שילוב של תסמונות פירמידליות ואקסטראפירמידליות

חלק ממחלות מערכת העצבים המרכזית מתבטאות כשילוב של תסמונות פירמידליות ואקסטראפירמידליות. תסמונות קליניות מובילות אלו עשויות להיות מלוות בביטויים אחרים (דמנציה, אטקסיה, אפרקסיה ואחרות), אך לעתים קרובות השילוב המצוין של תסמונות מהווה את הליבה הקלינית העיקרית של המחלה.

סיבות עיקריות:

1. תהליכים אטרופיים במוח
2. שיתוק סופרנוקלארי מתקדם
3. ניוון קורטיקובאזלי
4. ניוון מערכתי מרובה (ניוון סטריוניגרלי, תסמונת שי-דראגר, OPCA)
5. פגיעה מוחית טראומטית
6. פרקינסוניזם - ALS - תסביך דמנציה
7. מחלת קרויצפלד-יעקב
8. פרקינסון כלי דם
9. מחלת בינסוואנגר
10. דיסטוניה מגיבה לדופה (מחלת סגאווה)
11. דלקת המוח (כולל זיהום HIV)
12. מחלות אחסון
13. אנצפלופתיה מטבולית
14. כוריאה של הנטינגטון
15. תצורות נפחיות במוח

תהליכים אטרופיים במוח

בנוסף למחלת אלצהיימר הקלאסית או מחלת פיק (אשר עלולה לגרום לתסמינים פירמידליים ואקסטראפירמידליים), לעיתים נתקלים בפרקטיקה הקלינית בתסמונות ניוון קורטיקלי אסימטריות, אשר קשה מאוד לקבוע את עצמאותן הנוזולוגית ואת אופיין. בהתאם לטופוגרפיה של מעורבות קורטיקלית, נצפים פרופילים נוירולוגיים וקוגניטיביים אופייניים של הפרעות. הן מתבטאות כאפזיה מתקדמת באיטיות או בהפרעות ראייה-מוטוריות; ניתן גם לצפות בתסמונת של תפקוד לקוי של האונה המצחית או הפרעות פרונטוטמפורליות, או בהפרעות טמפורליות דו-צדדיות (ביטמפורליות). הן בדרך כלל מלוות את רוב הדמנציות הקורטיקליות האטיפיות. עדיין לא ברור האם כל אחת מהתסמונות הללו היא מחלה ניוונית נפרדת או משקפת רק אחת מהווריאציות של מחלה אחת. דוגמה לכך היא מחלת נוירונים מוטוריים, אשר לעיתים יכולה להיות מלווה במספר סוגים של ניוון קורטיקלי אסימטרי, כולל תסמונות של האונה המצחית ואפזיה מתקדמת (תסמונת חוסר עיכוב-דמנציה-פרקינסון-אמיוטרופיה).

לאטרופיה לא ספציפית של האונה הטמפורלית ולמחלת פיק יש ביטויים משותפים רבים. כל אחד מהם יכול לגרום לניוון מוקדי של האונות המצחיות ו/או הטמפורליות, וכל אחד מהם יכול להוביל ל"אפזיה מתקדמת ראשונית" או דמנציה של האונה המצחית. על בסיס זה, חלק מהמחברים מציעים שאפזיה מתקדמת ראשונית ודמנציה מצחית הן ביטויים שונים של "אטרופיה של פיק-אונה" אחת, המכונה גם "דמנציה פרונטוטמפורלית" או "ניוון אונתי פרונטוטמפורלי". אך אפזיה מתקדמת ראשונית מתרחשת גם בניוון קורטיקובאזלי.

המאמר מתאר חולים עם ליקוי ראייה מתקדם (פגם בשדה ראייה תחתון המשקף תפקוד לקוי של הקורטיקולס מעל הפיסורה קלקרינה) במחלת אלצהיימר, אשר עד כה יוחסה לביטויים של מחלות שונות. הספרות מכילה אזכורים למקרים בהם התמונה ההיסטופתולוגית במוח חפפה ניוון קורטיקובאזלי, מחלת פיק ומחלת אלצהיימר. כמו כן, היא מכילה תיאורים של מחלת אלצהיימר עם ספסטיות מתקדמת (טרשת צידית ראשונית) או מקרים של טרשת צידית ראשונית עם ליקוי נוירופסיכולוגי פרונטלי. תיאורים נפרדים מוקדשים לתצפיות בהן התמונה ההיסטופתולוגית כללה ביטויים של ניוון קורטיקובאזלי ומחלת פיק; מחלת פיק ומחלת לוי מפושטת; מחלת אלצהיימר, פרקינסון ומחלת עצב מוטורי; ניוון קורטיקובאזלי, שיתוק סופרנוקלארי מתקדם ואטרופיה מרובה מערכתית; מחלת פרקינסון ומחלת נוירונים מוטוריים.

כל המקרים הללו מראים ניוון קורטיקלי א-סימטרי, מוקדי יחסית, ב-MRI (בנוסף להתרחבות חדרית במקרים מסוימים).

מחקרים נוספים, כולל מחקרים גנטיים מולקולריים, ישפכו אור על טבען של תסמונות מעורבות אטרופיות-ניווניות נדירות אלה.

שיתוק סופרנוקלארי מתקדם

המחלה מתחילה בדרך כלל בעשור ה-5-6 לחיים, מהלך המחלה מתקדם וקשה לטיפול. הביטויים הקליניים מאופיינים בעיקר בשלישיית תסמונות:

1. הפרעות מבט סופר-גרעיניות
2. תסמונת פסאודובולברית (בעיקר דיסארטריה)
3. נוקשות צירית ודיסטוניה של שרירי האקסטנסור (בעיקר שרירי הצוואר).

הסימנים האופייניים ביותר הם הפרעות במבט במבט למטה, חוסר יציבות יציבה עם דיסבאזיה ונפילות בלתי מוסברות, יציבה "ישרה" (צוואר נוקשה במצב ישרה), היפוקינזיה בינונית. שיתוק סופר-גרעיני מתקדם דומה לפרקינסון רק בשל נוכחות היפוקינזיה, חוסר יציבות יציבה ודיסרתריה; קשה לדבר על פרקינסון אמיתי במחלה זו. במקרים מסוימים, סימנים פירמידליים קלים אפשריים. פותחו קריטריונים לאבחון וקריטריונים להדרה לשיתוק סופר-גרעיני מתקדם.

ניוון קורטיקובאזלי

זוהי מחלה ניוונית ספוראדית, המתקדמת באיטיות של הבגרות, המתבטאת בתסמונת אקינטית-נוקשה אסימטרית, המלווה בתנועות לא רצוניות אחרות ("פרקינסון פלוס") (מיוקלונוס, דיסטוניה, רעד) ותפקוד לקוי של קליפת המוח הצידית (אפרקסיה של הגפה, תסמונת יד זרה, הפרעות חושיות בצורת אסטרואוגנוזיס, הפרעות בחוש ההבחנה, תחושת הלוקליזציה). פגם קוגניטיבי מתפתח בשלבים מאוחרים יותר של המחלה. אם ההמיספרה הדומיננטית מושפעת, אפזיה עשויה להופיע, שלרוב אינה חמורה במיוחד. סימנים פירמידליים שכיחים גם הם, אך בדרך כלל מתבטאים במידה בינונית, ומתבטאים רק בהיפר-רפלקסיה בדרגות חומרה שונות.

מאפיינים אופייניים כוללים איטיות מתקדמת של תנועות, פנים דמויי מסכה, נוקשות שרירים, יציבת כיפוף שרירים, דיסבאזיה (הפרעות יציבה ונפילות), חוסר נוחות באחת הגפיים (לרוב ביד) ומיוקלונוס קורטיקלי. סימנים חזיתיים בצורת רפלקס אחיזה ופרטוניה אפשריים. מבחינה מקרוסקופית, ניוון קורטיקובאזלי מגלה ניוון אסימטרי בקליפת המוח הקדמית והקודקודית, במיוחד באזור סביב הסדקים הרולנדיים והסילביאניים. דה-פיגמנטציה של הסובסטנטיה ניגרה אינה פחות אופיינית. בשלבים מתקדמים של המחלה, ניוון פרונטופרייטלי אסימטרי מאושר על ידי נתוני CT או MRI. בשלבים הראשוניים, המחלה יכולה בקלות להתבלבל עם ביטויים של מחלת פרקינסון. לאבחון נכון, יש חשיבות רבה לגילוי הפרעות אפרקסיות אסימטריות. נזכיר ששם נוסף למחלה זו הוא נוקשות אפרקסית מתקדמת. תרופות המכילות דופה בדרך כלל אינן יעילות.

ניוון מערכתי מרוב

מבחינה קלינית, כל צורות ניוון מערכתי מרובה (ניוון סטריוניגרלי, תסמונת שי-דראגר, OPCA) מתבטאות בסימנים אקסטראפירמידליים ופירמידליים, כמו גם בתסמינים של כשל אוטונומי מתקדם. בהתאם למאפייני התפשטות התהליך הניוון במוח ב-MSA ולביטויים הקליניים, הוא יכול להתבטא בצורה של OPCA (סימנים צרבלריים שולטים), או בצורה של ניוון סטריוניגרלי (תמונת הפרקינסוניזם גוברת), או להתאים לתיאור של וריאנט שי-דראגר (סימפטומים של PVN מגיעים ראשונים). במקרים בהם הביטויים הקליניים פחות ספציפיים, לגיטימי להשתמש ב"ניוון רב-מערכתי" כמונח אבחוני. באופן כללי, מבין הביטויים המוטוריים העיקריים, פרקינסוניזם מגיע ראשון (כ-90% מכלל המקרים), ואחריו סימנים צרבלריים (כ-55%) ותסמינים פירמידליים (כ-50%-60%). רוב החולים מפגינים מידה מסוימת של PVN (74%). ככלל, חולים אינם מגיבים לטיפול L-DOPA (למעט כמה יוצאים מן הכלל).

פרקינסוניזם ב-MSA, בניגוד למחלת פרקינסון, מתבטא בתסמונת אקינטית-נוקשה סימטרית ללא רעד. רק כחריג ניתן לראות פרקינסוניזם אסימטרי עם רעד במנוחה, אך סימנים צרבלריים ופירמידליים אינם אופייניים למחלת פרקינסון. אטקסיה צרבלרית בתמונה של MSA, ככלל, מתבטאת במהלך הליכה (דיסבזיה) ודיבור. גם דיסבזיה וגם דיסארתריה ב-MSA הן בעלות אופי מעורב, מכיוון שהן נגרמות בעיקר מהפרעות אקסטראפירמידליות ומוחניות. טונוס השרירים בגפיים הוא מסוג פירמידלי-אקסטראפירמידלי מעורב, שבו לעתים קרובות קשה לבודד ולמדוד אלמנטים של ספסטיות וקשיחות.

ברוב המקרים, תסמינים של דום נשימה בשינה (PVN) מקדימים הפרעות מוטוריות ומתבטאים בהיפוטנסיה אורתוסטטית, אנהידרוזיס, הפרעות בשלפוחית השתן (מה שנקרא שלפוחית השתן נוירוגנית) ואימפוטנציה. תסמינים אחרים של PVN (קצב לב קבוע, הפרעות אישונים, דום נשימה בשינה וכו') עשויים להופיע גם כן.

פגיעה מוחית טראומטית

פגיעה מוחית טראומטית, חמורה במיוחד, יכולה להוביל לכל וריאציה של תסמונת פירמידלית (מונו, המי, פארא, טרי וטטרפרזיס) ולשילוב שלהן עם הפרעות אקסטראפירמידליות שונות (בדרך כלל בצורה של תסמונת אקינטית-נוקשה, לעתים רחוקות יותר - תסמונות היפרקינטיות אחרות).

פרקינסוניזם - טרשת אמיוטרופית צידית - קומפלקס דמנציה

צורה זו נמצאת באזורים אנדמיים, בעיקר באי גואם.

מחלת קרויצפלד-יעקב

המחלה שייכת לקבוצת מחלות הפריון, הנגרמות על ידי חלקיק זיהומי מיוחד מאוד הנקרא פריון. במקרים אופייניים, המחלה מתחילה בגיל 50-60 שנים ובעלת מהלך תת-כרוני (בדרך כלל 1-2 שנים) עם תוצאה קטלנית. מחלת קרויצפלד-יעקב מאופיינת, בנוסף לדמנציה, בתסמונת אקינטית-נוקשה והפרעות חוץ-פירמידליות אחרות (מיוקלונוס, דיסטוניה, רעד), גם בתסמינים פירמידליים, צרבלריים וקרנית קדמית. התקפים אפילפטיים מתפתחים בכשליש מהמקרים.

באבחון מחלת קרויצפלדט-יעקב, חשיבות רבה מיוחסת לשילוב של ביטויים כגון דמנציה פרוגרסיבית תת-אקוטית, מיוקלונוס, קומפלקסים מחזוריים אופייניים ב-EEG (פעילות טריפאזית ופוליפאזית של הצורה החריפה עם משרעת של עד 200 מיקרו-וולט, המתרחשת בתדירות של 1.5-2 לשנייה), והרכב נוזל מוחי-שדרתי תקין.

תסמונת פרקינסון במחלת קרויצפלד-יעקב נצפית בהקשר של תסמינים נוירולוגיים מסיביים (כולל פירמידליים) החורגים הרבה מעבר לסמיולוגיה של תסמונות אקינטיות-נוקשות.

פרקינסון כלי דם

ניתן לאבחן פרקינסון כלי דם רק בהתחשב בבדיקה פארא-קלינית ובנוכחות תמונה קלינית מתאימה.

למרבה הצער, לא תמיד ניתן לזהות סימנים קליניים של אנצפלופתיה דיס-סירקולטורית במצב הנוירולוגי של חולים אלה בצורה של מיקרו-סימפטומים או ליתר דיוק תסמונות נוירולוגיות חמורות המצביעות על נזק לאגן כלי דם אחד או יותר במוח. רק במקרים אופייניים ישנה אי ספיקה פירמידלית, תסמונת פסאודובולברית בדרגות חומרה משתנות, ביטויים שיוריים שונים של הפרעות במחזור הדם הצרבלרי בצורת סימנים צרבלריים, הפרעות חושיות, הפרעות זיכרון ואינטלקטואליות. אם סימנים כאלה מזוהים, הם עשויים להיות מלווים בתסמינים של מיאלופתיה וסקולרית, המצביעה על אי ספיקה וסקולרית מפושטת הן ברמת המוח והן ברמת השדרה. לעיתים קרובות ניתן לזהות סימנים של נזק וסקולרי לאיברים פנימיים (לב, כליות, עיניים) וכלי דם בגפיים.

חשוב ביותר לשים לב למאפייני הביטויים הנוירולוגיים של פרקינסוניזם עצמו. במקרים אופייניים, הופעת פרקינסוניזם כלי דם היא חריפה או תת-חריפה (אך יכולה להיות גם כרונית) עם שיפור ספונטני לאחר מכן או מהלך נייח. במקרים קשים מבחינה אבחנתית, המהלך יכול להיות פרוגרסיבי, אך גם במקרים כאלה, ככלל, ישנה התקדמות הדרגתית, המשקפת תנודות והפיכות יחסית של התסמינים.

ביטויים נוירולוגיים של פרקינסון כלי דם הם גם ייחודיים. נזכיר שהוא מאופיין בהיעדר רעד, וככלל, אי תגובה לתרופות המכילות דופה, ולעתים קרובות משפיע בעיקר על הגפיים התחתונות משני הצדדים (מה שמכונה "פרקינסון של החצי התחתון של הגוף") עם דיסבאזיה בולטת. במקביל, תוארה גם המיפרקינסון כלי דם (כתסמונת נדירה למדי).

כיום מקובל כי אבחון של פרקינסון כלי דם דורש הדמיה נוירולוגית חובה (רצוי באמצעות MRI), אשר במקרים כאלה מגלה אוטמים מוחיים מרובים (בדרך כלל) או אוטמים לקונריים בודדים או דימומים (לעיתים רחוקות). היעדר שינויים ב-MRI צריך לשמש סיבה לבדיקה נוספת ולבירור של אופייה האפשרי של המחלה.

מחלת בינסוואנגר

מחלת בינסוונגר או אנצפלופתיה עורקית תת-קורטיקלית היא גרסה של דמנציה וסקולרית הקשורה בעיקר ליתר לחץ דם ומתבטאת בדמנציה, תסמונת פסאודובולברית, רפלקסים גבוהים של גידים, היפוקינזיה, דיסבאזיה דמוית פרקינסון ושינויים אופייניים בתמונת ה-MRI (לויקואריוזיס). תמונת מחלת בינסוונגר מתארת גם תסמונת אמיתית של פרקינסוניזם וסקולרי. לפיכך, שילוב של תסמונות פירמידליות ואקסטראפירמידליות עשוי להתרחש במחלה זו.

דיסטוניה מגיבה לדופה

דיסטוניה רגישה ללבודופה (מחלת סגאווה) היא צורה עצמאית של דיסטוניה ראשונית תורשתית. היא מאופיינת בהופעה בעשור הראשון לחיים, התסמינים הראשונים ברגליים, תנודות יומיות בולטות של התסמינים (שם אחר למחלה: דיסטוניה עם תנודות יומיות בולטות), נוכחות של תסמיני פרקינסון והשפעה דרמטית של מינונים קטנים של לבודופה. התנודות היומיות בתסמינים לעיתים כה בולטות עד שהמטופל, הנע כרגיל בבוקר, אינו מסוגל עוד ללכת ללא סיוע במהלך היום. לעיתים דיסטוניה חמורה מדמה שיתוק. ההליכה נראית ספסטית עם ברכיים כפופות, מוצלבות, עם גרירת רגליים. רפלקסים של הגידים ערים או גבוהים. לעיתים מתגלים אלמנטים של פרקינסון: נוקשות עם תופעת "גלגל השיניים", היפומימיה, היפוקינזיה, לעיתים רחוקות - רעד במנוחה. חולים כאלה מאובחנים לעיתים קרובות באופן שגוי עם שיתוק מוחין או מחלת סטרומפל, או פרקינסון לנוער.

דַלֶקֶת הַמוֹחַ

דלקת המוח (דלקת קרום המוח ודלקת המוח) ויראלית (כולל זיהום HIV) או פוסט-זיהומית ופרה-זיהומית יכולה לעיתים לכלול בביטויים המוטוריים שלה תסמונות היפרקינטיות שונות ואקסטראפירמידליות אחרות, כמו גם תסמונות פירמידליות. במקרים אופייניים, אופייניות לתסמינים זיהומיים כלליים מלווים או מקדימים אותם, שינויים בתודעה ותסמונות אפשריות אחרות (צפלגיות, אפילפטיות, נוזל מוחי שדרתי).

מחלות אחסון

מחלות אגירה (ליפידוזה, לויקודיסטרופיה, מוקופוליסכרידוזה) הן תורשתיות, לרוב מתחילות להתבטא בילדות וברוב המקרים מאופיינות בביטויים נוירולוגיים רב-מערכתיים, כולל הפרעות התפתחות שכלית, הפרעות פירמידליות, אקסטרה-פירמידליות, הפרעות צרבלריות, התקפים אפילפטיים. לעיתים קרובות נצפים שינויים בעיניים (רטיניטיס) ובאיברים פנימיים.

אנצפלופתיה מטבולית

אנצפלופתיה מטבולית, שיכולה להתפתח במחלות כבד, כליות, לבלב, אנדוקריניות ומחלות סומטיות אחרות, מתבטאת בהפרעות מוחיות כלליות חריפות או מתקדמות באיטיות (כולל פגיעה בתודעה), אסטריקסיס, לעיתים התקפים אפילפטיים, הפרעות נפשיות (בלבול, פגיעה קוגניטיבית), האטה בפעילות החשמלית ב-EEG. בנוסף, לעיתים מתגלים רעד מטבולי, מיוקלונוס, היפר-רפלקסיה של גידים, סימנים פתולוגיים של כף הרגל במצב הנוירולוגי. בדיקה סומטית של המטופל וסינון להפרעות מטבוליות הן בעלות חשיבות רבה באבחון.

כוריאה של הנטינגטון

צורות מסוימות של כוריאה של הנטינגטון, ובמיוחד הצורה המכונה ווסטפל (אקינטית-נוקשה בתחילת המחלה) או השלבים המאוחרים של כוריאה קלאסית של הנטינגטון, מתבטאות, בנוסף לתסמונות כוריאיות ואקינטיות-נוקשות, גם בסימנים פירמידליים.

תצורות נפחיות במוח

נגעים תופסי מקום במוח מתחילים לרוב להתבטא כתסמונת פירמידלית מתקדמת או נזק לעצב הגולגולת על רקע הפרעות מוחיות כלליות גוברות; עם זאת, עשויה להופיע תסמונת פירמידלית-אקסטראפירמידלית משולבת (לדוגמה, תסמונת המיפרקינסון עם סימנים פירמידליים). תסמיני פרקינסון שולטים לעתים קרובות בתמונה הקלינית. למעשה, כל המיפרקינסון דורש, בשלב מסוים של הליכי האבחון, שלילת תהליך תופס מקום, במיוחד בשילוב עם ביטויים אחרים (פירמידליים ו/או מוחיים כלליים). האבחון מתבצע לרוב באמצעות CT או MRI. כל חולה עם פרקינסון דורש בדיקה באמצעות שיטות הדמיה נוירו.

ניתן להבחין בהיפומימיה:

• בתסמונת פרקינסון
• במקרה של דיכאון (שינויים במצב הרוח, בהתנהגות, בנתוני אנמנזה)
• כאחת הביטויים של שיתוק פסאודובולברי בנגעים דו-צדדיים של מערכת הקורטיקובולבר
• כהפרעה מבודדת של פעילות מוטורית רצונית, עם שימור פעילות מוטורית אוטומטית של הפה ושרירי הבליעה עקב נזק דו-צדדי לחלק הקדמי של הטגמנטום, גזע המוח, מה שנקרא תסמונת פוקס-קבאני-מארי.

שילוב של היפרקינזיס פסיכוגנית ואורגנית (מאפיינים קליניים אופייניים)

• דיסקינזיות פסיכוגניות בדרך כלל מסבכות מחלה אורגנית קודמת המתרחשת עם תסמונת דיסקינטית, כלומר, הפרעות תנועה פסיכוגניות (PMD) בצורה של היפרקינזיס פסיכוגנית, כביכול, "מונחות על גבי" ההיפרקינזיס האורגנית הקיימת.
• הסוג החדש (הפסיכוגני) של דיסקינזיה שונה מבחינה פנומנולוגית מהדיסקינזיה המקורית (האורגנית), אך יכולה להיות גם דומה (רעד, פרקינסון, דיסטוניה וכו').
• דיסקינזיה פסיכוגנית משפיעה בדרך כלל על אותו חלק בגוף כמו היפרקינזיה אורגנית. דיסקינזיה פסיכוגנית היא בדרך כלל הגורם העיקרי לחוסר הסתגלות של המטופל: היא גורמת לחוסר הסתגלות בולט יותר מההיפרקינזיה האורגנית הנלווית.
• הצעה או פלצבו להפחית או לעצור PDR, "מרובד" על דיסקינזיה אורגנית. דפוסים מוטוריים של PDR אינם תואמים לסוגים אורגניים של היפרקינזיה.
• נוכחות של הפרעות תנועה מרובות (MDD) אחרות. סומטיזציה מרובה והפרעות נפשיות ברורות.