מחקר קואורדינציה תנועה

הפרעות בתיאום תנועה מכונות "אטקסיה". אטקסיה היא חוסר קואורדינציה בין קבוצות שרירים שונות, המוביל לפגיעה בדיוק, בפרופורציה, בקצב, במהירות ובמשרעת של תנועות רצוניות, כמו גם לפגיעה ביכולת לשמור על שיווי משקל. הפרעות בתיאום תנועה יכולות להיגרם כתוצאה מפגיעה במוח הקטן ובקשריו, הפרעות ברגישות עמוקה; אסימטריה של השפעות וסטיבולריות. בהתאם לכך, מבחינים בין אטקסיה צרבלרית, חושית ואטקסיה וסטיבולרית.

אטקסיה צרבלרית

ההמיספרות הצרבלריות שולטות בגפיים האפסילטרליות ואחראיות בעיקר על הקואורדינציה, החלקות והדיוק של התנועות בהן, במיוחד בזרועות. ורמיס הצרבלרי שולט במידה רבה יותר בהליכה ובקואורדינציה של תנועות הגו. אטקסיה צרבלרית מחולקת לסטטית-לוקומוטורית ודינמית. אטקסיה סטטית-לוקומוטורית מתבטאת בעיקר בעמידה, הליכה ותנועות של הגו והחלקים הפרוקסימליים של הגפיים. היא אופיינית יותר לנזק לורמיס הצרבלרי. אטקסיה דינמית מתבטאת במהלך תנועות רצוניות של הגפיים, בעיקר בחלקים הדיסטליים שלהן, היא אופיינית לנזק להמיספרות הצרבלריות ומתרחשת בצד הפגוע. אטקסיה צרבלרית בולטת במיוחד בתחילת ובסוף התנועות. הביטויים הקליניים של אטקסיה צרבלרית הם כדלקמן.

• דיסמטריה סופנית (ניכרת בסוף התנועה) (פער בין מידת התכווצות השרירים לזו הנדרשת לביצוע מדויק של התנועה; תנועות בדרך כלל גורפות מדי - היפרמטריה).
• רעד כוונה (רעד המתרחש בגפה נעה כשהיא מתקרבת למטרה).

אטקסיה חושית מתפתחת עם תפקוד לקוי של מסלולי הרגישות השרירית-מפרקית העמוקים, לרוב עם פתולוגיה של הפוניקולוס האחורי של חוט השדרה, ולעתים רחוקות יותר - עם נגעים של עצבים היקפיים, שורשי עמוד השדרה האחורי, הלולאה המדיאלית בגזע המוח או התלמוס. חוסר מידע על מיקום הגוף במרחב גורם להפרה של אפרנטציה הפוכה ואטקסיה.

כדי לזהות אטקסיה חושית, נעשה שימוש בבדיקות דיסמטריה (אצבע-אף ועקב-ברך, בדיקות לשרטוט עיגול מצויר באצבע, "ציור" שמונה באוויר); אדידוקינזיס (פרונציה וסופינציה של היד, כיפוף ויישור של האצבעות). נבדקות גם תפקודי עמידה והליכה. את כל הבדיקות הללו מתבקשים לבצע בעיניים עצומות ופקוחות. אטקסיה חושית פוחתת כאשר שליטה חזותית מופעלת ועולה כאשר העיניים עצומות. רעד כוונה אינו אופייני לאטקסיה חושית.

באטקסיה תחושתית, עלולים להתרחש "פגמים בקיבוע יציבתי": לדוגמה, כאשר שליטה חזותית כבויה, מטופל המחזיק את זרועותיו במצב אופקי יחווה תנועה איטית של הזרועות לכיוונים שונים, כמו גם תנועות לא רצוניות בידיים ובאצבעות, המזכירות אתטוזיס. קל יותר להחזיק את הגפיים בתנוחות כיפוף או ישיבה קיצוניות מאשר בתנוחות ממוצעות.

אטקסיה חושית עם נזק מבודד למסלולים הספינוצרבלריים מתרחשת לעיתים רחוקות ואינה מלווה בהפרעה ברגישות עמוקה (מכיוון שמסלולים אלה, למרות שהם נושאים דחפים מהפרופריוצפטורים של שרירים, גידים ורצועות, אינם קשורים להולכת אותות המוקרנים אל הגירוס הפוסט-מרכזי ויוצרים תחושה של מיקום ותנועה של הגפיים).

אטקסיה חושית עם פגיעה במסלולים החישתיים העמוקים בגזע המוח ובתלמוס מזוהה בצד הנגדי לנגע (עם לוקליזציה של הנגע בחלקים הזנביים של גזע המוח, באזור חציית הלולאה המדיאלית, אטקסיה יכולה להיות דו-צדדית).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

תפקוד עמידה

יכולתו של אדם לשמור על תנוחת גוף זקופה תלויה בכוח שרירים מספיק, ביכולת לקבל מידע על תנוחת הגוף (משוב), וביכולת לפצות באופן מיידי ומדויק על אותן סטיות של הגו המאיימות על שיווי המשקל. המטופל מתבקש לעמוד כפי שהוא עומד בדרך כלל, כלומר, לנקוט בתנוחתו הטבעית בעמידה. נבחן המרחק בין כפות הרגליים, אותו בחר בעל כורחו כדי לשמור על שיווי משקל. המטופל מתבקש לעמוד זקוף, להצמיד את רגליו (עקבים ואצבעות רגליים צמודות) ולהביט ישר קדימה. על הרופא לעמוד ליד המטופל ולהיות מוכן לתמוך בו בכל עת. יש לשים לב האם המטופל סוטה לצד זה או אחר והאם חוסר היציבות גובר בעת עצימת העיניים.

מטופל שאינו מסוגל לעמוד בתנוחת רגליים צמודות ועיניים פקוחות, צפוי לסבול מפתולוגיה של הצרבלום. מטופלים כאלה הולכים כשרגלייםיהם רחבות, אינם יציבים בהליכה ומתקשים לשמור על שיווי משקל ללא תמיכה, לא רק בעמידה ובהליכה, אלא גם בישיבה.

תסמין רומברג הוא חוסר היכולת של המטופל לשמור על שיווי משקל בעמידה כאשר כפות הרגליים צמודות זו לזו ועיניים עצומות. תסמין זה תואר לראשונה בחולים עם tabes dorsalis, כלומר, עם נזק ל- posterior funiculi של חוט השדרה. חוסר יציבות בתנוחה זו עם עיניים עצומות אופיינית לאטקסיה תחושתית. בחולים עם נזק לצרבלום, חוסר יציבות בתנוחת רומברג מזוהה גם עם עיניים פקוחות.

הֲלִיכָה

ניתוח הליכה חשוב מאוד לאבחון מחלות של מערכת העצבים. יש לזכור כי הפרעות שיווי משקל במהלך הליכה יכולות להיות מוסוות על ידי טכניקות פיצוי שונות. בנוסף, הפרעות הליכה יכולות להיגרם לא על ידי נוירולוגיות, אלא על ידי פתולוגיות אחרות (למשל, נזק למפרקים).

ההליכה מוערכת בצורה הטובה ביותר כאשר המטופל אינו מודע לכך שהוא נמצא במעקב: לדוגמה, בעת כניסה למרפאה. ההליכה של אדם בריא היא מהירה, קפיצית, קלה ואנרגטית, ושמירה על שיווי משקל בזמן ההליכה אינה דורשת תשומת לב או מאמץ מיוחדים. בעת ההליכה, הזרועות כפופות מעט במרפקים (כפות הידיים פונות לירכיים) והתנועות מבוצעות בקצב הצעדים. בדיקות נוספות כוללות בדיקת סוגי ההליכה הבאים: הליכה בקצב רגיל בחדר; הליכה "על העקבים" ו"על האצבעות"; הליכה "טנדם" (לאורך סרגל, עקב אל אצבע). בעת ביצוע בדיקות נוספות, יש להסתמך על השכל הישר ולהציע למטופל רק את המשימות שהוא יכול לבצע בפועל לפחות באופן חלקי.

המטופל מתבקש ללכת במהירות על פני החדר. תשומת לב ניתנת ליציבה בזמן ההליכה; המאמץ הנדרש כדי להתחיל ולעצור את ההליכה; אורך הצעד; קצב ההליכה; נוכחות של תנועות ידיים תקינות; תנועות לא רצוניות. נערכת הערכה של רוחב רגליו של המטופל בזמן ההליכה, האם הוא מרים את עקביו מהרצפה, והאם הוא גורר רגל אחת. המטופל מתבקש להסתובב בזמן ההליכה ותשומת לב ניתנת לכמה קל לו להסתובב; האם הוא מאבד את שיווי המשקל; כמה צעדים עליו לעשות כדי להסתובב 360 מעלות סביב צירו (בדרך כלל, סיבוב כזה מושלם בצעד אחד או שניים). לאחר מכן, הנבדק מתבקש ללכת תחילה על עקביו, ולאחר מכן על בהונותיו. נערכת הערכה האם הוא מרים את עקביו/בהונותיו מהרצפה. מבחן הליכה בעקב חשוב במיוחד, מכיוון שכיפוף הגב של כף הרגל נפגע במחלות נוירולוגיות רבות. המטופל נצפה מבצע את משימת ההליכה לאורך קו ישר דמיוני כך שעקב כף הרגל הדורכת נמצא ישירות מול בהונות כף הרגל השנייה (הליכה טנדם). הליכה טנדם היא בדיקה רגישה יותר להפרעות שיווי משקל מאשר מבחן רומברג. אם המטופל מבצע בדיקה זו היטב, בדיקות אחרות ליציבות יציבה זקופה ואטקסיה גומית צפויות להיות שליליות.

הפרעות בהליכה מתרחשות במגוון מחלות נוירולוגיות, כמו גם בפתולוגיות שריריות ואורתופדיות. אופי ההפרעות תלוי במחלה הבסיסית.

• הליכה במוח הקטן: בזמן הליכה, המטופל ממקם את רגליו בפזורות; אינו יציב בתנוחות עמידה וישיבה; אורכי צעדים שונים; סוטה הצידה (במקרה של נזק חד-צדדי למוח הקטן - לצד הנגע). הליכה במוח הקטן מתוארת לעתים קרובות כ"לא יציבה" או "הליכה שיכורה", היא נצפית בטרשת נפוצה, גידול במוח הקטן, דימום או אוטם במוח הקטן, ניוון במוח הקטן.
• ההליכה באטקסיה תחושתית של חוט השדרה האחורי (הליכה "טבטית") מאופיינת בחוסר יציבות ניכר בעמידה ובהליכה, למרות כוח טוב ברגליים. תנועות הרגליים קופצניות וחפוזות; בהליכה, אורך וגובה שונים של הצעד מורגשים. המטופל בוהה בכביש שלפניו (מבטו "מרותק" לרצפה או לקרקע). אובדן תחושת שרירים-מפרקים ורגישות לרעידות ברגליים אופייני. בתנוחת רומברג בעיניים עצומות, המטופל נופל. הליכה טבטית, בנוסף לטאבס דורסלי, נצפית בטרשת נפוצה, דחיסה של חוטי חוט השדרה האחוריים (למשל, על ידי גידול), מיאלוזיס פוניקולרית.
• הליכה בשתיקה נצפית בחולים עם שיתוק ספסטי או שיתוק. המטופל "גורר" רגל משותקת ישרה (אין כיפוף במפרקי הירך, הברך והקרסול), כף רגלו מסובבת פנימה, והקצה החיצוני נוגע ברצפה. עם כל צעד, הרגל המשותקת מתארת חצי עיגול, כשהיא מפגרת אחרי הרגל הבריאה. הזרוע כפופה ומובאת לגוף.
• הליכה ספסטית משותקת היא איטית, עם צעדים קטנים. אצבעות הרגליים נוגעות ברצפה, הרגליים קשות להרים מהרצפה בזמן הליכה, הן "מצטלבות" עקב טונוס מוגבר של שרירי האדוקטור ואינן מתכופפות היטב במפרקי הברך עקב טונוס מוגבר של שרירי האקסטנסור. זה נצפה בפגיעות דו-צדדיות של המערכות הפירמידליות (בטרשת נפוצה, ALS, דחיסה ארוכת טווח של חוט השדרה וכו').
• ההליכה הפרקינסונית היא גרירה, עם צעדים קטנים, תנועות הנעה אופייניות (החולה מתחיל לנוע מהר יותר ויותר תוך כדי הליכה, כאילו משיג את מרכז הכובד שלו, ואינו יכול לעצור), קשיים בהתחלה ובהשלמת הליכה. הגוף מוטה קדימה בזמן ההליכה, הזרועות כפופות במרפקים ולחוצות לגוף, והן ללא תנועה בזמן ההליכה (אכיירוקינזיס). אם חולה עומד נדחף קלות בחזהו, הוא מתחיל לנוע אחורה (רטרופולסיה). על מנת להסתובב סביב צירו, המטופל צריך לעשות עד 20 צעדים קטנים. בזמן ההליכה, ייתכן שתופיע "קיפאון" בתנוחה הכי לא נוחה.
• צעדים (הליכת תרנגול, הליכה בהתנעה) נצפים כאשר פגיעה בכיפוף הגבי של כף הרגל. בוהן כף הרגל התלויה נוגעת ברצפה בזמן ההליכה, וכתוצאה מכך המטופל נאלץ להרים את הרגל גבוה ולזרוק אותה קדימה תוך כדי הליכה, תוך כדי הטחת החלק הקדמי של כף הרגל על הרצפה. הצעדים באורך שווה. צעדים חד-צדדיים נצפים כאשר עצב הפרונאוז המשותף מושפע, דו-צדדיים - עם פולינוירופתיה מוטורית, הן מולדת (מחלת שארקו-מארי-טות') והן נרכשת.
• הליכה מסוג "ברווז" מאופיינת בתנועות אגן ונדנוד מרגל אחת לשנייה. היא נצפית בחולשה דו-צדדית של שרירי חגורת האגן, בעיקר שריר העכוז המדיוס. בחולשה של שרירי החוטף של הירך, האגן בצד הנגדי יורד בשלב העמידה על הרגל הפגועה. חולשה של שני שרירי העכוז המדיוס מובילה להפרעה דו-צדדית של קיבוע הירך של הרגל התומכת, האגן יורד ועולה יתר על המידה במהלך הליכה, פלג הגוף העליון "מתגלגל" מצד לצד. עקב חולשה של שרירי רגליים פרוקסימליים אחרים, מטופלים חווים קושי בטיפוס מדרגות ובקימה מכיסא. קימה מישיבה מתבצעת בעזרת הזרועות, כאשר המטופל מניח את ידיו על הירך או הברך ורק בדרך זו הוא יכול ליישר את פלג הגוף העליון. לרוב, סוג זה של הליכה נצפה בדיסטרופיות שרירים מתקדמות (PMD)ובמיופתיות אחרות, כמו גם בפריקה מולדת של ירך הירך.
• הליכה דיסטונית נצפית בחולים עם היפרקינזיס ( כוריאה, אתטוזיס, דיסטוניה שרירית). כתוצאה מתנועות לא רצוניות, הרגליים נעות לאט ובצורה מסורבלת, תנועות לא רצוניות נצפות בזרועות ובפלג הגוף העליון. הליכה כזו נקראת "ריקוד", "עוויתות".
• הליכה אנטלגית היא תגובה לכאב: המטופל חוסך את הרגל הכואבת, מזיז אותה בזהירות רבה ומנסה להעמיס בעיקר את הרגל השנייה, הבריאה.
• הליכה היסטרית יכולה להיות שונה מאוד, אך אינה מציגה את הסימנים האופייניים למחלות מסוימות. ייתכן שהמטופל לא ירים את רגלו מהרצפה כלל, יגרור אותה, יפגין דחיפה מהרצפה (כמו בעת החלקה על הקרח) או יתנדנד בחדות מצד לצד, תוך הימנעות מנפילות וכו'.

תנועות פתולוגיות לא רצוניות

תנועות אלימות לא רצוניות המפריעות לביצוע פעולות מוטוריות רצוניות מסומנות במונח "היפרקינזיס". אם לחולה יש היפרקינזיס, יש צורך להעריך את הקצב, הסטריאוטיפיות או חוסר הוודאות שלו, כדי לברר באילו תנוחות הן בולטות ביותר, עם אילו תסמינים נוירולוגיים אחרים הן משולבות. בעת איסוף אנמנזה מחולים עם תנועות לא רצוניות, יש צורך לברר את נוכחות היפרקינזיס אצל בני משפחה אחרים, את השפעת האלכוהול על עוצמת ההיפרקינזיס (זה חשוב רק ביחס לרעד), תרופות ששימשו בעבר או בזמן הבדיקה.

• רעד הוא רעד קצבי או חלקי של איבר גוף. רעד נצפה לרוב בידיים (בפרקי כף היד), אך הוא יכול להתרחש בכל חלק בגוף (ראש, שפתיים, סנטר, פלג גוף עליון וכו'); רעד של מיתרי הקול אפשרי. רעד מתרחש כתוצאה מהתכווצות לסירוגין של שרירי אגוניסט ואנטגוניסט הפועלים זה בזה.

סוגי הרעד נבדלים על ידי מיקום, משרעת ותנאי הופעתם.

• רעד איטי בתדירות נמוכה של מנוחה (המתרחש בגפה במנוחה ויורד/נעלם עם תנועה רצונית) אופייני למחלת פרקינסון. רעד מתרחש בדרך כלל בצד אחד, אך מאוחר יותר הופך דו-צדדי. התנועות האופייניות ביותר (אם כי אינן חובה) הן "גלגול כדורים", "ספירת מטבעות", משרעת ולוקליזציה של התכווצויות שרירים. לכן, כאשר מאפיינים צורות קליניות, נבדלים מיוקלונוס מקומי וכללי; חד-צדדי או דו-צדדי; סינכרוני ואסינכרוני; מיוקלונוס קצבי ואריתמי. מחלות ניווניות משפחתיות, שבתמונה הקלינית שלהן מיוקלונוס הוא התסמין העיקרי, כוללות מיוקלונוס משפחתי של דוידנקוב, מיוקלונוס מקומי משפחתי של טקצ'ב, ניסטגמוס-מיוקלונוס משפחתי של לנובל-אובינו, ופראמיוקלונוס מרובה של פרידרייך. מיוקלונוס קצבי (מיוריתמיה) הוא צורה מקומית מיוחדת של מיוקלונוס, המאופיינת בסטריאוטיפיות ובקצב. היפרקינזיס מוגבלת למעורבות החיך הרך (מיוקלונוס ולופלטין, "ניסטגמוס" ולופלטין), שרירים בודדים של הלשון, הצוואר, ובתדירות נמוכה יותר, הגפיים. צורות סימפטומטיות של מיוקלונוס מתרחשות בזיהומים עצביים ובאנצפלופתיה דיסמטבולית ורעילה.
• אסטריקסיס (המכונה לעיתים "מיוקלונוס שלילי") היא תנועה תנודתית "מרפרפת" פתאומית ואריטמית של הגפיים בשורש כף היד או, בתדירות נמוכה יותר, במפרקי הקרסול. אסטריקסיס נגרמת משונות בטונוס היציבה ואטוניה לטווח קצר של השרירים השומרים על היציבה. לרוב היא דו-צדדית, אך מתרחשת באופן אסינכרוני משני הצדדים. אסטריקסיס מתרחשת לרוב עם אנצפלופתיה מטבולית (כלייתית, כבדית ), ואפשרית גם עם ניוון כבד-מוחי.
• טיקים הם תנועות מהירות, חוזרות ונשנות, אריתמיות, אך סטריאוטיפיות בקבוצות שרירים בודדות המתרחשות כתוצאה מהפעלה בו זמנית של שרירים אגוניסטים ואנטגוניסטים. התנועות מתואמות ודומות לקריקטורה של פעולה מוטורית רגילה. כל ניסיון לדכא אותן באמצעות כוח רצון מוביל לעלייה במתח וחרדה (אם כי ניתן לדכא טיק באופן רצוני). ביצוע תגובה מוטורית רצויה מספק הקלה. חיקוי של טיק אפשרי. טיקים מתעצמים עם גירויים רגשיים (חרדה, פחד), ופוחתים עם ריכוז, לאחר שתיית אלכוהול או במהלך בילוי נעים. טיקים עשויים להופיע בחלקים שונים של הגוף או להיות מוגבלים לחלק אחד. על פי מבנה ההיפרקינזיס, נבדלים טיקים פשוטים ומורכבים, לפי לוקליזציה - מוקדיים (בשרירי הפנים, הראש, הגפיים, הגו) וכלליים. טיקים מורכבים כלליים יכולים להידמות כלפי חוץ לפעולה מוטורית מכוונת במורכבותם. לפעמים התנועות דומות למיוקלון או כוריאה, אך בניגוד אליהם, טיקים מקילים על תנועות רגילות בחלק הפגוע בגוף. בנוסף לטיקים מוטוריים, קיימים גם טיקים פונטיים: פשוטים - עם דיבור אלמנטרי - ומורכבים, כאשר המטופל צועק מילים שלמות, לפעמים מקלל (קופרולליה). תדירות לוקליזציה של טיקים יורדת בכיוון מהראש לכפות הרגליים. הטיק הנפוץ ביותר הוא מצמוץ. טיק מוכלל או תסמונת (מחלת) ז'יל דה לה טורט היא מחלה תורשתית המועברת על ידי סוג אוטוזומלי דומיננטי. לרוב מתחילה בגיל 7-10 שנים. היא מאופיינת בשילוב של טיקים מוטוריים ופונטיים מוכללים (צרחות, קופרולליה וכו'), כמו גם שינויים פסיכומוטוריים (פעולות סטריאוטיפיות אובססיביות), רגשיים (חשדנות, חרדה, פחד) ואישיותיים (בידוד, ביישנות, חוסר ביטחון עצמי).
• היפרקינזיס דיסטונית היא תנועה לא רצונית, ממושכת ואלימה שיכולה לכלול קבוצות שרירים בכל גודל. היא איטית, קבועה, או מתרחשת באופן תקופתי במהלך פעולות מוטוריות ספציפיות; היא מעוותת את המיקום הרגיל של הגפה, הראש והפלג הגוף העליון בצורה של תנוחות מסוימות. במקרים חמורים, תנוחות קבועות וקווסטרציות משניות עלולות להתרחש. דיסטוניות יכולות להיות מוקדיות או לכלול את כל הגוף (דיסטוניה טורסיאנית). הסוגים הנפוצים ביותר של דיסטוניה שרירית מוקדית הם עוויתות עין (סגירה/פזילה לא רצונית של העיניים); דיסטוניה אורומנדיבולרית (תנועות ועוויתות לא רצוניות של שרירי הפנים והלשון); טורטיקוליס ספסטומי (התכווצות טונית, קלונית או טונית-קלונית של שרירי הצוואר, המובילה להטיות וסיבובים לא רצוניים של הראש); התכווצות כתיבה.
• אתטוזיס היא היפרקינזיס דיסטונית איטית, שהתפשטותה ה"זוחלת" בחלקים הדיסטליים של הגפיים מעניקה לתנועות לא רצוניות אופי דמוי תולעת, ובחלקים הפרוקסימליים של הגפיים - אופי מתפתל. התנועות הן לא רצוניות, איטיות, מתרחשות בעיקר באצבעות ובבהונות, בלשון ומחליפות זו את זו ברצף לא מסודר. התנועות חלקות ואיטיות יותר בהשוואה לכוריאליות. התנוחות אינן קבועות, אלא עוברות בהדרגה מאחת לשנייה ("עווית ניידת"). במקרים בולטים יותר, השרירים הפרוקסימליים של הגפיים, שרירי הצוואר והפנים מעורבים גם הם בהיפרקינזיס. אתטוזיס מתעצמת עם תנועות רצוניות ולחץ רגשי, יורדת בתנוחות מסוימות (בפרט, על הבטן), במהלך השינה. אתטוזיס חד-צדדית או דו-צדדית אצל מבוגרים עלולה להתרחש במחלות תורשתיות עם נזק למערכת העצבים האקסטראפירמידלית ( כוריאה הנטינגטון, ניוון כבד-מוחי); בנגעים בכלי הדם של המוח. אצל ילדים, אתטוזיס מתפתח לרוב כתוצאה מנזק מוחי בתקופה הפרינטלית כתוצאה מזיהומים תוך רחמיים, טראומה מלידה, היפוקסיה, חנק עוברי, דימום, שכרות, מחלה המוליטית.