עקמת מדרגה 4: מה לעשות, טיפול, נכות

בעיוות סקוליוטי של עמוד השדרה, למידת העקמומיות יש חשיבות מכרעת לבחירת טקטיקות הטיפול ולניבוי הצלחתן, והמקרה הקשה ביותר הוא סקוליוזיס דרגה 4.

דרגה זו פירושה שהסטייה הצידית של עמוד השדרה (זווית קוב, הנמדדת בצילום רנטגן) היא 50° או יותר. [ 1 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שכיחות העקמת בדרגות שונות מוערכת ב-4-8% מהאוכלוסייה הכללית. ושכיחות העקמת האידיופטית, על פי מקורות זרים, היא בין 0.5% ל-4.5%. יחד עם זאת, לכ-30% מהחולים עם עקמת אידיופטית יש היסטוריה משפחתית של המחלה.

על פי האקדמיה האמריקאית למנתחים אורתופדיים, עקמת אידיופטית שכיחה פי עשרה אצל בנות מעל גיל 10 (אצלן תהליך ההתאבדות מתרחש מהר יותר במקצת) מאשר אצל בנים.

ומומחים מהאגודה לחקר עקמת מציינים כי עקמת דרגה 4 מאובחנת ב-0.04-0.3% מהמקרים עם יחס נשים לגברים של 7:1.

80% מהעקמת האידיופטית מתרחשת בקרב מתבגרים (בני 11 עד 18), בעוד שעקמת בילדות (עד גיל שלוש) מהווה 1% מהמקרים, ועקמת נעורים (אצל ילדים בגילאי 4-10) מהווה 10-15%.

עקמת המתפתחת אצל מבוגרים (אם היא לא מתפתחת בגיל ההתבגרות) שכיחותה עולה מ-8% בקרב אנשים מעל גיל 25, ובקרב אנשים מגיל 60 ומעלה היא עולה ל-68%, אולם הסטטיסטיקה עבור דרגה רביעית של סוג זה של פתולוגיה אינה ידועה.

גורם ל עקמת מדרגה רביעית

ברוב החולים – כ-8 מתוך 10 מקרים – לא ניתן לזהות את הגורמים לעקמת, אם כי כידוע, מחלה זו עוברת לעיתים קרובות במשפחה: אצל קרובי משפחה מקו ראשון, שיעור ההיארעות הוא 11%, ואצל קרובי משפחה מקו שני – 2.4%.

לכן, גרסת הנטייה הגנטית במקרים של עקמת אידיופטית משפחתית נלקחת בחשבון, אולם גנים ספציפיים, פולימורפיזם, שכפול או מוטציות שלהם הגורמים לאנומליות בהתפתחות עמוד השדרה ובתהליך העיוות שלו, טרם זוהו במדויק. מחקרים על קישור גנים מראים כי לוקוסים על לפחות תריסר וחצי כרומוזומים עשויים להיות קשורים להתפתחות פתולוגיה זו. לדוגמה, זוהתה מעורבות הגן GPR126 על כרומוזום 6, המקודד להתפתחות סחוס וקשור לגדילת גוף העצם. [ 2 ]

למרות שעקמת אידיופטית בדרגה 4 (כלומר, עם אטיולוגיה לא ידועה) מאובחנת לרוב, גורמים אפשריים לעיוות צידי של עמוד השדרה עשויים להיות קשורים ל:

• עם אנומליות תוך רחמיות או פגיעות בלידה. לדוגמה, עקמת בית חזה-מותנית דרגה 4 אצל ילדים עשויה להיגרם על ידי פתולוגיה פילוגנטית - פגם בצינור העצבי העוברי המוביל לסגירה לא שלמה של קשת עמוד השדרה, כלומר, ספינה ביפידה, או התרחבות רוחבית של החוליות (פלסטינוספונדיליה), או אנומליה כזו של חוט השדרה כמו דיאסטמטומיאליה;
• עם דפורמציה של מפרקי הפאזה של עמוד השדרה בגליומאטוזיס של השדרה (סירינגומיאליה);
• עם ניוון שרירים בעמוד השדרה או ניוון שרירים (עקמת כזו נקראת עצבי-שרירית או מיופתית);
• עם נוירופיברומטוזיס (מחלת רקלינגהאוזן תורשתית);
• עם דיסרפיזם בעמוד השדרה המשפיע על מבני השרירים והשלד והרצועות של עמוד השדרה;
• עם גידולים בעמוד השדרה;
• עם הפרעה תורשתית של מטבוליזם מתיונין (הומוציסטינוריה) ומקופוליסכרידוזיס;
• עם הפרעות מזנכימליות כגון תסמונת מרפן, תסמונת אהלרס-דנלוס, תסמונת קליפל-פייל וכו', היא מאובחנת כעקמת מזנכימלית או סינדרומית;
• בחולים מבוגרים - עם ספונדילוזיס ניוונית (היווצרות אוסטאופיטים עקב התפשטות רקמת עצם במפרקי החוליות).

ראו גם –

• מחלות מסוימות מלוות בעיוות עמוד השדרה
• עקמת אצל ילדים
• עקמת מולדת

עקמת בדרגה רביעית אצל מבוגרים עם שלד בוגר שונה מעקמת בילדות. בנוסף לעובדה שאצל מבוגרים היא יכולה להופיע מגיל ההתבגרות - לאחר טיפול כירורגי או בלעדיו (כמקרה מתקדם), עקמומיות צידית יכולה להתפתח כפתולוגיה חדשה (סקוליוזיס דה נובו) - עם שינויים ניווניים בעמוד השדרה המותני והלומבוסקרלי. [ 3 ]

עקמת ניוונית של חוליות עמוד השדרה או עקמת עמוד השדרה בדרגה 4 אצל קשישים (בני 65 ומעלה) יכולה להיות תוצאה של חוסר יציבות או תזוזה של חוליות המותניות (ספונדילוליסטזיס), וכן תוצאה של התערבות כירורגית (למינקטומיה) שבוצעה לצורך דחיסת עצבי עמוד השדרה מסיבות שונות. עם זאת, ברוב המקרים הללו, עקמומיות עמוד השדרה אינה עולה על 2 מעלות.

גורמי סיכון

ככלל, עקמת מתחילה בתקופות של קפיצות גדילה לפני או במהלך גיל ההתבגרות (בין 10 ל-16 שנים), כמו גם גדילה מוגברת של החזה (שמתחילה בגיל 11-12 שנים). לכן, כאשר רופאי ורטרבולוגים מפרטים את גורם הסיכון לסוג זה של עיוות בעמוד השדרה, הם מציינים תחילה את גורם הגיל.

זה מלווה בנשים (עקמת מתפתחת בתדירות גבוהה הרבה יותר אצל בנות מאשר אצל בנים) ובעל היסטוריה משפחתית של עקמת.

הסיכון לעקמת עמוד השדרה מוגבר במקרה של הפרעות יציבה מתמשכות בילדות ובגיל ההתבגרות; פגיעות בחוליות ובמפרקי קוסטוורטברלה; תסמונת כאב מיופאציאלית (עם שינויים פתולוגיים מפצים ביציבה); עיוות מולד של דופן בית החזה הקדמית (pectus excavatum); נוכחות של ארתרוזיס של המפרקים הבין-חולייתיים (spondyloarthrosis) ומחלות ניווניות-דיסטרופיות אחרות של עמוד השדרה אצל מבוגרים; היפר-אסטרוגניזם אצל נערות מתבגרות והיפו-אסטרוגניזם אצל נשים (במיוחד לאחר גיל המעבר); מחסור במגנזיום, ויטמינים D ו-K בגוף, כמו גם משקל גוף לא מספק.

פתוגנזה

ניסיונות להסביר מנגנוני התפתחות אפשריים - הפתוגנזה של עקמת - הובילו חוקרים לזהות את האופי הפוליגני של מחלה זו עם השפעה מסוימת על מבני מערכת השרירים והשלד של גורמים גנטיים, הפרעות במחזור הדם העצבי, שינויים הורמונליים (כולל סטרואידים מיניים ומלטונין, המגרה את חלוקת האוסטאובלסטים) ומאפיינים של חילוף חומרים כללי. [ 4 ]

רוב הגרסאות המוצעות מסתכמות בתפקיד הפתוגנטי המוביל של אנומליות של לוחות הגדילה (לוחות אפיפיזה) של גופי החוליות - מרכזים משניים (נקודות) של התאבנותם, כמו גם צמיחה אסימטרית של עמוד השדרה. מנגנון גדילת החוליות בגובה דומה לזה שבעצמות ארוכות: התאבנות אנדוכונדרלית (התאבנות) בלוחות הגדילה. ועלייה בקוטר שלהם מתרחשת באמצעות גדילה אפוזיציונלית בנקודות ההתאבנות הסמוכות לדיסקים הבין-חולייתיים.

כיצד יכולה להתפתח עקמת מדרגה רביעית אצל ילדים? הגדילה האורכית של גוף החוליה מנקודות ההתאבנות הראשוניות מתרחשת לאורך כל הילדות (במיוחד במהירות בשלוש השנים הראשונות לחייו של הילד), גיל ההתבגרות והנעורים. אך במהלך גיל ההתבגרות, הגדילה מתעצמת עם הופעתם והפעלהם של חמישה מרכזי התאבנות משניים בגוף כל חוליה. [ 5 ]

הפרה של תהליך ההשתלבות במהלך עומס יתר של לוחות הגדילה בצד הקעור של גופי החוליות גורמת לעיוות בצורת טריז שלהם, מה שגורם לכיפוף רוחבי של קטע עמוד השדרה במישור הקדמי ולפיתול צירי של החוליות - פיתול. זה קורה כאשר החוליות מסובבות יחסית לציר שלהן במישור הרוחבי: גופן פונה לכיוון הקמור של קשת הסקוליוטיקה, בעוד שהזחלים הקוציים היוצאים מקשת החוליות מסובבים לכיוון החלק הקעור של הקשת.

עם ניוון שרירים או אטרופיה של שרירי עמוד השדרה, יכולות להתפתח עקמת או קיפוזיס, או שתיהן בו זמנית. ככל שעמוד השדרה גדל, הכוח התומך במנח האנכי של עמוד השדרה נחלש, ובסופו של דבר העקמומיות שלו ימינה או שמאלה מתרחשת בחלק העליון או האמצעי, ויוצרת עקמת בצורת C, שיכולה להתקדם לדרגה 4 (עם זווית קוב של 80° ומעלה). [ 6 ]

תסמינים עקמת מדרגה רביעית

אצל חולים עם עקמת בשלב 4, התסמינים נגרמים עקב עקמומיות עמוד השדרה, אך גם פיתול. כתוצאה מכך, כלוב הצלעות מאבד את הסימטריה שלו ומתעוות, מה שמוביל לתזוזה של איברי בית החזה.

אז, עקמת בית חזה דרגה 4 או עקמת בית חזה, שבה קשת העקמומיות נוצרת על ידי מספר חוליות בית חזה - במרווח שבין השלישי לתשיעי, מתבטאת בעיוות של בית החזה, עיוות של האזור הסופרסקפולרי, בליטה של עצם השכם, היווצרות גיבנת צלעות (קדמית או אחורית), כאבי גב וקוצר נשימה.

עקמומיות שנייה בכיוון ההפוך עשויה להיווצר מעט מתחת לאמצע עמוד השדרה החזי, ואז נקבעת עקמת בצורת S של חזה-מותן (thoracolumbar) בדרגה 4. בעזרתה, עקב פיתול גופי החוליות, החזה והאגן מסתובבים במישורים שונים - עם עיוות של אזור האגן (עקמומיות), אורכים שונים של הגפיים התחתונות וצליעה בעת הליכה.

עקמת מותנית או מותנית בדרגה 4 מלווה ב-75% מהמקרים בכאבי עמוד שדרה הקשורים להטיה של האגן ובליטת הקצה העליון של הכסל, שינויים ניווניים במפרקי הפאקט ובדיסקים בין-חולייתיים עקורים, וכן עומס יתר על השרירים הפרה-ורטברליים המתנגדים לעיוות מתקדם.

עקמת לומבו-סקרלית מדרגה 4 מתפתחת במקרים נדירים, מכיוון שכל חמש החוליות של החלק הסקרלי מתמזגות בהדרגה בגילאי 18-25 ויוצרות עצם מוצקה - עצם העצה. אבל אם מתרחשת עקמומיות צידית של לוקליזציה זו, אז הסימפטומים שלה דומים לעקמת מותנית.

הריון ועקמת מדרגה רביעית

מומחים מסווגים עקמת בדרגה כה גבוהה כגורם המגביר את הסיכון להפרעות במהלך ההריון - הן עבור האישה והן עבור הילד העתידי.

ראשית, ככל שתקופת ההיריון מתארכת, העומס על עמוד השדרה גובר, במיוחד באזור המותני (שם נוצרת היפר-לורדוזיס), ואישה בהריון עם עקמת מותנית דרגה 4 תחווה כאב מוגבר משמעותית. [ 7 ]

שנית, הרחם גדל עם עלייה בגובה קרקעית העצם שלו, ועם עקמת בית חזה או בית חזה-מותנית בדרגה 4, הדבר יוביל לבעיות חמורות הקשורות לתזוזה של הרחם, מכיוון שהחזה מעוות, האיברים הפנימיים נעקרים, וחלק האגן אסימטרי. לכן, נצפית אי ספיקה שליה והפרעות במנגנוני זרימת הדם ברחם. בנוסף, ירידה בנפח הריאות עם מחלה כזו של עמוד השדרה כרוכה באספקת חמצן לא מספקת לעובר, כלומר, היפוקסיה פרינטלית.

הריון עם עקמת בדרגה 3 ו-4 יכול להיפסק בכל עת עקב היפרדות שליה (גם כאשר היא ממוקמת כרגיל); אצל חלק מהנשים עם אבחנה כזו, נצפית התקדמות של עיוות עקמת בעמוד השדרה הן במהלך ההריון והן לאחר הלידה.

לידה טבעית עם עקמת דרגה 4 של עמוד השדרה החזי אפשרית אם המטופלת עברה טיפול כירורגי לעקמת מספר שנים קודם לכן. אך גם במקרים כאלה, על פי נתונים מסוימים, כמעט מחצית מהנשים עוברות ניתוח קיסרי. [ 8 ]

סיבוכים ותוצאות

מהי הסכנה של עקמת דרגה 4? עם דרגה זו של עיוות של עמוד השדרה, מתרחש שינוי בלתי ניתן לתיקון במרכז הכובד של הגוף, אשר בתורו מוביל לחוסר איזון בעומס על השרירים, מפרקי החוליות והרצועות, מה שגורם לניידות מוגבלת וכאב בעוצמה משתנה.

המיקום האנטומי והתפקודים התקינים של האיברים הממוקמים בבית החזה מופרעים. בפרט, עקב הירידה בנפח הריאות בעקמת בית החזה והחזה-מותנית, מתפתחים יתר לחץ דם ריאתי, קוצר נשימה וברונכיט כרונית. הלחץ במחזור הדם הריאתי עולה גם הוא, מה שגורם להתרחבות החלקים הימניים של הלב (מה שנקרא לב ריאתי).

שינוי בגודל החזה בזווית קוב של 60° מוביל לשיבוש התפקודים המכניים של הצלעות ושרירי הנשימה (בין-צלעיים וסרעפת), ירידה בקיבולת הכוללת של הריאות ותפקוד לקוי ריאתי המתבטא קלינית בצורת קוצר נשימה במהלך מאמץ פיזי וירידה בכמות החמצן הנכנסת לגוף. בזווית קוב של 80° נצפית היפופניאה/דום נשימה במהלך השינה.

בנוסף, ההשלכות והסיבוכים של עקמת דרגה 4 כוללים: כאב באזור המעי; התפתחות של ספונדילוארתרוזיס מעוותת; עוויתות של שרירים עמוסים באופן אסימטרי; נוירופתיות המתבטאות בהפרדת גפיים.

עקמת בדרגה 1-3 אצל ילדים או מתבגרים - לפני התאבנות מלאה של החוליות - נחשבת פרוגרסיבית. למרות העובדה שחיבור העצם של מבני השלד (סינסטוזיס) והתאבנות החוליות הושלמו עד גיל 25 כ, התקדמות עקמת בדרגה 4 נצפית בבגרות. כפי שמראה הפרקטיקה הקלינית, עקמת מותנית פחות נוטה להתקדמות מאחרות; לרוב, עקמת בדרגה 4 של עמוד השדרה החזי מתקדמת. על פי מחקרים, העלייה הממוצעת בסטייה היא 2.4 מעלות בשנה במשך חמש שנים, ובמתבגרים, עקמת מתקדמת במשך 20 שנה בממוצע של 10-12 מעלות.

אבחון עקמת מדרגה רביעית

לפרטים נוספים על אופן ביצוע האבחון, ראו – אבחון עקמת

אבחון אינסטרומנטלי ראה - צילום רנטגן של עמוד השדרה בשלוש השלכות, CT של עמוד השדרה. [ 9 ]

קראו גם:

• שיטות בדיקה של עמוד השדרה
• ספונדילומטריה

יַחַס עקמת מדרגה רביעית

ניסיונות טיפול שמרני בדרגה זו של עקמת ניתנים לביצוע רק אצל ילדים לפני תחילת גיל ההתבגרות.

למרות שמחקרים קליניים רבים הראו כי טיפול בעקמת דרגה 4 ללא ניתוח - פיזיותרפיה (גירוי חשמלי של שרירים צידיים), טיפול גופני, עיסוי - אינו יעיל.

ישנם מומחים הטוענים כי תרגילים לעקמת בשלב 4 אינם מומלצים עקב עיוות שלדי חמור ומגבלות פיזיות חמורות. אחרים סבורים שבמקרים של עקמומיות עמוד השדרה אצל ילדים, כלומר אצל ילדים בגילאי 4-11, תרגילים תלת-ממדיים וטכניקות נשימה מיוחדות לפי שיטת קתרינה שרוט יכולים להיות בעלי השפעה טיפולית: חיזוק ונורמליזציה של טונוס שרירי הגו, האגן והגפיים התחתונות; שיפור תפקוד הריאות והלב. [ 10 ]

עיסוי טיפולי לעקמת דרגה 4 מתבצע בקורסים - במטרה לתקן את העומס על שרירי הפרה-ורטברליים.

עבור עקמומיות העולה על 40-50°, מומלץ בדרך כלל טיפול כירורגי באמצעות ספונדילודזיס - איחוי של מספר חוליות עם שתלי עצם עם קיבוע מכני באמצעות מבני מתכת שתוכננו במיוחד; במקום מבנים סטטיים, משתמשים בשיטות של תיקון חד-שלבי של דפורמציה עם קיבוע דינמי לאחר מכן באמצעות אנדוקורקטור מיוחד. מבוגרים עם עקמת ניוונית והיצרות תעלת השדרה עשויים להזדקק לניתוח דקומפרסיה עם איחוי החוליות; עבור עקמת מותנית, משתמשים באוסטאוטומיה של טריז.

קרא עוד - עקמת: ניתוח

בעקמת אידיופטית בדרגה 4, נדיר מאוד ליישר את עמוד השדרה לחלוטין, אך ניתן לבצע תיקון משמעותי הן של קשתות הסקוליוטיקה החזי והן של קשתות הסקוליוטיקה המותניות: להפחית את העקומה הקדמית הראשית בכ-50%, את פיתול החוליות ב-10% ואת המיקום האנכי של עמוד השדרה בכ-60% בממוצע [ 11 ]

במהלך תקופת השיקום שלאחר הניתוח, נבחרת באופן אינדיבידואלי התעמלות לעקמת דרגה 4, שמטרתה להקל על התכווצויות שרירים, להחזיר את ניידות המפרקים ולזרימת דם תקינה.

מצד שני, לא ניתן לשלול סיבוכים והשלכות מוקדמים ומאוחרים לאחר ניתוח לעקמת בדרגה 4:

• במהלך הניתוח ייתכן אובדן דם משמעותי, תסחיף אוויר ורידי, תסמונת מצוקה נשימתית, פגיעה בחוט השדרה;
• התפתחות של זיהום משני;
• שגיאות בקיבוע חוליות עם התפתחות פסאודוארתרוזיס;
• נזק נוירולוגי עם אובדן של תפקודים מסוימים.

תיקון עקמת עם איחוי מוצלח של גופי החוליה האחוריים אצל ילדים ומתבגרים עלול להיות מסובך עקב גדילה מתמשכת של גוף החוליה הקדמי, מה שמחמיר את עקמומיותו ופיתולו. [ 12 ]

מְנִיעָה

אם מסתכלים על עקמת דרגה 4 כמקרה מתקדם של מחלת סקוליוטיקה, אז מיד מתברר מהי המניעה שלה.

אלו הן בדיקות אורתופדיות מונעות של תלמידי בית ספר - כדי לזהות את השלב הראשוני של כל עקמומיות של עמוד השדרה, להסביר (לילדים ולהורים כאחד) את עקרונות היציבה הנכונה ואת ההשלכות של הפרתם, ביצוע תרגילי יציבה לילדים ושיעורי שחייה.

יש לטפל במהירות בעיוות הסקוליוטי שזוהה!

תַחֲזִית

עקמת בדרגה זו ניתנת לשליטה בלבד, מכיוון שמדובר באבחנה לכל החיים. ולעתים קרובות הפרוגנוזה אינה מעודדת במיוחד, אפילו עם כל הניסיונות לעצור את התקדמות המחלה.

חולים רבים מתקשים לעבוד, ולכן בדיקה רפואית וסוציאלית באופן המקובל יכולה להעניק נכות בגין עקמת דרגה 4 (עם רישום לאחר מכן של זכויות סוציאליות מתאימות).