פציעות סגורות וטראומה לשלפוחית השתן

בתקופת שלום, פגיעות סגורות וטראומה לשלפוחית השתן מהוות 0.4% מכלל סוגי הפגיעות ו-15% בקרב אנשים עם פגיעות באיברי המין והשתן. בפגיעות באגן הן נמצאות ב-7.5%, ובטראומה סגורה בבטן - 13.4% מהנפגעים. פגיעות חוץ-צפקיות מבודדות נמצאות בממוצע של 26% מהתצפיות, ופגיעות תוך-צפקיות - 12%.

לרוב, נזק לשלפוחית השתן משולב עם שבר בעצמות האגן (40-42%), קרע במעי (4-10%), איברים פנימיים אחרים (8-10%) עם נזק בו זמנית לעצמות האגן (12-36%).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

מה גורם לפגיעות וטראומה בשלפוחית השתן הסגורה?

מתוארים קרעים ספונטניים של שלפוחית השתן, הנזק לה במהלך בדיקות אינסטרומנטליות: ציסטוליתוטריפסי, TUR והתנפחות הידראולית להגדלת הקיבולת.

מנגנון הקרע תלוי באופי ובעוצמת הפגיעה הטראומטית ובמידת מילוי שלפוחית השתן בשתן. עלייה פתאומית בלחץ התוך-שלפוחית מועברת בעוצמה שווה לכל דפנות שלפוחית השתן המכילה שתן. במקרה זה, דפנותיה הצדדיות, המוקפות בעצמות, ובסיס שלפוחית השתן הסמוך לסרעפת האגן, מתנגשים עם הלחץ התוך-שלפוחית המוגבר, בעוד שהחלק הפחות מוגן והדליל ביותר של שלפוחית השתן, הפונה לחלל הבטן, נקרע. קרעים תוך-צפקיים של דופן שלפוחית השתן המתרחשים במנגנון זה מתפשטים מבפנים החוצה: תחילה הקרום הרירי, אחר כך השכבה התת-רירית והשרירית, ולבסוף הצפק.

במספר תצפיות, הצפק נותר שלם, מה שהוביל להתפשטות תת-צפקית של תוכן שלפוחית השתן. קרע הידרודינמי דומה יכול לנבוע מדחיסה של שלפוחית השתן המלאה יתר על המידה על ידי חפיפת שברים של טבעת האגן במהלך שברים שלה, ללא פגיעה ישירה בדופן שלפוחית השתן על ידי שברי עצם.

גורם משפיע נוסף הוא מתח הרצועות החיקיות (pubovesical string) כאשר שברי עצמות החיק והסימפיזה החיקית מתפצלים. במקרה זה, החלק החוץ-צפקיאלי של שלפוחית השתן נוטה לרוב לקרע. לבסוף, נזק לשלפוחית השתן ליד צווארה נגרם על ידי שברי עצמות החיק והישבן שנעקרו ממקומם, אם כי הם מתגלים לעיתים רחוקות בפצע של שלפוחית השתן במהלך ניתוח.

עובדה זו מסבירה את גמישות טבעת האגן, וכתוצאה מכך שברי עצם, שפגעו בשלפוחית השתן ברגע הפגיעה, יכולים לאחר מכן לצאת מתעלת הפצע. לא כל שברי עצמות האגן, אפילו עם הפרה של רציפות טבעת האגן, מלווים בקרעים בשלפוחית השתן. ככל הנראה, לצורך הפגיעה בה יש צורך בכמות מספקת של שתן, מה שתורם למיקומם הקרוב של דפנות האגן ולתזוזה פחותה של שלפוחית השתן ברגע הפגיעה.

מבחינים בין חבלות, קרעים לא שלמים של דופן שלפוחית השתן (השתן אינו נשפך מעבר לגבולותיו) לבין קרעים שלמים עם דליפת שתן לרקמות הסובבות או לחלל הבטן. קרע לא שלם הופך לשלם כתוצאה משינויים דלקתיים ונמקיים בפצע, הצפה של שלפוחית השתן ולחץ תוך-שלפוחתי מוגבר במהלך מתן שתן. מנגנון זה מוביל לקרע דו-שלבי.

תסמינים של פציעות סגורות וטראומה לשלפוחית השתן

פגיעות בשלפוחית השתן סגורה מאופיינות בשילוב של תסמינים של נזק לשלפוחית השתן עצמה, סימנים של נזק לאיברים אחרים ולעצמות האגן, וביטויים של סיבוכים מוקדמים ומאוחרים של הפגיעה. המטוריה, הפרעות במתן שתן, כאבים בבטן התחתונה או באזור העל-ערווה במהלך הבדיקה הראשונית של מטופל עם היסטוריה של טראומה מאפשרים לנו לחשוד בנזק לשלפוחית השתן.

פגיעות בודדות גורמות לכאב באזור העל-חיק, תפקוד לקוי של מתן שתן והמטוריה. תפקוד לקוי של מתן שתן הקשור לפגיעה בשלפוחית השתן משתנה. אופי ההפרעה קשור למידת התרוקנות שלפוחית השתן דרך פתח הפצע אל הרקמות הסובבות או אל חלל הבטן. חבלות וקרעים לא שלמים של שלפוחית השתן גורמים למתן שתן תכוף וכואב, ועצירת שתן חריפה אפשרית.

לעיתים, עם פציעות קלות, מתן שתן נשאר תקין. קרעים מלאים מאופיינים בהיעדר מתן שתן ספונטני עם דחפים תכופים וכואבים, אך בניגוד לאצירת שתן, דלקת התוף נקבעת מעל החיק. עם נזק חוץ-צפקי, הוא מפנה עד מהרה את מקומו לעייפות גוברת שאין לה גבולות ברורים; עם קרעים תוך-צפקיים, דלקת התוף משולבת עם נוכחות נוזל חופשי בחלל הבטן. עם קרעים בשלפוחית השתן על רקע דחפים חסרי תועלת למתן שתן, לעיתים אפשרי שחרור של מספר טיפות דם, היעדרות ממושכת של מתן שתן ודחפים למתן שתן.

תסמין חשוב של טראומה בשלפוחית השתן הוא המטוריה, שעוצמתה תלויה בסוג הפגיעה ובמיקומה. במקרה של חבלות, קרעים חיצוניים ופנימיים לא שלמים, קרעים תוך-צפקיים, מקרו-המטוריה היא קצרת טווח או אפילו נעדרת, ואילו במקרה של קרעים משמעותיים בצוואר ובמשולש שלפוחית השתן, היא בולטת. עם זאת, קרעים בודדים של שלפוחית השתן מלווים לעיתים רחוקות ביותר באיבוד דם משמעותי ובהלם.

במקרה של קרעים תוך-צפקיים של שלפוחית השתן, תסמיני הצפק מתפתחים באיטיות, עולים בהדרגה (במשך 2-3 ימים), מתבטאים חלשים ולא עקביים, וזו לרוב הסיבה לאבחון מאוחר של דלקת הצפק בדרכי השתן.

בתחילה, הכאב ממוקם באזור העל-ערווה, הופך מפושט, מלווה בשיתוק מעיים, נפיחות בבטן, אצירת גזים ויציאות, בחילות והקאות. לאחר חוקן ניקוי, יש צואה וגזים משתחררים. הבטן משתתפת בנשימה, מתח שרירי דופן הבטן וכאב במהלך מישוש הבטן אינם משמעותיים או מתבטאים במידה בינונית, תסמינים פריטונאליים מתבטאים חלשים, פריסטלטיקה במעיים נשמעת במשך זמן רב.

לאחר 24 שעות, מצבו של המטופל מחמיר, מופיעים סימני שכרות, מתפתחים לויקוציטוזה ואזוטמיה. כניסת שתן מזוהמת לחלל הבטן מובילה להופעה מוקדמת יותר של תמונה של דלקת הצפק המפושטת, אך במקרה זה, התמונה הקלינית של חסימת מעיים דינמית עולה לקדמת הבמה, מלווה בנפיחות חדה של המעי. בהיעדר מידע אנמנסטי על הפגיעה, תמונה קלינית כזו נחשבת להרעלת מזון.

במקרה של פגיעה חוץ-צפקית, מספר שעות לאחר הפציעה, עוצמת ההמטוריה פוחתת, אך תדירות וכאב הדחף להשתין גוברים. באזורים העל-ערווהיים והמפשעתיים, נפיחות העור והרקמה התת-עורית מופיעה בצורת נפיחות בצקית. מצבו של הקורבן מחמיר בהדרגה עקב הגברת הרעלת השתן והתפתחות של ליחה או מורסות באגן, כפי שמעידים טמפרטורת גוף גבוהה, לויקוציטוזיס נויטרופילי עם תזוזה שמאלה, אנמיה היפוכרומית, עלייה בחנקן שיורי, אוריאה וקריאטינין בסרום הדם בבדיקות מעבדה.

ב-50-80% מהמקרים, חולים עם פגיעות משולבות בשלפוחית השתן נמצאים במצב של קריסה והלם, דבר המשנה באופן משמעותי את אופי הביטויים הקליניים ומסבך את האבחון. שברים בודדים בעצמות האגן עם המטומה פריבסיקלית עשויים להתבטא גם בכאב, דיסוריה, מתח ורגישות במהלך מישוש דופן הבטן הקדמית, גזים, צואה ואצירת שתן. תסמינים אלה קשורים ככל הנראה לגירוי של הצפק הקודקודי על ידי ההמטומה, דחיסה של צוואר שלפוחית השתן.

חשד לנזק לשלפוחית השתן הוא אינדיקציה למחקרים מיוחדים המאפשרים לנו לאשר את עובדת הנזק לשלפוחית השתן, לקבוע את סוגו ולתכנן טקטיקות טיפול.

סיבוכים של פציעות סגורות וטראומה של שלפוחית השתן

סיבוכים של פגיעות בשלפוחית השתן נובעים לרוב עקב אבחון מאוחר של הנזק או טיפול בטרם עת.

סיבוכים של פגיעות בשלפוחית השתן:

• אורוהמטומה גוברת:
• פלגמון אגני;
• מורסות מקומיות;
• דלקת הצפק בדרכי השתן;
• חסימת מעיים דביקה;
• אלח דם.

אם צוואר שלפוחית השתן, הנרתיק והרקטום ניזוקים, ללא סילוק בזמן, מתפתחות בריחת שתן, פיסטולות בדרכי השתן והיצרויות. לאחר מכן, ייתכן שיידרש ניתוח פלסטי.

טראומה נרחבת לעצה, לשורשי העצה או לעצבי האגן גורמת לדה-עצבוב של שלפוחית השתן ולתפקוד לקוי של מתן שתן. אם הגורם לתפקוד לקוי של שלפוחית השתן הוא הפרעה בעצבוב, ייתכן שיידרש צנתור למשך זמן מה. בפגיעות קשות במקלעת העצה, תפקוד לקוי של מתן שתן עשוי להימשך עקב ירידה בטונוס השרירים של שלפוחית השתן ותפקוד לקוי נוירוגני שלה.

סיבוכים מחבלות וקרעים לא שלמים של שלפוחית השתן הם נדירים: המטוריה, דלקת בדרכי השתן, ירידה בנפח שלפוחית השתן, ופחות שכיחים, היווצרות פסאודו-דיברטיקולה של שלפוחית השתן.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

אבחון פציעות סגורות וטראומה של שלפוחית השתן

אבחון פגיעות בשלפוחית השתן הסגורה מבוסס על ניתוח נסיבות ומנגנון הפגיעה, נתוני בדיקה גופנית, שיטות אבחון מעבדתיות ורדיולוגיות.

בשלב טרום אשפוז, אבחון פגיעות בשלפוחית השתן קשה: רק 20-25% מהנפגעים נשלחים לבתי חולים עם אבחנה נכונה, שם זיהוי קרעים חוץ-צפקיים אינו גורם לקשיים מיוחדים. התדירות הגבוהה של שילובים של פגיעות בשלפוחית השתן עם שברים בעצמות האגן מתריעה על הרופאים, ובנוכחות תלונות מקבילות, הפרעות במתן שתן, דם בשתן, יש צורך בבדיקות אולטרסאונד ורדיוגרפיות נוספות, המאפשרות אבחון נכון מוקדם וטיפול כירורגי בשעות הראשונות לאחר האשפוז.

המצב שונה לחלוטין באבחון קרעים תוך-צפקיים. התמונה האופיינית של נזק תוך-צפקי מופיעה בכ-50% מהנפגעים, ולכן התבוננות בחולים מתעכבת. סימנים קליניים של פגיעה (מצב כללי חמור; דופק מהיר, נפיחות בבטן, נוכחות נוזל חופשי בחלל הבטן, תסמינים של גירוי הצפקי, הפרעות בדרכי השתן וסימנים אחרים) נעדרים או באים לידי ביטוי חלש על רקע הלם ואובדן דם.

שפשופים, חבורות וסימני טראומה אחרים באזור הבטן והאגן, בירור מנגנון הפגיעה, הערכת מצבו של המטופל ומידת מילוי שלפוחית השתן מסייעים לחשוד בפציעתו. מישוש דרך פי הטבעת קובע את נוכחות הפגיעה, המטומה ודליפת שתן של שברים בעצמות, תלייה של קפל שלפוחית הרקטום.

בבדיקת מטופל, יש לשים לב לשפשופים ולהדמי דם תת עוריים של דופן הבטן הקדמית, להדמי דם על חיץ הנקבים והירכיים הפנימיות. יש צורך להעריך ויזואלית את צבע השתן.

התסמינים האופייניים ביותר של פגיעות בשלפוחית השתן הם מקרוהמטוריה (82%) ורגישות בבטן במישוש (62%). תסמינים נוספים של פגיעה בשלפוחית השתן הם מיקרוהמטוריה, חוסר יכולת להשתין, המטומה באזור העל-ערווה, מתח שרירי דופן הבטן הקדמית, לחץ דם עורקי וירידה במתן שתן.

אם המטופל שיכור, התסמינים הנ"ל אינם מופיעים באופן מיידי. אם הסרעפת האורגניטלית שלמה, דליפות השתן מוגבלות לאזור האגן. אם הפאשיה העליונה של הסרעפת האורגניטלית קרועה, שתן חודר לשק האשכים, לחיץ הנקבים ולדופן הבטן. אם הפאשיה התחתונה של הסרעפת האגן קרועה, שתן חודר לפין ו/או לירך.

השיטה הפשוטה והנגישה ביותר לאבחון נזק לשלפוחית השתן, שאינה דורשת כישורים גבוהים או ציוד מיוחד, היא צנתור אבחוני, המבוצע בזהירות, באמצעות צנתר רך, בהיעדר סימני נזק לשופכה.

סימנים המעידים על נזק לשלפוחית השתן:

• היעדר או כמות קטנה של שתן בשלפוחית השתן אצל מטופל שלא השתין במשך זמן רב:
• כמות גדולה של שתן, העולה משמעותית על הקיבולת הפיזיולוגית של שלפוחית השתן;
• תערובת של דם בשתן (יש לשלול המטוריה ממקור כלייתי);
• פער בין נפחי הנוזל המוכנסים והמוצאים דרך הקטטר (סימפטום חיובי של זלדוביץ');
• הנוזל המשתחרר (תערובת של שתן ותפרשת) מכיל עד 70-80 גרם/ליטר של חלבון.

בשנים האחרונות, אולטרסאונד, לפרוסקופיה ולפרוצנטזה (דקירה אבחנתית של דופן הבטן הקדמית) נמצאים בשימוש נרחב לאיתור דם ושתן חופשיים בחלל הבטן. קטטר המוחדר לחלל הבטן מופנה לסירוגין מתחת להיפוכונדריום, לאזורי הכסל ולחלל האגן, תוך הוצאת תוכן חלל הבטן באמצעות מזרק. כאשר מתקבל דם, נוזל עם תערובת של מרה, תוכן מעיים או שתן, מאובחנת נזק לאיברים פנימיים ומתבצעת לפרוטומיה דחופה. אם הנוזל אינו חודר לחלל הבטן דרך הקטטר, מוחדרים 400-500 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי פיזיולוגית, לאחר מכן נשאבים ונבדקים לאיתור תערובת של דם, דיאסטזה ושתן. תוצאה שלילית של לפרוצנטזה מאפשרת להימנע מלפרוטומיה.

כדי לזהות כמות קטנה של שתן בהפרשות מפצע ובנוזל תוך-צפקי המתקבל במהלך ניתוח לפרו-צנטזה או ניתוח, נקבעת נוכחות של חומרים המתרכזים באופן סלקטיבי בשתן ומהווים אינדיקטורים לכך. החומר האנדוגני המתאים ביותר הוא אמוניה, שריכוזה בשתן גדול פי אלפי מאשר בדם ובנוזלים ביולוגיים אחרים.

שיטה לקביעת שתן בנוזל הבדיקה הוסיפו 5 מ"ל של תמיסת חומצה טריכלורואצטית 10% ל-5 מ"ל של נוזל הבדיקה (לשקיעת חלבון), ערבבו וסננו דרך פילטר נייר. הוסיפו 3-5 מ"ל של תמיסת אשלגן הידרוקסיד (KOH) 10% ו-0.5 מ"ל של ריאגנט נסלר לתסנין השקוף וחסר הצבע לצורך בסיסיזציה. אם נוזל הבדיקה מכיל יותר מ-0.5-1% שתן, הוא הופך לכתום, הופך עכור ונוצר משקע חום, דבר הנחשב לנזק לאיברי השתן. אם אין שתן בנוזל הבדיקה, הוא נשאר שקוף וצהוב מעט.

אולטרסאונד, צנתור שלפוחית השתן וניקור בטני הן השיטות המקובלות ביותר לאבחון פגיעות בשלפוחית השתן בטיפול חירום.

אותן שיטות הן טכניקות האבחון העיקריות בשלב מתן טיפול כירורגי מוסמך, שאינו כולל ציוד רנטגן.

הערך האבחוני של ציסטוסקופיה במקרה של קרעים בשלפוחית השתן מוגבל עקב הקושי בהנחת המטופל בכיסא האורולוגי (הלם, שברים בעצמות האגן), חוסר האפשרות למלא את שלפוחית השתן במקרה של קרעים, והמטוריה עזה, המונעת בדיקה עקב ראות לקויה. בהקשר זה, אין צורך לנסות לבצע ציסטוסקופיה אם יש חשד לנזק לשלפוחית השתן. ניתן להשתמש בה בשלב הסופי אם נתונים קליניים ורדיולוגיים אינם מאשרים, אך אינם שוללים באמינות מספקת את קיומו של נזק, ומצבו של המטופל מאפשר ציסטוסקופיה.

בדיקות מעבדה של דם הן חובה להערכת חומרת אובדן הדם (רמות המוגלובין, המטוקריט ותאי דם אדומים) ושתן. רמות גבוהות של אלקטרוליטים, קריאטינין ואוריאה בסרום הדם מעלות חשד לקרע תוך-צפקי של שלפוחית השתן (שתן נכנס לחלל הבטן, מיימת בדרכי השתן ונספג על ידי הצפק).

[ 9 ], [ 10 ]

מקרוהמטוריה

מקרוהמטוריה היא תסמין קבוע וחשוב ביותר, אך לא חד משמעי, המלווה את כל סוגי הפגיעה בשלפוחית השתן. מחקרים רבים מראים כי מקרוהמטוריה בשבר בירך קשורה באופן הדוק לנוכחות של קרע בשלפוחית השתן. במהלך קרע בשלפוחית השתן, מקרוהמטוריה מתרחשת ב-97-100%, ושבר בירך - ב-85-93% מהמקרים. נוכחות בו-זמנית של שני מצבים אלה מהווה אינדיקציה מובהקת לציסטוגרפיה.

המטוריה מבודדת ללא כל מידע על טראומה בדרכי השתן התחתונות אינה אינדיקציה לציסטוגרפיה. גורמים נוספים המאפשרים לחשוד בפגיעה בשלפוחית השתן הם לחץ דם עורקי, ירידה בהמטוקריט, מצב כללי חמור של המטופל והצטברות נוזלים בחלל האגן. אם טראומה בעצם האגן אינה מלווה במקרוהמטוריה, אזי הסבירות לפגיעה חמורה בשלפוחית השתן מצטמצמת.

במקרה של אורתורגיה, לפני ביצוע ציסטוגרפיה, יש צורך לבצע אורתוגרפיה רטרוגרדית על מנת לזהות נזק אפשרי לשופכה.

מיקרוהמטוריה

השילוב של שבר בטבעת האגן ומיקרו-המטוריה מצביע על נזק לדרכי השתן, אך אם בדיקת השתן הכללית מראה פחות מ-25 תאי דם אדומים לשדה ראייה בעל עוצמה גבוהה, הסבירות לקרע בשלפוחית השתן נמוכה. לכל החולים עם קרע בשלפוחית השתן יש המטוריה - יותר מ-50 תאי דם אדומים לשדה ראייה בעל עוצמה גבוהה.

ציסטוגרפיה מומלצת אם, על פי בדיקת שתן בהגדלה גבוהה, מספר תאי הדם האדומים עולה על 35-50 ואף 200 בשדה הראייה.

יש לנקוט משנה זהירות בפציעות בילדות, שכן מחקרים הראו שאם מתגלים 20 תאי דם אדומים בשדה הראייה בהגדלה גבוהה, ניתן להחמיץ עד 25% מקרעי שלפוחית השתן ללא ציסטוגרפיה.

צילום רנטגן רגיל יכול לזהות שברים בעצמות, נוזלים חופשיים וגזים בחלל הבטן.

אורוגרפיה של מערכת ההפרשה עם ציסטוגרפיה יורדת ברוב פגיעות שלפוחית השתן, במיוחד אלו המסובכות עקב הלם, אינה אינפורמטיבית בשל העובדה שריכוז חומר הניגוד אינו מספיק לגילוי דליפות שתן. השימוש באורווגרפיה של מערכת ההפרשה בפגיעות שלפוחית השתן והשופכה נותן תוצאה שלילית כוזבת ב-64-84% מהמקרים, וכתוצאה מכך השימוש בה לאבחון אינו מתאים. שלב הציסטוגרפיה הרגיל במהלך אורוגרפיה של מערכת ההפרשה הסטנדרטית אינו מאפשר לשלול פגיעה בשלפוחית השתן.

ציסטוגרפיה

ציסטוגרפיה רטרוגרדית היא "סטנדרט הזהב" לאבחון פגיעות בשלפוחית השתן, המאפשרת לזהות הפרה של שלמות שלפוחית השתן, לבצע אבחון דיפרנציאלי בין קרעים תוך-צפקיים וחוץ-צפקיים, ולקבוע את נוכחותם ומיקומם של דליפות. בנוסף להיותה אינפורמטיבית ביותר, השיטה בטוחה, אינה מחמירה את מצבו של הנפגע; אינה גורמת לסיבוכים מחדירת חומר ניגוד לחלל הבטן או לרקמה הפריבסיקלית - אם מתגלה קרע, ציסטוגרפיה מתבצעת לאחר התערבות כירורגית עם ניקוז חלל הבטן או ניקוז דליפות. יש לשלב ציסטוגרפיה רטרוגרדית עם מבחן Ya.B. Zeldovich.

על מנת להבטיח תוכן מידע גבוה של המחקר, מוחדרים באיטיות לשלפוחית השתן דרך קטטר לפחות 300 מ"ל של תמיסה של 10-15% של חומר ניגוד מסיס במים בתמיסה של 1-2% של נובוקאין עם אנטיביוטיקה רחבת טווח. סדרת צילומי רנטגן של שלפוחית השתן מתבצעת בבליטות הקדמיות (הקדמיות האחוריות) והסגיטליות (האלכסוניות). יש לצלם תמונה לאחר ריקון שלפוחית השתן כדי להבהיר את מיקום ואופי התפשטות הדליפות ברקמה הפריבסיקלית והרטרופריטונאלית, מה שמגדיל את יעילות המחקר ב-13%.

הסימן הרדיולוגי העיקרי לנזק לשלפוחית השתן הוא נוכחות (דליפה) של חומר ניגוד מעבר לגבולותיו, וסימן עקיף הוא עיוות ותזוזה שלו כלפי מעלה או לצד. סימנים עקיפים נצפים לרוב עם קרע חוץ-צפקי והמטומות פריבסיקליות.

סימנים רדיולוגיים ישירים אופייניים לקרע תוך-צפקי הם גבולות רוחביים ברורים, קו עליון קעור ולא אחיד של שלפוחית השתן עקב חפיפה של צל שלפוחית השתן על ידי חומר הניגוד שנשפך. בקרעים תוך-צפקיים, לולאות המעי מנוגדות: שקע רקטו-שלפוחיתי (recto-uterine). צללי חומר הניגוד שנשפך לחלל הבטן מתוחמים היטב בשל מיקומם בין לולאות המעי הנפוח.

סימנים של קרע חוץ-צפקיאלי: מתאר לא ברור של שלפוחית השתן, טשטוש: דליפה של חומר אטום לרדיו לתוך הרקמה הפריבסיקלית בצורת פסים נפרדים (לשונות להבה, קרניים מתפצלות) עם צל קטן דמוי ענן - בינוני; החשכה מתמשכת ללא מתאר ברור - קרעים גדולים.

כל הדליפות נמצאות בדרך כלל מתחת לקצה העליון/אוסה אצטבולום.

אם לא מקפידים על הכללים הנ"ל, קיימת אפשרות לקבלת תוצאה שגויה. סיווג פגיעות בשלפוחית השתן לפי הפרוטוקול של האיגוד האירופי לאורולוגים (2006) מבוסס על נתוני ציסטוגרפיה.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

בדיקת אולטרסאונד

השימוש באולטרסאונד לאבחון פגיעות בשלפוחית השתן אינו מומלץ כשיטת בדיקה שגרתית בשל העובדה שתפקידו בזיהוי פגיעות בשלפוחית השתן קטן.

אולטרסאונד יכול לזהות נוזל חופשי בחלל הבטן, היווצרות נוזלים (אורוהמטומה) ברקמת האגן, קרישי דם בחלל שלפוחית השתן, או חוסר ויזואליזציה של שלפוחית השתן כאשר היא מתמלאת דרך קטטר. השימוש באולטרסאונד מוגבל כיום בשל העובדה שחולים עם פציעות מרובות מקבלים לעתים קרובות יותר CT, שיטת אבחון אינפורמטיבית יותר.

טומוגרפיה ממוחשבת

למרות שסריקת CT היא השיטה המועדפת לבדיקת פגיעות קהות וחודרות בבטן ובירך, השימוש השגרתי בה אפילו עם שלפוחית שתן מלאה אינו מתאים, מכיוון שלא ניתן להבדיל בין שתן לטרנסודאט. מסיבה זו, CT בשילוב עם ניגוד רטרוגרדי של שלפוחית השתן - ציסטוגרפיה של CT - משמש לאבחון פגיעות בשלפוחית השתן.

ציסטוגרפיה באמצעות CT מאפשרת אבחון פגיעות בשלפוחית השתן בדיוק של עד 95% וסגוליות של 100%. ב-82% מהמקרים, נתוני ה-CT תואמים לחלוטין את הנתונים שהתקבלו במהלך הניתוח. באבחון פגיעה בשלפוחית השתן התוך-צפקית, ציסטוגרפיה באמצעות CT רגישה ב-78% וב-99% ספציפית. בעת ביצוע ציסטוגרפיה באמצעות CT, ביצוע סריקה נוספת לאחר ריקון שלפוחית השתן אינו מגביר את רגישות השיטה.

לפיכך, ל-CT עם חומר ניגוד של שלפוחית השתן ולציסטוגרפיה רטרוגרדית יש תוכן מידע זהה מבחינת אבחון פגיעות בשלפוחית השתן, אך השימוש ב-CT מספק גם את האפשרות לאבחן פגיעות משולבות של איברי הבטן, מה שללא ספק מגביר את הערך האבחוני של שיטת מחקר זו.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

אנגיוגרפיה

במהלך אנגיוגרפיה מזוהה מקור דימום נסתר ובמקביל מתבצעת אמבוליזציה של כלי הדם הפגוע במהלך הבדיקה.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

דימות תהודה מגנטית

MRI באבחון פגיעות בשלפוחית השתן משמש בעיקר למטרת אבחון פגיעות משולבות של השופכה.

במקרה של סימנים קליניים של נזק לאיברי הבטן, האבחון הסופי של סוג הנזק לשלפוחית השתן נעשה לעיתים קרובות במהלך ניתוח תיקון. לאחר תיקון כל איברי הבטן, נבדקת שלמות שלפוחית השתן. דרך פצע שלפוחית השתן, אם גודלו מספיק, מתקנים את כל הדפנות כדי לשלול גם קרעים חוץ-צפקיים.

טיפול בפציעות סגורות וטראומה של שלפוחית השתן

חשד לפגיעה בשלפוחית השתן מהווה אינדיקציה לאשפוז חירום של המטופל.

טקטיקות הטיפול תלויות באופי הפגיעה בשלפוחית השתן ובפגיעות נלוות באיברים אחרים. במקרה של הלם, ננקטים צעדים נגד הלם לפני הניתוח. במקרה של חבלה וקרע לא שלם של שלפוחית השתן, הטיפול הוא שמרני: מנוחת מיטה, תרופות המוסטטיות, משככות כאבים, אנטיבקטריאליות ואנטי דלקתיות נקבעות.

כדי למנוע קרע דו-שלבי, מוחדר צנתר שתן קבוע לשלפוחית השתן. משך ניקוז שלפוחית השתן הוא אינדיבידואלי ותלוי בחומרת הפגיעה, במצב המטופל, באופי הפגיעה, במשך ההמטוריה, במשך ספיגת ההמטומה באגן (בממוצע 7-10 ימים). לפני הוצאת צנתר השופכה, יש צורך לבצע ציסטוגרפיה ולוודא שאין דליפות של חומר ניגוד.

הטיפול בפציעות סגורות לחלוטין הוא תמיד כירורגי. התוצאות הטובות ביותר נצפות בשלבים המוקדמים של התערבות כירורגית. לפני התערבות כירורגית עבור פגיעות בשלפוחית השתן, המשימה העיקרית היא לייצב את מצבו הכללי של המטופל.

אצל חולים רבים עם קרע בשלפוחית השתן החוץ-צפקית הסגורה, צנתור שלפוחית השתן יעיל, גם אם יש אקסטרווזציה של שתן מעבר לצפק או לאזור איברי המין החיצוני.

על פי מחקריהם של קורייר וסנדלר, 39 חולים עם קרע בשלפוחית השתן נרפאו באמצעות ניקוז בלבד, ובכל המקרים נצפו תוצאות טובות. קאס, שריפאה 18 חולים עם קרע בשלפוחית השתן חוץ-צפקית באמצעות ניקוז בלבד, צפה בסיבוכים ב-4 מקרים בלבד.

על פי חלק מהמחברים, ניקוז שלפוחית השתן דרך השופכה עדיף, מה שמוביל לרמת סיבוכים נמוכה יותר. קטטר השופכה, שנשאר למשך 10 ימים עד 3 שבועות, מוסר לאחר ציסטוגרפיה.

במקרה של פגיעות קטנות בשלפוחית השתן החוץ-צפקית שאירעו במהלך ניתוחים אנדורולוגיים, טיפול שמרני אפשרי על רקע ניקוז שלפוחית השתן למשך 10 ימים. עד אז, ב-85% מהמקרים, פגיעות בשלפוחית השתן יחלימו מעצמן.

אינדיקציות לטיפול כירורגי בטראומה קהה חוץ-צפקית:

• נזק לצוואר שלפוחית השתן;
• שברי עצם בעובי שלפוחית השתן ופגיעה בדופן שלפוחית השתן בין שברי העצם;
• חוסר יכולת לנקז את שלפוחית השתן כראוי באמצעות קטטר לשופכה (היווצרות קריש דם, דימום מתמשך);
• פגיעה קשורה לנרתיק או לפי הטבעת.

הניסיון מראה שככל שמבוצעת התערבות כירורגית מוקדם יותר עבור פגיעות תוך- וחיצוניות כאלה של שלפוחית השתן, כך התוצאות טובות יותר.

מטרת הניתוח היא לתקן את שלפוחית השתן, לתפור את הפגמים בה באמצעות תפר חד-שורתי באמצעות חומר תפירה נספג, להסיט שתן על ידי הנחת אפיציסטוסטומיה ולנקז דליפות שתן פארא-ווסיקליות ואורוהמטומות של רקמת האגן.

במקרה של נזק תוך-צפקי, מבוצעת ניתוח לפרוטומיה בינונית. חלל הבטן מיובש היטב. פצע שלפוחית השתן נתפר בתפרים חד-שורתיים או דו-שורתיים העשויים מחומר קטגוט או מחוטים סינתטיים נספגים. לאחר תפירת פגם דופן שלפוחית השתן, נבדקת אטימות התפר. ניקוז דק מפוליוויניל כלוריד נשאר בחלל הבטן.

כדי לתת אנטיביוטיקה, חלל הבטן נתפר למקום הניקוז המותקן. אם יש קושי בזיהוי פגם בדופן שלפוחית השתן במהלך הניתוח ולבדוק את אטימות התפר בסוף ניתוח שלפוחית השתן, מוזרקת לשלפוחית השתן תמיסת מתילן כחול 1% או תמיסת אינדיגו קרמין 0.4% דרך קטטר, תוך ניטור מקום חדירת הצבע לחלל הבטן. אם תפירת פצע שלפוחית השתן קשה, מבוצעת אקסטראצפריטוניזציה שלו.

קרעים חוץ-צפקיים, נגישים בקלות, של שלפוחית השתן נתפרים בחומר נספג באמצעות תפר דו-שורתי או חד-שורתי. כאשר מאתרים נזק באזור תחתית וצוואר שלפוחית השתן, בשל חוסר נגישותם, ניתן להניח תפרים טבילה מצד חלל השתן. ניקוזים מובאים לפתח הפצע מבחוץ, אשר מוציאים החוצה, בהתאם למיקום הפצע, דרך הגישה הסופרפובית: עם זאת, עדיף דרך הנקבים לפי קופריאנוב או דרך פתח האטימה לפי בויאלסקי-מקווארגר. לאחר מכן, הקטטר מקובע לירך במתיחה למשך 24 שעות ומוסר לא לפני 7 ימים.

כאשר צוואר שלפוחית השתן נקרע מהשופכה, תפירת החלקים המופרדים היא כמעט בלתי אפשרית עקב הקשיים הטכניים של התפירה באזור זה וחדירת השתן שהתפתחה עד למועד הניתוח. כדי לשקם את פתיחות השופכה ולמנוע היווצרות היצרויות ארוכות לאחר פינוי האורוהמטומה, מוחדר קטטר לשלפוחית השתן דרך השופכה.

לאחר מכן, בצעדים אחורה של 0.5-1.5 ס"מ מקצה פצע צוואר שלפוחית השתן, מניחים 1-2 ליגטורות מסוג קטגוט מימין ומשמאל, בעוד שהדטרוזור של שלפוחית השתן וקפסולת הערמונית נתפרים ליד פתח השופכה. הליגטורות קשורות בשלבים, שלפוחית השתן מחוברת יחד והדיאסטזיס בין צוואר שלפוחית השתן לקצה הפרוקסימלי של השופכה מוסר. שלפוחית השתן מקובעת במצע האנטומי שלה. שלפוחית השתן והחלל הפריביסי מנוקזים באמצעות צינורות סיליקון (ויניל כלוריד).

קטטר השופכה נשמר למשך 4-6 ימים. אם לא ניתן להניח ליגטורות מתכנסות ומקבעות, משתמשים בקטטר פולי, אשר הבלון שלו ממלא בנוזל וצוואר שלפוחית השתן מקרב לערמונית על ידי מתח על הקטטר, תפרים מונחים ביניהם במקומות נגישים בקלות והקטטר מקובע לירך בעזרת מתח. במקרה של מצב חמור של המטופל והתערבות ממושכת, התאמת צוואר שלפוחית השתן לשופכה נדחית למועד מאוחר יותר, והניתוח מסתיים בציסטוסטומיה וניקוז של החלל הפריבסיקלי.

שלפוחית השתן מנוקזת במקרה של קרע כלשהו, בעיקר באמצעות אפיציסטוסטומיה, ועדיף להתקין את צינור הניקוז קרוב ככל האפשר לראש שלפוחית השתן.

הצינור מחובר לדופן שלפוחית השתן בעזרת קטגוט, לאחר תפירת פצע שלפוחית השתן מתחת לצינור, אזור הסטרומה נתפר לאפונורוזיס של שרירי הרקטוס. המיקום הגבוה של צינור הניקוז מונע התפתחות של אוסטאומיאליטיס של עצמות החיק. רק במקרים בודדים, עם נזק קטן מבודד לשלפוחית השתן אצל נשים, היעדר דלקת הצפק ודליפות שתן, והידוק התפר של פצע שלפוחית השתן, מותר ניקוז באמצעות קטטר קבוע למשך 7-10 ימים.

בתקופה שלאחר הניתוח, מומלץ לבצע ניקוי פעיל של שתן באמצעות סיפון, מכשיר ניקוז UDR-500, ויברואספירה. מכשירי שאיבה בוואקום נייחים. במידת הצורך, מתבצעת שטיפה של שלפוחית השתן באמצעות תמיסות אנטיבקטריאליות, המסופקות דרך מכשיר השקיה תוך-ניקוז של ניקוז בעל לומן כפול או צינור נימי נוסף המותקן בגישה סופרפוביקית. שיפור התוצאות של פגיעות בשלפוחית השתן הסגורה נקבע על ידי אבחון מוקדם והתערבות כירורגית בזמן. התמותה במספר מוסדות ירדה ל-3-14%. סיבת המוות של הקורבנות היא
פציעות מרובות קשות, הלם, אובדן דם, דלקת הצפק מפושטת ואורוספסיס.

במקרים חמורים ביותר, מבוצעת ציסטוסטומיה ומנקזת את הרקמה הפריבסיקלית. ניתוח שחזור מבוצע לאחר התייצבות מצבו של המטופל.

בחולים עם שבר באגן, יש לבצע ניתוח שחזור שלפוחית השתן לפני קיבוע תוך-מוחי של השברים.

בתקופה שלאחר הניתוח, נקבעים אנטיביוטיקה רחבת טווח, תרופות המוסטטיות ומשככי כאבים. ברוב המקרים, בעת שימוש בשיטה זו לטיפול בנזק, מתרחשת ריפוי מלא תוך תקופה שלא תעלה על 3 שבועות.

קרע תוך-צפקי של שלפוחית השתן הוא אינדיקציה מוחלטת לניתוח חירום; ההתווית נגד היחידה היא מצבו האגונלי של המטופל. אם יש חשד לנזק משולב לאיברי הבטן, מומלץ לכלול מנתח בטן בצוות הניתוחים.

גישה כירורגית היא לפרוטומיה של קו האמצע התחתון. לאחר פתיחת חלל הבטן, מתבצעת בדיקה יסודית של האיברים על מנת לשלול פגיעות משולבות. אם קיימות פגיעות כאלה, מתבצע תחילה שלב הבטן של הניתוח.

קרע בשלפוחית השתן נצפה בדרך כלל באזור קפל המעבר של הצפק. אם קשה לזהות את מקום קרע בשלפוחית השתן, מומלץ להשתמש במתן תוך ורידי של אינדיגו קרמין 0.4% או מתילן כחול 1%, אשר צובעים את השתן בכחול ובכך מקלים על גילוי נזק לשלפוחית השתן.

לאחר גילוי נזק לדופן שלפוחית השתן, מבוצעת אפיציסטוסטומיה, והקרע נתפר בתפר דו-שורתי באמצעות חומר נספג. לעיתים, שלפוחית השתן מנוקזת בנוסף באמצעות קטטר שופכה, ושטיפה מתמדת של שלפוחית השתן עם תמיסות חיטוי נקבעת למשך 1-2 ימים.

בהיעדר נזק משולב לאיברי הבטן, הניתוח מסתיים באמצעות חיטוי וניקוז. צינורות ניקוז מותקנים דרך חתכים נגדי-פתח לתוך חלל האגן ולאורך התעלות הצדדיות הימניות והשמאליות של חלל הבטן. במקרה של דלקת הצפק המפושטת, מבוצעת אינטובציה של המעי דרך הנזוגסטרואינטסטינלית.

בתקופה שלאחר הניתוח, מתבצעים טיפול אנטיבקטריאלי, המוסטטי, אנטי דלקתי, טיפול עירוי, גירוי מעיים ותיקון הפרעות הומאוסטזיס.

משך ניקוז חלל הבטן ושלפוחית השתן נקבע באופן אינדיבידואלי בהתאם למאפייני התקופה שלאחר הניתוח. במקרה זה, הם מונחים על ידי אינדיקטורים של שכרות, משך ההמטוריה ונוכחות סיבוכים זיהומיים ודלקתיים.