גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה - סקירת מידע

גלומרולונפריטיס חריפה היא אחת מצורות גלומרולונפריטיס, המאופיינת בהתפתחות פתאומית של המטוריה, חלבון בשתן, יתר לחץ דם עורקי ובצקת, אשר במקרים מסוימים משולבות עם תפקוד כלייתי לקוי חולף. גלומרולונפריטיס חריפה קשורה לעיתים קרובות למחלות זיהומיות. אחת מדלקות הכליה הפוסט-זיהומיות הללו היא גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה של התרבות מפושטת (APSGN), אשר שונה מגלומרולונפריטיס חריפה אחרת בסימנים סרולוגיים והיסטולוגיים אופייניים.

גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה מתרחשת באופן ספורדי או במגפות. גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית מפושטת חריפה, פרוליפרטיבית, שכיחה הרבה יותר בילדים מאשר במבוגרים; שיא השכיחות הוא בין גיל שנתיים ל-6 שנים; כ-5% בילדים מתחת לגיל שנתיים ו-5 עד 10% במבוגרים מעל גיל 40. צורות תת-קליניות מזוהות פי 4-10 יותר מצורות עם תסמינים קליניים, כאשר תמונה קלינית בולטת נצפית בדרך כלל אצל גברים. גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה מתפתחת לרוב בחודשי החורף ובעיקר לאחר דלקת גרון.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אפידמיולוגיה של גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה

גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה נגרמת על ידי סטרפטוקוקים מקבוצה A, ובמיוחד סוגים מסוימים. סטרפטוקוקים מקבוצה A מאובחנים באמצעות אנטיסרה ספציפית המכוונה לחלבוני דופן התא המיקרוביאלי (חלבוני M ו-T). הזנים הנפריטוגניים הידועים ביותר כוללים את סוגי M 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57 ו-60. עם זאת, מקרים רבים של גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה של התפשטות מפושטת קשורים לסרוטיפים סטרפטוקוקליים חסרי חלבוני M או T.

הסיכון לפתח גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה לאחר הדבקה בזן נפריטוגני של סטרפטוקוקוס תלוי במיקום הזיהום. לדוגמה, כאשר נדבקים בסטרפטוקוקוס סרוטיפ 49, הסיכון לפתח גלומרולונפריטיס עם זיהום עור גבוה פי 5 מאשר עם דלקת גרון.

ירידה בשכיחות גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית נצפתה בארצות הברית, בריטניה הגדולה ומרכז אירופה, שם היא כמעט נעלמה באזורים מסוימים. הסיבה לכך אינה ברורה לחלוטין, אך ההערכה היא שהיא קשורה לתנאי חיים משופרים ועמידות טבעית מוגברת באוכלוסייה. עם זאת, גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית נותרה מחלה נפוצה במדינות אחרות: בוונצואלה ובסינגפור, יותר מ-70% מהילדים המאושפזים עם גלומרולונפריטיס חריפה סובלים מאטיולוגיה סטרפטוקוקלית.

במקרים ספורדיים ואפידיים, גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית מתפתחת לאחר זיהום בדרכי הנשימה העליונות או זיהום עור. הסיכון לפתח גלומרולונפריטיס לאחר זיהום סטרפטוקוקלי הוא בממוצע כ-15%, אך במהלך מגיפות נתון זה נע בין 5 ל-25%.

מקרים ספורדיים מתרחשים כצברים באזורים עירוניים וכפריים עניים. התפרצויות מגיפה מתפתחות בקהילות סגורות או באזורים צפופי אוכלוסין. באזורים מסוימים עם תנאים סוציו-אקונומיים והיגייניים ירודים, מגפות אלו הופכות למחזוריות; המפורסמות ביותר הן המגפות החוזרות ונשנות בשמורת האינדיאנים רד לייק במינסוטה, טרינידד ומרקאיבו. התפרצויות מוגבלות דווחו אצל חברי קבוצת רוגבי עם נגעי עור נגועים, כאשר המחלה נקראה "כליית לוחם".

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

מה גורם לגלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה?

גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה תוארה לראשונה על ידי שיק בשנת 1907, כאשר ציין תקופה סמויה בין קדחת השנית להתפתחות גלומרולונפריטיס והציע פתוגנזה נפוצה של דלקת כליות לאחר קדחת השנית ומחלת סרום ניסיונית. לאחר שזוהה הגורם הסטרפטוקוקלי לקדחת השנית, דלקת הכליות שבאה בעקבותיה נחשבה לתגובה "אלרגית" להחדרת חיידקים. למרות שזוהו ואופיינו סטרפטוקוקים נפריטוגניים, רצף התגובות המוביל להיווצרות משקעים חיסוניים ודלקת בפקעיות הכליה טרם נחקר במלואו. תשומת ליבם של חוקרים רבים התמקדה באפיון הסטרפטוקוקים הנפריטוגניים הללו ותוצריהם, וכתוצאה מכך נוצרו שלוש תיאוריות עיקריות של הפתוגנזה של גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה.

גורמים ופתוגנזה של גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה

תסמינים של גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה

התסמינים של גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה הנגרמת על ידי סטרפטוקוקוס המוליטי מקבוצה A ידועים היטב. התפתחות הנפריטיס קודמת לתקופה סמויה מסוימת, אשר לאחר דלקת גרון נמשכת בממוצע 1-2 שבועות, ולאחר זיהום עור היא בדרך כלל 3-6 שבועות. במהלך תקופה סמויה זו, חלק מהחולים עשויים לחוות מיקרוהמטוריה, שקדמה לתמונה הקלינית המלאה של הנפריטיס.

אצל חלק מהחולים, התסמין היחיד של גלומרולונפריטיס חריפה עשוי להיות מיקרוהמטוריה, בעוד שאחרים מפתחים מקרוהמטוריה, חלבון בשתן, שלעיתים מגיעות לרמות נפרוטיות (מעל 3.5 גרם/יום/1.73 מ"ר ⁾, יתר לחץ דם עורקי ובצקת.

תסמינים של גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה

אבחון של גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה

גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה מלווה תמיד בשינויים פתולוגיים בשתן. אבחון של גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה מראה על נוכחות של המטוריה וחלבון בשתן, בדרך כלל ישנן יציקות.

דגימות שתן טריות מכילות לעיתים קרובות יציקות של תאי דם אדומים, ומיקרוסקופיה עם ניגוד פאזה יכולה לחשוף תאי דם אדומים דיסמורפיים ("משתנים"), דבר המצביע על מקור גלומרולרי של ההמטוריה. כמו כן, קיימים לעיתים תאי אפיתל צינוריים, יציקות גרגיריות ופיגמנטיות, ולויקוציטים. יציקות לויקוציטים נמצאות לעיתים בחולים עם גלומרולונפריטיס אקסודטיבית חמורה. חלבון בשתן הוא תסמין קליני אופייני לגלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה; עם זאת, תסמונת נפרוטית קיימת בתחילת המחלה רק ב-5% מהחולים.

אבחון של גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

טיפול בגלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה

בהינתן הקשר בין דלקת כליות חריפה לזיהום סטרפטוקוקלי, הטיפול בגלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלי חריפה מורכב ממתן אנטיביוטיקה מקבוצת הפניצילין (פנוקסימתילפניצילין - 125 מ"ג כל 6 שעות במשך 7-10 ימים) בימים הראשונים של המחלה, ובמקרה של אלרגיה אליהם, אריתרומיצין (250 מ"ג כל 6 שעות במשך 7-10 ימים). טיפול כזה בגלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלי חריפה מצוין בעיקר אם גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלי חריפה מתרחשת לאחר דלקת גרון, דלקת שקדים, נגעים בעור, במיוחד עם תוצאות חיוביות של תרבית עור וגרון, כמו גם עם טיטרים גבוהים של נוגדנים אנטי-סטרפטוקוקליים בדם. טיפול אנטיבקטריאלי ארוך טווח בגלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלי חריפה נחוץ בהתפתחות דלקת כליות חריפה בהקשר של אלח דם, כולל אנדוקרדיטיס ספטית.

טיפול ומניעה של גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה

פרוגנוזה לגלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה

באופן כללי, הפרוגנוזה לגלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה היא חיובית למדי. אצל ילדים היא טובה מאוד, התקדמות לאי ספיקת כליות כרונית סופנית מתרחשת בפחות מ-2% מהמקרים. אצל מבוגרים, הפרוגנוזה טובה, אך אצל חלקם עשויים להיות סימנים למהלך שלילי של המחלה:

• אי ספיקת כליות מתקדמת במהירות;
• מספר רב של סהרונים בביופסיה של הכליה;
• יתר לחץ דם עורקי בלתי מבוקר.

מוות בתקופה האקוטית או אי ספיקת כליות סופנית נצפים בפחות מ-2% מהחולים. זאת בשל מהלך טבעי חיובי של המחלה ואפשרויות טיפול מודרניות לסיבוכים של גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה. הפרוגנוזה טובה יותר בילדים מאשר במבוגרים.

הפרוגנוזה גרועה יותר בחולים מעל גיל 40 עם אי ספיקת כליות מתקדמת במהירות וגלומרולונפריטיס חוץ-נימית. נראה כי לא קיימים הבדלים משמעותיים בתוצאה בין צורות ספורדיות לאפדימיות. שינויים מתמשכים בשתן ובדפוסים מורפולוגיים שכיחים למדי ויכולים להימשך מספר שנים. גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה מסתיימת בדרך כלל לטובה ושכיחות אי ספיקת כליות כרונית נמוכה ביותר. עם זאת, במחקר אחד (Boldwin et al.), אחוז משמעותי מהחולים פיתחו יתר לחץ דם מתמשך ו/או אי ספיקת כליות סופנית שנים רבות לאחר אירוע של גלומרולונפריטיס חריפה. מחקר זה לא הצליח לקבוע האם אי ספיקת הכליות המתקדמת הייתה קשורה להתפתחות נפרוסקלרוזיס עקב שליטה לקויה בלחץ הדם או לתהליך טרשתי נסתר בפקעיות הכליה.