מתיחה". הן מתוארות היטב על ידי א. קובסובה וק. לויט (2000). הרופא מותח את אזורי הטריגר של העור עד לסף ההתנגדות הראשון ומחזיק אותם בכוח זה, תוך כדי המתנה להרפיית הרקמה. השיטה יעילה ביותר, אך דורשת השקעה משמעותית של זמן עד 10 דקות לכל אזור טריגר עורי ופגישות חוזרות.

שיטת ההשקיה עם חומר קירור שהוצעה על ידי ג'יי. טראוול, ד. סימונס מסייעת גם היא בהפחתת אזורי טריגר בעור, אך היא דורשת עבודה רבה, שכן לאחר ההשקיה עם חומר קירור יש צורך למרוח קומפרס חם ולח, וכן לבצע טיפולים חוזרים.

יעילות גבוהה של טיפול באזורי טריגר עוריים עם הוצאות זמן מינימליות ניתנת להשגה באמצעות מערכת טיפולית טרנסדרמלית עם ג'ל לידוקאין 5%. הא. ו. וישנבסקי הגדול כתב על ההשפעה החיובית של חומרי הרדמה מקומיים (נובוקאין). כיום, אושרה שפעתם החיובית הרב-מודאלית של חומרי הרדמה מקומיים.

יש להתייחס לשיטות טיפול ידניות כיקרות מאוד מבחינת הזמן המושקע למטופל. חלופה עשויה להיות שימוש בהרדמה מקומית בצורת ג'ל או משחה.