טיפול ומניעה של גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה

הטיפול בגלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה מורכב מהפעולות הבאות:

• השפעה על הגורם האטיולוגי - זיהום סטרפטוקוקלי (חולים וקרוביהם).
• נורמליזציה של לחץ הדם, הפחתת נפיחות.
• שמירה על מאזן מים ואלקטרוליטים.
• טיפול בסיבוכים (אנצפלופתיה, היפרקלמיה, בצקת ריאות, אי ספיקת כליות חריפה).
• טיפול מדכא חיסון - לתסמונת נפרוטית ולמהלך ממושך.

בהינתן הקשר בין דלקת כליות חריפה לזיהום סטרפטוקוקלי, טיפול בגלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלי חריף דורש מתן אנטיביוטיקה מקבוצת הפניצילין בימים הראשונים של המחלה (לדוגמה, פנוקסימתילפניצילין - 125 מ"ג כל 6 שעות במשך 7-10 ימים) ובמקרה של אלרגיה אליהם, אריתרומיצין (250 מ"ג כל 6 שעות במשך 7-10 ימים). טיפול כזה מומלץ בעיקר אם המחלה מתרחשת לאחר דלקת גרון, דלקת שקדים, נגעים בעור, במיוחד עם תוצאות חיוביות של תרבית עור וגרון, כמו גם עם טיטרים גבוהים של נוגדנים אנטי-סטרפטוקוקליים בדם. טיפול אנטיבקטריאלי ארוך טווח בגלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלי חריף נחוץ בהתפתחות דלקת כליות חריפה בהקשר של אלח דם, כולל אנדוקרדיטיס ספטי.

גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה - משטר ותזונה

ב-3-4 השבועות הראשונים של המחלה, במקרה של בצקת גדולה, מקרוהמטוריה, יתר לחץ דם גבוה ואי ספיקת לב, יש להקפיד על מנוחת מיטה.

בשלב האקוטי של המחלה, במיוחד עם סימנים בולטים של דלקת כליות (הופעה מהירה עם בצקת, אוליגוריה ויתר לחץ דם עורקי), יש צורך להגביל באופן חד את צריכת הנתרן (עד 1-2 גרם/יום) והמים. ב-24 השעות הראשונות, מומלץ להפסיק לחלוטין צריכת נוזלים, דבר שיכול כשלעצמו להוביל לירידה בבצקת. לאחר מכן, צריכת הנוזלים לא צריכה לעלות על הפרשתם. הגבלת הנתרן והמים מפחיתה את נפח הנוזל החוץ-תאי, המסייע בטיפול ביתר לחץ דם עורקי. עם ירידה משמעותית ב-CF, אוליגוריה, מומלץ להגביל את צריכת החלבון [עד 0.5 גרם/ק"ג/יום)].

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

טיפול בבצקת בגלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה

בגלל אצירת הנוזלים העיקרית התורמת להתפתחות בצקת בגלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה, הטיפול בגלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה כרוך בהגבלת נתרן ומים:

• היפותיאזיד 50-100 מ"ג/יום (לא יעיל עם ירידה משמעותית ב-CF);
• פורוסמיד 80-120 מ"ג/יום (יעיל גם עם ירידה במינון CF);
• ספירונולקטון וטריאמטרן אינם בשימוש עקב הסיכון לפתח היפרקלמיה.

בצקת ריאות, אשר מסבכת את מהלך תסמונת נפריטיס חריפה, היא בדרך כלל תוצאה של היפרוולמיה הנגרמת על ידי אגירת נתרן ומים, ולא של אי ספיקת לב. במקרה זה, דיגיטליס אינו יעיל ויכול לגרום להרעלה.

טיפול בגלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה כולל הגבלת נתרן ומים, משתנים לולאה חזקים, מורפין וחמצן.

טיפול ביתר לחץ דם עורקי בגלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה

• דיאטה דלת נתרן ומים, מנוחת מיטה ושימוש בתרופות משתנות (פורוסמיד) בדרך כלל שולטות ביתר לחץ דם בינוני (לחץ דם דיאסטולי <100 מ"מ כספית). תרופות משתנות כמרכיב בטיפול להורדת יתר לחץ דם מפחיתות את הצורך בתרופות אחרות להורדת יתר לחץ דם.
• מרחיבי כלי דם - חוסמי תעלות סידן (ניפדיפין 10 מ"ג שוב ושוב במהלך היום) עדיפים ליתר לחץ דם חמור ומתמשך יותר.
• מעכבי ACE משמשים בזהירות עקב הסיכון להיפרקלמיה.
• פורוסמיד במינונים גדולים, הידרלזין תוך ורידי, נתרן ניטרופרוסיד ודיאזוקסיד נדרשים כאמצעי חירום לאנצפלופתיה יתר לחץ דם (כאב ראש בלתי נסבל, בחילות, הקאות) עקב בצקת מוחית.
• דיאזפאם (בניגוד לתרופות נוגדות פרכוסים אחרות, הוא עובר מטבוליזם בכבד ואינו מופרש על ידי הכליות) באופן פרנטרלי, אינטובציה במידת הצורך - אם מתפתחת תסמונת עוויתית.

אי ספיקת כליות חריפה וגלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה

אוליגוריה ארוכת טווח בפולימרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה מתרחשת ב-5-10% מהחולים.

טיפול בגלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה במקרים אלה כולל הגבלה חדה של נתרן ומים, אשלגן וחלבון בתזונה. עם עלייה באזוטמיה ובמיוחד היפרקלמיה, מומלץ לבצע דיאליזה.

היפרקלמיה בינונית בהיפרמרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה נצפית לעיתים קרובות; במקרה של היפרקלמיה חמורה, יש לנקוט באמצעי חירום:

• פורוסמיד במינונים גבוהים כדי לעורר קליורזיס;
• אינסולין תוך ורידי, גלוקוז, סידן ונתרן ביקרבונט;
• המודיאליזה דחופה במקרה של התפתחות היפרקלמיה מסכנת חיים.

[ 7 ], [ 8 ]

טיפול מדכא חיסון וגלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה

• עבור חולים עם תסמונת נפרוטית נלווית וארוכת טווח (יותר משבועיים), עלייה ברמות הקריאטינין שאינה נוטה לעלות עוד יותר, אך גם אינה חוזרת לנורמה, ואם לא ניתן לבצע ביופסיה של כליה, מומלץ להשתמש בפרדניזולון [1 מ"ג/ק"ג/יום].
• חולים עם אי ספיקת כליות מתקדמת במהירות זקוקים לביופסיה כלייתית. אם נמצאו סהרונים, מומלץ טיפול קצר במתילפרדניזולון בפולסים (500-1000 מ"ג דרך הווריד מדי יום במשך 3-5 ימים).

מניעת גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה

בעיה מיוחדת היא אבחון דלקת גרון סטרפטוקוקלית בחולים ללא דלקת כליות המתלוננים על כאב גרון. מאחר שרק 10-15% מכלל המחלות הזיהומיות של הלוע במבוגרים נגרמות על ידי סטרפטוקוקוס, וכאשר מבודדים תרבית סטרפטוקוקוס מהלוע, מתקבלות 10% תוצאות שליליות שגויות ו-30-50% תוצאות חיוביות שגויות (במיוחד אצל נשאים של סטרפטוקוקוס), ניתן להשתמש בגישה הקלינית הבאה כדי להחליט על מינוי אנטיביוטיקה.

חום, שקדים מוגדלים ובלוטות לימפה צוואריות שכיחים יותר בזיהומים סטרפטוקוקליים, והיעדר שלושת התסמינים הללו הופך זיהום סטרפטוקוקלי ללא סביר. בשל השיעור הגבוה של תוצאות חיוביות שגויות ושליליות שגויות בבידוד בקטריולוגי של תרבית סטרפטוקוקלית מהגרון, יש לרשום אנטיביוטיקה לכל החולים עם השילוש הקליני של חום, שקדים מוגדלים ובלוטות לימפה צוואריות. בהיעדר כל התסמינים הללו, טיפול אנטיביוטי אינו מומלץ, ללא קשר לתוצאות הבדיקה הבקטריולוגית. בנוכחות תסמינים בודדים, אנטיביוטיקה נקבעת אם מתקבלות תוצאות חיוביות של הבדיקה הבקטריולוגית.

מאחר שקרובי משפחה של חולים עם גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה ברוב המקרים מראים עדויות לזיהום סטרפטוקוקלי תוך 2-3 שבועות ויותר מ-1/3 מפתחים דלקת כליות, טיפול מונע של גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה באמצעות אנטיביוטיקה עבור קרובי משפחה ואנשים אחרים הנמצאים בסיכון לזיהום מוצדק במהלך מגיפות.