Mesangioproliferative glomerulonephritis

Mesangioproliferative glomerulonephritis מאופיין על ידי התפשטות של תאים mesangial, התרחבות של mesangium, בתצהיר של מתחמי החיסון ב mesangium ותחת האנדותל.

גלומרולונפריטיס Mesangioproliferative - תשלום מהסוג גלומרולונפריטיס מורפולוגיים תכוף מספיק (בניגוד ההתגלמויות הקודמות) בכל הקריטריונים כמו מחלת גלומרולונפריטיס immunoinflammatory. התסמינים העיקריים של גלומרולונפריטיס mesangioproliferative: proteinuria, hematuria, במקרים מסוימים - תסמונת נפרוטית, לחץ דם עורקי. מהלך glomerulonefritis mesangioproliferative הוא חיובי יחסית. בתצפיות המוקדמות שלנו, הישרדות של 10 שנים (לפני אי ספיקת כליות סופנית) הייתה 81%. כיום, קיימת נטייה לזהות אפשרויות קליניות ומורפולוגיות שונות, בהתאם למעמד של אימונוגלובולינים השוררים בפיקדונות גלומרולריים.

[1], [2], [3], [4], [5]

גורם ו פתוגנזה של IgA- נפרופתיה

הסיבות והפתוגנזה של Ipha-nephropathy נבדקות באופן אינטנסיבי. אחת ההשערות מציעה glycosylation חריגה של IgA, אשר מוביל לתצהיר שלה glomeruli וגורם ההפעלה של leukocytes ו מפל של דלקת.

ככל האפשר גורמים אטיולוגיים, ויראליים (ומזיקים אחרים), מזון ואנטיגנים אנדוגניים. בין הנגיפים, את התפקיד האפשרי של וירוסים בדרכי הנשימה, cytomegalovirus ואת Epstein-Barr וירוס נלמד . UHF- הקרנה של השקדים (אולי, מגרה ARVI) גורם להחמרה של בדיקות שתן, במיוחד אצל חולים אשר היו היסטוריה של macrohematuria.

ישנם דיווחים על התפקיד האטיולוגי של מיקוטוקסין. הוא האמין כי mycotoxin, כניסה למעיים ולשבש את המערכת החיסונית של רירית, יכול להיות הגורם IgA-H בבני אדם.

בין אנטיגנים המזון בחלק מהחולים, תפקידו של גלוטן הוכח. בסרום של חולים עם IgA-H, titers של IgA-AT הועלו כדי גליאדין וחלבוני מזון אחרים. תפקידם של אנטיגנים אנדוגניים, כולל חלבונים בהלם, אפשרי.

גם גורמים גנטיים חשובים. אסוציאציות בין lgA-nephritis ו- HLA-BW35, כמו גם עם אנטיגן HLA-DR4 מתוארות. מקרים משפחתיים אפשריים. ישנן עדויות לקשר בין התקדמות IgA-H לבין הפולימורפיזם של הגן ACE.

נזק לכליות מאופיין glomerulonefritis mesangioproliferative מוקדי או מוקד או סוגים אחרים של glomerulonephritis גואה. כיום, קיימת נטייה להתייחס ל- IgA-H ולסוגים מורפולוגיים אחרים של גלומרולונפריטיס עם תצהיר כליות של IgA. מבחינה מורפולוגית הפעילות של IgA-H מוערכת על ידי סימנים דומים לפעילותם של סוגים מורפולוגיים אחרים.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

סימפטומים של IgA נפרופתיה

סימפטומים של Ipha נפרופתיה לפתח בגיל צעיר, לעתים קרובות יותר אצל גברים. בשנת 50% מהחולים יש חוזרי המטוריה המתרחשים מחלות בדרכי נשימה חומות בימים הראשונים או אפילו השעות של המחלה ( "המטוריה ברוטו sinfaringitnaya"), לפעמים אחרי מחלות אחרות, חיסון או פעילות גופנית מאומצת. לעתים קרובות, macrohematuria מלווה בכאב עמום לא יעיל בגב התחתון, יתר לחץ דם חולף, לפעמים עם חום. פרקים של macrohematuria יכול להיות עם אי ספיקת כליות חריפה oliguric חולף, כנראה נגרמת על ידי גודש של tubules על ידי צילינדרים כדורית אדומה.

ברוב המקרים, פרקים אלה עוברים ללא עקבות, אך חולים המתוארים בהם לאחר אי ספיקת כליות חריפה תפקוד הכליה לא שוחזר לחלוטין.

בחולים אחרים, IgA-nephritis הוא חבוי, עם microhematuria, לעתים קרובות עם proteuria קטן. ב -15% -50% מהחולים (בדרך כלל בגיל מבוגר ו / או עם מיקרו-מתוריה) בשלבים מאוחרים יותר, תסמונת נפרוטית (בתצפיות שלנו ב -25% מהחולים) עשויה להצטרף ב-30-35% - יתר לחץ דם עורקי. בין המטופלים שלנו עם microhematuria, סימנים סיסטמי נצפו לעתים קרובות: ארתרלגיה, מיאלגיה, תסמונת Raynaud, polyneuropathy, hyperuricemia.

IgA- נפרופתיה

ראשי בין התגלמויות mesangioproliferative גלומרולונפריטיס לכבוש גלומרולונפריטיס עם חיקור דין IgA glomeruli --נפריטיס IgA,-נפרופתיה IgA (IgA-H), מחלת ברגר. זה תואר על ידי ג 'יי ברגר et al. ב -1967 כמטוריה חוזרת ונשנית. בשנים שלאחר מכן, עם מעקב ממושך, נמצא כי ב 20-50% מהחולים הבוגרים, תפקוד הכליות מחמיר עם הזמן. עכשיו זה נחשב כמו מחלה מתמשכת או לאט לאט.

נכון לעכשיו, מסגרת IgA-H מתרחבת באופן משמעותי. בקבוצה זו מספר החוקרים כוללים סוגים אחרים של כליות, שבו glomeruli לזהות IgA. במקביל, תנאי «IgA-נפריטיס" או יותר «IgA-נפרופתיה" מתחילים בהדרגה להחליף את המונח 'גלומרולונפריטיס mesangioproliferative', למרות שהוא מוזכר כי IgA-H מתייחס הכליות mesangioproliferative קבוצה גדולה, שכוללת ו גלומרולונפריטיס עם פיקדונות של C3 ו- IgG, ו glomerulonephritis עם הפיקדונות IgM.

הבעיה מסתבכת בגלל היחסים הוודאות IgA-H עם וסקוליטיס המורגי (ארגמנת יוהן לוקאס Schönlein-חנוך), שבה גם בסרום IgA מוגברת הכליות הן הפקדות IgA, ולכן מניחים כי IgA-H היא וסקוליטיס המורגי טופס monoorgannoy.

שכיחות של IgA nephritis בין סוגים אחרים של glomerulonephritis הוא כ 30% באסיה ו 10-12% באירופה ובאוסטרליה. במדינות מסוימות (יפן), IgA-nephritis יש שררה (25-50%) בין כל המקרים של glomerulonephritis כרונית. לדברי המרפאה שלנו, זה זוהה ב 12.7% של 1218 מקרים אישר מורפולוגית של glomerulonephritis (8.5% מכלל ביופסיות).

אבחנה של IgA-nephropathy

בסרום הדם ב-35-60% מהחולים התוכן של IgA גדל, צורות פולימריות שלו שולטים. דרגת הגידול ב- IgA אינה משקפת את המהלך הקליני של המחלה ואינה משפיעה על הפרוגנוזה. סרום מגלה גם titers של IgA המכילים מתחמי החיסון, אשר במקרים מסוימים מכילים נוגדנים נגד אנטיגנים חיידקיים, ויראליים ומזון. משלים מי גבינה הוא בדרך כלל נורמלי.

אבחנה מבדלת של נפרופתיה IgA מתנהלת עם urolithiasis, גידולי כליות, עם IgA-נפריטיס ב וסקוליטיס המורגי ואלכוהוליזם כרוני, תסמונת Alport, מחלת קרום במרתף דקה.

מחלות של ממברנות בזל דלות (hematuria המשפחתי שפיר) היא מחלה עם פרוגנוזה טובה, המתרחשת עם microhematuria; בדרך כלל בירושה מסוג אוטוסומלי דומיננטי; אין הפקדות של IgA בכליות; עבור האישור הסופי של האבחון, יש צורך למדוד את עובי GBM במיקרוסקופ אלקטרונים, אשר 191 ננומטר עבור מחלת קרום דק, ו 326 ננומטר עבור IgA-H.

הזרימה של IgA-H היא חיובית יחסית, במיוחד בחולים עם macrogemuria. אי-ספיקת כליות מתפתחת תוך 10-15 שנים בקרב 15-30% מהחולים, מתקדמת לאט.

גורמים שהחריפו את הפרוגנוזה ל- IgA-nephropathy:

• מבוטא;
• מבוטא;
• לחץ דם ארטריאלי;
• אי ספיקת כליות;
• חומרת שינויים מורפולוגיים (טרשת נפוצה של גלומרולי, אינטרסטיטיום);
• בתצהיר של IgA בקירות של כלי שיט היקפיים;
• מין זכר;
• בגיל מבוגר יותר עם תחילת המחלה.

L. Frimat et al. (1997) במחקר פרוספקטיבי זיהו 3 גורמים קליניים עיקריים של פרוגנוזה גרועה: גברים, רמת פרוטאינוריה יומי מעל 1 גרם ורמת קריאטינין בסרום יותר מ 150 mmol / l.

IgA-H לעתים קרובות חוזר בהשתלה, ב 50% מהמקבלים - בתוך 2 שנים. עם זאת, כאשר השתלת כליה cadaveric, הישרדות שתל הוא טוב יותר מאשר עם מחלות כליות אחרות. לא מומלץ להשתיל מהאחים HLA זהה.

[13], [14], [15]

טיפול של glomerulonephritis mesangioproliferative ו lgA-nephropathy

נכון לעכשיו, הטיפול של glomerulonefritis mesangioproliferative ו IgA- נפרופתיה לא פותחה. זו יכולה להיות מוסברת בחלקה על ידי שונות רבה בתוצאות הקליניות (אי ספיקת כליות סופנית מפתחת רק אצל חלק מהחולים, ועם במהירויות שונות) ואת הקושי לחזות את הפרוגנוזה של כל מטופל ומטופל, אפילו עם גורמים פרוגנוסטיים קליניים מורפולוגיים הוקמה כבר. רוב המחקרים עד כה הגיעו למסקנה כי פונקציה של פרוטאין הורידה או התייצבה כתוצאה מהטיפול מבוססים על תצפיות אינדיבידואליות או על ניתוח נתונים רטרוספקטיבי.

חיסול מוקדי זיהום, שקדים

האפקטיביות של אמצעים אחרים שמטרתם למנוע החמרות של זיהום, כלומר הסרת מוקדי זיהום (טונסילקטומי) וטיפול ממושך עם אנטיביוטיקה, עדיין מתלבט. Tonsillectomy עושה להפחית את מספר הפרקים של macrogematuria, ולפעמים גם proteinuria ו IgA בסרום. ישנן עדויות להשפעה מעכבת אפשרית של ניתוח טסטילקטומי על התקדמות תהליך הכליה. בהקשר זה, כריתת שקדים יכול להיות מומלץ לחולים עם החמרות תכופות של דלקת שקדים.

חלק מהמחברים מאמינים כי הטיפול לטווח קצר עם אנטיביוטיקה של זיהומים בדרכי הנשימה חריפה או גסטרואינטסטינאלי הוא מוצדק, במיוחד כאשר הזיהום מעורר מקרים של macrohematuria.

[16], [17], [18], [19]

גלוקוקורטיקוסטרואידים וסוכנים ציטוטוקסיים

עדות להשפעה משמעותית של דיכוי החיסונים (גלוקוקורטיקואידים או שילובם עם ציטוסטטיקה) על פני צורות איטיות של המחלה מתקדמת.

מחקר רב-מרכזי איטלקי גדול כי העריך את האפקטיביות של גלוקוקורטיקואידים (מצב לסירוגין) בחולים עם סיכון גבוה להתקדמות - רמת החלבון בשתן 1-3.5 גרם / יום, אשר את ירידת פרוטאינוריה והייצוב של תפקוד כלייתי.

בתצפיות שלנו, טיפול ציטוסטטי היה יעיל ב 59% מהחולים עם glomerulonefritis mesangioproliferative. במחקר אקראי אקראי, יעילות הטיפול בדופק עם ציקלופוספאמיד הייתה זהה לזו של מתן אוראלי, אך היו פחות תופעות לוואי.

Cyclophosphamides, dipyridamole, warfarin (פניל)

שיטה זו שלושה רכיבים (cyclophosphamide במשך 6 חודשים, הנותרים 2 סמים במשך 3 שנים) במחקר מבוקר מסינגפור מופחת proteuria ו תפקוד כליות מיוצב. עם זאת, הערכה של 5 שנים מעקב של חולים במחקר סינגפור לא גילה שום הבדל בשיעור ההתקדמות של אי ספיקת כליות המטופלים מטופלים ולא מטופלים.

Cyclosporine במינון של 5 מ"ג / ק"ג) בניסוי אקראי של פרוטאינוריה מופחתת, ריכוז IgA בסרום והבעה של קולטנים אינטרלוקין -2 על תאי T. V. Chabova et al. (1997) עם Cyclosporine A 6 חולים עם nephropathy IgA עם proteinuria יותר מ 3.5 g / day (4.66 g ליום בממוצע) ו רמת קריאטינין פחות מ 200 μmol / l; פרוטאיןוריה ירד לאחר חודש אחד ל 1.48 ולאחר 12 חודשים עד 0.59 גרם ליום. סיבוכים: יתר לחץ דם (4 חולים), יתר לחץ דם (2 חולים), הקאות (1 מטופלים). במחקרים שלנו, Cyclosporin A גרמה להפוגה ב -4 מתוך 6 חולים עם MSGN תלוי ב- Strooid או עם תסמונת נפרוטית.

שמן דגים המכיל אומגה 3 חומצות שומן רב בלתי רוויות (דיכוי ייצור פרוסטגלנדינים דלקתיות) הוכח כלא יעיל בחולים עם דלקת הכליות IgA בשלושה מחקרים מבוקרים והאט התקדמות מחלת כליה במחקר מבוקר בחולים עם תפקוד לקוי בינוני (קריאטינין <3 מ"ג %), שקיבלו שמן דגים עבור 12 גרם ליום במשך 2 שנים.

לפיכך, בהתבסס על חומרת הפרוגנוזה של גרסאות שונות של IgA-nephropathy, מומלץ להתייחס לגישות הטיפוליות הבאות:

• חולים עם hematuria מבודדים (במיוחד עם macrogematuria episphantant), proteuria קטן (<1 g / day) ותפקוד הכלייתי הרגיל, טיפול אגרסיבי אינו מצוין. מעכבי ACE (למטרות nephroprotective), dipyridamole עשוי להיות prescribed;
• חולים עם סיכון של התקדמות (proteininia> 1 גרם במשך 24 שעות, יתר לחץ דם, תפקוד כלייתי רגיל או מתון מופחת או סימנים מורפולוגיים של פעילות המחלה) עשוי להיות שנקבעו:
  • מעכבי ACE: שימוש ממושך אפילו בלחץ עורקי תקין;
  • שמן כבד בקלה: 12 גרם ליום במשך 2 שנים (האפקטיביות עדיין מוטלת בספק);
  • קורטיקוסטרואידים: נטילת פרדניזולון דרך הפה כל יום, החל מ -60 מ"ג ליום למשך 3 חודשים עם ירידה הדרגתית במינון;
• מטופלים עם פרוטאינוריה קשה (3 גר '/ יום) או תסמונת נפרוטית מוצגים טיפול פעיל - גלוקוקורטיקואידים, ציטוסטטים (כולל בצורת טיפול ב- CPA-pulse).

[20], [21], [22], [23]