תסמינים של גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה

התסמינים של גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה הנגרמת על ידי סטרפטוקוקוס המוליטי מקבוצה A ידועים היטב. התפתחות הנפריטיס קדמה לתקופה סמויה, אשר לאחר דלקת גרון נמשכת 1-2 שבועות, ולאחר זיהום עור נמשכת בדרך כלל 3-6 שבועות. במהלך התקופה הסמויה, מיקרוהמטוריה מזוהה אצל חלק מהחולים, לפני התמונה הקלינית המלאה של הנפריטיס.

אצל חלק מהחולים, התסמינים של גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה כוללים נוכחות של מיקרוהמטוריה בלבד, בעוד שאצל אחרים מתפתחים מקרוהמטוריה, פרוטאינוריה, שלעיתים מגיעה לרמות נפרוטיות (>3.5 גרם/יום/1.73 מ"ר), יתר לחץ דם עורקי ובצקת ^. במקרים נדירים, המהלך הקליני הופך ל"מתקדם במהירות", עם אורמיה גוברת במהירות, אשר בדרך כלל משולבת עם התפתחות של התפשטות חוץ-נימית נרחבת בפקעיות ויצירת מספר רב של "סהרונים" (נפריטיס חוץ-נימית). עם זאת, לעתים קרובות יותר, התסמינים של גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה כמעט נעדרים. במהלך מגיפות, מספר החולים עם הצורה התת-קלינית גבוה פי 1.5 ממספר החולים עם תמונה קלינית מלאה. במחקר של ילדים עם זיהום סטרפטוקוקלי בדרכי הנשימה העליונות, היו 19 מקרים תת-קליניים עבור כל מקרה של נפריטיס עם ביטויים קליניים. במחקרים פרוספקטיביים במשפחות, היחס בין מקרים תת-קליניים למקרים קליניים נע בין 4.0 ל-5.3.

תסמונת נפריטיס חריפה כביטוי של התקופה החריפה של קדחת השנית תוארה לראשונה במהלך המגפה במאה ה-18. תסמונת נפריטיס חריפה נותרה הביטוי האופייני ביותר של גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית מפושטת חריפה ונקראת בדרך כלל גלומרולונפריטיס חריפה. ל-40% מהחולים יש תמונה קלינית מפורטת של תסמונת נפריטיס חריפה - בצקת, המטוריה, יתר לחץ דם, אוליגוריה, ול-96% מהחולים יש לפחות שניים מהתסמינים הללו. תמונה אופיינית של חולה עם גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית מפושטת חריפה היא ילד בגילאי 2 עד 14, אשר מפתח לפתע בצקת בעפעפיים ובפנים, השתן הופך כהה עם ירידה בכמותו, לחץ הדם עולה. במקרה טיפוסי, נפח השתן עולה לאחר 4-7 ימים, ולאחר מכן היעלמות מהירה של הבצקת ונורמליזציה של לחץ הדם.

• המטוריה היא סימן חובה, שעשוי להיות הביטוי היחיד של דלקת כליות; רק במקרים חריגים ניתן לאבחן גלומרולונפריטיס חריפה עם משקעי שתן תקינים. מיקרוהמטוריה מזוהה ב-2/3 מהחולים, בשאר השתן חום כהה. מקרוהמטוריה בדרך כלל נעלמת לאחר עלייה בדיאורזה, אך מיקרוהמטוריה עשויה להימשך חודשים רבים לאחר התקופה האקוטית.
• בצקת היא התלונה העיקרית של רוב החולים. אצל מתבגרים, הבצקת מוגבלת בדרך כלל לפנים ולקרסוליים, בעוד שאצל ילדים צעירים יותר היא כללית יותר. הגורם לבצקת בגלומרולונפריטיס חריפה הוא ירידה בסינון גלומרולרי - ביטוי תפקודי של נזק לגלומרולי הכליה: התגובה הדלקתית בגלומרולי מובילה לירידה בסינון הגלומרולרי, מה שמקטין את פני הסינון של הנימים וגורם למעבר דם בין הנימים. במקרה זה, זרימת הדם הכלייתית תקינה או אף מוגברת. סיבה נוספת לבצקת היא אצירת נתרן חמורה, הנצפית גם אצל חולים עם סינון גלומרולרי מופחת במידה בינונית, בעוד שדיאורזה יכולה לעלות באופן ספונטני עוד לפני שסינון הגלומרולרי משוחזר.
• יתר לחץ דם מתפתח ביותר מ-80% מהחולים, אך רק מחציתם זקוקים לתרופות להורדת לחץ דם; לעיתים רחוקות, מהלך גלומרולונפריטיס חריפה מסתבך עקב התפתחות אנצפלופתיה יתר לחץ דם. אם מתפתחים תסמינים של מעורבות במערכת העצבים המרכזית - נמנום או התקפים - יש לזכור את האפשרות של זאבת אדמנתית מערכתית או תסמונת אורמית המוליטית. הגורם ליתר לחץ דם עורקי בגלומרולונפריטיס חריפה הוא עלייה בנפח הדם במחזור הדם הקשורה לאגירת נוזלים, בשילוב עם עלייה בתפוקת הלב ובהתנגדות כלי הדם ההיקפיים. מהלך תסמונת נפריטיס חריפה יכול להסתבך עקב התפתחות אי ספיקת לב כתוצאה מאגירת נוזלים ויתר לחץ דם עורקי חמור.
• פרוטאינוריה היא סימן חשוב מאוד למחלת גלומרולוס, תוצאה של נזק לדופן הנימים של הגומרולוס. פרוטאינוריה של 3 גרם/יום או יותר, מבודדת או בשילוב עם סימנים אחרים של תסמונת נפרוטית, נצפית רק ב-4% מהילדים עם התמונה הקלינית של גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה, בניגוד לשכיחות הגבוהה של פרוטאינוריה "מסיבית" במבוגרים עם מחלה זו ומחלות אחרות בעלות מורפולוגיה של גלומרולונפריטיס פרוליפרטיבית אנדוקפילרית (זאבת אדמנתית מערכתית, דלקת כליות "שאנטית", דלקת כליות במורסות ויסצרליות).

תסמינים לא ספציפיים של גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה - חולשה כללית, חולשה, בחילות, לפעמים עם הקאות, משלימים לעתים קרובות את הסימנים הקליניים של גלומרולונפריטיס חריפה.

כ-5-10% מהחולים חווים כאב עמום בגב התחתון, המוסבר על ידי מתיחה של קפסולת הכליה כתוצאה מבצקת פרנכימלית. מהלך גלומרולונפריטיס חריפה אצל ילדים ומבוגרים (במיוחד קשישים) שונה באופן משמעותי. אצל מבוגרים, קוצר נשימה, גודש בריאות, אוליגוריה, חלבון בשתן מסיבי, אזוטמיה ומוות בתקופה האקוטית של המחלה נצפים בתדירות גבוהה הרבה יותר. פרוגנוזה גרועה עשויה להיות קשורה לסוכרת במקביל, מחלות לב וכלי דם וכבד או לחומרת מחלת הכליות עצמה.

תסמינים של גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה ומפוזרת

תסמינים	תדירות, %
בַּצֶקֶת	85
מקרוהמטוריה	30
כאבי גב תחתון	5
אוליגוריה (חולפת)	50
לַחַץ יֶתֶר	60-80
תסמונת נפרוטית	5

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]