הפרעת הליכה (דיספסיה)

בבני אדם, הליכה "דו-רגלית" סדירה היא הפעולה המוטורית המאורגנת ביותר מבחינה מורכבת, אשר, יחד עם יכולת הדיבור, מבדילה בני אדם מקודמיהם. הליכה מתממשת בצורה אופטימלית רק בתנאי תפקוד תקין של מספר רב של מערכות פיזיולוגיות. הליכה, כפעולה מוטורית רצונית, דורשת מעבר בלתי מוגבל של דחפים מוטוריים דרך המערכת הפירמידלית, כמו גם השתתפות פעילה של מערכות הבקרה החוץ-פירמידליות והצרבלריות, המבצעות תיאום עדין של תנועות. חוט השדרה ועצבים היקפיים מבטיחים את מעבר הדחף הזה לשרירים המתאימים. משוב חושי מהפריפריה והתמצאות במרחב דרך מערכות הראייה והווסטיבולריות נחוצים גם הם להליכה תקינה, כמו גם שימור המבנה המכני של עצמות, מפרקים ושרירים.

מאחר שרמות רבות של מערכת העצבים מעורבות ביישום הליכה תקינה, קיימים, בהתאם, מספר רב של גורמים שיכולים לשבש את פעולת ההליכה התקינה. מחלות ופגיעות מסוימות של מערכת העצבים מלוות בהפרעות הליכה אופייניות ואף פתוגנומוניות. דפוס ההליכה הפתולוגי שנכפה על ידי המחלה מוחק את ההבדלים המגדריים הרגילים שלה וקובע סוג זה או אחר של דיסבאזיה. לכן, תצפית קפדנית על ההליכה היא לעתים קרובות בעלת ערך רב לאבחון מבדל ויש לבצעה בתחילת הבדיקה הנוירולוגית.

במהלך המחקר הקליני של ההליכה, המטופל הולך בעיניים פקוחות ועצומות; הולך קדימה ואחורה; מדגים הליכה צדדית והליכה סביב כיסא; נבדקת ההליכה על בהונות ועקבים; לאורך מעבר צר ולאורך קו; הליכה איטית ומהירה; ריצה; סיבובים תוך כדי הליכה; טיפוס במדרגות.

אין סיווג אחיד מקובל של סוגי דיסבזיה. בנוסף, לעיתים ההליכה של המטופל מורכבת, מכיוון שכמה מסוגי הדיסבזיה המפורטים להלן קיימים בו זמנית. על הרופא לראות את כל המרכיבים המרכיבים את הדיסבזיה ולתאר אותם בנפרד. סוגים רבים של דיסבזיה מלווים בתסמינים של מעורבות של רמות מסוימות של מערכת העצבים, שגם זיהוים חשוב לאבחון. יש לציין כי חולים רבים עם מגוון רחב של הפרעות הליכה מתלוננים על "סחרחורת".

הפרעות הליכה הן תסמונת נפוצה באוכלוסייה, במיוחד בקרב אנשים מבוגרים. עד 15% מהאנשים מעל גיל 60 חווים צורה כלשהי של הפרעות הליכה ונפילות מזדמנות. בקרב אנשים מבוגרים, אחוז זה אף גבוה יותר.

הליכה במחלות של מערכת השרירים והשלד

ההשלכות של דלקת חוליות מקשחת וצורות אחרות של דלקת חוליות, ארתרוזיס של מפרקים גדולים, נסיגות גידים בכף הרגל, אנומליות מולדות וכו' עלולות להוביל להפרעות הליכה שונות, שגורמן אינו תמיד קשור לכאב (כף רגל קלובה, עיוותים כגון הלוקס ולגוס וכו'). האבחון דורש התייעצות עם אורתופד.

סוגים עיקריים של הפרעות הליכה (דיסבזיה)

1. הליכה אטקסית:
   1. מוח קטן;
   2. הטבעה ("טאבטיק");
   3. עם קומפלקס תסמינים וסטיבולריים.
2. "המיפרטי" ("מעוות" או "קיצור משולש").
3. פאראספסטיק.
4. ספסטי-אטקסי.
5. היפוקינטי.
6. אפרקסיה של ההליכה.
7. דיסבאזיה סנילית אידיופתית.
8. "דיסבזיה מקפיאה" אידיופטית מתקדמת.
9. הליכה של מחליק בהיפוטנסיה אורתוסטטית אידיופתית.
10. הליכה "פרונאלית" - צעידה חד צדדית או דו צדדית.
11. הליכה עם היפר-אקסטנציה של מפרק הברך.
12. הליכה של "ברווז".
13. הליכה עם לורדוזיס בולטת באזור המותני.
14. הליכה במחלות של מערכת השרירים והשלד (אנקילוזיס, ארתרוזיס, נסיגות גידים וכו').
15. הליכה היפרקינטית.
16. דיסבאזיה בפיגור שכלי.
17. הליכה (ומיומנויות פסיכומוטוריות אחרות) בדמנציה קשה.
18. הפרעות הליכה פסיכוגניות מסוגים שונים.
19. דיסבאזיה ממוצא מעורב: דיסבאזיה מורכבת בצורת הפרעות הליכה על רקע שילובים מסוימים של תסמונות נוירולוגיות: אטקסיה, תסמונת פירמידלית, אפרקסיה, דמנציה וכו'.
20. דיסבאזיה יאטרוגנית (הליכה לא יציבה או "שיכורה") עקב הרעלת סמים.
21. דיסבאזיה הנגרמת מכאב (אנטלגי).
22. הפרעות הליכה התקפיות באפילפסיה ודיסקינזיות התקפיות.

הליכה אטקסית

תנועות באטקסיה צרבלרית אינן פרופורציונליות למאפייני המשטח עליו הולך המטופל. שיווי המשקל מופרע במידה זו או אחרת, מה שמוביל לתנועות מתקנות המעניקות להליכה אופי לא מסודר-כאוטי. מאפיין, במיוחד עבור נגעים של ורמיס הצרבלרי, הוא הליכה על בסיס רחב כתוצאה מחוסר יציבות ותזוזה.

המטופל מתנודד לעיתים קרובות לא רק בהליכה, אלא גם בעמידה או בישיבה. לעיתים מתגלה טיטובציה - רעד אופייני במוח הקטן של החצי העליון של הגוף והראש. כסימנים נלווים מתגלים דיסמטריה, אדידוקינזיס, רעד כוונה, חוסר יציבות יציבה. ניתן גם לזהות סימנים אופייניים אחרים (דיבור סרוק, ניסטגמוס, היפוטוניה שרירית וכו').

סיבות עיקריות: אטקסיה צרבלרית מלווה במספר רב של מחלות תורשתיות ונרכשות המתרחשות עם נזק למוח הקטן ולקשריו (ניוון ספינוצרבלרי, תסמונת ספיגה לא נכונה, ניוון אלכוהולי של המוח הקטן, ניוון מערכתי מרובה, ניוון צרבלרי מאוחר, אטקסיות תורשתיות, OPCA, גידולים, ניוון פארא-נאופלסטי של המוח הקטן ומחלות רבות אחרות).

כאשר מוליכי חוש השרירים העמוק מושפעים (לרוב בגובה העמודות האחוריות), מתפתחת אטקסיה תחושתית. היא בולטת במיוחד בהליכה ומתבטאת בתנועות אופייניות של הרגליים, המוגדרות לעתים קרובות כהליכה "רקיעה" (כף הרגל מורדת בכוח עם כל הסוליה לרצפה); במקרים קיצוניים, הליכה בדרך כלל בלתי אפשרית עקב אובדן רגישות עמוקה, שניתן לזהות בקלות בבדיקת חוש השרירים-מפרקים. מאפיין אופייני של אטקסיה תחושתית הוא תיקונה על ידי הראייה. זהו הבסיס למבחן רומברג: כאשר העיניים עצומות, אטקסיה תחושתית עולה בחדות. לעיתים, עם עיניים עצומות, מתגלה פסאודו-אתטוזיס בזרועות המושטות קדימה.

סיבות עיקריות: אטקסיה חושית אופיינית לא רק לנגעים בעמודות האחוריות, אלא גם לרמות אחרות של רגישות עמוקה (עצב פריפריאלי, שורש אחורי, גזע המוח וכו'). לכן, אטקסיה חושית נצפית בתמונה של מחלות כגון פולינוירופתיה ("פסאודוטאבס פריפריאלי"), מיאלוזיס פוניקולרית, טאבס דורסלי, סיבוכים של טיפול בווינקריסטין; פאראפרוטאינמיה; תסמונת פארא-נאופלסטית וכו'.

בהפרעות וסטיבולריות, אטקסיה פחות בולטת וניכרת יותר ברגליים (התנודדות בהליכה ובעמידה), במיוחד עם רדת החשיכה. נזק חמור למערכת הוסטיבולרית מלווה בתמונה מפורטת של מכלול התסמינים הוסטיבולריים (סחרחורת מערכתית, ניסטגמוס ספונטני, אטקסיה וסטיבולרית, הפרעות אוטונומיות). הפרעות וסטיבולריות קלות (וסטיבולופתיה) מתבטאות רק בחוסר סבילות לעומסים וסטיבולריים, שלעתים קרובות מלווה בהפרעות נוירוטיות. באטקסיה וסטיבולרית, אין סימנים צרבלריים והפרעות בחוש השרירי-מפרקי.

סיבות עיקריות: קומפלקס תסמינים וסטיבולריים אופייני לנזק למוליכים וסטיבולריים בכל רמה (פקקי צמר בתעלת השמיעה החיצונית, דלקת הלבירינת, מחלת מנייר, נוירומה אקוסטית, טרשת נפוצה, נגעים ניווניים של גזע המוח, סירינגובולביה, מחלות כלי דם, שיכרון, כולל פגיעה מוחית טראומטית, אפילפסיה וכו'). וסטיבולופתיה ייחודית מלווה בדרך כלל במצבים נוירוטיים כרוניים פסיכוגניים. לצורך אבחון, חשוב לנתח תלונות על סחרחורת וביטויים נוירולוגיים נלווים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

הליכה "המיפרטית"

הליכה חצי-צדדית מתבטאת בהארכה וכיפוף של הרגל (הזרוע כפופה במרפק) בצורה של הליכה "אלכסונית". הרגל המשותקת חשופה למשקל הגוף במהלך ההליכה למשך זמן קצר יותר מהרגל הבריאה. נצפית כיפוף (תנועה מעגלית של הרגל): הרגל מושטת במפרק הברך עם כיפוף כף הרגל קל ומבצעת תנועה מעגלית כלפי חוץ, בעוד שהגוף סוטה מעט בכיוון ההפוך; הזרוע ההומו-צדדית מאבדת חלק מתפקידיה: היא כפופה בכל המפרקים ולוחצת לגוף. אם משתמשים במקל במהלך ההליכה, הוא משמש בצד הבריא של הגוף (שעבורו המטופל מתכופף ומעביר את משקלו אליו). עם כל צעד, המטופל מרים את האגן כדי להרים את הרגל הישרה מהרצפה ומניע אותה קדימה בקושי. בתדירות נמוכה יותר, ההליכה מופרעת מסוג "קיצור משולש" (כיפוף בשלושה מפרקי הרגל) עם עלייה וירידה אופייניים של האגן בצד המשותק עם כל צעד. תסמינים נלווים: חולשה בגפיים הפגועות, היפררפלקסיה, סימנים פתולוגיים בכף הרגל.

סיבות עיקריות: הליכה המיפרטית מתרחשת עם מגוון נגעים אורגניים של המוח וחוט השדרה, כגון שבץ מוחי ממקורות שונים, דלקת המוח, מורסות מוחיות, טראומה (כולל טראומה מלידה), תהליכים רעילים, דה-מיאלינטיביים ותהליכים ניווניים-אטרופיים (כולל תורשתיים), גידולים, טפילים של המוח וחוט השדרה, המובילים להמיפרזיס ספסטי.

הליכה פאראספסטית

הרגליים בדרך כלל ישרות בברכיים ובקרסוליים. ההליכה איטית, הרגליים "מתפתלות" לאורך הרצפה (סוליות הנעליים נשחקות בהתאם), לפעמים הן נעות כמו מספריים עם הצלבה שלהן (עקב טונוס מוגבר של שרירי האדוקטור של הירך), על האצבעות ועם פיתול קל של האצבעות ("אצבעות יונה"). סוג זה של הפרעת הליכה נגרם בדרך כלל מנזק דו-צדדי סימטרי פחות או יותר למסלולים הפירמידליים בכל רמה.

סיבות עיקריות: הליכה פאראספסטית נצפית לרוב בנסיבות הבאות:

• טרשת נפוצה (הליכה ספסטית-אטקסית אופיינית)
• מצב לקונרי (אצל חולים קשישים עם יתר לחץ דם עורקי או גורמי סיכון אחרים למחלות כלי דם; לעיתים קרובות מקדימים אפיזודות של שבץ מוחי איסכמי קל, מלווים בתסמינים פסאודובולבריים עם הפרעות דיבור ורפלקסים בולטים של אוטומטיזם אוראלי, הליכה בצעדים קטנים, סימנים פירמידליים).
• לאחר פגיעה בחוט השדרה (היסטוריה, רמת הפרעות חושיות, הפרעות בדרכי השתן). מחלת ליטל (צורה מיוחדת של שיתוק מוחין; תסמיני המחלה קיימים מלידה, קיים עיכוב בהתפתחות המוטורית, אך התפתחות אינטלקטואלית תקינה; לעיתים קרובות מעורבות סלקטיבית בלבד של הגפיים, במיוחד התחתונות, עם תנועות מספריים עם שיסוף הרגליים במהלך הליכה). שיתוק שדרה ספסטי משפחתי (מחלה תורשתית המתקדמת באיטיות, התסמינים מופיעים לעיתים קרובות בעשור השלישי לחיים). במיאלופתיה צווארית אצל קשישים, דחיסה מכנית ואי ספיקה וסקולרית של חוט השדרה הצווארי גורמות לעיתים קרובות להליכה פאראספסטית (או ספסטית-אטקסית).

כתוצאה ממצבים נדירים, הפיכים חלקית כגון היפרפעילות של בלוטת התריס, אנסטומוזיס פורטו-קבאלית, לטיריזם, מחלת עמודה אחורית (במחסור בוויטמין B12 או כתסמונת פארא-נאופלסטית), אדרנולאוקדיסטרופיה.

הליכה פאראספסטית לסירוגין נצפית לעיתים רחוקות בתמונה של "צליעה לסירוגין של חוט השדרה".

הליכה פאראספסטית מחקה לעיתים על ידי דיסטוניה של הגפיים התחתונות (במיוחד במה שמכונה דיסטוניה מגיבה לדופה), המחייבת אבחנה מבדלת סינדרומית.

הליכה ספסטית-אטקסית

בהפרעת הליכה זו, נוסף מרכיב אטקסי ברור להליכה הפראספסטית האופיינית: תנועות גוף לא מאוזנות, היפר-אקסטנציה קלה במפרק הברך, חוסר יציבות. תמונה זו אופיינית, כמעט פתוגנומונית, לטרשת נפוצה.

סיבות עיקריות: ניתן לראות זאת גם בניוון משולב תת-אקוטי של חוט השדרה (מיאלוזיס פוניקולרית), מחלת פרידרייך ומחלות אחרות הכוללות את מערכת המוח הקטן והפירמידלית.

הליכה היפוקינטית

סוג זה של הליכה מאופיין בתנועות איטיות ומוגבלות של הרגליים עם ירידה או היעדר תנועות נלוות של הזרועות ויציבה מתוחה; קושי בהתחלת הליכה, קיצור צעדים, "גרירה", קשיי פנייה, רקיעה במקום לפני תחילת תנועה, ולעיתים תופעות של "פעימה".

הגורמים האטיולוגיים הנפוצים ביותר לסוג זה של הליכה כוללים:

1. תסמונות אקסטראפירמידליות היפוקינטיות-היפרטוניות, במיוחד תסמונת פרקינסון (בהן נצפית תנוחת כיפוף קלה; אין תנועות ידיים מתואמות במהלך הליכה; נצפות גם נוקשות, פנים דמויי מסכה, דיבור מונוטוני שקט וביטויים אחרים של היפוקינזיה, רעד במנוחה, תופעת גלגל השיניים; ההליכה איטית, "מדשדשת", נוקשה, עם צעד מקוצר; תופעות "פולסיביות" אפשריות במהלך הליכה).
2. תסמונות אקסטראפירמידליות ומעורבות היפוקינטיות אחרות כוללות שיתוק סופרנוקלרי מתקדם, ניוון אוליבו-פונטו-צרבלרי, תסמונת שי-דראגר, ניוון סטריא-ניגרלי (תסמונות פרקינסון פלוס), מחלת בינסוואנגר ופרקינסון של פלג הגוף התחתון בכלי הדם. במצב לקונרי, ייתכן גם הליכה של "marche a petits pas" (צעדים קטנים, קצרים ולא סדירים) על רקע שיתוק פסאודובולברי עם הפרעות בליעה, הפרעות דיבור ותנועתיות דמוית פרקינסון. "Marche a petits pas" עשוי להופיע גם בתמונה של הידרוצפלוס נורמוטנסיבי.
3. תסמונת אקינטית-נוקשה וההליכה המתאימה אפשרית במחלת פיק, ניוון קורטיקובאזלי, מחלת קרויצפלד-יעקב, הידרוצפלוס, גידול באונה המצחית, מחלת הנטינגטון לנוער, מחלת וילסון-קונובלוב, אנצפלופתיה פוסט-היפוקסית, נוירוסיפיליס ועוד כמה מחלות נדירות יותר.

אצל חולים צעירים, דיסטוניה פיתול יכולה לעיתים להופיע עם הליכה מתוחה ומוגבלת באופן יוצא דופן עקב היפרטוניות דיסטונית ברגליים.

תסמונת הפעילות השרירית המתמדת (תסמונת אייזק) נצפית לרוב אצל חולים צעירים. מתח חריג של כל השרירים (בעיקר דיסטלי), כולל אנטגוניסטים, חוסם את ההליכה, כמו גם את כל התנועות האחרות (הליכת ארמדיל).

דיכאון וקטטוניה עשויים להיות מלווים בהליכה היפוקינטית.

אפרקסיה של ההליכה

אפרקסיה של ההליכה מאופיינת באובדן או בירידה ביכולת להשתמש ברגליים כראוי בעת הליכה בהיעדר ביטויים חושיים, צרבלריים ופרטיים. סוג זה של הליכה מתרחש אצל חולים עם נזק מוחי נרחב, במיוחד באונות המצחיות. המטופל אינו יכול לחקות חלק מתנועות הרגליים, אם כי תנועות אוטומטיות מסוימות נשמרות. היכולת לחבר תנועות באופן עקבי במהלך הליכה "דו-רגלית" מופחתת. סוג זה של הליכה מלווה לעיתים קרובות בהתמדה, היפוקינזיה, נוקשות ולעיתים גם הפרעות תנועה, כמו גם דמנציה או בריחת שתן.

גרסה אחת של אפרקסיה בהליכה היא מה שנקרא אפרקסיה צירית במחלת פרקינסון ובפרקינסון כלי דם; דיסבאזיה בהידרוצפלוס נורמוטנסיבי ובמחלות אחרות המערבות את הקשרים הקדמיים-תת-קורטיקליים. תוארה גם תסמונת של אפרקסיה בהליכה מבודדת.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

דיסבאזיה סנילית אידיופתית

צורה זו של דיסבזיה ("הליכת קשישים", "הליכת סנילי") מתבטאת בצעד איטי מקוצר מעט, חוסר יציבות יציבתית קלה, ירידה בתנועות הזרועות הנלוות בהיעדר הפרעות נוירולוגיות אחרות אצל קשישים וזקנים. דיסבזיה זו מבוססת על מכלול גורמים: ליקויים חושיים מרובים, שינויים הקשורים לגיל במפרקים ובעמוד השדרה, הידרדרות בתפקודי שיווי המשקל והיציבה וכו'.

"דיסביזיה מקפיאה" אידיופתית מתקדמת

"דיסבזיה מקפיאה" נצפית בדרך כלל בתמונה של מחלת פרקינסון; בתדירות נמוכה יותר היא מופיעה במצב של אוטמים מרובים (לקונרי), ניוון מערכתי מרובה והידרוצפלוס נורמוטנסיבי. עם זאת, תוארו חולים קשישים בהם "דיסבזיה מקפיאה" היא הביטוי הנוירולוגי היחיד. מידת ה"קיפאון" משתנה מחסימות מוטוריות פתאומיות במהלך הליכה ועד לחוסר יכולת מוחלט להתחיל ללכת. בדיקות ביוכימיות של דם ונוזל מוחי שדרתי, כמו גם CT ו-MRI, מראות תמונה תקינה, למעט ניוון קורטיקלי קל במקרים מסוימים.

הליכת מחליק בהיפוטנסיה אורתוסטטית אידיופתית

הליכה זו נצפית גם בתסמונת שי-דראגר, שבה כשל אוטונומי היקפי (בעיקר לחץ דם אורתוסטטי) הופך לאחד הביטויים הקליניים המובילים. השילוב של תסמיני פרקינסון, סימנים פירמידליים וסימנים צרבלריים משפיע על מאפייני ההליכה של חולים אלה. בהיעדר אטקסיה צרבלרית ופרקינסון בולט, חולים מנסים להתאים את ההליכה ותנוחת הגוף שלהם לשינויים אורתוסטטיים בהמודינמיקה. הם נעים בצעדים רחבים, מעט הצידה ומהירים על ברכיים כפופות מעט, כשהם נוטים את פלג גופם קדימה ומורידים את ראשם ("תנוחת המחליק").

הליכה "פרונאלית"

הליכה פרוניאלית היא הליכה חד צדדית (נפוצה יותר) או דו צדדית. הליכה בצעד מתפתחת עם מה שנקרא כף רגל הנמוכה ונגרמת על ידי חולשה או שיתוק של כיפוף הגבי (dorsiflexion) של כף הרגל ו/או בהונות הרגליים. המטופל "גרר" את כף הרגל בזמן ההליכה או, בניסיון לפצות על כף הרגל הנמוכה, הרים אותה גבוה ככל האפשר כדי להרים אותה מהרצפה. לפיכך, יש כיפוף מוגבר במפרקי הירך והברך; כף הרגל נזרקת קדימה ומורדת על העקב או על כל כף הרגל עם צליל סטירה אופייני. שלב התמיכה של ההליכה מתקצר. המטופל אינו מסוגל לעמוד על העקבים, אך יכול לעמוד וללכת על בהונות הרגליים.

הסיבה הנפוצה ביותר לשיתוק חד-צדדי של שרירי מפריטי כף הרגל היא תפקוד לקוי של עצב הפרונאולי (נוירופתיה דחיסה), פלקסופתיה מותנית, ולעתים רחוקות נזק לשורשי L4 ובמיוחד L5, כמו במקרה של פריצת דיסק בין-חולייתי ("שיתוק פרונאולי בחוליות"). שיתוק דו-צדדי של שרירי מפריטי כף הרגל עם "מדרגה" דו-צדדי נצפתה לעיתים קרובות בפולינוירופתיה (נצפות פרסטזיה, הפרעות תחושה מסוג גרב, היעדר או ירידה ברפלקסים של אכילס), באטרופיה שרירית פרונאוליתית מסוג Charcot-Marie-Tooth - מחלה תורשתית משלושה סוגים (קשת גבוהה של כף הרגל, ניוון שרירי השוק ("רגלי חסידה"), היעדר רפלקסים של אכילס, הפרעות תחושה קלות או נעדרות), באטרופיה שרירית ספינלית - (שבו השיתוק מלווה באטרופיה של שרירים אחרים, התקדמות איטית, קשקשים, היעדר הפרעות תחושה) ובכמה מיופתיות דיסטליות (תסמונות סקפולופרונאליות), במיוחד במיוטוניה דיסטרופית מסוג Steinert-strong atten-Gibb.

תמונה דומה של הפרעת הליכה מתפתחת כאשר שני הענפים הדיסטליים של עצב הסיאטיקה מושפעים ("כף רגל נפול").

הליכה עם היפר-אקסטנציה של מפרק הברך

הליכה עם היפר-אקסטנציה חד-צדדית או דו-צדדית של מפרק הברך נצפית עם שיתוק של מותחי הברך. שיתוק של מותחי הברך (quadriceps femoris) מוביל להיפר-אקסטנציה בעת הנחת משקל על הרגל. כאשר החולשה היא דו-צדדית, שתי הרגליים נמצאות בהיפר-אקסטנציה במפרקי הברך במהלך ההליכה; אחרת, העברת משקל מרגל אחת לאחרת עלולה לגרום לשינויים במפרקי הברך. ירידה במדרגות מתחילה ברגל המשותקת.

הגורמים לשיתוק חד-צדדי כוללים נזק לעצב הירך (אובדן רפלקס הברך, הפרעה תחושתית באזור העצבוב של שריר ה-n. saphenous) ונזק למקלעת המותנית (תסמינים דומים לאלה של נזק לעצב הירך, אך שרירי החוטף והאיליופסואס מעורבים גם הם). הסיבה השכיחה ביותר לשיתוק דו-צדדי היא מיופתיה, במיוחד ניוון שרירים דושן מתקדם אצל בנים, ופולימיוזיטיס.

הליכה של "ברווז"

שיתוק (או אי ספיקה מכנית) של שרירי חוטפי הירך, כלומר שרירי חוטפי הירך (mm. gluteus medius, gluteus minimus, tensor fasciae latae) גורם לחוסר יכולת להחזיק את האגן אופקית ביחס לרגל הנושאת את המשקל. אם האי ספיקה היא חלקית בלבד, אזי יישור יתר של הגו לכיוון הרגל התומכת עשוי להספיק כדי להזיז את מרכז הכובד ולמנוע הטיה של האגן. זהו מה שנקרא צליעה מסוג דושן, וכאשר ישנן הפרעות דו-צדדיות, הדבר גורם להליכה "מתנדנדת" חריגה (המטופל נראה כאילו הוא מתנדנד מרגל אחת לשנייה, הליכת "ברווז"). עם שיתוק מוחלט של שרירי חוטפי הירך, ההסטה במרכז הכובד שתוארה לעיל אינה מספיקה עוד, מה שגורם להטיה של האגן עם כל צעד בכיוון תנועת הרגל - מה שנקרא צליעה מסוג טרנדלנבורג.

שיתוק חד-צדדי או אי ספיקה של שרירי החוטפים של הירך עלולים להיגרם כתוצאה מפגיעה בעצב הגלוטאלי העליון, לעיתים כתוצאה מזריקה תוך שרירית. אפילו במצב שכיבה, נמצא כוח לא מספיק לאבדוקציה חיצונית של הרגל הפגועה, אך אין הפרעות תחושתיות. אי ספיקה כזו נמצאת בפריקה חד-צדדית מולדת או פוסט-טראומטית של הירך או נזק לאחר ניתוח (תותב) של שרירי החוטפים של הירך. שיתוק דו-צדדי (או אי ספיקה) הוא בדרך כלל תוצאה של מיופתיה, במיוחד ניוון שרירים מתקדם, או פריקה מולדת דו-צדדית של הירך.

[ 10 ], [ 11 ]

הליכה עם לורדוזיס בולטת באזור המותני

אם שרירי מותחי הירך מעורבים, במיוחד שריר העכוז המקסימלי (m. gluteus maximus), אזי טיפוס במדרגות אפשרי רק כאשר מתחילים מהרגל הבריאה, אך בירידה במדרגות, הרגל הפגועה הולכת ראשונה. הליכה על משטח ישר בדרך כלל נפגעת רק עם חולשה דו-צדדית של שריר העכוז המקסימלי; חולים כאלה הולכים עם אגן מוטה כלפי חוץ ועם לורדוזיס מותני מוגבר. עם שיתוק חד-צדדי של שריר העכוז המקסימלי, חטיפה של הרגל הפגועה לאחור בלתי אפשרית, אפילו במצב פרונציה.

הסיבה היא תמיד (במקרים נדירים) פגיעה בעצב הישבן התחתון, למשל עקב הזרקה תוך שרירית. שיתוק דו-צדדי של ה-m. gluteus maximus נמצא לרוב בצורה הפרוגרסיבית של ניוון שרירים של חגורת האגן ובצורת דושן.

לעיתים, מוזכרת בספרות תסמונת הנוקשות של הארכת הירך-מותני, המתבטאת בהפרעות רפלקס של טונוס שרירים בשרירי האקסטנסור של הגב והרגליים. במצב אנכי, לחולה יש לורדוזיס קבועה וקלה, לעיתים עם עקמומיות צידית. התסמין העיקרי הוא "הלוח" או "המגן": במצב שכיבה על הגב, עם הרמה פסיבית של שתי כפות הרגליים המושטות, החולה אינו מתכופף במפרקי הירך. הליכה, שהיא בעלת אופי קופצני, מלווה בקיפוזיס בית חזה מפצה ובהטיה קדימה של הראש בנוכחות נוקשות של שרירי האקסטנסור הצוואריים. תסמונת הכאב אינה המובילה בתמונה הקלינית ולעתים קרובות מעורפלת וכושלת. סיבה שכיחה לתסמונת היא קיבוע של שק הדורה והחוט הסופי על ידי תהליך צלקת-הדבקה בשילוב עם אוסטאוכונדרוזיס על רקע דיספלזיה של עמוד השדרה המותני או עם גידול בעמוד השדרה ברמה הצווארית, בית החזה או המותנית. רגרסיה של התסמינים מתרחשת לאחר גיוס כירורגי של שק הדורה.

הליכה היפרקינטית

הליכה היפרקינטית נצפית בסוגים שונים של היפרקינזיס. אלה כוללות מחלות כגון כוריאה של סידנהאם, כוריאה של הנטינגטון, דיסטוניה פיתול כללית (הליכת גמל), תסמונות דיסטוניות ציריות, דיסטוניה פסאודו-אקספרסיבית ודיסטוניה של כף הרגל. גורמים פחות שכיחים להפרעות הליכה כוללים מיוקלונוס, רעד גומלין, רעד אורתוסטטי, תסמונת טורט ודיסקינזיה מאוחרת. במצבים אלה, התנועות הדרושות להליכה תקינה נקטעות לפתע על ידי תנועות לא רצוניות ומופרעות. מתפתחת הליכה מוזרה או "רוקדת". (הליכה כזו בכוריאה של הנטינגטון נראית לפעמים כל כך מוזרה שהיא יכולה להידמות לדיסבאזיה פסיכוגנית). חולים חייבים להילחם כל הזמן בהפרעות אלה על מנת לנוע באופן מכוון.

הפרעות הליכה אצל אנשים עם פיגור שכלי

דיסבאזיה מסוג זה היא בעיה שטרם נחקרה מספיק. עמידה לא נעימה עם ראש כפוף או ישר יתר על המידה, תנוחה מוזרה של הידיים או הרגליים, תנועות מוזרות או מוזרות - כל זה נמצא לעתים קרובות אצל ילדים עם פיגור שכלי. יחד עם זאת, אין הפרעות פרופריוספציה, כמו גם תסמינים צרבלריים, פירמידליים ואקסטראפירמידליים. מיומנויות מוטוריות רבות המתפתחות בילדות תלויות בגיל. ככל הנראה, מיומנויות מוטוריות חריגות, כולל הליכה אצל ילדים עם פיגור שכלי, קשורות לעיכוב בהבשלת התחום הפסיכומוטורי. יש צורך לשלול מצבים נלווים עם פיגור שכלי: שיתוק מוחין, אוטיזם, אפילפסיה וכו'.

הליכה (ומיומנויות פסיכומוטוריות אחרות) בדמנציה קשה

דיסבאזיה בדמנציה משקפת את הקריסה המוחלטת של היכולת לפעולה מאורגנת, מכוונת ומספקת. חולים כאלה מתחילים למשוך תשומת לב לעצמם עם כישורים מוטוריים לא מאורגנים: המטופל עומד בתנוחה מביכה, רוקע ברגליו, מסתובב, אינו מסוגל ללכת בכוונה, לשבת ולנוע כראוי (קריסת "שפת הגוף"). תנועות טרנדות וכאוטיות עולות לקדמת הבמה; המטופל נראה חסר אונים ומבולבל.

ההליכה יכולה להשתנות באופן משמעותי בפסיכוזות, בפרט בסכיזופרניה ("מוטוריקה של הסעות", תנועות מעגליות, רקיעה וסטריאוטיפים אחרים ברגליים ובזרועות בזמן הליכה) ובהפרעות טורדניות-קומפולסיביות (טקסים בזמן הליכה).

הפרעות הליכה פסיכוגניות מסוגים שונים

ישנן הפרעות הליכה, שלעתים קרובות מזכירות את אלו שתוארו לעיל, אך מתפתחות (לרוב) בהיעדר נזק אורגני נוכחי למערכת העצבים. הפרעות הליכה פסיכוגניות מתחילות לעיתים קרובות באופן אקוטי ומעוררות מצב רגשי. הן משתנות בביטוייהן. הן עשויות להיות מלוות באגורפוביה. השכיחות של נשים אופיינית.

הליכה זו נראית לעתים קרובות מוזרה וקשה לתיאור. עם זאת, ניתוח מדוקדק אינו מאפשר לנו לסווג אותה כדוגמה ידועה לסוגי הדיסבזיה שהוזכרו לעיל. לעתים קרובות ההליכה ציורית מאוד, אקספרסיבית או יוצאת דופן ביותר. לפעמים היא נשלטת על ידי דימוי של נפילה (אסטזיה-אבזיה). כל גופו של המטופל משקף קריאה דרמטית לעזרה. במהלך תנועות גרוטסקיות ולא מתואמות אלה, נראה כי המטופלים מאבדים מעת לעת את שיווי המשקל שלהם. עם זאת, הם תמיד מסוגלים להחזיק את עצמם ולהימנע מנפילה מכל תנוחה לא נוחה. כאשר המטופל נמצא בציבור, ההליכה שלו יכולה אפילו לרכוש מאפיינים אקרובטיים. ישנם גם אלמנטים אופייניים למדי של דיסבזיה פסיכוגנית. לדוגמה, המטופל, המדגים אטקסיה, הולך לעתים קרובות, "קולע צמה" עם רגליו, או, מציג שיתוק, "גורר" את הרגל, "מושך" אותה לאורך הרצפה (לפעמים נוגע ברצפה עם גב הבוהן הגדולה וכף הרגל). אבל הליכה פסיכוגנית יכולה לפעמים לדמות כלפי חוץ להליכה בהמיפרזיס, פרפרזיס, מחלות צרבלריות ואפילו פרקינסון.

ככלל, ישנם ביטויי המרה נוספים, החשובים ביותר לאבחון, וסימנים נוירולוגיים כוזבים (היפר-רפלקסיה, תסמין פסאודו-באבינסקי, פסאודו-אטקסיה וכו'). יש להעריך תסמינים קליניים באופן מקיף; חשוב מאוד לדון בפירוט בכל מקרה כזה בהסתברות להפרעות הליכה דיסטוניות, צרבלריות או וסטיבולריות אמיתיות. כולן יכולות לעיתים לגרום לשינויים כאוטיים בהליכה ללא סימנים ברורים מספיק למחלה אורגנית. הפרעות הליכה דיסטוניות יכולות לעתים קרובות להידמות להפרעות פסיכוגניות. ידועים סוגים רבים של דיסבאזיה פסיכוגנית ואף הוצעו סיווגן. אבחון של הפרעות תנועה פסיכוגניות צריך תמיד להיות כפוף לכלל האבחון החיובי שלהן ושלילת מחלה אורגנית. כדאי לשלב בדיקות מיוחדות (מבחן הובר, חולשה של שריר הסטרנוקלידומאסטואיד וכו'). האבחנה מאושרת על ידי אפקט פלצבו או פסיכותרפיה. אבחון קליני של סוג זה של דיסבאזיה דורש לעתים קרובות ניסיון קליני מיוחד.

הפרעות הליכה פסיכוגניות נצפות לעיתים רחוקות אצל ילדים וקשישים.

דיסבאזיה ממוצא מעורב

לעיתים קרובות נתקלים במקרים של דיסבזיה מורכבת על רקע שילובים מסוימים של תסמונות נוירולוגיות (אטקסיה, תסמונת פירמידלית, אפרקסיה, דמנציה וכו'). מחלות כאלה כוללות שיתוק מוחין, ניוון מערכתי מרובה, מחלת וילסון-קונובלוב, שיתוק סופרנוקלארי מתקדם, אנצפלופתיה רעילה, ניוון ספינוצרבלרי מסוים ואחרות. אצל חולים כאלה, להליכה יש מאפיינים של מספר תסמונות נוירולוגיות בו זמנית, ויש צורך בניתוח קליני מדוקדק בכל מקרה לגופו כדי להעריך את תרומתה של כל אחת מהן לביטויי הדיסבזיה.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

דיסבאזיה יאטרוגנית

דיסבאזיה יאטרוגנית נצפית במהלך שכרות מסמים ולעתים קרובות היא אטקסית ("שיכורה") באופייה, בעיקר עקב הפרעות שיווי משקל או (פחות שכיחות) הפרעות במוח הקטן.

לעיתים דיסבאזיה כזו מלווה בסחרחורת ובניסטגמוס. לרוב (אך לא באופן בלעדי) דיסבאזיה נגרמת על ידי תרופות פסיכוטרופיות ונוגדות פרכוסים (במיוחד דיפנין).

דיסבזיה הנגרמת מכאב (אנטלגיה)

כאשר מופיע כאב במהלך הליכה, המטופל מנסה להימנע ממנו על ידי שינוי או קיצור השלב הכואב ביותר בהליכה. כאשר הכאב הוא חד צדדי, הרגל הפגועה נושאת משקל לפרק זמן קצר יותר. הכאב עשוי להופיע בנקודה ספציפית בכל צעד, אך עשוי להיות נוכח לאורך כל פעולת ההליכה או לרדת בהדרגה עם המשך ההליכה. הפרעות בהליכה הנגרמות מכאבי רגליים מתבטאות לרוב חיצונית כ"צליעה".

צליעה לסירוגין הוא מונח המשמש לתיאור כאב המופיע רק בהליכה למרחק מסוים. במקרה זה, הכאב נובע מאי ספיקה עורקית. כאב זה מופיע באופן קבוע בהליכה לאחר מרחק מסוים, עולה בהדרגה בעוצמתו, ומופיע למרחקים קצרים יותר לאורך זמן; הוא מופיע מוקדם יותר אם המטופל מטפס במעלה גבעה או הולך במהירות. הכאב מאלץ את המטופל לעצור, אך נעלם לאחר תקופת מנוחה קצרה אם המטופל נשאר עומד. הכאב ממוקם לרוב בשוק. הסיבה האופיינית היא היצרות או חסימה של כלי דם בחלק העליון של הירך (היסטוריה אופיינית, גורמי סיכון וסקולריים, היעדר דופק בכף הרגל, כאב מעל כלי הדם הפרוקסימליים, היעדר סיבה אחרת לכאב, לעיתים הפרעות חושיות כמו גרביים). בנסיבות כאלה, ייתכן שייצפה בנוסף כאב בחיץ הנקבים או בירך, הנגרם מחסימה של עורקי האגן; יש להבדיל כאב כזה מסיאטיקה או מתהליך המשפיע על שריר הזנב הסוסי.

צליעה לסירוגין עם נגעים בעמוד השדרה הזנבית (קאודוגנית) הוא מונח המשמש לתיאור כאב כתוצאה מדחיסה של שורשים הנצפה לאחר הליכה למרחקים שונים, במיוחד בירידה. הכאב הוא תוצאה של דחיסה של שורשי עמוד השדרה הזנבית בתעלת השדרה הצרה ברמה המותנית, כאשר תוספת של שינויים ספונדילוטיים גורמת להיצרות גדולה עוד יותר של התעלה (היצרות של התעלה). לכן, סוג זה של כאב נמצא לרוב אצל חולים קשישים, במיוחד גברים, אך יכול להופיע גם אצל צעירים. בהתבסס על הפתוגנזה של סוג זה של כאב, ההפרעות הנצפות הן בדרך כלל דו-צדדיות, בעלות אופי רדיקולרי, בעיקר בחיץ הנקבים האחורי, בחלק העליון של הירך ובחלק התחתון של הרגל. חולים מתלוננים גם על כאבי גב וכאב בעת עיטוש (תסמין נפפציגר). כאב במהלך הליכה מאלץ את המטופל לעצור, אך בדרך כלל אינו נעלם לחלוטין אם המטופל עומד. הקלה מתרחשת בעת שינוי תנוחת עמוד השדרה, למשל, בישיבה, כיפוף קדימה בחדות או אפילו בכריעה. האופי הרדיקולרי של ההפרעה הופך בולט במיוחד אם יש כאב כואב. במקרה זה, אין מחלות כלי דם; רנטגן מגלה ירידה בגודל הסגיטלי של תעלת השדרה באזור המותני; מיאלוגרפיה מראה הפרעה במעבר חומר ניגוד בכמה רמות. אבחנה מבדלת אפשרית בדרך כלל, תוך התחשבות בלוקליזציה האופיינית של הכאב ומאפיינים אחרים.

כאב באזור המותני בעת הליכה עשוי להיות ביטוי של ספונדילוזיס או מחלת דיסק בין-חולייתי (היסטוריה של כאבי גב חריפים המקרינים לאורך עצב הסיאטיקה, לעיתים היעדר רפלקסים של אכילס ושיתוק של השרירים המעוצבבים על ידי עצב זה). כאב עשוי להיות תוצאה של ספונדילוליסטזיס (פריקה חלקית ו"החלקה" של מקטעי הלומבוסקרל). הוא עשוי להיגרם על ידי ספונדיליטיס מקשחת (מחלת בכטרו) וכו'. צילום רנטגן של עמוד השדרה המותני או MRI לעיתים קרובות מבהירים את האבחנה. כאב עקב ספונדילוזיס ומחלת דיסק בין-חולייתי לעיתים קרובות גובר עם ישיבה ממושכת או תנוחה לא נוחה, אך עשוי לרדת או אף להיעלם עם הליכה.

כאב באזור הירך והמפשעה הוא בדרך כלל תוצאה של ארתרוזיס של הירך. הצעדים הראשונים גורמים לעלייה חדה בכאב, אשר פוחתת בהדרגה עם המשך ההליכה. לעיתים נדירות, הקרנה פסאודו-רדיקולרית של כאב לאורך הרגל, הפרעה בסיבוב הפנימי של הירך, הגורמת לכאב, ותחושת לחץ עמוק במשולש הירך. כאשר משתמשים במקל הליכה במהלך הליכה, הוא מונח בצד הנגדי לכאב כדי להעביר את משקל הגוף לצד הבריא.

לעיתים, במהלך הליכה או לאחר עמידה ממושכת, ניתן להבחין בכאב באזור המפשעה, הקשור לפגיעה בעצב האיליאו-ינגווינאלי. האחרון לעיתים רחוקות ספונטני ולעתים קרובות קשור להתערבויות כירורגיות (lumbotomy, appendectomy), בהן גזע העצב ניזוק או מגורה כתוצאה מדחיסה. סיבה זו מאושרת על ידי היסטוריה של מניפולציות כירורגיות, שיפור בכיפוף הירך, הכאב החמור ביותר באזור ברוחב שתי אצבעות המדיאלי לעמוד השדרה האיליאק העליון הקדמי, הפרעות חושיות באזור האיליאק ובאזור שק האשכים או השפתיים הגדולות.

כאב צורב לאורך המשטח החיצוני של הירך אופייני למרלגיה פרסטטית, אשר לעיתים רחוקות מובילה לשינוי בהליכה.

כאב מקומי באזור העצמות הצינוריות הארוכות המופיע בעת הליכה צריך להעלות חשד לגידול מקומי, אוסטאופורוזיס, מחלת פאג'ט, שברים פתולוגיים וכו'. רוב המצבים הללו, שניתן לזהות באמצעות מישוש (כאב במישוש) או רנטגן, מאופיינים גם בכאבי גב. כאב לאורך המשטח הקדמי של שוק העצם עשוי להופיע במהלך או אחרי הליכה ממושכת או מתח מוגזם אחר בשרירי שוק העצם, כמו גם לאחר חסימה חריפה של כלי הדם של הרגל, לאחר ניתוח בגפה התחתונה. הכאב הוא ביטוי של אי ספיקה עורקית של שרירי האזור הקדמי של שוק העצם, המכונה תסמונת ארטריופתית קדמית של השוקה (מבוטאת נפיחות כואבת גוברת; כאב מדחיסה של החלקים הקדמיים של שוק העצם; היעלמות פעימה בעורק הדורסלי פדיס; חוסר רגישות על גב כף הרגל באזור העצבוב של הענף העמוק של עצב הפרונאוס; שיתוק של שרירי האקסטנסור של האצבעות והאקסטנסור הקצר של הבוהן הגדולה), שהיא גרסה של תסמונת מיטת השרירים.

כאב בכף הרגל ובבהונות נפוץ במיוחד. רוב המקרים נגרמים כתוצאה מעיוותים בכף הרגל כמו כפות רגליים שטוחות או רחבות. כאב כזה מופיע בדרך כלל לאחר הליכה, לאחר עמידה בנעליים עם סוליות קשות, או לאחר נשיאת חפצים כבדים. אפילו לאחר הליכה קצרה, דורבן בעקב יכול לגרום לכאב בעקב ולרגישות מוגברת ללחץ על המשטח הפלנטרי של העקב. דלקת כרונית בגיד אכילס מתבטאת, בנוסף לכאב מקומי, בעיבוי מוחשי של הגיד. כאב בקדמת כף הרגל נצפה במטאטרסלגיה של מורטון. הסיבה היא פסאודו-נוירומה של העצב הבין-דיגיטלי. בהתחלה, הכאב מופיע רק לאחר הליכה ארוכה, אך בהמשך הוא עשוי להופיע לאחר פרקי הליכה קצרים ואפילו במנוחה (הכאב ממוקם דיסטלי בין ראשי עצמות המטאטרסל III-IV או IV-V; הוא מופיע גם עם דחיסה או תזוזה של ראשי עצמות המטאטרסל יחסית זה לזה; חוסר רגישות במשטחי המגע של האצבעות; היעלמות הכאב לאחר הרדמה מקומית במרחב הבין-טרסלי הפרוקסימלי).

כאב עז למדי על פני השטח הפלנטריים של כף הרגל, אשר מאלץ אותך להפסיק ללכת, יכול להופיע בתסמונת התעלה הטרסלית (בדרך כלל עם פריקה או שבר של הקרסול, מופיע כאב מאחורי המלאולוס המדיאלי, נימול או אובדן רגישות על פני השטח הפלנטריים של כף הרגל, עור יבש ודק, חוסר הזעה בסוליה, חוסר יכולת להזיז את האצבעות בהשוואה לכף הרגל השנייה). כאב ויסצרלי פתאומי (אנגינה, כאב עם אורוליתיאזיס וכו') יכול להשפיע על ההליכה, לשנות אותה באופן משמעותי ואף לגרום להפסקת הליכה.

[ 15 ]

הפרעות הליכה התקפיות

דיסבאזיה תקופתית יכולה להופיע באפילפסיה, דיסקינזיה התקפית, אטקסיה מחזורית, כמו גם התקפים מדומה, היפר-אקפלקסיה והיפר-ונטילציה פסיכוגנית.

חלק מהאוטומטיזמים האפילפטיים כוללים לא רק תנועות יד ופעולות מסוימות, אלא גם הליכה. יתר על כן, ישנן צורות כאלה של התקפים אפילפטיים שמעוררים רק על ידי הליכה. התקפים אלה דומים לעיתים לדיסקינזיה התקפית או אפרקסיה בהליכה.

דיסקינזיות התקפיות המתחילות במהלך הליכה יכולות לגרום לדיסבזיה, עצירה, נפילה של המטופל או תנועות נוספות (מאולצות ומפצות) על רקע הליכה מתמשכת.

אטקסיה מחזורית גורמת לדיסבזיה מחזורית של הצרבלום.

היפר-ונטילציה פסיכוגנית לעיתים קרובות לא רק גורמת למצבים ליפותימיים ועילפון, אלא גם מעוררת עוויתות טטניות או הפרעות תנועה הפגנתיות, כולל דיסבאזיה פסיכוגנית תקופתית.

היפראקפלקסיה יכולה לגרום להפרעות בהליכה, ובמקרים חמורים גם לנפילות.

מיאסטניה גרביס היא לעיתים הגורם לחולשה תקופתית ברגליים ולדיסבאזיה.

בדיקות אבחון להפרעות הליכה

מספר רב של מחלות שעלולות להוביל לדיסבזיה דורשות מגוון רחב של בדיקות אבחון, שבהן בדיקה נוירולוגית קלינית היא בעלת חשיבות עליונה. הן משתמשות ב-CT ו-MRI; מיאלוגרפיה; פוטנציאלים מעוררים במגוון שיטות, כולל פוטנציאל מוטורי מעורר, סטבילוגרפיה, EMG; ביופסיה של שרירים ועצבים היקפיים; בדיקת נוזל מוחי שדרתי; סקר להפרעות מטבוליות וזיהוי רעלים ורעלים; בדיקה פסיכולוגית; לעיתים חשובה התייעצות עם רופא עיניים, רופא אף אוזן גרון או אנדוקרינולוג. בדיקות שונות נוספות משמשות גם הן לפי הצורך, כולל שיטות מיוחדות לחקר הליכה.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]