תסמונת טרשת אמיוטרופית לרוחב.

טרשת אמיוטרופית צידית (מחלת שארקו (מחלת גריג)) היא אבחנה חמורה, המקבילה ל"גזר דין" רפואי.

אבחנה זו אינה תמיד פשוטה, שכן בשנים האחרונות התרחב משמעותית מגוון המחלות, שבביטויים הקליניים שלהן ניתן לראות לא מחלה אלא תסמונת טרשת אמיוטרופית צידית. כתוצאה מכך, המשימה החשובה ביותר היא להבדיל בין מחלת שארקו לתסמונת טרשת אמיוטרופית צידית ולברר את האטיולוגיה של האחרונה.

טרשת אמיוטרופית צידית היא מחלה אורגנית קשה בעלת אטיולוגיה לא ידועה, המאופיינת בנזק לנוירונים המוטוריים העליונים והתחתונים, מהלך פרוגרסיבי ומסתיים בהכרח במוות.

תסמינים של טרשת אמיוטרופית צידית

התסמינים של טרשת אמיוטרופית צידית, על פי הגדרה זו, הם של מעורבות נוירונים מוטוריים תחתונים, כולל חולשה, ניוון, התכווצויות ופסקולציות, ואלו של מערכת הקורטיקוספינלית - ספסטיות ורפלקסים גידיים מוגברים עם רפלקסים לא תקינים בהיעדר פגיעה תחושתית. מערכת הקורטיקובולבר עשויה להיות מעורבת, מה שמחמיר את המחלה שכבר קיימת ברמת גזע המוח. טרשת אמיוטרופית צידית היא מחלה של מבוגרים ואינה מתחילה אצל אנשים מתחת לגיל 16.

הסמן הקליני החשוב ביותר בשלבים הראשוניים של טרשת אמיוטרופית צידית הוא ניוון שרירים מתקדם אסימטרי עם היפררפלקסיה (כמו גם קשקשים והתכווצויות). המחלה יכולה להתחיל בכל שריר משורטט. ישנן צורות גבוהות (שיתוק פסאודובולברי מתקדם), בולבריות (שיתוק בולברי מתקדם), צוואריות-חזה ולומבוסקרליות. מוות קשור בדרך כלל למעורבות שרירי הנשימה לאחר כ-3-5 שנים.

התסמין השכיח ביותר של טרשת אמיוטרופית צידית, המופיע בכ-40% מהמקרים, הוא חולשה הדרגתית של שרירי אחת הגפיים העליונות, בדרך כלל מתחילה ביד (הופעה בשרירים הממוקמים בפרוקסימלי משקפת גרסה חיובית יותר של המחלה). אם הופעת המחלה קשורה להופעת חולשה בשרירי כף היד, אז שרירי הת'נר מעורבים בדרך כלל בצורה של חולשת אדוקציה (אדוקציה) והתנגדות של האגודל. זה מקשה על האחיזה עם האגודל והאצבע המורה ומוביל להפרה של שליטה במוטוריקה העדינה. המטופל חווה קשיים בהרמת חפצים קטנים ובהלבשה (כפתורים). אם היד הדומיננטית מושפעת, אזי נצפים קשיים הדרגתיים בכתיבה, כמו גם בפעילויות ביתיות יומיומיות.

במהלך המחלה האופייני, ישנה מעורבות הולכת ומתקדמת של שרירים אחרים באותו גפה ולאחר מכן התפשטות לזרוע השנייה לפני שהגפיים התחתונות או שרירי הבולבר מושפעים. המחלה יכולה להתחיל גם בשרירי הפנים או הפה והלשון, בשרירי הגו (שרירי המיישרים סובלים יותר מהשרירים הכופפים) או הגפיים התחתונות. במקרה זה, מעורבותם של שרירים חדשים לעולם אינה "משיגה" את אותם שרירים שמהם החלה המחלה. לכן, תוחלת החיים הקצרה ביותר נצפית בצורה הבולברית: חולים מתים מהפרעות בולבריות, ונשארים על רגליהם (לחולים אין זמן לחיות עד כדי שיתוק ברגליים). צורה נוחה יחסית היא ה-lumbosacral.

בצורה הבולברית, קיימות כמה גרסאות של שילוב של תסמינים של שיתוק בולברי ופסאודובולברי, המתבטא בעיקר כדיסארתריה ודיספאגיה, ולאחר מכן - הפרעות נשימה. תסמין אופייני כמעט לכל צורות הטרשת האמיטרופית הצידית הוא עלייה מוקדמת ברפלקס המנדיבולרי. דיספאגיה בבליעת מזון נוזלי נצפית בתדירות גבוהה יותר מאשר מזון מוצק, אם כי בליעת מזון מוצק הופכת קשה ככל שהמחלה מתקדמת. מתפתחת חולשה של שרירי הלעיסה, החיך הרך משתלשל כלפי מטה, הלשון בחלל הפה אינה ניתנת לתנועה ואטרופית. נצפות אנרתריה, ריור מתמשך וחוסר יכולת לבלוע. הסיכון לדלקת ריאות שאיפה עולה. כמו כן, כדאי לזכור כי התכווצויות (לעתים קרובות כלליות) נצפות בכל החולים עם ALS ולעתים קרובות הן התסמין הראשון של המחלה.

אופייני לאטרופיה לאורך המחלה הוא בעל אופי סלקטיבי מובהק. בזרועות, שרירי הת'נר, ההיפותנר, האינטראוסאוסלי והדלתואיד מושפעים; ברגליים, השרירים המבצעים את כיפוף הגב של כף הרגל; בשרירי הבולבר, שרירי הלשון והחך הרך.

העמידים ביותר לנזק בטרשת אמיוטרופית צידית הם השרירים החוץ-עיניים. הפרעות בסוגרים נחשבות לנדירות במחלה זו. מאפיין מעניין נוסף של טרשת אמיוטרופית צידית הוא היעדר פצעי לחץ אפילו בחולים משותקים ומרותקים למיטה (קיבוע) למשך זמן רב. ידוע גם שדמנציה היא נדירה בטרשת אמיוטרופית צידית (למעט כמה תת-קבוצות: הצורה המשפחתית וקומפלקס פרקינסון-ALS-דמנציה באי גואם).

תוארו צורות עם מעורבות אחידה של נוירונים מוטוריים עליונים ותחתונים, עם דומיננטיות של נזק לנוירון המוטורי העליון (תסמונת פירמידלית ב"טרשת צידית ראשונית") או התחתון (תסמונת הקרן הקדמית).

מבין המחקרים הפרה-קליניים, לאלקטרונורומיוגרפיה יש את הערך האבחוני המשמעותי ביותר. היא מגלה נזק נרחב לתאי הקרניים הקדמיות (אפילו בשרירים שלמים קלינית) עם פרפור, קשקשים, גלים חיוביים, שינויים בפוטנציאלים של יחידות מוטוריות (עלייה באמפליטודה ובמשך הזמן שלהן) עם מהירות תקינה של הולכת עירור לאורך סיבי עצבי החישה. תכולת ה-CPK בפלזמה עשויה להיות מוגברת מעט.

אבחון של טרשת אמיוטרופית צידית

קריטריונים לאבחון טרשת אמיוטרופית צידית (על פי Swash M., Leigh P 1992)

כדי לאבחן טרשת אמיוטרופית צידית, יש צורך בנוכחות המאפיינים הבאים:

• תסמינים של נזק לנוירונים מוטוריים תחתונים (כולל אישור EMG בשרירים שלמים קלינית)
• תסמינים של נזק לנוירונים מוטוריים עליונים מהלך מתקדם.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

קריטריונים לאי הכללה של טרשת אמיוטרופית צידית (קריטריונים אבחנתיים שליליים)

כדי לאבחן טרשת אמיוטרופית צידית, יש להיעדר את הדברים הבאים:

• הפרעות חושיות
• הפרעות בסוגרים
• לקות ראייה
• הפרעות וגטטיביות
• מחלת פרקינסון
• דמנציה מסוג אלצהיימר
• תסמונות המחקות ALS.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

קריטריונים לאישור טרשת אמיוטרופית צידית

האבחנה של טרשת אמיוטרופית צידית מאושרת על ידי:

פשיקולציות באזור אחד או יותר; סימני EMG של נוירונפתיה; מהירות הולכה תקינה בסיבים מוטוריים ותחושתיים (ייתכן עלייה בלטנסיות המוטוריות הדיסטליות); היעדר חסימת הולכה.

[ 9 ], [ 10 ]

קטגוריות אבחון של טרשת אמיוטרופית צידית

טרשת אמיוטרופית צידית מובהקת: נוכחות של תסמינים של נוירונים מוטוריים תחתונים ותסמינים של נוירונים מוטוריים עליונים ב-3 אזורים בגוף.

טרשת אמיוטרופית צידית סבירה: תסמינים של נוירון מוטורי תחתון בתוספת תסמינים של נוירון מוטורי עליון בשני אזורי גוף עם תסמינים של נוירון מוטורי עליון קרוב לתסמינים של נוירון מוטורי תחתון.

טרשת אמיוטרופית צידית אפשרית: תסמינים של נוירון מוטורי תחתון בתוספת תסמינים של נוירון מוטורי עליון באזור אחד בגוף או תסמינים של נוירון מוטורי עליון ב-2 או 3 אזורים בגוף, כגון טרשת אמיוטרופית צידית מונומלית (ביטויי טרשת אמיוטרופית צידית בגפה אחת), שיתוק בולברי מתקדם וטרשת צידית ראשונית.

חשד לטרשת אמיוטרופית צידית: תסמינים של נוירונים מוטוריים תחתונים ב-2 או 3 אזורים כגון ניוון שרירים מתקדם או תסמינים מוטוריים אחרים.

כדי להבהיר את האבחנה ולבצע אבחנה מבדלת עבור טרשת אמיוטרופית צידית, מומלץ לבצע את הבדיקה הבאה של המטופל:

• בדיקת דם (ESR, בדיקות דם המטולוגיות וביוכימיות);
• צילום רנטגן של בית החזה;
• א.ק.ג.;
• בדיקת תפקודי בלוטת התריס;
• קביעת רמות ויטמין B12 וחומצה פולית בדם;
• קריאטין קינאז בסרום;
• EMG;
• MRI של המוח, ובמידת הצורך, של חוט השדרה;
• ניקור מותני.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

תסמונות המחקות או דומות לטרשת אמיוטרופית צידית

1. נגעים בחוט השדרה:
   1. מיאלופתיה צווארית.
   2. מיאלופתיות אחרות (קרינה, וואקולרית באיידס, טראומה חשמלית).
   3. גידול בחוט השדרה הגחוני.
   4. סירינגומיאליה (צורת קרנית קדמית).
   5. ניוון משולב תת-אקוטי של חוט השדרה (מחסור בוויטמין B12).
   6. פאראפרזיס ספסטי משפחתי.
   7. אמיוטרופיה שדרתית מתקדמת (בולבוספינלית וצורות אחרות).
   8. תסמונת פוסט-פוליו.
2. לימפוגרנולומטוזיס ולימפומות ממאירות.
3. גנגליוזידוזיס GM2.
4. הרעלת מתכות כבדות (עופרת וכספית).
5. תסמונת ALS בפרפרוטינמיה.
6. מחלת קרויצפלד-יעקב.
7. נוירופתיה מוטורית רב-מוקדית.
8. נוירופתיה אקסונלית במחלת ליים.
9. אנדוקרינופתיות.
10. תסמונת ספיגה לא נכונה.
11. פסיקולציות שפירות.
12. נוירו-זיהומים.
13. טרשת לרוחב ראשונית.

נגעים בחוט השדרה

מיאלופתיה צווארית, בין שאר הביטויים הנוירולוגיים, מגלה לעיתים קרובות תסמינים אופייניים לטרשת אמיוטרופית צידית עם היפוטרופיה (בדרך כלל בזרועות), קשקשים, היפר-רפלקסיה של גידים וספסטיות (בדרך כלל ברגליים). תסמונת הטרשת האמיוטרופית הצידית בתמונה של מיאלופתיה צווארית ספונדילוגנית מאופיינת במהלך ופרוגנוזה נוחים יחסית.

האבחנה מאושרת על ידי זיהוי ביטויים נוירולוגיים אחרים של מיאלופתיה צווארית (כולל הפרעות תחושה בעמודה האחורית ולעיתים תפקוד לקוי של שלפוחית השתן) ועל ידי הדמיה נוירולוגית של עמוד השדרה הצווארי וחוט השדרה.

מיאלופתיות אחרות (קרינה, מיאלופתיה וואקולרית בזיהום HIV, השלכות של טראומה חשמלית) יכולות גם הן להתבטא כתסמונת דומה או זהה של טרשת אמיוטרופית צידית.

גידול בחוט השדרה הגחוני ברמה הצווארית-חזה עשוי להתבטא בשלבים מסוימים עם תסמינים מוטוריים גרידא הדומים לצורה הצווארית-חזה של טרשת אמיוטרופית צידית. לכן, חולים עם ניוון ספסטי-פארטי בזרועות ופרפרזיס ספסטי ברגליים זקוקים תמיד לבדיקה יסודית כדי לשלול נזק דחיסה לחוט השדרה ברמה הצווארית והצווארית-חזה.

סירינגומיאליה (במיוחד צורת הקרן הקדמית) ברמה זו של חוט השדרה יכולה להופיע בתמונה קלינית דומה. זיהוי הפרעות חושיות ובדיקת הדמיה נוירולוגית הם קריטיים בזיהויה.

ניוון משולב תת-אקוטי של חוט השדרה עם מחסור בוויטמין B12 או בחומצה פולית (מיאלוזיס פוניקולרית) מתפתח בדרך כלל על רקע תסמונות ספיגה סומטוגניות ומתבטאות בדרך כלל בתסמינים של נזק לעמודות האחוריות והצדדיות של חוט השדרה ברמה הצווארית והבית חזה. נוכחות של פרפרזיס ספסטי תחתון עם רפלקסים פתולוגיים בהיעדר רפלקסים של גידים מאלצת אותנו לעיתים להבדיל בין מחלה זו לטרשת אמיוטרופית צידית. האבחון נעזר בנוכחות הפרעות חושיות (הפרעות רגישות עמוקות ושטחיות), אטקסיה, לעיתים הפרעות באגן, וכן בזיהוי מחלה סומטית (אנמיה, דלקת קיבה, מחלת לשון וכו'). חשיבות מכרעת באבחון היא מחקר רמת ויטמין B12 וחומצה פולית בדם.

פרפרזיס ספסטית משפחתית (פרפלגיה) של סטרומפל היא מחלה תורשתית של הנוירון המוטורי העליון. מאחר שקיימות צורות של טרשת אמיוטרופית צידית עם נזק דומיננטי לנוירון המוטורי העליון, אבחנה מבדלת ביניהן הופכת לעיתים חשובה מאוד. בנוסף, קיים גרסה נדירה של מחלה זו ("פרפרזיס ספסטית תורשתית עם אמיוטרופיה דיסטלית"), שבה יש לשלול תחילה טרשת אמיוטרופית צידית. האבחון נעזר בהיסטוריה משפחתית של מחלת סטרומפל ובמהלך חיובי יותר שלה.

ניוון שרירים שדרתי מתקדם

1. אמיוטרופיה בולבו-ספינלית, מסוג X, מסוג קנדי-סטפני-צ'וקגוסי נצפית כמעט אך ורק אצל גברים, כאשר המחלה מתחילה לרוב ב-2-3 עשורים לחיים ומתבטאת בפסקולציות בפנים (בחלק התחתון), תסמונת אמיוטרופית ופרטית בגפיים (החל בזרוע) ותסמונת בולברית קלה. היסטוריה משפחתית, אפיזודות חולפות של חולשה ותסמונת הפרעה אנדוקרינית אופייניות (גינקומסטיה מתרחשת ב-50% מהמקרים). לעיתים יש רעד, התכווצויות. מהלך המחלה שפיר (בהשוואה לטרשת אמיוטרופית צידית).
2. הצורה הבולברית של אמיוטרופיה ספינלית מתקדמת בילדים (מחלת פאזיו-לונד) עוברת בתורשה באופן אוטוזומלי רצסיבי, מתחילה בגילאי 1-12 שנים ומתבטאת בשיתוק בולברי מתקדם עם התפתחות של דיספאגיה, ריור עז, זיהומים נשימה חוזרים ונשנים ואי ספיקת נשימה. ירידה כללית במשקל, ירידה ברפלקסים של הגידים, חולשת שרירי הפנים, ואופתלמופרזיס עלולים להתפתח.
3. אבחנה מבדלת עם טרשת אמיוטרופית צידית עשויה להידרש גם עבור צורות אחרות של אמיוטרופיה ספינלית מתקדמת (פרוקסימלית, דיסטלית, סקפולופרונאלית, אוקולופרינגיאלית וכו'). שלא כמו טרשת אמיוטרופית צידית, כל צורות האמיוטרופיה הספינלית המתקדמת (PSA) מאופיינות בנזק לנוירון המוטורי התחתון בלבד. כולן מתבטאות באטרופיה שרירים מתקדמת וחולשה. פסקיקולציות לא תמיד קיימות. ליקויים חושיים נעדרים. תפקודי הסוגרים תקינים. שלא כמו טרשת אמיוטרופית צידית, PSA כבר בתחילת דרכו מתבטאים באטרופיה שרירים סימטרית למדי ובעלי פרוגנוזה טובה משמעותית. תסמינים של נזק לנוירון המוטורי העליון (סימנים פירמידליים) אינם נצפים לעולם. בדיקת EMG היא בעלת חשיבות מכרעת לאבחון.

תסמונת פוסט-פוליו

כרבע מהחולים עם שיתוק שיורי לאחר פוליו מפתחים חולשה ואטרופיה הדרגתית של שרירים שנפגעו בעבר ושלא נפגעו בעבר (תסמונת פוסט-פוליו) 20-30 שנה מאוחר יותר. חולשה מתפתחת בדרך כלל לאט מאוד ואינה מגיעה לדרגה משמעותית. אופי התסמונת נותר לא ברור. במקרים אלה, ייתכן שיהיה צורך באבחנה מבדלת עם טרשת אמיוטרופית צידית. הקריטריונים הנ"ל לאבחון תסמונת אמיוטרופית צידית משמשים.

לימפוגרנולומטוזיס, כמו גם לימפומה ממאירה

מחלות אלו עלולות להיות מסובכות על ידי תסמונת פארא-נאופלסטית בצורת נוירונפתיה מוטורית תחתונה, שקשה להבדיל בינה לבין טרשת אמיוטרופית צידית (אך עדיין מהלך המחלה כאן שפיר יותר עם שיפור אצל חלק מהחולים). שולטים תסמינים של מעורבות דומיננטית של נוירונים מוטוריים תחתונים עם חולשה מתקדמת תת-אקוטית, ניוון ופסקולציות בהיעדר כאב. חולשה בדרך כלל אסימטרית; הגפיים התחתונות מושפעות בעיקר. כאשר בוחנים את הולכת העירור לאורך העצבים, נצפית דה-מיאלינציה בצורת חסימת הולכה לאורך העצבים המוטוריים. חולשה קודמת ללימפומה או להיפך.

גנגליוזידוזיס GM2

חסר בהקסוסאמינידאז A אצל מבוגרים, אשר שונה מבחינה פנומנולוגית ממחלת טיי-זקס הידועה אצל תינוקות, עשוי להופיע עם תסמינים הדומים למחלת נוירונים מוטוריים. הביטויים של חסר בהקסוסאמינידאז A אצל מבוגרים הם פולימורפיים מאוד ועשויים להידמות הן לטרשת אמיוטרופית צידית והן לאמיוטרופיה ספינלית מתקדמת. גנוטיפ קשור נוסף, המבוסס על חסר בהקסוסאמינידאז A ו-B (מחלת סנדהוף), עשוי גם הוא להופיע עם תסמינים הדומים למחלת נוירונים מוטוריים. למרות שתסמונת טרשת אמיוטרופית צידית היא כנראה הביטוי העיקרי של חסר בהקסוסאמינידאז A אצל מבוגרים, הספקטרום הקליני של ביטוייה עדיין מאפשר לנו להניח שהיא מבוססת על ניוון רב-מערכתי.

הרעלת מתכות כבדות (עופרת וכספית)

שיכרון זה (במיוחד כספית) הוא נדיר כיום, אך הוא עלול לגרום להתפתחות של תסמונת טרשת אמיוטרופית צידית עם נזק דומיננטי לנוירון המוטורי התחתון.

תסמונת טרשת אמיוטרופית צידית בפאראפרוטאינמיה

פרפרוטאינמיה היא סוג של דיספרוטאינמיה המאופיינת בנוכחות חלבון פתולוגי (פרפרוטאין) מקבוצת האימונוגלובולינים בדם. פרפרוטאינמיה כוללת מיאלומה נפוצה, מקרוגלובולינמיה של וולדנסטרום, מיאלומה אוסטאוסקלרוטית (שכיחה יותר), עמילואידוזיס ראשונית, פלסמציטומה ופרפרוטאינמיה ממקור לא ידוע. חלק מהסיבוכים הנוירולוגיים במחלות אלו מבוססים על היווצרות נוגדנים לרכיבי מיאלין או אקסון. פולינוירופתיה נצפית לרוב (כולל בתסמונת POEMS), אטקסיה צרבלרית ותופעת ריינו פחות שכיחות, אך מאז 1968 מוזכרת מעת לעת גם תסמונת טרשת אמיוטרופית צידית (נוירונפתיה מוטורית) עם חולשה ופסקולציות. פרפרוטאינמיה תוארה הן ב-ALS קלאסי והן בגרסה המתקדמת לאט של תסמונת טרשת אמיוטרופית צידית (במקרים נדירים, טיפול מדכא חיסון ופלזמפרזיס הובילו לשיפור מסוים במצב).

מחלת קרויצפלד-יעקב

מחלת קרויצפלד-יעקב היא מחלת פריונים ומתחילה בדרך כלל בגיל 50-60 שנים; יש לה מהלך תת-כרוני (בדרך כלל 1-2 שנים) עם תוצאה קטלנית. מחלת קרויצפלד-יעקב מאופיינת בשילוב של דמנציה, תסמונות אקסטראפירמידליות (אקינטית-נוקשה, מיוקלונוס, דיסטוניה, רעד), כמו גם סימנים צרבלריים, קרניים קדמיות ופירמידליים. התקפים אפילפטיים מתרחשים לעתים קרובות למדי. לצורך האבחון, תפקיד חשוב ממלא שילוב של דמנציה ומיוקלונוס עם שינויים אופייניים ב-EEG (פעילות טריפאזית ופוליפאזית בצורה חריפה עם משרעת של עד 200 מיקרו-וולט, המתרחשת בתדירות של 1.5-2 לשנייה) על רקע הרכב נוזל מוחי-שדרתי תקין.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

נוירופתיה מוטורית רב-מוקדית

נוירופתיה מוטורית רב-מוקדית עם חסימות הולכה מתרחשת בעיקר אצל גברים ומאופיינת קלינית בחולשה אסימטרית מתקדמת בגפיים ללא (או עם פגיעה תחושתית מינימלית). חולשה מתבטאת בדרך כלל (90%) בצורה דיסטלית ובמידה רבה יותר בזרועות מאשר ברגליים. חולשת שרירים לרוב מפוזרת באופן אסימטרי ו"קשורה" לעצבים בודדים: רדיאלי ("שורש כף יד צנוח"), גומדני ומדיאני. ניוון שרירים מתגלה לעיתים קרובות, אך עשוי להיעדר בשלבים המוקדמים. קשקשים והתכווצויות נצפים בכמעט 75% מהמקרים; לפעמים - מיוקמיה. בכ-50% מהמקרים, רפלקסים של גידים מופחתים. אך לעיתים הרפלקסים נשארים תקינים ואף מודגשים, מה שנותן סיבה להבדיל בין נוירופתיה מוטורית רב-מוקדית לבין ALS. הסמן האלקטרופיזיולוגי הוא נוכחות של חסימות חלקיות רב-מוקדיות של הולכה עירור (דה-מיאלינציה).

נוירופתיה אקסונלית במחלת ליים

מחלת ליים (Lyme borreliosis) נגרמת על ידי ספירוצטה הנכנסת לגוף האדם דרך עקיצת קרציה והיא מחלה זיהומית רב-מערכתית הפוגעת לרוב בעור (erythema migrans annulare), במערכת העצבים (דלקת קרום המוח אספטית; נוירופתיה של עצב הפנים, לרוב דו-צדדית; פולינוירופתיה), במפרקים (דלקת מפרקים חד-פעמית ופוליארתריטיס חוזרת) ובלב (דלקת שריר הלב, חסימת עליית החדרים והפרעות קצב לב אחרות). פולינוירופתיה תת-חריפה במחלת ליים צריכה לעיתים להיות מובחנות בתסמונת גיליאן-בארה (במיוחד בנוכחות דיפלגיה פנציאלית). עם זאת, לחולים עם פולינוירופתיה במחלת ליים כמעט תמיד יש פליוציטוזיס בנוזל השדרה. חלק מהחולים עם בורליוזיס מפתחים בעיקר פולירדיקוליטיס מוטורית, שעשויה להידמות לנוירונופתיה מוטורית עם תסמינים דומים ל-ALS. מחקר של נוזל השדרה יכול שוב לסייע באבחנה המבדלת.

[ 19 ], [ 20 ]

אנדוקרינופתיות

היפוגליקמיה הקשורה להיפר-אינסוליניזם היא אחת האנדוקרינופתיות הידועות המתוארות בספרות זרה ומקומית, שיכולה להוביל להתפתחות תסמונת טרשת אמיוטרופית צידית. צורה נוספת של אנדוקרינופתיה - תירוטוקסיקוזיס - יכולה להידמות לטרשת אמיוטרופית צידית עם ירידה כללית במשקל ונוכחות רפלקסים גבוהים באופן סימטרי (לפעמים יש גם תסמין בבינסקי ופסקולציות), אשר נצפית לעיתים קרובות בתירוטוקסיקוזיס לא מטופלת. היפר-פאראתירואידיזם נגרמת לרוב על ידי אדנומה של בלוטת יותרת התריס ומובילה להפרעות במטבוליזם של סידן (היפרקלצמיה) וזרחן. סיבוכים ממערכת העצבים נוגעים לתפקודים נפשיים (אובדן זיכרון, דיכאון, לעתים רחוקות - הפרעות פסיכוטיות), או (לפחות) לתפקודים מוטוריים. במקרה האחרון, לעיתים מתפתחות ניוון שרירים וחולשה, בדרך כלל בולטים יותר בחלקים הפרוקסימליים של הרגליים ולעתים קרובות מלווים בכאב, היפר-רפלקסיה ופסיקולציות בלשון; מתפתחת דיסבאזיה, לעיתים הדומה להליכת ברווז. רפלקסים משומרים או מוגברים על רקע ניוון שרירים משמשים לעיתים בסיס לחשד לטרשת אמיוטרופית צידית. לבסוף, בעבודה מעשית, לעיתים נתקלים במקרים של "אמיוטרופיה" סוכרתית, המחייבים אבחנה מבדלת עם ALS. באבחון הפרעות מוטוריות באנדוקרינופתיות, חשוב לזהות הפרעות אנדוקריניות וליישם את קריטריוני האבחון (והדרה) של טרשת אמיוטרופית צידית.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

תסמונת ספיגה לא נכונה

ספיגה לא טובה מלווה בהפרעה בחילוף החומרים של ויטמינים ואלקטרוליטים, אנמיה, הפרעות אנדוקריניות ומטבוליות שונות, שלעיתים מובילות להפרעות נוירולוגיות בולטות בצורת אנצפלופתיה (בדרך כלל עם ביטויים גזעיים, צרבלריים ואחרים) ופגיעה במערכת העצבים ההיקפית. בין הביטויים הנוירולוגיים של ספיגה לא טובה חמורה, נתקלים כתסמונת נדירה במכלול תסמינים הדומה לטרשת אמיוטרופית צידית.

פסקיקולציות שפירות

נוכחות של פשיסיקולציות בלבד ללא סימני EMG של דנרבציה אינה מספיקה לאבחון ALS. פשיסיקולציות שפירות נמשכות שנים ללא כל סימנים למעורבות של המערכת המוטורית (ללא חולשה, ניוון, ללא שינוי בזמן הרפיה, ללא שינוי ברפלקסים, ללא שינוי במהירות הולכת העירור לאורך העצבים; ללא הפרעות חושיות; אנזימי שרירים נשארים תקינים). אם מסיבה כלשהי החולה יורד במשקל, אז לפעמים במקרים כאלה עולה חשד סביר ל-ALS.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

נוירו-זיהומים

חלק מפגיעות זיהומיות של מערכת העצבים (פוליו-מיאליטיס (נדיר), ברוצלוזיס, דלקת מוח אפידמית, דלקת מוח הנישאת על ידי קרציות, עגבת עצבית, זיהום HIV, מחלת ליים הנזכרת לעיל, "תסמונת שיתוק סינית") יכולות להיות מלוות בתסמונות נוירולוגיות שונות, כולל תסמינים פירמידליים וקדמיים של הקרנית, אשר בשלבים מסוימים של המחלה עלולים להעלות חשד לתסמונת ALS.

טרשת צידית ראשונית

טרשת צידית ראשונית היא מחלה נדירה ביותר בבגרות ובגיל מבוגר, המאופיינת בטטרפרזיס ספסטי מתקדם לפני או אחרי דיסארתריה פסאודובולברית ודיספאגיה, המשקפת מעורבות משולבת של המעברים הקורטיקוספינליים והקורטיקובולבריים. פסקולציות, אטרופיה והפרעות חושיות נעדרים. EMG וביופסיה של שריר אינם מראים סימנים של דנרבציה. למרות שתוארה הישרדות ארוכת טווח בקרב חולים עם טרשת צידית ראשונית, ישנם חולים עם אותו מהלך מהיר האופייני ל-ALS. השיוך הנוזולוגי הסופי של מחלה זו לא נקבע. הדעה הרווחת היא שטרשת צידית ראשונית היא גרסה קיצונית של ALS, כאשר המחלה מוגבלת לנזק של הנוירון המוטורי העליון בלבד.

בספרות ניתן למצוא תיאורים בודדים של תסמונות הדומות לטרשת אמיוטרופית צידית במחלות כגון נזקי קרינה למערכת העצבים (נוירונופתיה מוטורית), מיוזיטיס עם גופי הכללה, אנצפלומיאליטיס פארא-נאופלסטית עם מעורבות של תאי קרן קדמית, ניוון שרירים ספינלי ג'ונברידי עם ניוון דיסטלי בזרועות, מחלת מצ'אדו-ג'וזף, ניוון מערכתי מרובה, מחלת הלרוורדן-שפץ, נוירופתיות מנהרות מסוימות ואנומליות בצומת קרניו-ורטברלי.