סַרטַן הַעוֹר

מלנומה היא גידול עורי ממאיר המתפתח ממלנוציטים - תאים הנודדים בתקופה העוברית המוקדמת מהנוירואקטודרם אל העור, העיניים, דרכי הנשימה והמעיים.

מלנוציטים מסוגלים ליצור "קינים" ייחודיים של תאים בעלי דרגות שונות של התמיינות. חיצונית, צבירי מלנוציטים מופיעים ככתמי לידה. מלנומה תוארה לראשונה בשנת 1806 על ידי רנה לנק.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שיעור ההיארעות בכל קבוצות הגיל עומד כיום על כ-14 מקרים לכל 100,000 תושבים בשנה. יחד עם זאת, על פי הערכות המכון הלאומי לסרטן, ההסתברות לפתח את המחלה עבור האוכלוסייה הלבנה בארצות הברית היא 1:100. אצל אנשים שחורים, גידול זה נדיר ביותר, ולכן הסיכון שלו עבור קטגוריה זו אינו נקבע.

מלנומה היא נדירה ביותר בילדים: שכיחותה אצלם היא כ-1% ממקרי הגידול בכל קבוצות הגיל. שכיחות התפתחותה עולה עם הגיל. עם זאת, נבדלים שני שיאי שכיחות של גידול זה אצל ילדים: 5-7 ו-11-15 שנים.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

גורם ל מלנומות

בהתפתחות מלנומה, נבדלים שני גורמים עיקריים - טראומה וקרינת שמש. שני סוגי ההשפעות הללו מעוררים ניוון ממאיר של אלמנטים עוריים. זה מכתיב את הצורך בהסרה מתוכננת של שד מאזורים שבהם הם חשופים לטראומה הגדולה ביותר מבגדים והנעלה, וגם דורש ויתור על שיזוף מוגזם וסולריומים.

גורמים נוספים להתפתחות גידולים ממאירים בעור הם גזע לבן (ככל שהעור בהיר יותר, כך הסיכון גבוה יותר), היסטוריה משפחתית של גידול זה, נוכחות של מספר רב של שדונים על העור, ולמבוגרים, גיל מתחת ל-45. מינונים קצרים אך עזים של קרינת שמש מסוכנים יותר למלנומה מאשר קרינת שמש מתמדת.

כאמצעי מניעה, היעיל ביותר הוא להפחית את הזמן המושקע באור שמש ישיר וללבוש כובעים ובגדים המכסים את העור ככל האפשר; קרמי הגנה פחות יעילים.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

תסמינים מלנומות

ב-70% מהמקרים, מלנומה מתפתחת משבצות, ב-30% - על אזורים "נקיים" של העור. מיקום הגידול יכול להיות בכל חלק בגוף. לרוב (50% מהמקרים) הוא מופיע על עור הגפיים, מעט פחות (35%) - באזור פלג הגוף העליון ולעתים הנמוכות ביותר (25%) על הראש והצוואר.

איך נראית מלנומה?

• התפשטות שטחית - מתפתחת מנבוס קיים, בעלת קצב גדילה איטי במשך מספר שנים. זוהי הצורה הנפוצה ביותר של גידול ממאיר.
• נודולרי הוא קשרית רופפת על העור. לעתים קרובות יוצר כיב, בעל קצב גדילה מהיר. הוא נמצא במקום השני בשכיחותו לאחר התפשטות שטחית.
• לנטיגו ממאיר (נמש מלנוטי של האצ'ינסון) - דומה להתפשטות שטחית, אופיינית לקשישים. בדרך כלל ממוקמת בפנים.
• לנטיגו היקפי - משפיע על כפות הידיים, כפות הרגליים ויכול להיות ממוקם על מיטת הציפורן. שכיח ביותר אצל אנשים שאינם לבנים. הפרוגנוזה בדרך כלל שלילית, מכיוון שהגידול עלול להישאר ללא אבחון עד שהוא מגיע לגודל משמעותי.

ישנם שלושה סימנים מוקדמים וארבעה סימנים מאוחרים של מלנומה.

סימנים מוקדמים:

• שיעורי צמיחה גבוהים;
• התפשטות של אחד מאזורי העור עם עיוותו:
• כיב ודימום ספונטני.

סימנים מאוחרים:

• הופעת לוויינים (זריעת גידול תוך-עורית) סביב הגידול הראשוני:
• הגדלת בלוטות לימפה אזוריות (במקרה של נגעים גרורתיים);
• הרעלת גידולים;
• הדמיה של גרורות מרוחקות באמצעות שיטות אינסטרומנטליות.

במדינות דוברות אנגלית, ראשי התיבות ABCD משמשים לזכור את הסימנים של גידול:

• א (אסימטריה) - אסימטריה של צורה ופיזור פיגמנט. האות "א" משמעה גם שיש להעריך את מראה הגידול.
• B (גבולות) - לקצוות הסרטן יש לעיתים קרובות צורה לא סדירה בצורת כוכב ודימום (Bleed).
• C (שינוי) - אם משתנים מאפיין כלשהו, יש לבדוק את כתם הלידה לאיתור גידולים ממאירים.
• קוטר (D) - קוטר רוב המלנומות גדול מ-6 מ"מ, אם כי גם גידולים קטנים יותר אפשריים.

מלנומה מאופיינת בגרורות לימפוגניות עם נזק, בעיקר, לבלוטות הלימפה האזוריות ובגרורות המטוגניות עם נזק לריאות, למוח ולאיברים אחרים. הסיכון לגרורות עולה עם העלייה בעובי הגידול ובעומק חדירתו לדרמיס ולרקמה התת עורית.

שלבים

בעת הערכת הגידול הראשוני, עומק חדירת הסרטן לעור ולרקמות שמתחתיו חשוב. בפרקטיקה הקלינית, נעשה שימוש בסיווג קלארק (Clark, 1969), המספק חמש דרגות של חדירה.

• פלישת קלארק דרגה I (מלנומה באתר) - הסרטן ממוקם באפיתל מבלי לחדור לקרום הבסיס.
• פלישת קלארק דרגה II - הגידול חודר לקרום הבסיס ומתפשט לשכבה הפפילרית של הדרמיס.
• פלישת קלארק דרגה III - הסרטן מתפשט לשכבה הפפילרית של הדרמיס, כאשר תאי הגידול מצטברים בגבול השכבות הפפילריות והרשתיות מבלי לחדור לאחרונות.
• פלישת קלארק דרגה IV - הגידול מתפשט לשכבה הרשתית של הדרמיס.
• פלישת קלארק דרגה V - הסרטן מתפשט לשומן תת עורי ולמבנים אחרים.

ברסלו (1970) הציע להעריך את עומק חדירת המלנומה לעור ולרקמות שמתחת לפי עובי הגידול שהוסר. שני העקרונות (קלארק וברסלו) משולבים בסיווג שהוצע על ידי הוועדה האמריקאית המשותפת לסיווג סרטן (AJCCS) (תוך שמומלץ לתת עדיפות לקריטריונים לפי ברסלו).

• שלב Ia - העובי הוא 0.75 מ"מ ו/או דרגת הפלישה לפי קלארק II (pT1), גרורות אזוריות (N0) ומרוחקות (M0) נעדרות.
• שלב Ib - עובי הוא 0.76-1.50 מ"מ ו/או דרגת הפלישה לפי קלארק III (pT2): N0. M0.
• שלב IIa - עובי 1.51-4.00 מ"מ ו/או דרגת פלישה לפי קלארק IV (pT3). N0. M0.
• שלב IIb - עובי גדול מ-4.00 מ"מ ו/או דרגת פלישה לפי קלארק V (pT4); N0, MO.
• שלב III - גרורות לבלוטות לימפה אזוריות או גרורות במעבר (לוויינים); כל pT, N1 או N2, MO.
• שלב IV - גרורות מרוחקות: כל pT. כל N. Ml.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

טפסים

ישנם ארבעה סוגים של תצורות פיגמנטיות על העור.

• לא מסוכן למלנומה: נבוס פיגמנטי אמיתי, נבוס תוך-עורי, פפילומות, יבלות, נבוס שעיר.
• מלנוקרצינומה: נבוס גבולי, נבוס כחול, נבוס פיגמנטי ענק.
• על גבול הממאירות: נבוס צעיר (נבוס מעורב, נבוס שפיץ) - אינו שולח גרורות, אך נוטה לחזור על עצמו.
• גידול ממאיר - מלנומה.

[ 17 ]

אבחון מלנומות

מאפיין אבחוני הוא איסור קטגורי על שאיבה וביופסיה חתכית (כריתה חלקית של גידול זה או נבוס חשוד). התערבות כזו נותנת דחיפה לצמיחה אינטנסיבית ומטא-גזיזה של הגידול. ביחס למלנומה, מותרת רק הסרה מלאה בתוך רקמות בריאות ולאחר מכן בדיקה היסטולוגית. תרמוגרפיה היא שיטה טרום ניתוחית להערכת ממאירות של תצורת עור. בנוכחות גידול מדמם וכיב, ניתן ליצור חותם מפני השטח שלו באמצעות בדיקה ציטולוגית לאחר מכן.

האבחון של גרורות לימפוגניות והמטוגניות אפשריות מבוסס על תוכנית הבדיקה הסטנדרטית לחולה אונקולוגי.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

בדיקות אבחון חובה

• בדיקה גופנית מלאה עם הערכת מצב מקומי
• בדיקת דם קלינית
• ניתוח שתן קליני
• ביוכימיה של הדם (אלקטרוליטים, חלבון כללי, בדיקות תפקודי כבד, קריאטינין, אוריאה, לקטט דהידרוגנאז, פוספטאז אלקליין, מטבוליזם של זרחן-סידן)
• קוגולוגרפיה
• תרמוגרפיה
• אולטרסאונד של האזור הפגוע אולטרסאונד של איברי הבטן והחלל הרטרוצפקיאלי
• צילום רנטגן של איברי בית החזה בחמש בליטות (עמוד השדרה, שתיים צידיות, שתיים אלכסוניות)
• א.ק.ג.
• השלב הסופי הוא אימות היסטולוגי של האבחנה. ניתן לבצע הדפסים מהתכשיר לבדיקה ציטולוגית.

[ 22 ]

בדיקות אבחון נוספות

• בנוכחות גידול מדמם כיבי - בדיקה ציטולוגית של הטביעה מפני השטח של הגידול
• אם יש חשד לגרורות לריאות - CT של איברי בית החזה
• אם יש חשד לגרורות בחלל הבטן - אולטרסאונד, CT של חלל הבטן
• אם יש חשד לגרורות במוח - בדיקת EchoEG ו-CT של המוח

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת של מלנומה ואלמנטים לא ממאירים על עורו של ילד היא לעיתים קרובות קשה. קריטריוני האבחון עשויים לכלול את קצב הגדילה המהיר האופייני לסוג זה של סרטן, קצב הגדילה הגבוה יותר של הילד, צורה לא סדירה או משוננת של קצוות הגידול, דימום תכוף ושינוי בצבע הנבוס כאשר הוא מתדרדר לגידול ממאיר. השונות בצבע הגידול מסבכת גם היא את האבחון. בנוסף לחום הטיפוסי, פני השטח שלו עשויים להיות בעלי גוונים של כחול, אפור, ורוד, אדום או לבן.

יַחַס מלנומות

שיטת הטיפול המובילה היא הסרה כירורגית רדיקלית של מלנומה - כריתה של הפאשיה בתוך רקמות בריאות עם עתודה משמעותית של עור ללא שינוי לאורך פריפריית הגידול. עתודת הרקמות הבריאות לאורך הפריפריה נבחרת בהתאם לעובי הגידול: ניאופלזמה תוך-אפיתליאלית - 5 מ"מ; עם עובי גידול של עד 1 ס"מ - 10 מ"מ; יותר מ-1 ס"מ - 20 מ"מ. באבחון בלוטות לימפה אזוריות שנפגעו מגרורות, מתבצעת דיסקציה של בלוטות הלימפה במקביל להסרת הגידול הראשוני.

טיפול שמרני

מלנומה נחשבת לאחת הגידולים העמידים ביותר לכימותרפיה ורדיותרפיה. עם זאת, טיפול שמרני משמש לגרורות בגידול זה למטרות פליאטיביות. בשנים האחרונות הושגו תוצאות מעודדות בשימוש בתכשירי אינטרפרון בשלבים III-IV של הגידול.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

טקטיקות ביחס למערך

כל תצורת עור החשודה למלנומה, כמו גם שד, בנוכחות לפחות אחד מסימני הממאירות שהוזכרו לעיל, יש להסיר באמצעות סכין מנתחים בתוך רקמות בריאות עד לפאשיה ולאחר מכן לבצע בדיקה היסטולוגית. שיטות ניתוח קריולזר ישימות לשד ללא שינוי - למטרות קוסמטיות או כאשר הן ממוקמות באזורים עם פגיעה אפשרית ו/או חשיפה מוגברת לשמש על אזורים פתוחים של העור.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה למלנומה מחמירה בהדרגה בהתאם למידת הפלישה ולשלב הגידול. עומק הפלישה משפיע על שיעור ההישרדות ל-10 שנים כדלקמן: שלב I - ההישרדות מתקרבת ל-100%, שלב II - 93%, שלב III - 90%. שלב IV - 67%, שלב V - 26%. התלות של שיעורי ההישרדות ל-10 שנים בשלב התהליך היא כדלקמן: בשלב I, עד 90% מהחולים שורדים, בשלב II - עד 70%, בשלב III, על פי הערכות שונות, בין 20 ל-40%, בשלב IV הפרוגנוזה היא קטלנית. לפי לוקליזציה, ישנן קבוצות עם פרוגנוזה חיובית (ראש וצוואר), שלילית (פלג הגוף העליון) ולא ודאית (גפיים). ניתן להסיק כי לוקליזציות דיסטליות יותר קשורות לפרוגנוזה טובה יותר בהשוואה לפרוקסימליות ומרכזיות. מלנומה על אזור עור המכוסה בדרך כלל בבגדים מצביעה על פרוגנוזה פחות טובה.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]