שבץ מוחי דימומי

שבץ מוחי דימומי הוא סוג של שבץ מוחי המתרחש כאשר עורק בתוך המוח נקרע, וגורם לדימום לתוך רקמת המוח. עם זאת, המונח "שבץ מוחי דימומי" משמש בדרך כלל בפרקטיקה הקלינית כדי להתייחס לדימום תוך מוחי הנגרם על ידי מחלות כלי הדם המוחיים הנפוצות ביותר: יתר לחץ דם, טרשת עורקים ואנגיופתיה עמילואידית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שבץ מוחי דימומי מהווה 8-15% מכלל מקרי השבץ.

הפוליאטיולוגיה של שבץ מוחי דימומי קובעת את האפשרות להתפתחותו בכל גיל, כולל ילדות, אולם אם ניקח בחשבון את הגורמים האטיולוגיים הנפוצים ביותר, דימום מוחי חווה לרוב בגילאי 50-70 שנים.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

גורם ל שבץ מוחי דימומי

הגורם לשבץ מוחי דימומי הוא שחרור דם מעבר למיטת כלי הדם אל תוך חומר המוח, החדרים או מתחת לקרומי המוח. שבץ מוחי דימומי מהווה עד 15% מכלל התאונות המוחיות.

הסיבה עשויה להיות מגוון מחלות ומצבים פתולוגיים: יתר לחץ דם עורקי מגוזיס שונה, אנגיופתיה עמילואידית, מפרצות ומומים בכלי הדם של מערכת העצבים המרכזית, מחלות דם (אריתרמיה, תרומבופיליה), דלקת כלי דם, מחלות מערכתיות של רקמת חיבור. דימומים עלולים להתרחש במהלך טיפול בנוגדי קרישה ובחומרים פיברינוליטיים, כמו גם עם שימוש לרעה בתרופות אחרות (לדוגמה, אמפטמין, קוקאין).

הגורמים הנפוצים ביותר הם יתר לחץ דם ואנגיופתיה עמילואידית.

הגורמים לשבץ מוחי דימומי הם כדלקמן:

• ב-60-70% מהחולים הסיבה היא יתר לחץ דם עורקי.
• ב-20% מהמקרים - מפרצת עורקית או מום עורקי-ורידי.
• כ-8-10% הם נגעים וסקולריים שונים עקב טרשת עורקים.
• דימום ספונטני לחלל הסאבארכנואידי ב-70-80% מהמקרים נגרם כתוצאה מקרעים של מפרצות עורקיות (AA), ב-5-10% - מומים עורקיים-ורידיים (AVM).
• הפרעות במערכת קרישת הדם ושימוש בנוגדי קרישה הן גורמים נדירים מאוד לדימום תת-עכבישי (SAH).
• ב-15% מהמקרים, מקור הדימום נותר לא ידוע.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

פתוגנזה

הפתוגנזה של שבץ מוחי דימומי קשורה לקרע של עורק בתוך המוח ולדימום לתוך רקמת המוח. זה יכול להתרחש עקב מספר מנגנונים עיקריים:

1. מפרצות: מפרצות הן התרחבות בצורת קשר של עורקים בתוך המוח. ככל שהמפרצת גדלה, דפנות העורק הופכות דקות יותר ופחות יציבות. כאשר המפרצת נקרעת, זה גורם לדליפת דם לרקמת המוח.
2. מומים עורקיים-ורידיים (AVM): AVM הם קשרים לא תקינים בין עורקים לוורידים במוח. ל-AVM יש מבנה יוצא דופן שעשוי להיות חלש יותר מעורקים וורידים רגילים. כאשר AVM נקרע, הוא גורם לדימום במוח.
3. יתר לחץ דם (לחץ דם גבוה): לחץ דם גבוה יכול להחליש את דפנות העורקים במוח, מה שהופך אותם לרגישים יותר לקרע.
4. טראומה: טראומת ראש עלולה לפגוע בעורקים או בוורידים במוח, מה שעלול לגרום לדימום.

תסמינים שבץ מוחי דימומי

התמונה הקלינית של דימום תוך מוחי היא די אופיינית. שבץ מוחי דימומי מתפתח באופן פתאומי, לרוב על רקע לחץ דם גבוה. מאפיינים כאב ראש חמור, סחרחורת, בחילות והקאות, התפתחות מהירה של תסמינים מוקדיים, ולאחר מכן ירידה הדרגתית ברמת הערות - מקהות קלות בינונית למצב תרדמת. דיכוי הכרה עשוי להיות מקדים תקופה קצרה של תסיסה פסיכומוטורית. דימומים תת-קורטיקליים עשויים להתחיל בהתקף אפילפטי.

תסמינים נוירולוגיים מוקדיים של שבץ מוחי דימומי תלויים במיקום ההמטומה. תסמינים מוקדיים אופייניים, תוך התחשבות בלוקליזציה הנפוצה ביותר של המטומות תוך-מוחיות, הם המיפרזיס, הפרעות דיבור ורגישות, תסמינים חזיתיים בצורה של פגיעה בזיכרון, ביקורת, התנהגות.

חומרת מצבו של המטופל מיד לאחר הדימום ובימים שלאחר מכן תלויה בעיקר בחומרת התסמינים המוחיים הכלליים ותסמיני הפריקה, אשר בתורם נקבעים על ידי נפח ההמטומה התוך-מוחית ומיקומה. במקרה של דימומים נרחבים ודימומים בעלי לוקליזציה עמוקה, תסמינים משניים של גזע המוח הנגרמים כתוצאה מפריקה של המוח מופיעים במהירות בתמונה הקלינית. דימומים בגזע המוח והמטומות הצרבלריות הנרחבות מאופיינים בפגיעה מהירה בתודעה ובתפקודים חיוניים. דימומים עם פריצה למערכת החדרים הם החמורים ביותר. הם מאופיינים בהופעת התקפים הורמטיים, היפרתרמיה, תסמינים של קרומי המוח, דיכאון מהיר של התודעה והתפתחות תסמינים של גזע המוח.

חומרת התסמינים המוקדיים בדימומים פרנכימטיים תלויה בעיקר בלוקיישן של ההמטומה. המטומות קטנות באזור הקפסולה הפנימית יכולות להוביל לתסמונת מוקדית חמורה בהרבה מאשר המטומות גדולות יותר הממוקמות בחלקים פחות משמעותיים מבחינה תפקודית של המוח.

מהלך של שבץ מוחי דימומי

תקופת הדימום החמורה ביותר, במיוחד עם המטומות נרחבות, היא השבועיים-שלושה הראשונים של המחלה. חומרת מצבו של המטופל בשלב זה נובעת הן מההמטומה עצמה והן מבצקת מוחית גוברת בימים הראשונים של המחלה, המתבטאת בהתפתחות והתקדמות של תסמינים מוחיים כלליים ותסמיני פריקה. בצקת ותסמיני פריקה של המוח הופכות לגורם העיקרי למוות של חולים בתקופה האקוטית של המחלה. תוספת או פירוק של סיבוכים סומטיים קיימים בעבר (דלקת ריאות, תפקוד לקוי של כבד וכליות, סוכרת וכו') אופייניים גם לתקופה זו. עקב חוסר התנועה של המטופל, תסחיף ריאתי מהווה סכנה גדולה בשלב זה של המחלה. עד סוף השבוע ה-2-3 של המחלה, תסמינים מוחיים כלליים מתחילים לסגת אצל חולים ששרדו, וההשלכות של נזק מוחי מוקדי עולות לקדמת הבמה, ובהמשך קובעות את מידת הנכות של המטופל.

טפסים

דימומים תוך גולגולתיים, בהתאם למיקום הדם שנשפך, מחולקים לדימומים תוך מוחיים (פרנכימטיים), תת-עכבישיים, חדריים ומעורבים (פרנכימטיים-חדריים, תת-עכבישיים-פרנכימטיים, תת-עכבישיים-פרנכימטיים-חדריים וכו'). סוג הדימום תלוי במידה רבה בגורם האטיולוגי.

המטומות תוך-מוחיות

קודי ICD-10

I61.0-I61.9. דימום תוך מוחי.

בנוסף לאטיולוגיה, המטומות תוך-מוחיות מחולקות לפי מיקום ונפח. ברוב המכריע של המקרים (עד 90%), המטומות ממוקמות בחלקים העל-טנטוריאליים של המוח. נבדלות המטומות תוך-מוחיות אוניות, צידיות, מדיאליות ומעורבות.

• דימומים אונתיים הם אלה שבהם הדם אינו עובר מעבר לקליפת המוח ולחומר הלבן של האונה או האונות המתאימות במוח.
• דימומים לתוך הגרעינים התת-קורטיקליים (מחוץ לקפסולה הפנימית) מכונים בדרך כלל שבץ צידי, ודימומים לתוך התלמוס מכונים שבץ מדיאלי (בתוך הקפסולה הפנימית).
• בפועל, לרוב נתקלים בהמטומות תוך-מוחיות מעורבות, כאשר הדם מתפשט בתוך מספר מבנים אנטומיים.

המטומות של גומת הגולגולת האחורית מהוות כ-10% מכלל ההמטומות התוך-מוחיות. לרוב הן ממוקמות במוח הקטן, ופחות בגזע המוח, שם המיקום ה"אהוב" עליהן הוא הפונס.

דימומים בחלקים המדיאליים של ההמיספרות המוחיות, כמו גם המטומות של גומת הגולגולת האחורית, מלווים בפריצת דרך של דם למערכת החדר בכ-30% מהמקרים.

נפח ההמטומות התוך-מוחיות בשבץ מוחי דימומי יכול להשתנות במידה רבה - מכמה מיליליטרים ועד 100 מ"ל או יותר. ישנן דרכים שונות לקבוע את נפח ההמטומה. הפשוטה שבהן היא לחשב את הנפח על סמך נתוני CT באמצעות הנוסחה הבאה: גובה מקסימלי x אורך מקסימלי x רוחב מקסימלי: 2. התפלגות ההמטומות לפי נפח היא שרירותית מאוד. נהוג לחלק את ההמטומות לקטנות (עד 20 מ"ל), בינוניות (20-50 מ"ל) וגדולות (>50 מ"ל). המטומות קטנות, בינוניות וגדולות מופיעות בערך באותה תדירות.

שבץ מוחי דימומי יכול ללבוש מספר צורות, כולל:

1. דימום תוך מוחי (ICH): זוהי הצורה הנפוצה ביותר של שבץ מוחי דימומי. ICH מתרחשת כאשר עורק בתוך המוח נקרע, וגורם לדם לדלוף לרקמת המוח שמסביב. זה יכול לגרום נזק לרקמת המוח באזור הדימום.
2. דימום תת-עכבישי (SAH): SAH מתרחש כאשר דם דולף לחלל שבין פני השטח של המוח לציפוי הפנימי שלו, הנקרא קרום העכבישי. לרוב הוא נגרם על ידי מפרצת קרועה, אך יכול להיגרם גם מסיבות אחרות. SAH מלווה בדרך כלל בכאב ראש חמור ויכול לגרום להתקפים.
3. דימום תת-דורלי: צורה זו של שבץ מוחי דימומי מאופיינת בדימום מתחת לדורה מאטר, שהוא הקרום שבין המוח לחלק הפנימי של הגולגולת. הוא קשור לעיתים קרובות לטראומת ראש ועשוי להיות בעל התחלה איטית של תסמינים.
4. דימום אפידורלי: דימום אפידורלי מתרחש כאשר דם מצטבר בין הגולגולת לדורה מאטר. הוא קשור גם לטראומה ויכול להוביל לדחיסה של מבנים במוח, מה שמצריך ניתוח חירום.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

סיבוכים ותוצאות

שבץ מוחי דימומי יכול להיות בעל סיבוכים והשלכות חמורות. חלק מהן כוללות:

1. תפקוד מוחי לקוי: שבץ מוחי דימומי גורם נזק לרקמת המוח באזור הדימום. זה יכול לגרום לפגיעה בתפקוד המוטורי, בתפקוד החושי, בקואורדינציה ובכישורי הדיבור.
2. התקפים: במקרים מסוימים, שבץ מוחי דימומי עלול לגרום להתקפים (התקפים אפילפטיים), מה שמחמיר עוד יותר את מצבו של המטופל.
3. שיתוק: דימום מוחי יכול לגרום לשיתוק של מחצית הגוף (המיפרזיס) או צד אחד של הגוף (המיפלגיה), תלוי באיזה חלק של המוח ניזוק.
4. אובדן הכרה: שבץ מוחי דימומי עלול לגרום לאובדן הכרה ולתרדמת, אשר עשויים לדרוש תמיכה במכונת הנשמה וטיפול נמרץ.
5. זיהומים: לאחר אירוע מוחי, במיוחד אם המטופל מאושפז בבית חולים או עובר שיקום ארוך טווח, עלולים להתפתח זיהומים כמו דלקת ריאות או דלקות בדרכי השתן.
6. סיבוכים לבביים: שבץ מוחי דימומי יכול להשפיע על הלב ולהוביל להפרעות קצב לב, לחץ דם נמוך וסיבוכים לבביים אחרים.
7. השלכות ארוכות טווח על פגיעה: חולים רבים ששורדים אירוע מוחי דימומי חווים השלכות ארוכות טווח כגון אובדן היכולת לטפל בעצמם, נכות וירידה באיכות החיים.
8. הישנות: אנשים שעברו שבץ מוחי דימומי עלולים להיות בסיכון לעוד אירועי שבץ מוחי, במיוחד אם אינם נוקטים צעדים לשליטה בגורמי סיכון כמו יתר לחץ דם או טרשת עורקים.

אבחון שבץ מוחי דימומי

אבחון שבץ מוחי דימומי כרוך במספר שיטות והליכים שמטרתם לקבוע את נוכחותו של שבץ מוחי, לקבוע את סוגו ולהעריך את היקף הנזק. חשוב לציין כי אבחון מהיר ומדויק של שבץ מוחי דימומי הוא קריטי לבחירת הטיפול המתאים. השיטות העיקריות לאבחון שבץ מוחי דימומי מפורטות להלן:

1. בדיקה קלינית: הרופא מתחיל בבדיקת המטופל והערכת תסמיניו. סימנים אופייניים לשבץ מוחי דימומי עשויים לכלול כאב ראש חמור, הקאות, התקפים, ירידה ברמת ההכרה ותסמינים הקשורים ללחץ דם גבוה ובעיות לב.
2. מחקרים חינוכיים: ניתן לבצע את המחקרים החינוכיים הבאים כדי להמחיש את המוח ולזהות דימומים:

• סריקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של הראש: מאפשרת לזהות נוכחות של דימום ולקבוע את מיקומו.
• דימות תהודה מגנטית (MRI) של הראש: מספק תמונות מפורטות יותר של המוח והדימום.

שיטת האבחון העיקרית לאובדן מוחי חריף היא CT או MRI. שיטות אלו מאפשרות להבחין בין סוג השבץ, לקבוע את מיקום ונפח ההמטומה התוך-מוחית, את מידת הבצקת והפריקה של המוח במקביל, את נוכחותם ושכיחותם של דימום חדרי. יש לבצע את המחקר מוקדם ככל האפשר, שכן תוצאותיו קובעות במידה רבה את טקטיקות ניהול המטופל והטיפול. בדיקות CT חוזרות ונשנות נחוצות גם כדי לעקוב אחר התפתחות ההמטומה ומצב רקמת המוח בדינמיקה. האחרון חשוב במיוחד לתיקון בזמן של טיפול תרופתי. הערכת נתוני CT, ככלל, אינה מציגה קשיים ללא קשר לזמן שחלף מאז תחילת המחלה. פירוש נתוני MRI נראה מורכב יותר, הנובע מהשינוי באות MP בהתאם להתפתחות ההמטומה. האבחנה השגויה הנפוצה ביותר היא "גידול תוך-מוחי עם דימום".

• אנגיוגרפיה דיגיטלית: בדיקה המשתמשת בחומר אטום לרדיו כדי להמחיש כלי דם במוח ולזהות את מקור הדימום.

3. בדיקת דם: בדיקת דם נעשית כדי למדוד את רמות טסיות הדם, מצב הקרישה ופרמטרים אחרים שעשויים להיות קשורים לשבץ מוחי דימומי.
4. ניקור מותני (ניקור בעמוד השדרה): במקרים מסוימים, ייתכן שיהיה צורך בכך כדי לשלול סיבות אפשריות אחרות לתסמינים.
5. אלקטרוקרדיוגרפיה (אק"ג): בדיקה של פעילות הלב להערכת תפקוד הלב ולאיתור הפרעות קצב.
6. בדיקות נוספות: בדיקות נוספות עשויות לכלול אקו לב (אולטרסאונד של הלב), שיכולה להיות שימושית בזיהוי מקורות של אמבולי (קרישי דם) הגורמים לשבץ מוחי דימומי.

[ 23 ]

אבחון דיפרנציאלי

יש להבדיל בין שבץ מוחי דימומי בעיקר לשבץ מוחי איסכמי, המהווה עד 80-85% מכלל מקרי השבץ. יש צורך לקבוע אבחנה מדויקת על מנת להתחיל טיפול מתאים מוקדם ככל האפשר. אבחון מבדל המבוסס על נתונים קליניים אינו תמיד אפשרי, ולכן עדיף לאשפז חולים שאובחנו עם שבץ בבתי חולים המצוידים בציוד CT או MRI.

שבץ איסכמי מאופיין בעלייה איטית יותר בתסמינים מוחיים כלליים, היעדר תסמינים של קרומי המוח, ובמקרים מסוימים נוכחות של סימנים מקדימים בצורת שבץ מוחי חולף, והיסטוריה של הפרעות קצב לב. לנוזל השדרה הנלקח בניקור מותני יש הרכב תקין בשבץ איסכמי, אך עשוי להכיל דם בשבץ דימומי. יש להדגיש שאם החולה נמצא במצב כללי חמור, עדיף לא לבצע ניקור מותני או לבצעו בזהירות רבה, שכן הוצאת נוזל השדרה עלולה לגרום לפריקת מוח.

יש להבדיל בין המטומות תוך-מוחיות שמקורן ביתר לחץ דם לבין המטומות מסיבות אחרות, וכן מדימומים לתוך המוקד האיסכמי או הגידול. היסטוריה של המחלה, גיל המטופל ומיקום ההמטומה בחומר המוח הם בעלי חשיבות רבה.

במקרה של דימום ממפרצת, להמטומות יש מיקום אופייני - החלקים המדיובאזליים של האונה המצחית במקרה של מפרצות של העורק הקדמי המוחי/הקדמי המתקשר, והחלקים הבזאליים של האונות המצחיות והטמפורליות הסמוכים לסדק הסילבי במקרה של מפרצות של עורק התרדמה הפנימי או עורק המוח האמצעי. MRI יכול גם להראות את המפרצת עצמה או כלי דם פתולוגיים של המום העורקי-ורידי.

אם יש חשד לקרע באניוריזמה או מום עורקי-ורידי, דבר שעשוי להתבטא בעיקר בגילו הצעיר של המטופל, יש צורך בבדיקה אנגיוגרפית.

[ 24 ], [ 25 ]

יַחַס שבץ מוחי דימומי

טיפול בחולים עם המטומה תוך-מוחית יכול להיות שמרני וכירורגי.

יש להחליט על שאלת טקטיקות הטיפול על סמך תוצאות הערכה קלינית ואינסטרומנטלית מקיפה של המטופל והתייעצות חובה עם נוירוכירורג.

טיפול תרופתי בשבץ מוחי דימומי

עקרונות הטיפול השמרני בחולים עם המטומות תוך-מוחיות תואמים לעקרונות הכלליים של טיפול בחולים עם כל סוג של שבץ מוחי. יש להתחיל באמצעים לטיפול בחולה עם חשד להמטומה תוך-מוחית בשלב טרום-אשפוז, שם יש להעריך תחילה את התאמת הנשימה החיצונית והפעילות הקרדיווסקולרית. אינטובציה עם חיבור הנשמה מלאכותית נחוצה אם קיימים סימנים של אי ספיקת נשימה. נרמול לחץ הדם הוא בעל חשיבות עליונה בתיקון מצב מערכת הלב וכלי הדם: ככלל, הוא עולה בחדות בחולים עם שבץ מוחי דימומי.

בבית החולים, יש להמשיך באמצעים להבטחת נשימה חיצונית מספקת וחמצון בדם, לנרמל את תפקודי מערכת הלב וכלי הדם ולשמור על מאזן מים-אלקטרוליטים. האמצעי החשוב ביותר הוא טיפול שמטרתו להפחית בצקת מוחית. מומלץ להשתמש בתרופות המוסטטיות ובתרופות המפחיתות את חדירות דופן כלי הדם. יש צורך במניעת תרומבואמבוליזם. טיפול זהיר בחולה הוא בעל חשיבות רבה.

בעת תיקון לחץ דם עורקי, יש להימנע מירידתו החדה והמשמעותית, שכן הדבר עלול להוביל לירידה בלחץ הפרפוזיה, במיוחד במצבים של יתר לחץ דם תוך גולגולתי. מומלץ לשמור על לחץ דם ממוצע ברמה של 130 מ"מ כספית. כדי להפחית את הלחץ התוך גולגולתי, משתמשים באוסמודיורטיקים בשילוב עם סלורטיקה, בתנאי שמנטרים אלקטרוליטים בדם לפחות פעמיים ביום, ברביטורטים, מתן תוך ורידי של תמיסות קולואידליות. השימוש בגלוקוקורטיקואידים אינו יעיל. טיפול תרופתי חייב להתבצע בתנאים של ניטור האינדיקטורים העיקריים המאפיינים את מצב מערכת כלי הדם המוחית והתפקודים החיוניים. היקף הניטור תלוי בחומרת מצב המטופל.

כאשר מטפלים בחולה עם המטומה תוך-מוחית, יש לקחת בחשבון כי יתר לחץ דם מוביל לנזק לא רק למערכת כלי הדם של המוח, אלא גם לאיברים ומערכות אחרות. חולים עם יתר לחץ דם סובלים לעיתים קרובות ממחלות נלוות שונות (סוכרת, טרשת עורקים, השמנת יתר), לכן, חולים עם המטומה תוך-מוחית מאופיינים בתוספת מהירה של סיבוכים סומטיים שונים.

טיפול כירורגי בשבץ מוחי דימומי

ההחלטה לגבי האינדיקציות להתערבות כירורגית עבור המטומה תוך-מוחית תלויה בגורמים רבים, שהחשובים שבהם הם נפח הדם שנשפך, מיקום הדם ומצבו של המטופל. למרות מחקרים רבים על כדאיות הטיפול הכירורגי בהמטומות תוך-מוחיות, אין הסכמה בנושא זה. מחקרים אקראיים לא הצליחו להוכיח את היתרונות של שיטה זו או אחרת. מחקרים לא אקראיים מצביעים על יעילות הניתוח בתנאים מסוימים ובקבוצות מסוימות של חולים.

כאשר מצדיקים ניתוח, המטרה העיקרית היא להציל את חיי המטופל, ולכן רוב ההתערבויות מבוצעות מיד לאחר הדימום. במקרים מסוימים, ניתן להסיר המטומות על מנת לחסל בצורה יעילה יותר הפרעות נוירולוגיות מוקדיות. ניתוחים כאלה יכולים להתעכב.

ניתוח השוואתי של תוצאות הטיפול השמרני והכירורגי הראה כי במקרה של המטומות סופראטנטוריות בנפח של עד 30 מ"ל, טיפול כירורגי אינו מתאים ללא קשר למיקום ההמטומה, מכיוון שהמטומות קטנות לעיתים רחוקות גורמות להפרעות חיוניות. במקרה של המטומות בנפח של מעל 60 מ"ל, התוצאה בדרך כלל גרועה יותר עם טיפול שמרני. בחולים עם המטומות בנפח בינוני (30-60 מ"ל), קשה ביותר לקבוע את האינדיקציות לניתוח ולבחור את שיטת ההתערבות הכירורגית. במקרים אלה, מידת ההכרה הלקויה, חומרת תסמיני הפריקה, מיקום ההמטומה, חומרת בצקת המוח הפריפוקלית ונוכחות דימום חדרי במקביל הם משמעותיים מבחינה פרוגנוסטית. מצב תרדמת, במיוחד עם פגיעה בולטת בתפקודי הגזע, נחשב להתווית נגד לניתוח, מכיוון ששיעור התמותה מגיע ל-100% בעת ניסיון לנתח חולים כאלה. מיקום ההמטומות במבנים עמוקים אינו חיובי.

במקרה של המטומות בצרבלום, האינדיקציות לניתוח רחבות יותר, שכן המטומות במיקום זה עלולות להוביל לשיבוש מהיר של תפקודים חיוניים.

לפיכך, התערבויות כירורגיות שמטרתן להסיר המטומה תוך-מוחית מסומנות בעיקר לחולים עם המטומות אוניות או צידיות בנפח של יותר מ-50 מ"ל, כמו גם לחולים עם המטומות צרבלריות.

בחירת השיטה הניתוחית תלויה בעיקר במיקום ובגודל ההמטומה. המטומות אונתיות וצידיות מוסרות בצורה הטובה ביותר ישירות. בשנים האחרונות, נעשה שימוש נרחב גם בשיטת הניקור-שאיבה עם פיברינוליזה מקומית. בשבץ מוחי מדיאלי ומעורב, הסרה סטריאוטקטית של המטומות נחשבת עדינה יותר. עם זאת, בהסרה סטריאוטקטית, מתרחשות התקפי דימום חוזרים בתדירות גבוהה יותר, מכיוון שלא ניתן לבצע המוסטאזיס זהיר במהלך הניתוח.

בנוסף להסרת המטומה, ניקוז חדרי עשוי להיות נחוץ במקרים של שבץ מוחי דימומי. ניקוז חדרי חיצוני מומלץ במקרים של דימום חדרי מסיבי, הידרופס סתום בחולים עם המטומות צרבלריות, ולשליטה בלחץ התוך גולגולתי.

מְנִיעָה

תוצאות שליליות של שבץ מוחי דימומי מדגישות שוב את חשיבות מניעת המחלות. האמצעים העיקריים בכיוון זה הם זיהוי מוקדם ככל האפשר וביצוע טיפול תרופתי שיטתי הולם בחולים הסובלים מיתר לחץ דם, המאפשר להפחית את הסיכון לשבץ ב-40-50%, וכן לבטל גורמי סיכון ליתר לחץ דם ולשבץ מוחי: עישון, שתיית מינונים גבוהים של אלכוהול, סוכרת, היפרכולסטרולמיה.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה לשבץ מוחי דימומי היא בדרך כלל שלילית. שיעור התמותה הכולל מגיע ל-60-70%, לאחר הסרת המטומות תוך-מוחיות - כ-50%. הסיבות העיקריות למוות הן בחולים מנותחים והן בחולים שלא נותחו הן בצקת גוברת ותזוזה של המוח (30-40%). הסיבה השנייה בשכיחותה היא דימום חוזר (10-20%). כ-2/3 מהחולים שעברו שבץ נותרים נכים. הגורמים העיקריים הקובעים את תוצאת המחלה נחשבים לנפח ההמטומה, פריצת דם לחדרים, מיקום ההמטומה בגזע המוח, שימוש קודם בנוגדי קרישה, מחלת לב קודמת, גיל מבוגר.

רשימה של ספרי לימוד נוירולוגיה ידועים שעשויים להיות שימושיים:

1. "עקרונות הנוירולוגיה של אדמס וויקטור" מאת מורטון ס. דייט, מרטין סמואל, אלן ה. רופר.
2. "הנוירולוגיה של בראדלי ודארוף בפרקטיקה קלינית" מאת רוברט ב. דארוף, ג'וזף ג'. פנשאו, ג'וזף ב. ג'אנג, ריצ'רד ב. רוזנבלום.
3. "עקרונות הרפואה הפנימית של הריסון" מאת דניס ל. קספר, אנתוני ס. פאוצ'י, ג'וזף לוסקאלזו ואחרים (ספר לימוד מקיף על רפואה פנימית, כולל חלקים על נוירולוגיה).
4. "נוירולוגיה: סדרת ספרים רפואית לאומית למחקר עצמאי" מאת מורטון ד. דייט.
5. "נוירולוגיה למי שאינו נוירולוג" מאת וולטר ר. בילינגס.
6. "עקרונות הנוירולוגיה" מאת ריימונד ד. אדמס, מוריס ו. ויקטור.
7. "נוירולוגיה: ספר לימוד של קווין סקוור" מאת גארט פיצג'רלד, מייקל פ. בליסדייל, רוב פיליפס ואחרים.

הפניות

גוסב, EI נוירולוגיה: מנהיגות לאומית: בשני כרכים / עורך. EI גוסבה, AN קונובלובה, VI סקוורטסובה. - מהדורה שנייה, מתוקנת. ונוספות - מוסקבה: GEOTAR-Media, 2021