זיהום סטרפטוקוקלי

זיהום סטרפטוקוקלי הוא קבוצה של מחלות זיהומיות הנגרמות על ידי סטרפטוקוקים מקבוצות סרולוגיות שונות, עם העברה אווירית ומערכת העיכול של הפתוגן, המתרחשות עם חום, שכרות, תהליכים מוגלתיים מקומיים והתפתחות סיבוכים אוטואימוניים פוסט-סטרפטוקוקליים (ראומטיזם, גלומרולונפריטיס).

קודי ICD-10

• A38. קדחת השנית.
• A40. אלח דם סטרפטוקוקלי.
  • A40.0. אלח דם עקב סטרפטוקוקוס מקבוצה A.
  • A40.1. אלח דם עקב סטרפטוקוקוס מקבוצה B.
  • A40.2. אלח דם עקב סטרפטוקוקוס מקבוצה D.
  • A40.3. אלח דם עקב סטרפטוקוקוס פנאומיונה.
  • A40.8. זיהומים אחרים של אלח דם סטרפטוקוקלי.
  • A40.9. אלח דם סטרפטוקוקלי, לא מוגדר.
• A46. צמחי שושנת.
• A49.1. זיהום סטרפטוקוקלי, לא מוגדר.
• B95. סטרפטוקוקים וסטפילוקוקים כגורמים למחלות המסווגות במקום אחר.
  • B95.0. סטרפטוקוקים מקבוצה A כגורם למחלות המסווגות במקום אחר.
  • B95.1. סטרפטוקוקים מקבוצה B כגורם למחלות המסווגות לפרקים אחרים.
  • B95.2. סטרפטוקוקים מקבוצה D כגורם למחלות המסווגות במקום אחר.
  • B95.3. סטרפטוקוקוס פנאומיאה כגורם למחלות המסווגות לפרקים אחרים.
  • B95.4. סטרפטוקוקים אחרים כגורמים למחלות המסווגות לפרקים אחרים.
  • B95.5. סטרפטוקוקים שלא פורטו כגורם למחלות המסווגות לפרקים אחרים.
• G00.2. דלקת קרום המוח סטרפטוקוקלית.
• M00.2. דלקת פרקים ופוליארתריטיס סטרפטוקוקליות אחרות.
• P23.3. דלקת ריאות מולדת כתוצאה מסטרפטוקוקוס מקבוצה B.
• P23.6. דלקת ריאות מולדת כתוצאה מחומרים חיידקיים אחרים (סטרפטוקוקים, למעט קבוצה B).
• P36.0. אלח דם של יילוד עקב סטרפטוקוקוס מקבוצה B.
• P36.1 אלח דם של יילוד עקב סטרפטוקוקים אחרים ולא מוגדרים.
• Z22.3. נשאות פתוגנים של מחלות חיידקיות ספציפיות אחרות (סטרפטוקוקים).

מה גורם לזיהום סטרפטוקוקוס?

זיהום סטרפטוקוקלי נגרם על ידי סטרפטוקוקים. הפתוגן הסטרפטוקוקלי המשמעותי ביותר הוא S. Pyogenes, הוא בטא-המוליטי, ובסיווג לאנספילד הוא מסווג כקבוצה A. לכן, אנו מקבלים: סטרפטוקוקוס בטא-המוליטי קבוצה A (GABGS).

מהם התסמינים של זיהום סטרפטוקוקוס?

שתי המחלות האקוטיות הנפוצות ביותר הנגרמות על ידי סטרפטוקוקים בטא-המוליטיים מקבוצה A הן דלקת גרון וזיהומי עור. בנוסף, סיבוכים מאוחרים שאינם מוגלתיים כגון קדחת שגרונית חריפה וגלומרולונפריטיס חריפה מופיעים לעיתים שבועיים או יותר לאחר זיהום סטרפטוקוקלי בטא-המוליטי מקבוצה A. מחלות הנגרמות על ידי מינים אחרים של סטרפטוקוקים הן בדרך כלל פחות שכיחות וכוללות זיהומים ברקמות רכות או אנדוקרדיטיס. זיהומים מסוימים שאינם GABHS מתרחשים בעיקר באוכלוסיות מסוימות (למשל, סטרפטוקוקים מקבוצה B אצל יילודים ונשים לאחר לידה, אנטרוקוקים אצל חולים בבתי חולים).

זיהומים עלולים להתפשט לאורך הרקמות הפגועות ודרך דרכי הלימפה לבלוטות הלימפה האזוריות. סיבוכים מוגלתיים מקומיים כגון מורסה פריטונסילית, דלקת אוזניים תיכונה וסינוסיטיס עלולים גם הם להתרחש. בקטרימיה עלולה להתרחש גם כן. האם התרחשות מוגלה תלויה בחומרת המחלה וברגישות הרקמה הפגועה.

דלקת גרון סטרפטוקוקלית נגרמת בדרך כלל על ידי סטרפטוקוקים המוליטיים בטא מקבוצה A. כ-20% מהחולים במחלה זו חווים תסמינים של זיהום סטרפטוקוקלי, כגון כאב גרון, חום, אדמומיות של דפנות הלוע ופלאק מוגלתי על השקדים. ב-80% הנותרים, תסמיני הזיהום הסטרפטוקוקלי פחות בולטים, והבדיקה מגלה את אותם סימנים כמו בדלקת גרון נגיפית. בלוטות הלימפה הצוואריות והתת-לסתיות עשויות להיות מוגדלות וכואבות. דלקת גרון סטרפטוקוקלית יכולה להוביל למורסה פריטונסילית. שיעול, דלקת גרון וגודש באף אינם אופייניים לזיהום גרון סטרפטוקוקלי. נוכחות תסמינים אלה מצביעה בדרך כלל על מחלה מאטיולוגיה אחרת, לרוב נגיפית או אלרגית. 20% מהאנשים הם נשאים אסימפטומטיים של סטרפטוקוקים המוליטיים בטא מקבוצה A. זיהומי עור כוללים אימפטיגו וצלוליטיס. צלוליטיס יכולה להתפשט במהירות רבה. זאת בשל אנזימים ליטיים רבים המיוצרים בעיקר על ידי סטרפטוקוקים מקבוצה A. אריסיפלואיד הוא מקרה מיוחד של צלוליטיס.

דלקת נמקית של פאשיה, הנגרמת על ידי סטרפטוקוקים פיוגניים, היא זיהום חריף של העור או, לעיתים רחוקות, השריר, המתפשט לאורך רשתות הפאשיה. הסטרפטוקוקים בדלקת נמקית של פאשיה מקורם בעור או בקרביים, והפגיעה עשויה להיות כירורגית, טריוויאלית, מרוחקת מאתר המחלה, או עיוורת, כמו בדיוורטיקולות המעי הגס ואבצסות התוספתן. המחלה שכיחה יותר בקרב משתמשי סמים תוך ורידיים. התסמונת, שנודעה בעבר כנמק סטרפטוקוקלי ובעברית כחיידקי אוכלי בשר, עשויה להיות גם רב-מיקרוביאלית, עם פלורה ספרופיטית אירובית ואנאירובית, כולל קלוסטרידיום פרפריגנס, שתורמת גם היא לדלקת. כאשר התסמונת כוללת את הצפק, היא נקראת נמק פורנייה. מחלות נלוות, כגון דיכוי חיסוני, סוכרת ואלכוהוליזם, שכיחות. תסמינים של זיהום סטרפטוקוקלי מתחילים בחום וכאב מקומי עז. פקקת של מיטת המיקרו-מחזור הדם גורמת לנמק איסכמי, מה שמוביל להתפשטות מהירה של הזיהום ולהגברת השכרות באופן לא פרופורציונלי. ב-20-40% מהמקרים, שרירים סמוכים מעורבים בתהליך. לעיתים קרובות מתרחשים הלם ותפקוד כלייתי לקוי. אפילו עם טיפול הולם, התמותה נותרת גבוהה. אלח דם, אלח דם מוגלתי, אנדוקרדיטיס ודלקת ריאות מאטיולוגיה סטרפטוקוקלית נותרות סיבוכים חמורים, במיוחד אם המיקרואורגניזם האטיולוגי הוא אנטרוקוקוס רב-עמיד.

תסמונת הלם רעיל סטרפטוקוקלי דומה לזו הנגרמת על ידי סטפילוקוקוס אאורוס. היא עלולה להיגרם על ידי זנים מייצרי רעלים של סטרפטוקוקוס בטא-המוליטי מקבוצה A. החולים הם בדרך כלל ילדים ומבוגרים עם זיהומים בריאים בעור או ברקמות רכות.

סיבוכים מאוחרים של זיהום סטרפטוקוקלי

מנגנון הופעת הסיבוכים המאוחרים אינו ידוע ברובו, אך ידוע כי מתרחשות תגובות חיסוניות צולבות, בהן הנוגדנים שנוצרו לאנטיגנים סטרפטוקוקליים מגיבים עם רקמות המארח.

קדחת שגרונית חריפה (ARF) היא הפרעה דלקתית. היא מופיעה בפחות מ-3% מהחולים תוך מספר שבועות לאחר זיהום בדרכי הנשימה העליונות הנגרמת על ידי סטרפטוקוקים בטא-המוליטיים מקבוצה A. כיום, ARF שכיח הרבה פחות מאשר בעידן שלפני האנטיביוטיקה. האבחון מבוסס על שילוב של דלקת קרדיום, דלקת פרקים, כוריאה, ביטויים עוריים ספציפיים ובדיקות מעבדה. ההיבט החשוב ביותר בטיפול בדלקת גרון סטרפטוקוקלית הוא מניעת ARF.

גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה היא תסמונת נפריטית חריפה המופיעה לאחר דלקת גרון או זיהום עור הנגרם על ידי זנים נפריטוגניים מסוימים של סטרפטוקוקים בטא-המוליטיים מקבוצה A. רק מספר מסוים של זנים סטרפטוקוקליים מקבוצה A יכולים לגרום לתופעות לוואי אלו. השכיחות הכוללת של התקפים בעקבות דלקת גרון או זיהום עור היא כ-10-15%. לרוב היא מתרחשת אצל ילדים 1-3 שבועות לאחר המחלה. כמעט כל הילדים מחלימים ללא פגיעה כליתית קבועה, אך חלק מהמבוגרים עלולים לפתח אותה. טיפול אנטיביוטי בזיהום סטרפטוקוקלי אינו משפיע באופן משמעותי על התפתחות גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית.

כיצד מאבחנים זיהום סטרפטוקוקוס?

סטרפטוקוקים מזוהים לעיתים רחוקות על ידי תרבית אגר דם כבשים. כיום זמינות בדיקות אנטיגן מהירות שיכולות לזהות סטרפטוקוקים בטא-המוליטיים מקבוצה A ישירות מדגימות גרון. רבות מהבדיקות הללו מבוססות על מתודולוגיית אימונו-אסיי. לאחרונה, אימונו-אסיי אופטיים הפכו לזמינות יותר. יש להם רגישות גבוהה (>95%) אך ספציפיות משתנה (50-80% ו-80-90% עבור האימונו-אסיי האופטיים האחרונים). יש לאשר תוצאות שליליות על ידי תרבית (במיוחד כאשר יש שאלה של שימוש במקרולידים בגלל עמידות פוטנציאלית). עד למועד ההחלמה, ניתן לקבל עדות לזיהום בעקיפין על ידי מדידת טיטרי נוגדנים אנטי-סטרפטוקוקליים בסרום. גילוי נוגדנים חשוב מאוד באבחון מחלות פוסט-סטרפטוקוקליות כגון קדחת שגרונית חריפה וגלומרולונפריטיס. אישור דורש עלייה עקבית בטיטרי נוגדנים בדגימות, מכיוון שעלייה בודדת בטיטרי נוגדנים עשויה להיות תוצאה של זיהום ממושך קודם. אין לקחת דגימות סרום בתדירות גבוהה יותר מאשר כל שבועיים, וניתן גם לקחת אותן כל חודשיים. טיטר האנטי-סטרפטוליסין-O (ASL-O) עולה רק ב-75-80% ממקרי הזיהום. לצורך אבחון מלא במקרים קשים, ניתן להשתמש בבדיקות הבאות כדי לקבוע: אנטי-היאלורונידאז, אנטי-דאוקסיריבונוקלאז B, אנטי-ניקוטינאמיד אדנין דינוקלאוטידאז, או אנטי-סטרפטוקינאז. פניצילין הניתן ב-5 הימים הראשונים של המחלה לטיפול סימפטומטי בדלקת גרון סטרפטוקוקלית עשוי לעכב את הופעת המחלה ולהפחית את תגובת ה-ASL-O. חולים עם פיודרמה סטרפטוקוקלית בדרך כלל אינם מייצרים תגובת ASL-O משמעותית, אך עשויים לייצר תגובה לאנטיגנים אחרים (במיוחד אנטי-DNAase או אנטי-היאלורונידאז).

כיצד מטפלים בזיהום סטרפטוקוקלי?

דלקת גרון סטרפטוקוקלית

זיהומים סטרפטוקוקליים מסוג בטא-המוליטי מקבוצה A בלועיים בדרך כלל חולפים מעצמם. אנטיביוטיקה עשויה לקצר את משך המחלה אצל ילדים, במיוחד עם קדחת שנית, אך יש לה השפעה מועטה על התפתחות התסמינים אצל מבוגרים. עם זאת, אנטיביוטיקה יכולה למנוע סיבוכים מוגלתיים מקומיים וקדחת שגרונית חריפה.

פניצילין היא התרופה המועדפת. זריקה אחת של פניצילין בנזתין G 600,000 יחידות תוך שרירית לילדים קטנים (פחות מ-27.3 ק"ג) ו-1.2 מיליון יחידות תוך ורידי למתבגרים ולמבוגרים מספיקה לעיתים קרובות. ניתן להשתמש בפניצילין V דרך הפה כאשר המטופל בטוח שהוא ישלים את הטיפול הנדרש בן 10 הימים ויפעל לפי ההוראות. המינון הוא 500 מ"ג של פניצילין V (250 מ"ג לילדים מתחת ל-27 ק"ג). צפלוספורינים דרך הפה יעילים גם הם. ניתן להשתמש בצפדיניר, צפודוקסים ואזיתרומיצין למשך 5 ימים של טיפול. ניתן לדחות את הטיפול ב-1 עד 2 ימים עד לאישור מעבדה שאינו מאריך את משך המחלה או את שכיחות הסיבוכים.

במקרים בהם פניצילין ובטא-לקטם אינם מתאימים לשימוש, ניתן לתת אריתרומיצין במינון 250 מ"ג דרך הפה או קלינדמיצין במינון 300 מ"ג דרך הפה למשך 10 ימים, אך נצפתה עמידות של סטרפטוקוקים בטא-המוליטיים מקבוצה A למקרולידים (חלק מהמחברים ממליצים לאשר רגישות במבחנה במקרים בהם יש לרשום מקרוליד וקיימת אפשרות לעמידות למקרולידים בקהילה). טרימתופרים-סולפמתוקסאזול, חלק מהפלואורוקינולונים וטטרציקלינים אינם אמינים לטיפול בזיהומים סטרפטוקוקליים. קלינדמיצין (5 מ"ג/ק"ג דרך הפה) היא תרופה עדיפה בילדים עם החמרות תכופות של דלקת שקדים כרונית. ייתכן שזה נובע מהעובדה שדלקת שקדים כרונית גורמת לזיהום משותף בקריפטות השקדים עם סטפילוקוקים או אנאירובים המייצרים פניציליןאז, אשר משביתים את פניצילין G, ולקלינדמיצין יש פעילות טובה כנגד חומרים אלה. כמו כן, נודע שקלינדמיצין מדכא ייצור אקסוטוקסינים מהר יותר מתרופות אחרות.

ניתן לטפל בכאב גרון, חום וכאב ראש באמצעות משככי כאבים ומורידי חום. מנוחת מיטה ובידוד אינם הכרחיים. יש לבדוק קשרים קרובים של אנשים עם תסמינים של זיהום סטרפטוקוקלי או היסטוריה של סיבוכים פוסט-סטרפטוקוקליים לנוכחות סטרפטוקוקים.

זיהומים סטרפטוקוקליים בעור

צלוליטיס מטופלת לעיתים קרובות ללא ביצוע תרבית. הסיבה לכך היא שקשה מאוד לבודד תרבית. לכן, משתמשים בחומרים יעילים לא רק נגד סטרפטוקוקים אלא גם נגד סטפילוקוקים לטיפול. יש לטפל בדלקת נמקית של הפאשיה ביחידה לטיפול נמרץ. יש צורך בהסרת תרבית כירורגית נרחבת (אולי חוזרת). האנטיביוטיקה הראשונית המומלצת היא בטא-לקטם (לעתים קרובות חומר רחב טווח עד לאישוש האטיולוגיה בתרבית) בתוספת קלינדמיצין.

למרות שסטפילוקוקים נותרים רגישים לאנטיביוטיקה של לקטם, מחקרים בבעלי חיים הראו שפניצילין לא תמיד יעיל כנגד חיידקים גדולים משום שסטרפטוקוקים גדלים לאט.

זיהומים סטרפטוקוקליים אחרים

התרופות המועדפות לטיפול בזיהומים הנגרמים על ידי קבוצות B, C ו-G הן פניצילין, אמפיצילין וונקומיצין. צפלוספורינים ומקרולידים יעילים בדרך כלל, אך יש לרשום אותם תוך התחשבות ברגישות המיקרואורגניזמים, במיוחד בחולים קשים, בעלי מערכת חיסונית מדוכאת או מוחלשים ובאנשים עם גופים זרים בזיהום. ניקוז כירורגי והסרת פצעים כתוספת לטיפול אנטי-מיקרוביאלי עשויים להציל חיים.

S. bovis רגיש יחסית לאנטיביוטיקה. למרות שדווח לאחרונה על מבודדים עמידים לונקומיצין של S. bow, האורגניזם נותר רגיש לפניצילין ולאמינוגליקוזידים.

רוב הסטרפטוקוקים של וירידנס רגישים לפניצילין G, והשאר רגישים ללקטמים. העמידות גוברת, והטיפול בזנים אלה צריך להיות מונחה על ידי בדיקות רגישות חוץ גופיות.