מחלה המוליטית של היילוד

מחלת המוליטית של היילוד והעובר היא אנמיה המוליטית איזואימונית המתרחשת כאשר דם האם והעובר אינו תואם לאנטיגנים של אריתרוציטים, כאשר האנטיגנים הם אריתרוציטים של העובר, ונוגדנים אליהם מיוצרים בגוף האם. מחלת המוליטית של היילוד מאובחנת בכ-0.6% מהילדים. התמותה הפרינטלית היא 2.5%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

מה גורם למחלה המוליטית של היילוד?

הקונפליקט החיסוני העומד בבסיס המחלה המוליטית של היילוד עלול להתרחש אם האם שלילית לאנטיגן והעובר חיובי לאנטיגן. כאשר מפתחים GBPN על ידי גורם Rh, האדוציטים האדומות של האם הם שליליים ל-Rh ואלו של העובר הם חיוביים ל-Rh, כלומר הם מכילים את גורם O. הקונפליקט (התפתחות GBPN) מתרחש בדרך כלל במהלך הריונות חוזרים, מכיוון שנדרשת רגישות מוקדמת.

מחלת המוליטית של היילוד עקב אי-התאמה בין קבוצות דם מתפתחת עם סוג דם 0(1) של האם וסוג דם A(II) או, בתדירות נמוכה יותר, סוג דם B(III) של העובר. הקונפליקט יכול להתממש כבר במהלך ההריון הראשון. GBPN יכול להתרחש גם עקב אי-התאמה של מערכות אנטיגן נדירות אחרות: Kell, Lutheran וכו'.

כיצד מתפתחת מחלה המוליטית של היילוד?

כדי לפתח מחלה המוליטית של היילוד, אריתרוציטים עובריים חיוביים לאנטיגן חייבים להיכנס לזרם הדם של אישה הרה שלילית לאנטיגן. במקרה זה, לא כל כך חשובה העובדה של מעבר טרנספלנצנטלי של אריתרוציטים עובריים, אלא כמות הדם העוברי הנכנס לגוף האם. גורמים התורמים לאיזואימוניזציה, במיוחד עבור גורם Rh, כוללים:

• הפלות רפואיות ולא רפואיות קודמות;
• הפלה ספונטנית קודמת (אחת או יותר);
• הריון חוץ רחמי קודם;
• לידות קודמות (מוקדמות ולידות במועד);
• שיטות אבחון פולשניות (בדיקת מי שפיר, בדיקת קורדוצנטזה, דגימת סיסי כוריוני);
• איום של הפסקת הריון.

המחלה מבוססת על המוליזה (הרס) של תאי דם אדומים, הנגרמת עקב אי התאמה בין דם האם לעובר מבחינת גורם Rh, סוג דם וגורמי דם אחרים, המתרחשת בחודש השלישי-רביעי להתפתחות התוך-רחמית ועולה בחדות לאחר הלידה.

כאשר אריתרוציטים עובריים חיוביים לאנטיגן נכנסים לזרם הדם של אישה שלילית לאנטיגן, גופה מייצר נוגדנים אנטי-רזוס או קבוצת נוגדנים. אם הנוגדנים שייכים לקבוצת IgG, הם עוברים דרך השליה לזרם הדם העוברי, נקשרים לאריתרוציטים עובריים חיוביים לאנטיגן, וגורמים להמוליזה שלהם.

מערכת האנטיגן רזוס מורכבת משישה אנטיגנים עיקריים: C, c, D, d, E ו-e. אריתרוציטים חיוביים לרזוס מכילים את גורם D, בעוד שאריתרוציטים שליליים לרזוס אינם מכילים, למרות שאנטיגנים אחרים של מערכת רזוס נמצאים בהם לעתים קרובות. אריתרוציטים עובריים בעלי אנטיגן D וחודרים לזרם הדם של אישה הרה שלילית לרזוס מובילים, במהלך ההריון הראשון, לסינתזה של נוגדנים לרזוס, השייכים לאימונוגלובולינים מסוג M, שאינם חודרים לשליה. לאחר מכן, נוצרים אימונוגלובולינים מסוג G, המסוגלים להתגבר על מחסום השליה. בשל מספרם הקטן של אריתרוציטים עובריים ומנגנוני דיכוי חיסוני, התגובה החיסונית הראשונית באישה הרה מצטמצמת. זו הסיבה שביצוע הקונפליקט עם אי-תאימות לרזוס במהלך ההריון הראשון כמעט ואינו מתרחש, והילד נולד בריא. במהלך הריונות חוזרים, התפתחות הקונפליקט אפשרית, והילד נולד עם מחלת המוליטית של היילוד.

אנטיגנים מסוג A ו-B ממוקמים על המשטח החיצוני של קרום הפלזמה של כדורית הדם האדומה. נוגדנים איזואימוניים נגד A ו-B מקבוצת הנוגדנים שייכים לקבוצת IgG, בניגוד לנוגדנים טבעיים מקבוצת הנוגדנים - קלמוס, השייכים לקבוצת IgM. נוגדנים איזואימוניים יכולים להשתלב עם אנטיגני A ו-B המתאימים ולהיקבע על רקמות אחרות, כולל רקמות שליה. זו הסיבה שמחלת המוליטית של היילוד על פי מערכת ABO יכולה להתפתח כבר במהלך ההריון הראשון, אך רק בכ-10% מהמקרים.

כאשר ניתן לממש את שתי אפשרויות הקונפליקט, לרוב מתרחש קונפליקט לפי מערכת AB(0).

אבל גורם ה-Rh אינו הגורם היחיד למחלה. הוא יכול להתרחש עקב אי-התאמה בין דם לעובר וגורמים נוספים. בנוסף, מחלה המוליטית של העובר יכולה להתרחש עקב חוסר התאמה בין דם האם לעובר בקבוצות הדם העיקריות של מערכת ABO. אנטיגנים A ו-B, שעוברים בתורשה מהאב, יכולים לגרום לאם עם קבוצת דם 0 ליצור אגלוטינינים לא שלמים, אשר, בניגוד לאגלוטינינים α ו-β רגילים, יכולים לעבור דרך מחסום השליה ולגרום להמוליזה של אריתרוציטים עובריים. קונפליקט עקב אי-התאמה במערכת ABO מתרחש ב-10% מהמקרים והוא בדרך כלל שפיר. יש לציין כי אי-התאמה בין דם העובר לדם האם לא תמיד מובילה להתפתחות המחלה. לדוגמה, אי-התאמה של Rh מתרחשת ב-5-10% מההריונות, וקונפליקט Rh - ב-0.8%.

פתוגנזה של צורה בצקתית של מחלת המוליטית של היילוד

הצורה הבצקתית, או הידרופס עוברי, מתרחשת אם המוליזה מתחילה ברחם, בערך בין שבועות 18-22 להריון, היא עזה ומובילה להתפתחות אנמיה עוברית חמורה. כתוצאה מכך, מתרחשת היפוקסיה עוברית חמורה, הגורמת להפרעות מטבוליות עמוקות ולנזק לדופן כלי הדם. חדירות מוגברת של דופן כלי הדם מובילה לעובדה שאלבומין ומים עוברים מדם העובר אל תוך אינטרסטיציום הרקמות. במקביל, סינתזת האלבומין בכבד של התינוק פוחתת, מה שמחמיר היפופרוטאינמיה.

כתוצאה מכך, נוצרת תסמונת בצקת כללית ברחם, מתפתחת מיימת, מצטבר נוזלים בחללי הצדר, בחלל קרום הלב וכו'. ירידה בתפקוד הניקוז של מערכת הלימפה מחמירה את התפתחות המיימת ואת הצטברות הנוזלים בחללים אחרים בגוף. היפופרוטאינמיה, הצטברות נוזלים בחללים בשילוב עם נזק לדופן כלי הדם מובילים להתפתחות אי ספיקת לב.

כתוצאה ממטאפלזיה אריתרואידית באיברים ופיברוזיס בולט בכבד, נוצרות הפטומגליה וספלנומגליה. מיימת והפטוספלנומגליה גורמים לסרעפת להיות גבוהה, מה שמוביל להיפופלזיה ריאתית. הכמות המוגברת של בילירובין עקיף שנוצרת במהלך המוליזה מופרשת מהדם והרקמות של העובר דרך השליה לגוף האם, כך שאין צהבת בלידה.

פתוגנזה של הצורה האיקטרית של מחלת המוליטית של היילוד

הצורה האיקטרית של המחלה מתפתחת אם המוליזה מתחילה זמן קצר לפני הלידה. כתוצאה מהרס תאי דם אדומים, ריכוז הבילירובין העקיף (לא מצומד) עולה במהירות ובמשמעות, מה שמוביל לשינויים הבאים:

• הצטברות של בילירובין עקיף בחומרים השומניים של הרקמות, הגורמת לשינוי צבע צהבהב של העור והלובן הקדמי - צהבת, וגם כתוצאה מהצטברות של בילירובין עקיף בגרעיני בסיס המוח, מה שמוביל לנזק שלו עם התפתחות נמק נוירוני, גליוזיס ויצירת אנצפלופתיה של בילירובין (צהבת גרעינית);
• עלייה בעומס על גלוקורוניל טרנספראז בכבד, מה שמוביל לדלדול אנזים זה, שסינתזתו מתחילה בתאי הכבד רק לאחר הלידה, וכתוצאה מכך, נשמרת ומתעצמת היפרבילירובינמיה;
• עלייה בהפרשת בילירובין מצומד (ישיר), אשר עלולה להוביל לשיבוש בהפרשת מרה ולהתפתחות סיבוך - כולסטזיס.

בדיוק כמו בצורה הבצקתית, מתפתחת הפטוספלנומגליה.

פתוגנזה של הצורה האנמית של מחלה המוליטית

הצורה האנמית מתפתחת כאשר כמויות קטנות של נוגדנים אימהיים חודרות לזרם הדם של העובר זמן קצר לפני הלידה. במקרה זה, המוליזה אינה אינטנסיבית, והכבד של הילוד מסיר באופן פעיל למדי בילירובין עקיף. אנמיה שולטת, וצהבת נעדרת או מתבטאת באופן מינימלי. הפטוספלנומגליה אופיינית.

תסמינים של מחלה המוליטית של היילוד

למחלה המוליטית של היילוד והעובר יש שלוש צורות קליניות: אנמית, איקטרית ובצקתית. מביניהן, החמורה ביותר והלא טובה ביותר מבחינה פרוגנוסטית היא בצקתית.

סימנים קליניים נפוצים של כל צורות המחלה המוליטית של היילוד: עור חיוור וריריות גלויות עקב אנמיה, הפטוספלנומגליה. יחד עם זאת, לצורות הבצקתיות, האיקטריות והאנמיות יש מאפיינים משלהן.

צורה בצקתית

הצורה החמורה ביותר של מחלת המוליטית של היילוד. התמונה הקלינית, בנוסף לתסמינים הנ"ל, מאופיינת בתסמונת בצקת נרחבת: אנאסרקה, מיימת, הידרופריקרדיום וכו'. דימומים על העור, התפתחות תסמונת DIC כתוצאה מהיפוקסיה, הפרעות המודינמיות עם אי ספיקה לב-ריאה אפשריות. נצפות הרחבת גבולות הלב, צלילי לב עמומים. הפרעות נשימה מתפתחות לעיתים קרובות לאחר הלידה על רקע היפופלזיה ריאתית.

צורת צהבת של מחלה המוליטית

זוהי הצורה הנפוצה ביותר של מחלה המוליטית אצל היילוד. בנוסף לביטויים הקליניים הכלליים, הכוללים עור חיוור וריריות גלויות, ככלל, נצפית הגדלה בינונית מאוד של הטחול והכבד, צהבת, בעיקר בגוון צהוב חם. בלידה, מי השפיר, קרומי חבל הטבור והורניקס קזאוזה עשויים להיות מוכתמים.

התפתחות מוקדמת של צהבת אופיינית: היא מתרחשת בלידה או ב-24-36 השעות הראשונות לחייו של יילוד.

בהתאם לחומרת הצהבת, ישנן שלוש דרגות של הצורה האיקטרית של מחלת המוליטית של היילוד:

• קל: צהבת מופיעה בסוף היום הראשון או תחילת היום השני לחייו של הילד, תכולת הבילירובין בדם חבל הטבור אינה עולה על 51 מיקרומול/ליטר, העלייה השעתית בבילירובין היא עד 4-5 מיקרומול/ליטר, הגדלת הכבד והטחול היא בינונית - פחות מ-2.5 ו-1.0 ס"מ, בהתאמה;
• בינוני: צהבת מופיעה מיד בלידה או בשעות הראשונות לאחר הלידה, כמות הבילירובין בדם חבל הטבור עולה על 68 מיקרומול/ליטר, העלייה השעתית בבילירובין היא עד 6-10 מיקרומול/ליטר, הכבד מורחב ל-2.5-3.0 ס"מ והטחול ל-1.0-1.5 ס"מ;
• חמור: מאובחן על סמך נתוני אולטרסאונד של השליה, הצפיפות האופטית של הבילירובין במי השפיר המתקבלים על ידי דיקור מי שפיר, כמות ההמוגלובין וערך ההמטוקריט של הדם המתקבל על ידי דיקור מי שפיר. אם הטיפול מתחיל באיחור או אינו מספק, הצורה האיקטרית עשויה להיות מלווה בהתפתחות הסיבוכים הבאים.

צהבת גרעינית

מופיעים תסמינים המעידים על נזק למערכת העצבים. ראשית, בצורה של הרעלת בילירובין (עייפות, פיהוק חריג, אובדן תיאבון, רגורגיטציה, היפוטוניה שרירית, היעלמות שלב II של רפלקס מורו), ולאחר מכן אנצפלופתיה של בילירובין (תנוחת גוף כפויה עם אופיסטונוס, בכי "מוחי", בליטה של הפונטנל הגדול, היעלמות רפלקס מורו, עוויתות, תסמינים פתולוגיים של האוקולומוטוריקה - תסמין "שקיעה", ניסטגמוס וכו').

תסמונת עיבוי מרה, כאשר צהבת מקבלת גוון ירקרק, הכבד גדל מעט בגודלו בהשוואה לימים קודמים, מופיעה נטייה לאכוליה, ורוויית הצבע של השתן עולה.

צורה אנמית של מחלה המוליטית של היילוד

הצורה הפחות שכיחה והקלה ביותר של המחלה. על רקע עור חיוור, נצפים עייפות, יניקה לקויה, טכיקרדיה, הפטוספלנומגליה, צלילי לב עמומים ואוושה סיסטולית אפשריים.

יחד עם שינויים בגוף העובר, ישנם גם שינויים בשליה. זה מתבטא בעלייה במסה שלה. אם היחס התקין בין מסת השליה למסת העובר הוא 1:6, אז עם קונפליקט Rh הוא 1:3. העלייה בשליה מתרחשת בעיקר עקב בצקת שלה.

אבל זו לא הפתולוגיה היחידה הקשורה לסכסוך Rh. בנוסף לאמור לעיל, סכסוך Rh מאופיין במוות טרום לידתי (טרום לידתי) של העובר ובהפלות ספונטניות חוזרות ונשנות.

יתר על כן, עם פעילות נוגדנים גבוהה, הפלות ספונטניות יכולות להתרחש בשלבים המוקדמים של ההריון.

נשים שחוו קונפליקט Rh נוטות יותר לפתח רעילות הריון, אנמיה ותפקוד כבד לקוי.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

מִיוּן

בהתאם לסוג הסכסוך, מחלת המוליטית של הילוד נבדלת:

• במקרה של אי התאמה של תאי דם אדומים של האם והעובר לפי גורם Rh;
• במקרה של אי התאמה לפי שיטת ABO (אי התאמה קבוצתית);
• במקרה של אי התאמה עקב גורמי דם נדירים.

על פי הביטויים הקליניים, נבדלים הדברים הבאים:

• צורה בצקתית (אנמיה עם ירידה במשקל);
• צורה איקרית (אנמיה עם צהבת);
• צורה אנמית (אנמיה ללא צהבת ונפיחת עור).

לפי חומרת המחלה, הצורה האיקטרית מסווגת כקלה, בינונית וחמורה.

בנוסף, מבחינים בין צורות מסובכות (קרניקטרוס, תסמונת עיבוי מרה, תסמונת דימומית, נזק לכליות, בלוטות יותרת הכליה וכו') לבין צורות לא מסובכות של מחלה המוליטית של היילוד.

[ 14 ], [ 15 ]

אבחון מחלה המוליטית של היילוד

אבחון של מחלה המוליטית של היילוד מבוסס על בדיקה אימונולוגית של האישה ההרה, אולטרסאונד, אולטרסאונד דופלר של זרימת הדם העוברית והשליה הרחמית, שיטות בדיקה אלקטרופיזיולוגיות, בדיקת מי שפיר (במהלך בדיקת מי שפיר), בדיקת קורדוצנטה ובדיקת דם עוברי.

מחקר אימונולוגי מאפשר לנו לקבוע את נוכחותם של נוגדנים, כמו גם שינויים בכמותם (עלייה או ירידה בטיטר). אולטרסאונד מאפשר לנו למדוד את נפח השליה, לקבוע עלייה בעוביה, לזהות פוליהידרמניוס, עלייה בגודל הכבד והטחול של העובר, עלייה בגודל הבטן של העובר בהשוואה לגודל הראש והחזה, ומיימת בעובר. דופלרומטריה מאפשרת לנו לזהות עלייה ביחס הסיסטולי-דיאסטולי ובמדד ההתנגדות בעורק הטבור ועלייה במהירות זרימת הדם בעורק המוח האמצעי של העובר. שיטות אלקטרופיזיולוגיות (קרדיוטוקוגרפיה עם קביעת מדד מצב העובר) מאפשרות לנו לזהות קצב מונוטוני בצורות בינוניות וחמורות של המחלה וקצב "סינוסואידלי" בצורה הבצקתית של GBP. מחקר של מי שפיר (במהלך בדיקת מי שפיר) מאפשר לנו לקבוע עלייה בצפיפות האופטית של בילירובין במי השפיר. לבסוף, בדיקות קורדוצנטזה ובדיקות דם עובריות יכולות לזהות ירידה בהמטוקריט, ירידה בהמוגלובין, עלייה בריכוז הבילירובין, לבצע בדיקת קומבס עקיפה ולקבוע את סוג הדם העוברי ואת נוכחות גורם ה-Rh.

מאחר שהפרוגנוזה למחלה תלויה בתכולת הבילירובין, על מנת לפתח טקטיקות רפואיות נוספות, יילוד עם חשד למחלה המוליטית של הילוד חייב לעבור תחילה בדיקת דם ביוכימית כדי לקבוע את ריכוז הבילירובין (סך הכל, עקיף, ישיר), חלבון, אלבומין, AST, ALT, ולאחר מכן לבצע בדיקה כדי לקבוע את האטיולוגיה של היפרבילירובינמיה. לשם כך, הילוד עובר בדיקת דם כללית, קובעת את גורם ה-Rh במקרה של רגישות אפשרית ל-Rh ואת סוג הדם במקרה של רגישות אפשרית ל-ABO, קובעת את טיטר הנוגדנים ואת תגובת קומבס הישירה.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי של מחלה המוליטית של היילוד מתבצע עם אנמיות אחרות. אלה כוללות אנמיות תורשתיות הנגרמות על ידי ההפרעות הבאות:

• הפרעה במורפולוגיה של כדוריות הדם האדומות (מיקרוספרוציטוזה, אליפטוציטוזה, סטומטוציטוזה);
• חוסר באנזימי תאי דם אדומים (גלוקוז-6-פוספט דהידרוגנאז, גלוטתיון רדוקטאז, גלוטתיון פראוקסידאז, פירובט קינאז);
• אנומליה של סינתזת המוגלובין (α-תלסמיה).

כדי לשלול מחלות אלו, יש צורך לאסוף בקפידה אנמנזה על נוכחותם של נשאים אחרים של פתולוגיה זו במשפחה ולבצע את המחקרים הבאים:

• קביעת מורפולוגיה של כדוריות הדם האדומות;
• קביעת יציבות אוסמוטית וקוטר של אריתרוציטים;
• קביעת פעילות אנזימי כדוריות הדם האדומות;
• קביעת סוג המוגלובין.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

טיפול במחלה המוליטית של היילוד

ראשית, אם מדובר בקונפליקט Rh, יש לאבחן את המחלה במהלך תקופת ההתפתחות התוך-רחמית של העובר, להעריך את חומרתה ובהתאם, את הפרוגנוזה של המחלה ולבצע טיפול עד שהעובר יגיע לבריאות. כל שיטות הטיפול והמניעה המשמשות בתקופה זו של חיי העובר מחולקות ללא פולשניות ולפולשניות.

שיטות לא פולשניות

שיטות לא פולשניות כוללות פלסמפרזיס ומתן אימונוגלובולינים תוך ורידיים לאישה ההרה.

פלסמפרזיס של נשים בהריון מבוצעת למטרות ניקוי רעלים, תיקון מחדש ותיקון אימונוקורקציה.

התוויות נגד לפלזמפרזיס:

• נזק חמור למערכת הלב וכלי הדם;
• אנמיה (המוגלובין פחות מ-100 גרם/ליטר);
• היפופרוטאינמיה (פחות מ-55 גרם/ליטר);
• היפוקואגולציה;
• מצב של חוסר חיסוני;
• היסטוריה של תגובות אלרגיות לחלבון ותכשירים קולואידים, נוגדי קרישה.

אימונוגלובולין למתן תוך ורידי משמש לעיכוב ייצור נוגדנים אימהיים וחסימת נוגדנים הקשורים ל-Rh במהלך הובלתם דרך השליה. אימונוגלובולין למתן תוך ורידי משמש במינון של 0.4 גרם לקילוגרם ממשקל הגוף של האישה ההרה. מינון זה מחולק על פני 4-5 ימים. יש לחזור על הטיפול כל 3 שבועות עד הלידה. שיטת טיפול זו אינה נחשבת מקובלת בדרך כלל, שכן במקרים חמורים של המחלה התוצאה עבור העובר משתפרת רק במעט.

שיטות פולשניות

שיטות פולשניות כוללות קורדוצנטזה ועירוי תוך רחמי של כדוריות דם אדומות. הליכים אלה מבוצעים רק במקרה של רגישות ל-Rh; נכון לעכשיו, זוהי השיטה הפתוגנית היחידה לטיפול במחלה המוליטית של העובר.

אינדיקציות לקורדוצנטזה:

• היסטוריה מיילדת עמוסה (מות ילדים קודמים מצורות חמורות של מחלה המוליטית של הילוד);
• טיטר נוגדנים גבוה (1:32 ומעלה);
• אולטרסאונד מראה סימנים של מחלה המוליטית של העובר;
• ערכים גבוהים של צפיפות אופטית של בילירובין במי שפיר המתקבלים על ידי בדיקת מי שפיר (אזור 3 בסולם לילי).

תקופת הזמן בה מבוצעת קורדוצנטזה: מהשבוע ה-24 עד ה-35 להריון.

אינדיקציה לעירוי תוך רחמי של כדוריות דם אדומות כאשר מתגלה גורם Rh חיובי בעובר היא ירידה בערכי המוגלובין וההמטוקריט ביותר מ-15% מהנורמה שנקבעה בגיל הריון נתון. לעירוי תוך רחמי של כדוריות דם אדומות, משתמשים רק בתאי דם אדומים "שטופים" מקבוצת דם 0(1) Rh-שלילי. עירוי תוך רחמי של כדוריות דם אדומות מבוצע לפי האינדיקציות 1-3 פעמים.

טיפול במחלה המוליטית של היילוד, בניגוד לטיפול במחלה המוליטית של העובר, כולל, ראשית, טיפול בהיפרבילירובינמיה, שנית, תיקון אנמיה, ולבסוף, טיפול תסמונתי שמטרתו לשקם את תפקודי האיברים והמערכות השונות. כל היילודים עם מחלה זו אינם יונקים לשד, אלא מוזנים באופן מלאכותי ב-5-7 הימים הראשונים לחייהם, מכיוון שנוגדנים יכולים לחדור לחלב האם של האם ולהיספג במעיים של היילודים, מה שמוביל להמוליזה מוגברת.

טיפול בהיפרבילירובינמיה

טיפול בהיפרבילירובינמיה כרוך בשימוש בטיפול שמרני וכירורגי. הם מתחילים בטיפול שמרני, ובערכי בילירובין קריטיים משלבים אותו עם טיפול כירורגי - עירוי דם חלופי (RBT).

טיפול שמרני כולל פוטותרפיה (PT) ושימוש באימונוגלובולין למתן תוך ורידי. טיפול עירוי, כפי שמומלץ על ידי האיגוד הרוסי למומחי רפואה פרינטלית (RASPM), מתבצע במקרים בהם לא ניתן להאכיל את הילד כראוי. פנוברביטל כמעט ואינו בשימוש כיום בשל העובדה שתחילת ההשפעה מתעכבת משמעותית מרגע השימוש בו ועל רקע השימוש בו, ישנה עלייה בתסמונת דיכאון מערכת העצבים המרכזית.

פוטותרפיה

מנגנון הפעולה של פוטותרפיה מבוסס על העובדה שכאשר היא מבוצעת על אזורים מוקרנים בעור ובשכבת השומן התת עורית בעומק של 2-3 מ"מ, כתוצאה מתהליכי פוטואוקסידציה ופוטואיזומריזציה, נוצר איזומר מסיס במים של בילירובין עקיף - לומירובין, אשר לאחר מכן נכנס לזרם הדם ומופרש עם מרה ושתן.

אינדיקציות לפוטותרפיה:

• צהבהב העור בלידה;
• ריכוז גבוה של בילירובין עקיף.

עקרונות הפוטותרפיה:

• מינון קרינה - לא פחות מ-8 מיקרו-וואט/(ס"מ²xnm);
• יש לשמור על המרחק בין המקור למטופל כפי שצוין בהוראות המכשיר;
• יש להכניס את הילד לאינקובטור;
• יש להגן על עיניו ואיברי המין של הילד;
• יש לשנות את מיקום הילד מתחת למנורות FT כל 6 שעות.

ערכים מינימליים של ריכוז בילירובין עקיף (μmol/l) שבהם נדרשת פוטותרפיה

משקל גוף, גרם	גִיל
	24 שעות	48 שעות	72 שעות	4-7 ימים
<1000	51	85	90	90-120
1000-1500	85	120	150	170
1500-2000	100	120	170	190
2000-2500	120	190	220	240
>2500	130	200	220	250

פוטותרפיה מתבצעת באופן רציף עם הפסקות להאכלת הילד במשך 3-5 ימים. יש להפסיק את הטיפול התרופתי כאשר תכולת הבילירובין העקיף יורדת מתחת ל-170 מיקרומול/ליטר.

תגובות ותופעות לוואי שונות עשויות להתרחש במהלך פוטותרפיה.

סיבוכים ותופעות לוואי של פוטותרפיה

ביטויים	מנגנון ההתפתחות	אירועים
תסמונת עור שזוף	אינדוקציה של סינתזת מלנין	תַצְפִּית
תסמונת הילד ברונזה	הצטברות של תוצרי פוטואוקסידציה של בילירובין ישיר	ביטול FT
שִׁלשׁוּל	הפעלת תפקוד הפרשת המעי	תַצְפִּית
אי סבילות ללקטוז	נגעים סרוזיים של האפיתל הווילוסי	ניטור, במידת הצורך - ביטול FT
המוליזה	נזק לתאי דם אדומים במחזור הדם עקב רגישות לאור	ביטול FT
כוויות עור	קרינת מנורה מוגזמת	ביטול FT
אקסיקוזיס	אובדן נוזלים מוגבר	הגדל את כמות הנוזלים שילדך שותה
פריחות עור	ייצור ושחרור מוגברים של היסטמין במהלך רגישות לאור	ניטור, במידת הצורך - ביטול FT

אם מופיעים סימנים של כולסטזיס, כפי שמעידים עלייה בשבר הבילירובין הישיר ב-20-30% או יותר, עלייה בפעילות AST ו-ALT, פוספטאז אלקליין וריכוז כולסטרול, יש להגביל את משך הטיפול בפוטותרפיה ל-6-12 שעות ביום או לבטל אותו לחלוטין כדי למנוע התפתחות של תסמונת "ילד הברונזה".

שימוש באימונוגלובולינים

אימונוגלובולין תוך-ורידי משמש לחסימת קולטני Fc, דבר המונע המוליזה. מתן מוקדם של אימונוגלובולין הכרחי (בשעתיים הראשונות לחיים), דבר שאפשרי רק באבחון טרום לידתי של המחלה. מתן מאוחר יותר של אימונוגלובולין אפשרי, אך פחות יעיל.

אימונוגלובולינים סטנדרטיים למתן תוך ורידי משמשים: סנדוגלובין, ISIVEN (איטליה), פוליגלובין Np (גרמניה) וכו'.

תוכניות אפשריות למתן אימונוגלובולינים:

• 1 גרם/ק"ג כל 4 שעות;
• 500 מ"ג/ק"ג כל שעתיים;
• 800 מ"ג/ק"ג מדי יום למשך 3 ימים.

ללא קשר למינון ולתדירות, הושגה השפעה חיובית מוכחת (95%), שהתבטאה בירידה משמעותית בתדירות ה-SPC ובמשך הטיפול בפוטותרפיה.

טיפול עירוי

טיפול עירוי מבוצע במקרים בהם לא ניתן להאכיל את הילד כראוי בזמן ביצוע פוטותרפיה. יש להגדיל את נפח הנוזלים היומי הניתן לילד ב-10-20% (אצל ילדים בעלי משקל גוף נמוך במיוחד - ב-40%) בהשוואה לצורך הפיזיולוגי.

בעת ביצוע טיפול עירוי, יש צורך לפקח על משקל גופו של הילד, להעריך את רמות הדיאורזיס, רמות האלקטרוליטים, גלוקוז בדם והמטוקריט.

טיפול עירוי כולל בעיקר עירוי של תמיסת גלוקוז 10%4. טיפול עירוי מתבצע דרך הווריד או תוך-קיבה דרך צינור קיבה. ניתן להתחיל מתן נוזלים תוך-קיבה החל מהיום השלישי-רביעי לחיים; כדי למנוע התפתחות כולסטזיס, ניתן להוסיף לטפטוף תמיסה של 25% מגנזיום גופרתי בקצב של 5 מ"ל/ק"ג, ללא שפאס - 0.5 מ"ל/ק"ג, תמיסת אשלגן כלורי 4% - 5 מ"ל/ק"ג. במתן נוזלים תוך-קיבה, אין צורך להפחית את נפח ההאכלה.

טיפול כירורגי - עירוי דם חלופי

מבחינים בין ZPK מוקדם (ביומיים הראשונים לחיים) ומאוחר (מהיום השלישי לחיים).

אינדיקציה ל-IPC מאוחר היא ריכוז בילירובין עקיף השווה ל-308-340 מיקרומול/ליטר (עבור יילוד שנולד במועד).

אינדיקציות לעירוי חילוף מאוחר בילודים בהתאם למשקל הלידה

משקל גוף, גרם	ריכוז בילירובין עקיף, מיקרומול/ליטר
<1500	220*-275
1500-1999	275*-300
2000-2499	300*-340
>2500	340-375

1 * ערכי בילירובין מינימליים מהווים אינדיקציה להתחלת טיפול מתאים במקרים בהם גוף הילד חשוף לגורמים פתולוגיים המגבירים את הסיכון לאנצפלופתיה של בילירובין (אנמיה; ציון אפגר בדקה החמישית פחות מ-4 נקודות; Pa02 פחות מ-40 מ"מ כספית שנמשך יותר משעה; pH בדם עורקי פחות מ-7.15 שנמשך יותר משעה; חום רקטלי פחות מ-35 מעלות צלזיוס; ריכוז אלבומין פחות מ-25 גרם/ליטר; הידרדרות במצב הנוירולוגי על רקע היפרבילירובינמיה; מחלה זיהומית כללית או דלקת קרום המוח).

כאשר מופיעים התסמינים הראשונים של הרעלת בילירובין, מצוין טיפול מיידי ב-ZPK, ללא קשר לריכוז הבילירובין.

בחירת תרופות לעירוי דם חלופי

במקרה של קונפליקט קבוצת דם מבודד, משתמשים במסת תאי דם אדומים שליליים ל-Rh מאותה קבוצה כמו הדם והפלזמה של הילד, אך ניתן להשתמש בפלזמה מקבוצת דם AB(IV). במקרה של קונפליקט קבוצת דם מבודד, משתמשים במסת תאי דם אדומים מקבוצה 0(1), התואמת את גורם ה-Rh של תאי הדם האדומים של הילד, ובפלזמה מקבוצת דם AB(IV) או אותה קבוצה כמו קבוצת הדם של הילד. אם עלולים להתפתח גם אי-התאמה ל-Rh וגם אי-התאמה ל-ABO, וכן לאחר עירויי דם תוך רחמיים עבור ZPK, משתמשים במסת תאי דם אדומים שליליים ל-Rh מקבוצת דם 0(1) ובפלזמה מקבוצת דם AB(IV) או אותה קבוצה כמו קבוצת הדם של הילד.

במקרה של מחלה המוליטית של היילוד עם קונפליקט של גורמי דם נדירים, משתמשים בדם תורם שאין לו גורם "קונפליקט".

חישוב נפח התרופות לעירוי דם חלופי

הנפח הכולל הוא 1.5-2 BCC, כלומר לתינוק שנולד במועד כ-150 מ"ל/ק"ג, ולפג - כ-180 מ"ל/ק"ג.

היחס בין מסת תאי הדם האדומים לפלזמה תלוי בריכוז ההמוגלובין הראשוני לפני הניתוח. הנפח הכולל מורכב מנפח מסת תאי הדם האדומים הנדרשים לתיקון האנמיה ומנפח מסת תאי הדם האדומים והפלזמה הנדרשים להשגת נפח ה-ZPK. נפח מסת תאי הדם האדומים הנדרשים לתיקון האנמיה מחושב באמצעות הנוסחה:

נפח מסת תאי הדם האדומים (מ"ל) = (160 - המוגלובין של הילד בגרם/ליטר) x 0.4 x משקל הילד בק"ג.

יש להפחית את נפח מסת תאי הדם האדומים הנדרשים לתיקון אנמיה מהנפח הכולל; את הנפח הנותר משלימים במסת תאי דם אדומים ובפלזמה ביחס של 2:1. היחס הבא של מסת תאי דם אדומים, בהתאם לריכוז ההמוגלובין של הילד, תואם בערך את האמור לעיל.

מסת תאי דם אדומים	פְּלַסמָה
120 גרם/ליטר < Hb <150 גרם/ליטר = 2	1
100 גרם/ליטר < Hb <120 גרם/ליטר = 3	1
80 גרם/ליטר < Hb <100 גרם/ליטר = 4	1

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

טכניקת עירוי דם חלופי

בדיקת ZPK מתבצעת דרך אחד מכלי הדם הגדולים (וריד הטבור, וריד תת-בריחי). לפני בדיקת ZPK נלקחת דם כדי לקבוע את ריכוז הבילירובין, תאימות הדם של התורם והמקבל. בדיקת ZPK מתבצעת ב"אופן מטוטלת", כלומר על ידי הוצאה והחדרה לסירוגין של מנת דם בקצב של עד 5-7 מ"ל לקילוגרם ממשקל הילד. לפני בדיקת ZPK ניתן לתת פלזמה בקצב של 5 מ"ל/ק"ג. בדיקת ZPK מתחילה בהוצאת דם. לפני בדיקת ZPK ובמהלכה נשטפת הקטטר בתמיסת נתרן הפרין.

אם ריכוז ההמוגלובין ההתחלתי נמוך מ-80 גרם/ליטר, בדיקת ZPK מתחילה בתיקון האנמיה, כלומר בהחדרת מסת תאי דם אדומים בלבד תחת שליטה של תכולת ההמוגלובין. לאחר הגעה לריכוז המוגלובין של 160 גרם/ליטר, מחדירים מסת תאי דם אדומים ופלזמה. לשם כך, ניתן לדלל את מסת תאי הדם האדומים בפלזמה, או להחדיר לסירוגין שני מזרקים של מסת תאי דם אדומים ומזרק פלזמה אחד.

בסוף בדיקת ZPK, נלקחת שוב בדיקת דם כדי לקבוע את ריכוז הבילירובין. לאחר ה-ZPK, נמשך הטיפול השמרני.

ZPK עשוי להיות מלווה בהתפתחות של תופעות לוואי מיידיות ועיכוביות.

סיבוכים של עירוי חילוף

ביטויים		אירועים
לֵב	הפרעת קצב	בקרת פעילות לבבית
	עומס יתר נפחי
	אִי סְפִיקַת הַלֵב
שֶׁל כְּלֵי הַדָם	תרומבואמבויה, תסחיף אוויר	עמידה בטכניקת עירוי דם
	פַּקֶקֶת	שטיפת הקטטר בתמיסת נתרן הפרין
קְרִישָׁה	מנת יתר של נתרן הפרין	ניטור מינון ההפרין נתרן
	טרומבוציטופניה	ניטור ספירת טסיות דם
אלקטרוליט	היפרקלמיה	למניעה, עבור כל 100 מ"ל עירוי (מסת תאי דם אדומים ופלזמה בסך הכל), יש לתת 1-2 מ"ל של תמיסת סידן גלוקונאט 10%.
	היפוקלצמיה
	היפרנתרמיה	לִשְׁלוֹט
	חמצת	שליטה על מתקני טיהור שפכים
מִדַבֵּק	נְגִיפִי	בקרת תורמים
	בקטריאלי	כדי למנוע סיבוכים לאחר ZPK ולמשך הזמן שהקטטר נמצא בכלי גדול, נקבע טיפול אנטיבקטריאלי.
אַחֵר	הרס מכני של תאי תורם	לִשְׁלוֹט
	דלקת אנטרוקוליטיס נמקית	תצפית, גילוי תסמינים קליניים, טיפול מתאים
	היפותרמיה	בקרת טמפרטורת גוף, חימום
	היפוגליקמיה	למניעה, עבור כל 100 מ"ל עירוי (מסת תאי דם אדומים ופלזמה בסך הכל), יש לתת 2 מ"ל של תמיסת גלוקוז 10%4
מחלת השתל נגד המארח		עירוי מוצרי דם שנחשפו לקרינה
		אין להשתמש בכמויות גדולות עבור ZPK

אנמיה מאוחרת מתפתחת 2-3 שבועות לאחר ניתוח IPC. לרוב היא בעלת אופי היפו-רגנרטיבי והיפו-אריתרופויאטי. לתיקון האנמיה משתמשים באריתרופויאטין רקומביננטי (אפואטין אלפא מתן תת עורי 200 יחידות בינלאומיות לק"ג פעם בשלושה ימים למשך 4-6 שבועות).

אם מתגלה חוסר בברזל במהלך טיפול באריתרופויאטין רקומביננטי, נכללים בטיפול תכשירי ברזל במינון של 2 מ"ג/ק"ג דרך הפה, בהתבסס על כמות הברזל שנצרכה.

מְנִיעָה

מניעה מיועדת לנשים עם דם Rh שלילי. מניעה של אי התאמה קבוצתית אינה קיימת.

כדי למנוע התפתחות של רגישות ל-Rh, יש לתת לכל הנשים עם דם שלילי ל-Rh מנה אחת של אימונוגלובולין אנטי-D-Rhsus ב-72 השעות הראשונות (רצוי ביום הראשון) לאחר הלידה אם ליילוד יש דם חיובי ל-Rh או במקרה של הפלה, הן ספונטנית והן לא רצונית.

כדי למנוע את כל ההשלכות השליליות של קונפליקט Rh וסכסוכים בגורמי דם אחרים, יש צורך לקבוע את סוג הדם של האם המצפה, ואם יתברר שיש לה דם Rh שלילי, יש צורך לברר האם אישה זו קיבלה עירוי דם Rh חיובי (ובכלל, האם היא קיבלה עירוי דם כלשהו); לברר מהו ההריון הנוכחי (האם היו הפלות מלאכותיות או ספונטניות קודמות, מוות תוך רחמי של העובר, לידה מוקדמת או מוות של הילוד זמן קצר לאחר הלידה מצהבת). מידע על גורם ה-Rh של אבי הילד העתידי חשוב גם כן.

לצורך מניעה, בנוסף לכל האמור לעיל, משתמשים באימונוגלובולין אנטי-רזוס. זה נעשה לאחר לידת ילד בעל רזוס חיובי, או לאחר ההפלה המלאכותית הראשונה. הוא ניתן לאם תוך שרירית, פעם אחת, לא יאוחר מ-72 שעות לאחר הלידה. מניעה ספציפית זו של סכסוך רזוס אפשרית רק אצל נשים שאינן רגישות (רגישות היא עלייה ברגישות), כלומר, אצל אלו שלא קיבלו עירוי דם רזוס חיובי, לא עברו הפלות או הפלות, ובאופן כללי, זהו ההריון הראשון.

בנוסף לטיפול מונע ספציפי, מתבצע גם טיפול מונע לא ספציפי. הוא כולל תרופות שונות המפחיתות את הרגישות של הגוף ומגבירות את ההגנה האימונוביולוגית שלו. לעיתים, לאותה מטרה, אישה בהריון מושתלת עם מתלה עור מבעלה.

תַחֲזִית

בצורה הבצקתית של GBPIN, הפרוגנוזה היא הפחות טובה, הנובעת מחומרת מצבו של הילד בלידה. בצורה האיקטרית, הפרוגנוזה תלויה במידת הנזק למערכת העצבים המרכזית, בחומרת אנצפלופתיה של הבילירובין. בצורה האנמית, הפרוגנוזה היא הטובה ביותר.

תמותה פרינטלית ב-GBPN היא 2.5%. ההתפתחות השכלית והפסיכומוטורית של ילדים שסבלו ממצב כמו מחלת המוליטית של היילוד תואמת את נורמות הגיל ברוב המכריע. עיכובים התפתחותיים פיזיים נצפים ב-4.9% מהילדים. פתולוגיה של מערכת העצבים המרכזית מזוהה בכ-8% מהילדים.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]