גורמים ופתוגנזה של זיהום סטרפטוקוקלי

גורמים לזיהום סטרפטוקוקלי

הגורמים לזיהום סטרפטוקוקלי הם קוקים אנאירוביים פקולטטיביים גרם-חיוביים לא-תנועתיים מהסוג סטרפטוקוקוס ממשפחת הסטרפטוקוקים. הסוג כולל 38 מינים הנבדלים זה מזה בתכונות מטבוליות, תכונות תרבותיות וביוכימיות ובמבנה אנטיגני. חלוקת התאים מתרחשת רק במישור אחד, ולכן הם ממוקמים בזוגות (דיפלוקוקים) או יוצרים שרשראות באורכים שונים. לחלק מהמינים יש קפסולה. הפתוגנים מסוגלים לגדול בטמפרטורה של 25-45 מעלות צלזיוס; הטמפרטורה האופטימלית היא 35-37 מעלות צלזיוס. על מצע תזונתי צפוף, הם יוצרים מושבות בקוטר של 1-2 מ"מ. על מצע עם דם, מושבות של מינים מסוימים מוקפות באזור המוליזה. מאפיין חובה המאפיין את כל נציגי הסוג סטרפטוקוקים הוא בדיקות שליליות של בנזידין וקטלאז. סטרפטוקוקים עמידים בסביבה; הם יכולים לשרוד במוגלה או כיח יבשים במשך חודשים רבים. הפתוגנים יכולים לעמוד בחימום ל-60 מעלות צלזיוס למשך 30 דקות: תחת השפעת חומרי חיטוי הם מתים תוך 15 דקות.

בהתבסס על מבנה האנטיגנים הפוליסכרידיים הספציפיים לקבוצה (חומר C) של דופן התא, ישנן 17 קבוצות סרולוגיות של סטרפטוקוקים, המסומנות באותיות לטיניות (AO). בתוך הקבוצות, הסטרפטוקוקים מחולקים לווריאנטים סרולוגיים המבוססים על הספציפיות של אנטיגני חלבון M, P ו-T. לסטרפטוקוקים מקבוצה A יש מגוון רחב של סופר-אנטיגנים: רעלנים אריתרוגניים A, B ו-C, אקסוטוקסין F (גורם מיטוגני), סופר-אנטיגן סטרפטוקוקלי (SSA), רעלנים אריתרוגניים (SpeX, SpeG, SpeH, SpeJ, SpeZ, SmeZ-2). סופר-אנטיגנים מסוגלים לתקשר עם אנטיגנים של קומפלקס ההיסטוקומפטביליות העיקרי המתבטא על פני השטח של תאים מציגי אנטיגן ועם אזורים משתנים של שרשרת בטא של לימפוציטים מסוג T, מה שגורם להתרבותם ולשחרור חזק של ציטוקינים, TNF-α ו-y-אינטרפרון. בנוסף, סטרפטוקוקוס מקבוצה A מסוגל לייצר חומרים חוץ-תאיים פעילים ביולוגית: סטרפטוליסינים O ו-S, סטרפטוקינאז, היאלורונידאז, DNase B, סטרפטודורנאז, ליפופרוטאין, פפטידאז וכו'.

דופן התא של סטרפטוקוקוס כוללת קפסולה, חלבון, פוליסכריד (אנטיגן ספציפי לקבוצה) ושכבת מוקופרוטין. מרכיב חשוב של סטרפטוקוקים מקבוצה A הוא חלבון M, הדומה במבנהו לפימבריה של חיידקים גרם-שליליים. חלבון M (אנטיגן ספציפי לסוג) הוא גורם האלימות העיקרי. נוגדנים אליו מספקים חסינות ארוכת טווח לזיהום חוזר, אך יותר מ-110 סוגים סרולוגיים נבדלים על ידי מבנה חלבון M, אשר מפחית משמעותית את יעילות תגובות ההגנה ההומורליות. חלבון M מעכב תגובות פגוציטיות, פועל ישירות על פגוציטים, מסתיר קולטנים לרכיבי משלים ואופסונינים וסופח פיברינוגן, פיברין ותוצרי פירוק שלו על פני השטח שלו. יש לו תכונות של סופר-אנטיגן, הגורם להפעלה פוליקלונלית של לימפוציטים וליצירת נוגדנים בעלי זיקה נמוכה. תכונות כאלה ממלאות תפקיד משמעותי בהפרת הסבילות לאיזואנטיגנים של רקמות ובהתפתחות פתולוגיה אוטואימונית.

תכונות של אנטיגנים ספציפיים לסוג קיימות גם לחלבון T של דופן התא וליפופרוטאינז (אנזים המפרק הידרוליזה של רכיבים המכילים ליפידים בדם של יונקים). סטרפטוקוקים מסוגי M שונים יכולים להיות בעלי אותו סוג T או קומפלקס של סוגי T. התפלגות הסרוטיפים של ליפופרוטאינז תואמת במדויק לסוגי M מסוימים, אך אנזים זה מיוצר על ידי כ-40% מזני הסטרפטוקוק. נוגדנים לחלבון T וליפופרוטאינז אינם בעלי תכונות מגנות. הקפסולה מכילה חומצה היאלורונית, אחד מגורמי האלימות. היא מגנה על חיידקים מפני הפוטנציאל האנטי-מיקרוביאלי של פגוציטים ומקלה על הידבקות לאפיתל. לחומצה היאלורונית יש תכונות של אנטיגן. חיידקים מסוגלים להרוס את הקפסולה באופן עצמאי במהלך פלישת רקמות על ידי סינתזה של היאלורונידאז. גורם הפתוגניות השלישי בחשיבותו הוא C5a-פפטידאז, אשר מדכא את פעילות הפגוציטים. האנזים מבקע ומנטרל את רכיב המשלים C5a, הפועל ככימואטקטנט רב עוצמה.

סטרפטוקוקים מקבוצה A מייצרים רעלים שונים. לרמות נוגדנים לסטרפטוליסין O יש ערך פרוגנוסטי. סטרפטוליסין S מפגין פעילות המוליטית בתנאים אנאירוביים וגורם להמוליזה שטחית בדם. שני ההמוליזינים הורסים לא רק תאים אדומים, אלא גם תאים אחרים: סטרפטוליסין O פוגע בקרדיומיוציטים, וסטרפטוליסין S - פגוציטים. זנים מסוימים של סטרפטוקוקים מקבוצה A מסנתזים רעלן קרדיו-כבדי. הוא גורם נזק לשריר הלב ולסרעפת, כמו גם להיווצרות גרנולומות של תאי ענק בכבד.

רוב בידודי הסטרפטוקוקוס מקבוצה B הם S. agalactiae. בשנים האחרונות, הם משכו יותר ויותר את תשומת ליבם של עובדי שירותי הבריאות. סטרפטוקוקים מקבוצה B בדרך כלל מתמקמים באף ובלוע, במערכת העיכול ובנרתיק. נבדלים הווריאנטים הסרולוגיים הבאים של סטרפטוקוקים מקבוצה B: la, lb, Ic, II ו-III. חיידקים של סרווברים 1a ו-III הם טרופיים לרקמות מערכת העצבים המרכזית ודרכי הנשימה; הם לעיתים קרובות גורמים לדלקת קרום המוח אצל יילודים.

בין שאר המינים, פנאומוקוקים (S. pneumoniae), הגורמים לרוב דלקות הריאות הנרכשות בקהילה בבני אדם, הם בעלי חשיבות אבחנתית רבה. הם אינם מכילים אנטיגן קבוצתי והם הטרוגניים מבחינה סרולוגית. על פי מבנה האנטיגנים הקפסולריים, נבדלים 84 וריאנטים סרולוגיים של פנאומוקוקים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

פתוגנזה של זיהום סטרפטוקוקלי

לרוב, מחלות מתרחשות לאחר חדירת סטרפטוקוקים לריריות הלוע והאף והלוע. חומצה ליפוטאיכואית, שהיא חלק מדופן התא, חלבוני M ו-F מבטיחים הידבקות הפתוגן לפני השטח של השקדים או תאי לימפה אחרים. חלבון M מקדם עמידות חיידקית לפוטנציאל האנטי-מיקרוביאלי של פגוציטים, נקשר פיברינוגן, פיברין ותוצרי פירוק שלו. כאשר סטרפטוקוקים מתרבים, משתחררים רעלים הגורמים לתגובה דלקתית של רקמת השקדים. כאשר סטרפטוקוקים חודרים לבלוטות הלימפה דרך המסלולים הלימפטיים, מתרחשת לימפדניטיס אזורית (תת-לסתית). רכיבים רעילים, החודרים לדם, גורמים להתרחבות כללית של כלי דם קטנים (קלינית - היפרמיה ופריחה נקודתית). הרכיב האלרגי, המשבש את חדירות כלי הדם, נחשב לגורם לגלומרולונפריטיס, דלקת פרקים, אנדוקרדיטיס וכו'. הרכיב הספטי מוביל להצטברות הפתוגן באיברים ומערכות שונים ולהתפתחות מוקדי דלקת מוגלתית. נוכחותם של גורמים אנטיגניים משותפים בעלי תגובה צולבת בסטרפטוקוקוס מקבוצה A (חלבון M, חלבונים שאינם ספציפיים לסוג, פוליסכריד A וכו') וסרקולמה של מיופיברילים של רקמת הלב והכליות קובעת את התפתחותם של תהליכים אוטואימוניים המובילים לשגרון ולגלומרולונפריטיס. חיקוי מולקולרי הוא הגורם הפתוגנטי העיקרי לזיהום סטרפטוקוקלי במחלות אלו: נוגדנים לאנטיגנים סטרפטוקוקליים מגיבים עם אנטיגנים עצמיים של המארח. מצד שני, חלבון M ורעלן אריתרוגני מציגים תכונות של סופר-אנטיגנים וגורמים להתרבות של תאי T, תוך הפעלת תגובת מפל של קישור אפקטור של מערכת החיסון ושחרור מתווכים בעלי תכונות ציטוטוקסיות: IL, TNF-α, אינטרפרון-גמא. חדירת לימפוציטים ופעולה מקומית של ציטוקינים ממלאים תפקיד חשוב בפתוגנזה של זיהומים סטרפטוקוקליים פולשניים (בדלקת צלוליטיס, דלקת נמקית, נגעים בעור, איברים פנימיים). תפקיד חשוב בפתוגנזה של זיהום סטרפטוקוקלי פולשני ניתן ל-TNF-α, LPS של המיקרופלורה הגרם-שלילית של הגוף עצמו ולאינטראקציה הסינרגטית שלו עם הרעלן האריתרוגני S. pyogenes.

אפידמיולוגיה של זיהום סטרפטוקוקלי

מקור ההדבקה והזיהום הם חולים עם צורות קליניות שונות של מחלות סטרפטוקוקליות חריפות ונשאים של סטרפטוקוקים פתוגניים. הסכנה הגדולה ביותר מבחינה אפידמיולוגית נשקפת על ידי! חולים שמוקדיהם ממוקמים בדרכי הנשימה העליונות (שנית, דלקת שקדים). הם מדבקים מאוד, והחיידקים שהם מפרישים מכילים את גורמי האלימות העיקריים - קפסולה וחלבון M. הדבקה מחולים כאלה מובילה לרוב להתפתחות זיהום גלוי אצל אנשים רגישים. חולים שמוקדי זיהום סטרפטוקוקלי שלהם ממוקמים מחוץ לדרכי הנשימה (פיודרמה סטרפטוקוקלית, דלקת אוזניים, דלקת השד, אוסטאומיאליטיס וכו') אינם מדבקים כל כך, דבר הקשור להפרשה פחות פעילה של פתוגנים מהגוף.

משך תקופת הזיהום בחולים עם זיהום סטרפטוקוקלי חריף תלוי בשיטת הטיפול. טיפול אנטיביוטי רציונלי בחולים עם קדחת השנית ודלקת שקדים משחרר את הגוף מהפתוגן תוך 1.5-2 ימים. תרופות (סולפונמידים, טטרציקלינים), שאליהם סטרפטוקוקים מקבוצה A איבדו רגישות מלאה או חלקית, יוצרות נגיעה של החלמה ב-40-60% מאלה שהחלימו.

בקבוצות בהן קיימים 15-20% מהנשאים ארוכי הטווח, סטרפטוקוקים בדרך כלל מסתובבים ללא הרף. ההערכה היא שנשיאה מסוכנת לאחרים כאשר גודל המוקד המיקרוביאלי עולה על 10³ ^CFU (יחידות יוצרות מושבה) לטמפון. רמת הנשיאה הזו משמעותית - כ-50% מהנשאים הבריאים של סטרפטוקוקים מקבוצה A. בין התרביות של הפתוגן שבודדו מנשאים, זנים אלימים נתקלים בתדירות נמוכה פי כמה מאשר בסביבה של זנים שבודדו מחולים. נשאות של סטרפטוקוקים מקבוצות B, C ו-G בגרון נצפית בתדירות נמוכה בהרבה מאשר נשאות של סטרפטוקוקים מקבוצה A. על פי נתונים שונים, עבור 4.5-30% מהנשים, נשאות של סטרפטוקוקים מקבוצה B בנרתיק ובפי הטבעת אופיינית. מיקום הפתוגן בגוף קובע במידה רבה את דרכי חיסולו.

מנגנון העברת הזיהום הוא אירוסול (נושא אוויר), בתדירות נמוכה יותר - מגע (דרך מזון והעברה דרך ידיים מזוהמות ופריטים ביתיים). הדבקה מתרחשת בדרך כלל במהלך מגע קרוב וממושך עם אדם חולה או נשא. הפתוגן משתחרר לסביבה לרוב במהלך פעולות נשיפה (שיעול, עיטוש, שיחה פעילה). הדבקה מתרחשת בעת שאיפת האירוסול הנישא באוויר שנוצר. צפיפות אנשים בחדרים ומגע קרוב ממושך מחמירים את הסבירות להדבקה. יש לקחת בחשבון שבמרחק של יותר מ-3 מטר, דרך הדבקה זו כמעט בלתי אפשרית.

הגורמים התורמים להעברת הפתוגן הם ידיים מלוכלכות, פריטים ביתיים ומזון מזוהם. גורמים נוספים התורמים להעברת הפתוגן הם טמפרטורה נמוכה ולחות גבוהה בחדר. סטרפטוקוקים מקבוצה A, כאשר הם חודרים למוצרי מזון מסוימים, מסוגלים להתרבות ולשמור על תכונותיהם הארסיות לאורך זמן. לפיכך, התפרצויות של דלקת שקדים או דלקת גרון ידועות בעת צריכת חלב, קומפוט, חמאה, סלט ביצים קשות, לובסטרים, פירות ים, כריכים עם ביצים, חזיר וכו'.

הסיכון לפתח סיבוכים מוגלתיים של התפתחות סטרפטוקוקלית קיים בקרב פצועים, חולים שנכוו, חולים בתקופה שלאחר הניתוח, כמו גם נשים בלידה ותינוקות. זיהום עצמי אפשרי, כמו גם העברה של סטרפטוקוקים מקבוצה B, הגורמים לזיהומים באורגניטלים, באמצעות יחסי מין. בפתולוגיה של יילודים, גורמי ההעברה הם זיהום במי השפיר. ב-50% מהמקרים, זיהום אפשרי במהלך מעבר העובר דרך תעלת הלידה.

הרגישות הטבעית של אנשים גבוהה. חסינות אנטי-סטרפטוקוקלית היא נוגדת רעלים ואנטי-מיקרוביאלית באופייה. בנוסף, קיימת רגישות של הגוף לסוג DTH, הקשור לפתוגנזה של סיבוכים פוסט-סטרפטוקוקליים רבים. חסינות בחולים שחלו בזיהום סטרפטוקוקלי היא ספציפית לסוג. מחלה חוזרת אפשרית כאשר היא נגועה בסרובאר אחר של הפתוגן. נוגדנים לחלבון M מתגלים כמעט בכל החולים מהשבוע השני עד החמישי למחלה ובמשך 10-30 שנים לאחר המחלה. הם מתגלים לעיתים קרובות בדם של יילודים, אך עד החודש החמישי לחיים הם נעלמים.

זיהום סטרפטוקוקלי נפוץ. באזורים עם אקלים מתון וקר, שכיחות צורות הזיהום בלוע והנשימה היא 5-15 מקרים לכל 100 איש. באזורים דרומיים עם אקלים סובטרופי וטרופי, נגעים בעור (סטרפטודרמה, אימפטיגו) הם בעלי חשיבות עליונה, כאשר השכיחות בקרב ילדים מגיעה ל-20% או יותר בעונות מסוימות. פציעות קלות, עקיצות חרקים והיגיינת עור לקויה גורמים להתפתחותן.

זיהום סטרפטוקוקלי בית חולים אפשרי בבתי חולים ליולדות; מחלקות ילדים, כירורגיה, אף אוזן גרון ומחלקות עיניים בבתי חולים. הזיהום מתרחש הן באופן אנדוגני והן באופן אקסוגני (מנשאי סטרפטוקוק בקרב צוות ומטופלים) במהלך הליכים רפואיים ואבחנתיים פולשניים.

מחזוריות היא אחד המאפיינים האופייניים לתהליך המגיפה בזיהומים סטרפטוקוקליים. בנוסף למחזוריות הידועה עם מרווח של 2-4 שנים, ישנה מחזוריות עם מרווח של 40-50 שנים ויותר. הייחודיות של אופי גלי זה היא הופעתן והיעלמותן של צורות קליניות חמורות במיוחד. מספר משמעותי של מקרים של קדחת השנית ודלקת שקדים מסובכים על ידי תהליכים מוגלתיים-ספטיים (דלקת אוזניים, דלקת קרום המוח, אלח דם) ותהליכים אימונופתולוגיים (ראומטיזם, גלומרולונפריטיס). צורות זיהום כלליות קשות עם נגעים עמוקים נלווים של רקמות רכות כונו בעבר במונח "גנגרנה סטרפטוקוקלית". מאז אמצע שנות ה-80, מדינות רבות חוו עלייה בשכיחות זיהום סטרפטוקוקלי, אשר במקביל לשינויים במבנה הנוזולוגי של מחלות הנגרמות על ידי S. pyogenes. מקרים קבוצתיים של צורות כלליות קשות, לעתים קרובות קטלניות, החלו להירשם שוב [תסמונת הלם רעיל (TSS), אלח דם, מיוזיטיס נמקית, פאסצייטיס וכו']. בארה"ב נרשמים מדי שנה 10-15 אלף מקרים של זיהום סטרפטוקוקלי פולשני, מתוכם 5-19% (500-1500 מקרים) הם דלקת פאשייטיס נמקית.

השימוש הנרחב בשיטות מחקר מעבדתיות אפשר לקבוע כי חזרתן של מחלות סטרפטוקוקליות פולשניות קשורה לשינוי בסרוטיפים של הפתוגן הנמצא באוכלוסייה: סרוטיפים ראומטוגניים וטוקסיגניים החליפו את סרוטיפים M. בנוסף, חלה עלייה בשכיחות קדחת שגרונית וזיהומים רעילים (דלקת שקדים רעילה, קדחת ארגמנית ו-TSS).

הנזק הכלכלי הנגרם מזיהומים סטרפטוקוקליים והשלכותיהם גבוה פי 10 בערך מזה הנגרם על ידי דלקת כבד נגיפית. מבין הסטרפטוקוקים שנחקרו, המשמעותיים ביותר מבחינה כלכלית הם דלקת שקדים (57.6%), זיהומים בדרכי הנשימה חריפים מאטיולוגיה סטרפטוקוקלית (30.3%), שושנת (9.1%), קדחת השנית וראומטיזם פעיל (1.2%) ולבסוף, דלקת כליות חריפה (0.7%).

זיהומים סטרפטוקוקליים ראשוניים מהווים 50-80% מהתחלואה העונתית. לזיהומים סטרפטוקוקליים נשימתיים יש עונתיות בולטת בסתיו-חורף-אביב. תחלואה עונתית נקבעת בעיקר על ידי ילדים הלומדים במוסדות גן.

עיתוי העלייה העונתית בתחלואה מושפע באופן מכריע מהיווצרותן או חידושן של קבוצות מאורגנות ומספרן.

בקבוצות מאורגנות, המתחדשות פעם בשנה, נצפית עלייה עונתית אחת בזיהום. עם חידוש כפול, נצפית עלייה עונתית כפולה בתחלואה, האופיינית במיוחד לקבוצות צבאיות. שיא התחלואה הראשון, הקשור לגיוס האביב, נצפה ביוני-יולי, השני, הנגרם מגיוס הסתיו, הוא בדצמבר-ינואר.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]