ניקור מותני

ניקור מותני (ניקור מותני, ניקור החלל התת-עכבישי של חוט השדרה, ניקור ספינלי, ניקור מותני) הוא החדרת מחט לחלל התת-עכבישי של חוט השדרה למטרות אבחון או טיפול.

ניקור מותני הוא אחת משיטות הבדיקה הנפוצות בנוירולוגיה. במקרים מסוימים (מחלות זיהומיות של מערכת העצבים המרכזית, דימום תת-עכבישי) האבחון מבוסס כולו על תוצאות ניקור מותני. נתוניו משלימים את התמונה הקלינית ומאשרים את האבחנה בפולינוירופתיה, טרשת נפוצה ונוירולוקמיה. יש לציין כי ההכנסה הנרחבת של טכניקות הדמיה עצבית צמצמה באופן דרמטי את מספר ניקורי המותני האבחנתיים. לעיתים ניתן להשתמש בניקור למטרות טיפוליות למתן תוך-תקלי של אנטיביוטיקה ותרופות כימותרפיות, וכן להפחתת לחץ תוך-גולגולתי ביתר לחץ דם תוך-גולגולתי שפיר והידרוצפלוס תקין.

הנפח הכולל של נוזל השדרה אצל מבוגרים הוא כ-120 מ"ל. כאשר מדברים על שאיבת כמויות קטנות שלו (בין 10 ל-20 מ"ל) למטרות אבחון, יש לזכור שנפח ההפרשה היומי הוא 500 מ"ל. לפיכך, מתרחשת חידוש מלא של נוזל השדרה 5 פעמים ביום.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אינדיקציות להליך

ניקור מותני מבוצע למטרות אבחון או טיפול.

• למטרות אבחון, מתבצע ניקור לבדיקת נוזל השדרה. בעת ניתוח נוזל השדרה נקבעים הצבע, השקיפות וההרכב התאיים. ניתן לחקור את ההרכב הביוכימי של נוזל השדרה, לבצע בדיקות מיקרוביולוגיות, כולל זריעה שלו על מצע מיוחד. במהלך ניקור מותני נמדד לחץ נוזל השדרה, ובאמצעות בדיקות דחיסה נבדקת הפתיחות של החלל התת-עכבישי של חוט השדרה.
• למטרות טיפוליות, ניקור מותני מבוצע להוצאת נוזל מוחי שדרתי ולנרמל את זרימת הנוזל המוחי שדרתי, לשלוט במצבים הקשורים להידרוצפלוס מתקשר, וכן לחיטוי נוזל מוחי שדרתי בדלקת קרום המוח ממקורות שונים ולמתן תרופות (אנטיביוטיקה, חומרים אנטיספטיים, ציטוסטטיקה).

ישנן אינדיקציות מוחלטות ויחסיות לניקור מותני.

• אינדיקציות מוחלטות: חשד לזיהום במערכת העצבים המרכזית ( דלקת קרום המוח, דלקת המוח, דלקת החדר), נגעים אונקולוגיים של קרומי המוח וחוט השדרה, הידרוצפלוס תקין; אבחון דליפת נוזל מוחי שדרתי וגילוי פיסטולות של נוזל מוחי שדרתי על ידי החדרת צבעים, חומרים פלואורסצנטיים וחומרים אטומים לרדיואקציה לחלל התת-עכבישי; אבחון דימום תת-עכבישי כאשר CT אינו אפשרי.
• אינדיקציות יחסיות: חום ממקור לא ידוע אצל ילדים מתחת לגיל שנתיים, תסחיף וסקולרי ספטי, תהליכים דה-מיאלינציה, פולינוירופתיה דלקתית, תסמונות פארא-נאופלסטיות, זאבת אדמנתית מערכתית ועוד.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

טֶכנִיקָה ניקור מותני

ניקור מותני יכול להתבצע כאשר המטופל שוכב או יושב. תנוחה זו כמעט ולא נמצאת בשימוש כיום. בדרך כלל, הניקור מתבצע כאשר המטופל שוכב על צידו כאשר הראש מוטה קדימה והרגליים כפופות במפרקי הירך והברך. חרוט חוט השדרה אצל מבוגר בריא ממוקם בדרך כלל בין החלקים האמצעיים של חוליות L1 _ו- L2 _. שק הדורה מסתיים בדרך כלל ברמה S2 _. הקו המחבר את ציצי הכסל חותך את הזיז הקוצי של L4 _או את הרווח בין הזיזים הקוציים של L4 _ו- L5 ₍ קו יעקבי).

אצל מבוגרים, ניקור מותני מבוצע בדרך כלל בחלל L3-L4 _; אצל _ילדים, יש לבצע את ההליך דרך חלל L4-L5 _{. העורבאזור} הניקוב מטופל בתמיסה אנטיספטית, ולאחר מכן מבוצע הרדמה מקומית על ידי מתן חומר הרדמה תוך-עורית, תת-עורית ולאורך הניקוב. מחט מיוחדת עם מוט משמשת לניקוב החלל הסאבארכנואידי במישור הסגיטלי במקביל לזירי הקוצים (בזווית קלה). שיפוע המחט צריך להיות מכוון במקביל לציר הארוך של הגוף. חסימה בעצם מתרחשת בדרך כלל בעת סטייה מקו האמצע. לעתים קרובות, כאשר המחט עוברת דרך הרצועות הצהובות והדורה מאטר, נצפית תחושה של כשל. בהיעדר נקודת ציון כזו, ניתן לבדוק את מיקום המחט על ידי הופעת נוזל שדרתי בביתן המחט; לשם כך, יש להסיר את ה מוט מעת לעת. אם מופיע כאב רדיקולרי טיפוסי במהלך החדרת המחט, יש להפסיק את ההליך מיד, להוציא את המחט למרחק מספיק, ולבצע את הדקירה כאשר המחט מוטה קלות לכיוון הרגל הנגדית. אם המחט נשענת על גוף החוליה, יש למשוך אותה למעלה ב-0.5-1 ס"מ. לעיתים, חלל המחט יכול לכסות את שורש חוט השדרה, ובמקרה כזה סיבוב קל של המחט סביב צירה ומשיכתה למעלה ב-2-3 מ"מ יכולים לעזור. לעיתים, גם אם המחט נכנסת לשק הדורה, לא ניתן להשיג נוזל מוחי שדרתי עקב לחץ דם חמור של נוזל מוחי שדרתי. במקרה זה, הרמת קצה הראש עוזרת, ניתן לבקש מהמטופל להשתעל, וניתן להשתמש בבדיקות דחיסה. עם דקירה מרובות (במיוחד לאחר כימותרפיה ), מתפתח תהליך הדבקה מחוספס באתר הדקירה. אם, למרות הקפדה על כל הכללים, לא ניתן להשיג את מראה נוזל מוחי שדרתי, מומלץ לנסות לבצע דקירה ברמה אחרת. סיבות נדירות לחוסר האפשרות לבצע ניקור מותני כוללות גידול של תעלת השדרה ותהליך מוגלתי מתקדם.

מדידת לחץ נוזל השדרה ובדיקות דחיסה

מיד לאחר הופעת נוזל השדרה בביתן המחט, ניתן למדוד את הלחץ בחלל התת-עכבישי על ידי חיבור צינור פלסטיק או מערכת מיוחדת למחט. על המטופל להיות רגוע ככל האפשר במהלך מדידת הלחץ. לחץ נוזלים תקין בישיבה הוא 300 מ"מ H2O, בשכיבה - 100-200 מ"מ H2O. בעקיפין, ניתן להעריך את רמת הלחץ על ידי קצב זרימת נוזל השדרה (60 טיפות לדקה תואמות באופן קונבנציונלי ללחץ תקין). הלחץ עולה עם תהליכים דלקתיים של קרומי המוח ומקלעת כלי הדם, זרימת נוזלים לקויה עקב לחץ מוגבר במערכת הוורידית (גודש ורידי). בדיקות ליקוורודינמיות משמשות לקביעת הפטנטיות של החללים התת-עכבישיים.

• מבחן קווקנשטט. לאחר קביעת הלחץ ההתחלתי של נוזל השדרה, ורידי הצוואר נדחסים למשך לא יותר מ-10 שניות. במקרה זה, הלחץ עולה בדרך כלל בממוצע של 10-20 ס"מ מים וחוזר לנורמה 10 שניות לאחר הפסקת הדחיסה.
• במהלך מבחן סטוקי, לוחצים על הבטן בעזרת אגרוף באזור הטבור למשך 10 שניות, מה שיוצר גודש במערכת הווריד הנבוב התחתון, שם זורם הדם מהחלקים הטורקליים והמותניים של חוט השדרה, ומהורידים האפידורליים. בדרך כלל, הלחץ גם עולה, אך לאט יותר ולא באופן משמעותי כמו במהלך מבחן קווקנשטט.

דם בנוזל השדרה

דם בנוזל השדרה הוא האופייני ביותר לדימום תת-עכבישי. במקרים מסוימים, כלי דם עלול להינזק במהלך ניקור מותני, ותערובת של "דם נודד" מופיעה בנוזל השדרה. במקרה של דימום חזק ואם לא ניתן להשיג נוזל שדרה, יש צורך לשנות את כיוון הדימום או לנקב מפלס אחר. בעת שאיבת נוזל שדרה עם דם, יש לבצע אבחנה מבדלת בין דימום תת-עכבישי לבין תערובת של "דם נודד". לשם כך, נוזל השדרה נאסף בשלוש מבחנות. במקרה של דימום תת-עכבישי, נוזל השדרה בכל שלוש המבחנות בצבע כמעט זהה. במקרה של ניקור טראומטי, נוזל השדרה מהמבחנות הראשונה לשלישית יתבהר בהדרגה. שיטה נוספת היא להעריך את צבע הנוזל העל-תכליתי: נוזל שדרה צהוב (קסנטוכרומי) הוא סימן אמין לדימום. קסנתוכרומיה מופיעה תוך 2-4 שעות לאחר דימום תת-עכבישי (תוצאה של פירוק המוגלובין מתאי דם אדומים שבורים). דימום תת-עכבישי קטן יכול להיות קשה להבחנה ויזואלית משינויים דלקתיים, ובמקרה כזה יש להמתין לתוצאות בדיקות מעבדה. במקרים נדירים, קסנתוכרומיה יכולה להיות תוצאה של היפרבילירובינמיה.

התוויות נגד

בנוכחות תצורה נפחית של המוח, הידרוצפלוס סתום, סימנים של בצקת מוחית חמורה ויתר לחץ דם תוך גולגולתי, קיים סיכון של דחיסה צירית במהלך ניקור מותני, הסתברותה עולה בעת שימוש במחטים עבות והוצאת כמות גדולה של נוזל שדרתי. בתנאים אלה, ניקור מותני מבוצע רק במקרים של צורך קיצוני, וכמות הנוזל השדרתי המוסר צריכה להיות מינימלית. אם מופיעים תסמיני דחיסה במהלך הניקור (כיום מצב נדיר ביותר), מומלץ מתן דחוף של כמות הנוזל הנדרשת דרך הפה והצוואר. התוויות נגד אחרות לניקור מותני אינן נחשבות כה מוחלטות. אלה כוללות תהליכים זיהומיים באזור הלומבוסקרלי, הפרעות קרישת דם, נטילת נוגדי קרישה ותרופות נוגדות טסיות דם (סיכון לדימום אפידורלי או תת-דורלי עם דחיסה משנית של חוט השדרה). זהירות בעת ביצוע ניקור מותני (הוצאת כמות מינימלית של נוזל מוחי שדרתי) נחוצה אם יש חשד לדימום כתוצאה ממפרצת קרועה של כלי הדם המוחיים (סיכון לקרע חוזר) וחסימה של החלל התת-עכבישי של חוט השדרה (סיכון להופעה או החמרה של גירעון נוירולוגי).

[ 9 ]

ביצועים רגילים

עבור מחקר סטנדרטי, נוזל מוחי שדרתי נלקח לשלוש מבחנות: לניתוח כללי, ביוכימי ומיקרוביולוגי.

ניתוח קליני סטנדרטי של נוזל מוחי שדרתי כולל הערכת צפיפות, pH, צבע ושקיפות של נוזל מוחי שדרתי לפני ואחרי צנטריפוגה, הערכת ציטוזיס כולל (בדרך כלל לא יותר מ-5 תאים לכל 1 מיקרוליטר), קביעת תכולת חלבון. בהתאם לצורך וליכולות המעבדה, נבדקים גם מספר הלימפוציטים, אאוזינופילים, נויטרופילים, מקרופאגים, תאים שעברו שינוי, פוליבלסטים, תאי פלזמה, תאי ארכנואאנדותל, תאי אפידרמיס, כדורי גרגירים ותאי גידול.

הצפיפות היחסית של נוזל השדרה היא בדרך כלל 1.005-1.008, היא עולה בתהליכים דלקתיים, יורדת בהיווצרות נוזלים עודפת. בדרך כלל, רמת החומציות (pH) היא 7.35-7.8, היא יורדת בדלקת קרום המוח, דלקת המוח, שיתוק, שיתוק מוגבר (לפני טיפול), עגבת של המוח, אפילפסיה, אלכוהוליזם כרוני.

צבע צהוב של נוזל השדרה אפשרי עם תכולת חלבון גבוהה, במקרה של דימום תת-עכבישי קודם והיפרבילירובינמיה. במקרה של גרורות מלנומהוצהבת, נוזל השדרה עשוי להיות כהה. ציטוזיס נויטרופילי משמעותי מאפיין זיהום חיידקי, לימפוציטי - של מחלות ויראליות וכרוניות. אאוזינופילים אופייניים למחלות טפיליות. עם 200-300 לויקוציטים ב-1 מיקרוליטר, נוזל השדרה הופך עכור. כדי להבדיל לויקוציטוזה הנגרמת מדימום תת-עכבישי, יש צורך לספור לויקוציטים, תוך התחשבות בכך שבדם יש כ-1 לויקוציט לכל 700 אריתרוציטים. תכולת החלבון בדרך כלל אינה עולה על 0.45 גרם/ליטר ועולה בדלקת קרום המוח, דלקת המוח, גידולי חוט השדרה והמוח, צורות שונות של הידרוצפלוס, חסימת חלל תת-עכבישי של חוט השדרה, קרצינומטוזיס, נוירוסיפיליס, GBS, מחלות דלקתיות. גם לתגובות קולואידליות תפקיד משמעותי - תגובת לאנג ("תגובת הזהב"), תגובת מסטיק קולואידלית, תגובת טקאטה-ארה וכו'.

במהלך ניתוח ביוכימי של נוזל השדרה, נבדקות תכולת הגלוקוז (בדרך כלל בין 2.2-3.9 מילימול/ליטר) ורמת הלקטט (בדרך כלל בין 1.1-2.4 מילימול/ליטר). יש לבצע את ההערכה תוך התחשבות בכך שתכולת הגלוקוז בנוזל השדרה תלויה בריכוז הגלוקוז בדם (40-60% מערך זה). ירידה בתכולת הגלוקוז היא תסמין שכיח של דלקת קרום המוח ממקורות שונים (בדרך כלל ממקור חיידקי, כולל שחפת), עלייה בריכוז הגלוקוז בנוזל השדרה אפשרית עם שבץ איסכמיודימומי.

ירידה בתכולת הכלוריד בנוזל השדרה אופיינית לדלקת קרום המוח, במיוחד שחפת, עגבת עצבית וברוצלוזיס, ועלייה בה אופיינית לגידולי מוח, מורסות במוח ואכינוקוקוזיס.

במעבדה מיקרוביולוגית, ניתן לצבוע כתם או משקע של נוזל מוחי שדרתי בהתאם לאטיולוגיה החשודה של הפתוגן: לפי גראם - אם יש חשד לזיהום חיידקי, עבור מיקרואורגניזמים חומציים - אם יש חשד לשחפת, עם דיו הודו - אם יש חשד לזיהום פטרייתי. תרבית נוזל מוחי שדרתי מתבצעת על גבי מצע מיוחד, כולל מצע סופג אנטיביוטיקה (במקרה של טיפול אנטיביוטי מסיבי).

קיימים מספר רב של בדיקות לזיהוי מחלות ספציפיות, כגון תגובת וסרמן, RIF ו-RIBT לשלילת נוירוסיפיליס, בדיקות לאנטיגנים שונים להקלדת אנטיגני גידול, קביעת נוגדנים לנגיפים שונים וכו'. במהלך בדיקה בקטריולוגית ניתן לזהות מנינגוקוקים, פנאומוקוקים, המופילוס אינפלואנזה, סטרפטוקוקים, סטפילוקוקים, ליסטריה ומיקובקטריום שחפת. מחקרים בקטריולוגיים של נוזל מוחי שדרתי נועדו לזהות פתוגנים של זיהומים שונים: קבוצת הקוקל (מנינגו, פנאומו, סטפילוקוקים וסטרפטוקוקים) בדלקת קרום המוח ובמורסות מוחיות, טרפונמה בהירה - בנוירוסיפיליס, מיקובקטריום שחפת - בדלקת קרום המוח השחפתית, טוקסופלזמה - בטוקסופלזמוזיס , שלפוחיות ציסטיצרקוס - בציסטיסרקוזיס. מחקרים וירולוגיים של נוזל מוחי שדרתי נועדו לקבוע את האטיולוגיה הנגיפית של המחלה (כמה צורות של דלקת המוח).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

סיבוכים לאחר ההליך

הסיכון הכולל לסיבוכים מוערך ב-0.1-0.5%. הסיבוכים האפשריים כוללים את הדברים הבאים.

• טריז צירי:
  • דחיסה חריפה במהלך ניקוב במצבים של יתר לחץ דם תוך גולגולתי;
  • דחיסה כרונית כתוצאה מניקור מותני חוזר ונשנה;
• קרום המוח.
• סיבוכים זיהומיים.
• כאבי ראש בדרך כלל חולפים בזמן שכיבה.
• סיבוכים דימומיים, הקשורים בדרך כלל להפרעות בקרישת דם.
• ציסטות אפידרמואידיות כתוצאה משימוש במחטים באיכות ירודה או מחטים ללא מנדרין.
• נזק לשורשים (התפתחות אפשרית של תסמונת כאב מתמשכת).
• נזק לדיסק הבין-חולייתי עם היווצרות פריצת דיסק.

החדרת חומרי ניגוד, חומרי הרדמה, חומרים כימותרפיים וחומרים אנטיבקטריאליים לחלל הסאבארכנואידי עלולה לגרום לתגובה מנינגיאלית. היא מאופיינת בעלייה בציטוזיס ל-1000 תאים במהלך היום הראשון, עלייה בתכולת החלבון עם תכולת גלוקוז תקינה וזריעה סטרילית. תגובה זו בדרך כלל נסוגה במהירות, אך במקרים נדירים היא עלולה להוביל לארכנואידיטיס, רדיקוליטיס או דלקת המעי הגס.

[ 15 ]

טיפול לאחר ההליך

לאחר ניקור מותני, נהוג להישאר במנוחה במיטה למשך 2-3 שעות כדי להימנע מתסמונת פוסט-ניקור הנגרמת מדליפה מתמשכת של נוזל מוחי שדרתי דרך פגם בדורה מאטר.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]