עקמת: ניתוח

עקמת: ניתוח אנדוקרקטור הרינגטון (דור ראשון)

הרינגטון החל לעבוד על יצירת האנדוקורקטור שלו בשנת 1947 על ידי לימוד האנטומיה והעיוותים של עמוד השדרה. המחבר הגיע למסקנה כי ניתן באופן בסיסי להשיג ולשמור על תיקון של עמוד השדרה הסקוליוטי באמצעות מבנה מתכת והשתמש בו ב-16 חולים בין השנים 1947 ל-1954. במשך 5 שנים, הרינגטון יצר 35 (!) שינויים של האנדוקורקטור שלו. בשנים 1955-1960 נותחו 46 חולים נוספים ופותחו 12 שינויים נוספים של המכשור.

המכשיר מורכב ממספר רכיבים העשויים מפלדת אל-חלד. הוא נועד להפעיל כוח מתקן על עמוד השדרה הסקוליוטי באמצעות מסיח בצד הקעור ומחבר בצד הקמור, וכן, במידת הצורך, מערכת ייצוב המקובעת לשרירי הכסל. בקצה התחתון של המסיח ישנו קטע באורך 3/4 אינץ' המצטמצם בהתאם לקוטר החור של הוו התחתון, בקצה העליון ישנם מספר חריצים עגולים בעלי צורה כזו שקרס ההסחה העליון נוטה מעט ומתחבר לאחד החריצים, וכתוצאה מכך הוא אינו יכול להחליק במורד המוט כאשר עומס צירי מסיח פועל על הוו. המחבר מורכב ממוט הברגה, ווים עם חורים ציריים ואומים משושים. תמיכת עצם הקודש היא מוט הברגה, שקצה אחד שלו מחודד לקידוח.

טכניקת ניתוח הרינגטון

ההרדמה היא אנדוטרכאלית. המטופל מונח על בטנו. עמוד השדרה נחשף תת-פריאוסטלי לראשי הזחלים הרוחביים. מקומות התקנת ווי הסיחוס מצוינים. עבור הוו העליון, נוצר חריץ בזחל המפרק התחתון של החוליה שנבחרה. הוו התחתון ממוקם תמיד באזור המותני. לאחר מכן, מכינים מקומות להתקנת ווי הקבלן. כל וו נתפס בעזרת מכשיר מיוחד ו"חותך" אותו בבסיס הזחל הרוחבי המתאים קרוב ככל האפשר לשורש הקשת. הווים התחתונים (בדרך כלל באזור המותני) מוכנסים מתחת לקשת או מתחת לראש הזחל המפרק התחתון של החוליה שנבחרה. לאחר מכן, מוט הקבלן מוכנס ומהדקים את האומים המשושים.

מוט ההסחה מועבר דרך החור בקרס העליון ובצפלד עד שהקצה התחתון של המוט נשען על הקרס התחתון. לאחר מכן, הקצה התחתון של המוט מוכנס לחור בקרס הזנב ומתחילים את ההסחה בעזרת המפשר. לאחר ההסחה, יש לבדוק את מיקום הווים. המנתח עובד עם המסיח והקנטרקטור ברצף עד ששני המכשירים נמצאים במצב מתיחה. לאחר מכן מבוצעת ספונדילודזיס אחורית, הפצע נתפר שכבה אחר שכבה.

במקרים מסוימים, יש צורך לייצב את מיקום מקטעי החוליות התחתונות. למטרה זו, משתמשים במוט תמיכה רוחבי תחתון. הגישה מורחבת עד עצם הסקרום: הקצה החד של המוט הרוחבי מאפשר להעביר אותו דרך החלקים האחוריים של עצמות הכסל, והחריץ מאפשר לשמור על כיוון ההולכה הנכון. בצד אחד של המוט, יש משטח שטוח למניעת תזוזה פיתולית הנגרמת על ידי וו המסיח, הנשען על מוט זה.

לאחר 10-14 ימים, מסירים את התפרים ומכינים מחוך גבס מעוצב היטב למשך 4-5 חודשים.

אחת השינויים המפורסמים ביותר של המטאטא פותחה על ידי ו. קוטרל. המערכת היא קבלן מוט קצר, המקובע בצד הקמור של העיוות, באזור קודקודו, ומחובר לתהליכים הרוחביים של החוליות. הקבלן מחובר למסיח באמצעות מתיחה רוחבית עם חוט, המאפשרת לקרב את שני המוטות, ולקרב את קודקוד העיוות לקו האמצע של הגוף. בנוסף, השימוש בשינוי י. קוטרל מאפשר יצירת מבנה מסגרת מלבני נוקשה, מה שמגדיל משמעותית את מידת הקיבוע של האפקט המתקן שהושג.

סיבוכים לאחר ניתוח עקמת

שברים ותזוזות של האנדוקורקטור. שכיחות סיבוך זה נעה בין 1.5 ל-46%. הגורמים העיקריים לסיבוך נחשבים לחוסר אוטו-עצם בעת ביצוע ספונדילודזיס, גיל מעל 20 שנה וערך דפורמציה מעל 90°.

מפרקים מלאכותיים. מושג זה, שהגיע לוורטברולוגיה מהטראומטולוגיה הקלאסית, פירושו היעדר גוש עצם רציף אחד במקום אחד או יותר לאורך אזור הספונדילודזיס. הגורמים לסיבוך זה מגוונים: טעויות בטכניקה כירורגית, כמות קטנה של עצם עצמית, מצבו הכללי של המטופל, אטיולוגיה של עיוות עמוד השדרה. ניתוח חומר ספרותי הראה כי טוהר הסיבוך הוא 1.6%,

סיבוכים נוירולוגיים הם הסיבוכים החמורים ביותר. שכיחות התפתחותם בעת שימוש בשיטת הרינגטון היא 0.7-1.2%.

תסמונת כאב לאחר ניתוח ותסמונת גב שטוח. בעיית מצבו של מקטע עמוד השדרה הממוקם באופן קאודלי לווסת התחתונה של הסיח התעוררה בשנות ה-80, כאשר חולים שנותחו לפני 10-15 שנים הגיעו לבגרות. רבים מהם פנו שוב לאורתופד והתלוננו על כאבים בגב התחתון. בדיקה קלינית ורדיולוגית חשפה תמונה של אוסטאוכונדרוזיס מותני.

השימוש במסיח הרינגטון בחלק המספריים יכול להוביל לתופעה נוספת, מאוד לא רצויה - קומפלקס הסימפטומים של גב שטוח. זוהי תוצאה של התקנת וו זנב ברמות L5 או S1 וכוללת החלקה, עד להיעלמות מוחלטת של הלורדוזיס המותני. מבחינה קלינית, זה מתבטא בכאבי גב וחוסר יכולת לעמוד, מכיוון שגופו של המטופל נוטה קדימה.

תסמונת הגבס. המונח הוכנס לשימוש בשנת 1950 על ידי דארף. זוהי תוצאה של דחיסה מכנית של החלק השלישי של התריסריון על ידי גזע ה-a. mesenterica superior. המונח אינו מדויק לחלוטין, שכן התפתחות קומפלקס התסמינים המתואר יכולה להיגרם לא רק על ידי מחוכים מתקנים, אלא גם על ידי הסחת דעת על פי הרינגטון.

בדרך כלל, החלק האופקי השלישי של התריסריון מתחיל בגובה גוף L4, הולך שמאלה ובגובה גוף החוליה L2 הוא הופך לחלק הרביעי. עורק המסנטריה העליון יוצא מהאורטה בזווית שערכה הממוצע 41°. החלק האופקי של התריסריון עובר בין אבי העורקים לגוף החוליה מאחור לבין עורק המסנטריה העליון - מלפנים. כך נוצרים תנאים לדחיסה של התריסריון בכל מצב שבו זווית היציאה של עורק המסנטריה העליון מצטמצמת, התריסריון זז או שהרווח בין תצורות אלו מצטמצם.

התסמין העיקרי הוא בחילות והקאות מתמשכות בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח, נפיחות בבטן. אלקלוזיס מטבולית חריפה עלולה להתפתח. אוליגוריה וקרע בדופן הקיבה ייתכנו. בדיקת ניגודיות בצילום רנטגן מגלה התרחבות של הקיבה והתריסריון.

הטיפול בעקמת הוא שמרני. תזונה דרך הפה מופסקת, צינור קיבה ונוזלים תוך ורידיים משמשים. המטופל נמצא בצד שמאל או על הבטן, לפעמים זה מספיק כדי לחסל תסמינים פתולוגיים. אם התסמינים מחמירים, יש להסיר את המחוך, להפסיק את המתיחה ולמתן גלוקוקורטיקואידים. אם אמצעים אלה אינם יעילים, מומלץ לבצע ניתוח להסרת דואודנוג'ג'ונוסטומיה. שיעור הסיבוכים הוא 0.17%.

סיבוכים כירורגיים כלליים. מוגלות של פצע הניתוח מתפתחת ב-1.1% מהמקרים ולא תמיד מהווה סיבה להסרת אנדוקורקטורים. ניקוז זרימה בזמן מאפשר לשמור על המכשור ולשמור על התיקון שהושג.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

שיטה דו-שלבית לתיקון עקמת על פי י.ל. ציביאן

כמעט תמיד נצפה אובדן תיקון משמעותי לאחר הסחת הרינגטון. ניתוח המצב הוביל למסקנה שאובדן תיקון כזה הוא טבעי למדי. ניתוח הסחת הרינגטון (רוב המנתחים אינם משתמשים בקבלן) מקובע לעמוד השדרה בשתי נקודות בלבד, כאשר ספונדילודזיס אחורי מבוצעת במרחב שבין הווים. עבודותיו של אסכולתו של יה. ל. ציביאן הראו באופן משכנע שניתוח זה על עקמת אינו מסוגל לעמוד בפני התקדמות עיוות עמוד השדרה. האטיולוגיה של עקמת אידיופטית עדיין אינה ידועה, אך ברור שהגורמים להתקדמות העיוות ממשיכים להשפיע בתקופה שלאחר הניתוח. עלייה בקשת הסקוליוטיקה היא בעיקר עלייה בפיתול גופי החוליות. התקדמות הרכיב הפיתולי של העיוות היא זו שנחשבת לאובדן תיקון, אם כי כנראה שיהיה נכון יותר לדבר על התקדמות התהליך הפתולוגי בתנאים חדשים.

הצורך להפסיק תהליך זה הוכר על ידי י.ל. ציביאן עוד בתחילת שנות ה-60, כאשר לא היה ברשותו כלי יעיל כמו מכשור הרינגטון. באמצע שנות ה-70, י.ל. ציביאן פיתח שיטה דו-שלבית לטיפול כירורגי בעקמת, שכללה הסחת דעת לפי הרינגטון וספונדילודזיס קדמית של קשת העקמומיות הראשית. ניתוח מאוחר יותר של התוצאות הראה כי ספונדילודזיס קדמית מפחיתה את אובדן התיקון לאחר הניתוח ביותר מפי שלושה.

עקמת: ניתוח אנדוקרקטור לוק (דור שני)

אנדוקורקטור זה נוצר על ידי האורתופד המקסיקני אדוארדו לוקה בשנת 1973. השיטה מספקת תיקון וקיבוע סגמנטלי נוקשה של עמוד השדרה באמצעות שני מוטות ולולאות תיל תת-שכבתיות.

טכניקת הפעולה

המטופל מונח על בטנו, כאשר עמוד השדרה כפוף לכיוון הצד הקמור של העיוות (כך משיגים תיקון פסיבי).

החלקים האחוריים של החוליות מעוצבים לאורך כל העיוות. הפאות המפרקיות מוסרות משני הצדדים, והרצועות הצהובות נכרתות. הזחלים הקוציים נכרתים בעמוד השדרה החזי. אורך הספונדילודזיס הנדרש נקבע, ולאחר מכן המוטות מוכנים בהתאם למידות המטופל. מומלץ לכופף את המוט לזווית של 10° פחות מערך העיוות בספונדילוגרמה במצב הטיה צידית. באותו אופן, המוט צריך לחזור על צורת הקיפוזיס או הלורדוזיס. יש לשמר או לשחזר את הערכים הרגילים של עקומות פיזיולוגיות אלו אם הן הוחלקו בתחילה. לכל מוט צריך להיות כיפוף בצורת L בקצה, שבאמצעותו הוא יקובע לבסיס הזחל הקוצי של החוליה הסופית דרך פתח רוחבי כדי למנוע תזוזה אורכית של המוט.

לולאות תיל מועברות מתחת לקשתות בכל הרמות של אזור הספונדילודזיס בכיוון הגולגולת. כדי להפחית את עומק חדירת הלולאה לתעלת השדרה, יש לכופף את החוט כך שרדיוס הכיפוף יהיה שווה בקירוב לסכום רוחב הקשת ושני המרווחים הבין-קשתיים הסמוכים. כאשר הלולאה מופיעה במרווח הבין-קשתי העליון, היא נתפסת בחוזקה בעזרת מכשיר ונחתכת. מתקבלים שני חתיכות חוט, אחת מימין ואחת משמאל לקו האמצע. מיקום המוט מתחיל בהכנסת כיפוף הקצה שלו לפתח בבסיס הזיז הקוצי. לאחר מכן הוא מקובע לחצי הקשת של אותה חוליה עם החוט הראשון. המוט השני מקובע באופן דומה על הקו השני של אזור הספונדילודזיס, בצד הנגדי. המוטות מונחים על חצאי הקשתות, כל אחד על החוט קשור מעליהם ומהודק חלקית. כאשר החוט מהודק, המוטות נלחצים כנגד האחו, והעיוות מתוקן בהדרגה. לאחר מכן, המוטות קשורים יחד בכמה רמות באמצעות לולאות תיל רוחביות נוספות, ולולאות התיל הסאב-למינריות מהודקות עד למקסימום. מתבצעת ספונדילודזיס דורסל.

בשנת 1989, מחבר השיטה דיווח על שיפור משמעותי: ווים המקובעים על מוטות ונושאים עומסי דחיסה ומתיחה. השיטה אינה דורשת קיבוע חיצוני, ותקופת מנוחת המיטה היא 1-2 שבועות בלבד.

סיבוכים לאחר ניתוח

החדרת לולאות חוט מרובות לתעלת השדרה מגדילה את הסיכון לסיבוכים נוירולוגיים ל-2.92%. מוגלות בשיטת לוקה נצפו ב-3.27% מהמקרים, פסאודוארתרוזיס של הבלוק - ב-3.0%, והפרה של שלמות המערכת - ב-6.8%.

תיקון סגמנטלי באמצעות בסיסי הזיזים הקוציים (J. Resina. A. Ferreira-Alves)

הדו"ח הראשון על תיקון עיוותים סקוליוטיים באמצעות בסיסי הזיזים הקוציים כמבנים תומכים מתוארך לשנת 1977. השיטה שוכללה ושונתה מאוחר יותר על ידי דראמונד ועמיתיו. חישוביהם של דראמונד ועמיתיו שימשו כהצדקה רצינית לשיטה, והראו כי עובי בסיס הזיזים הקוציים עולה על עובי החלקים הסמוכים של הקשת בעמוד השדרה החזי פי 2.2, ובעמוד השדרה המותני פי 1.7.

טכניקת ניתוח רסינה ופריירה-אלבס, כפי ששונתה על ידי דראמונד. החלקים האחוריים של החוליות נחשפים במידה הנדרשת בדומה למניפולציות בניתוח הרינגטון. הווסתים של מסיח הרינגטון מותקנים ומתחילים לולאות תיל דרך בסיסי הזחלים הקוציים. מיקרוארתרוזיס של המפרקים האמיתיים מבוצעת מראש. כדי להשתיל את לולאות התיל, נוצרות תחילה תעלות רוחביות בבסיסי הזחלים הקוציים באמצעות מרצע מעוגל מיוחד.

בגובה הווים העליונים והתחתונים, לולאות תיל מועברות רק מהצד הקעור לצד הקמור. ברמות האחרות, מועברות שתי לולאות כך שאחת יוצאת בצד הקעור של העיוות, והשנייה בצד הקמור. כל לולאת תיל מועברת מראש דרך "כפתור" מתכתי עגול שמתאים היטב למשטח הצידי של הזיז הקוצי. במקרה זה, קצוות כל לולאה חייבים לעבור דרך שני ה"כפתורים". לאחר מכן מבוצעת הסחה באמצעות מנגנון הרינגטון. מוט Luque מותקן בצד הקמור. לולאות התיל מהודקות תחילה מעל מוט Luque, ולאחר מכן מעל מוט הרינגטון. שני המוטות נמשכים יחד בנוסף באמצעות לולאות תיל רוחביות. שתלים עצמיים מונחים במיטת העצם שנוצרה מראש, הפצע נתפר שכבה אחר שכבה. קיבוע חיצוני אינו בשימוש ברוב המקרים.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

ערכת כלים של Cotrel Dubousset (דור שלישי)

המכשור פותח ונעשה בו שימוש לראשונה בשנת 1983 על ידי האורתופדים הצרפתים איב קוטרל וז'אן דובוסל. המכשור מכיל את הרכיבים הבאים:

מוטות בקוטר אחיד, ללא נקודות תורפה ומסוגלים להתכופף בכל נקודה מבלי לאבד חוזק מכני, שאליהם ניתן לחבר ווים בכל נקודה;

ווים למטרות שונות (למינריים, פדיקולריים, רוחביים), המספקים כוח מתקן בכיוון הנדרש,
התקנים למתיחה רוחבית, המחברים שני מוטות ומבנה מסגרת קשיח.

הבסיס לתפיסה התיאורטית של מכשור קוטרל-דובוסל (CDI) הוא כדלקמן: עקמת היא עיוות תלת-ממדי של עמוד השדרה, לכן, תיקונה חייב להתבצע בשלושה מישורים.

טכניקת שימוש ב-CD HORIZON במקרה טיפוסי של לורדוסקולוזיס בית חזה עם עקמומיות נגדית מותנית

עקרונות התכנון הטרום-ניתוחי

מטרת הטיפול הכירורגי בעקמת אידיופטית בגיל ההתבגרות היא למנוע התקדמות בשילוב עם תיקון בטוח ואופטימלי במישור הקדמי והסגיטלי ודרוטציה צירית. יחד עם זאת, יש צורך לשמר את המספר המרבי של מקטעי תנועה חופשיים מעל ומתחת לאזור הספונדילודזיס.

הגבול העליון של אזור הספונדילודזיס

הסוג הנפוץ ביותר של קשת בית החזה הסקוליוטית הוא קשת בית חזה יחידה עם עקומה נגדית בית חזה עליון. בעיוותים כאלה, חוליית הקצה הגולגולתי הופכת לגבול העליון של אזור הספונדילודזיס. ניידות עמוד השדרה החזי העליון נקבעת במצב של הטיה צידית לכיוון הקמור של עקומה נגדית בית החזה העליון - נמדדת זווית קוב בין לוח הקצה הזנבי של החוליה העליונה של הקשת לבין לוח הקצה הגולגולתי Th1. לאחר מכן, נבדקת ניידות החלק הגולגולתי של קשת העקומה הראשונית - בספונדילוגרם במצב של הטיה צידית לכיוון הקמור שלה. כאן, נמדדת הזווית הנוצרת על ידי לוח הקצה הזנבי של החוליה האפיקלית ולוח הקצה הגולגולתי של החוליה העליונה של הקשת הראשונית. כדי לשמור על איזון הכתפיים לאחר הניתוח, ההפרש בין שתי הזוויות שהוזכרו לעיל לא יעלה על 17°. בעת קביעת גבול הגולגולת של אזור הספונדילודזיס, יש צורך לבחון היטב את ספונדילוגרמה של הפרופיל - הווים העליונים של המבנה לא צריכים להיות ממוקמים ברמה זו או ב-1-2 מקטעים ובדיסטלים.

הגבול התחתון של אזור הספונדילודזיס

קביעת גבול זה היא אחת המשימות הקשות ביותר בניתוח עקמת. הצורך לשמר את המספר המרבי האפשרי של מקטעי תנועה חופשיים בעמוד השדרה המותני התחתון מוכתב על ידי שתי נסיבות.

ככל שאזור החסימה קצר יותר, כך קל יותר למטופל להסתגל לתנאים סטטיים ודינמיים חדשים בתקופה שלאחר הניתוח.

ככל שאזור נטול החסימה קצר יותר, כך גדלה הסבירות להתפתחות שינויים ניווניים מוקדמים בדיסקים בין חולייתיים מותניים עמוסים יתר על המידה.

הדיסק הגולגולתי ביותר מבין המקטעים החופשיים הנותרים חייב להיות מאוזן בשלושה מישורים. כדי לאזן במישור הקדמי, הדיסק הגולגולתי ביותר מבין אלה הממוקמים באופן קאודלי לבלוק חייב "להיפתח" באופן סימטרי ימינה ושמאלה.

לצורך איזון במישור הסגיטלי, יש לכלול את דיסק הגולגולת מאלה הממוקמים מתחת לאזור הבלוק בעקמומיות הסגיטלית העדינה הנכונה
של עמוד השדרה בעמידה. בנוסף, יש לשמור על איזון הדיסק בכיפוף ובפשיטה בהשוואה למצב עמידה במנוחה.

כדי שדיסק זה יהיה מאוזן במישור האופקי, הוא חייב תיאורטית להיות נקי מכל עומסי פיתול קבועים שיוריים.

כדי לקבוע את היקף אזור הספונדילודזיס האינסטרומנטלי, נוצרו מספר סיווגים של עקמת אידיופטית, שהשלם שבהם פותח על ידי לנקה אל.

על פי הסיווג של לנקה ועמיתיו, מבחינים בין שישה סוגי דפורמציה, ומוצגים שני גורמים לאפיון הקשת המותנית והפרופיל הסגיטלי של עמוד השדרה החזי. גורם המותני מסומן כ-A, B או C, ומגורם בית החזה כ-(-), N או (+).

סוג העיוות (מ-I עד VI) נקבע בהתאם להמלצות אגודת המחקר של עקמת.

• עקמת בית חזה (נקודת קצה בין שריר Th2 בגוף לדיסק Th11-12) כוללת עקמת פרוקסימלית, או בית חזה עליון (נקודת קצה בגובה שריר Th3, Th4, Th5), ועקמת ראשונית (נקודת קצה בין שריר Th6 בגוף לדיסק Th11-12).
• קודקוד העקמת הטורקולומברית ממוקם בין לוחית הקצה הגולגולתית של שריר Th2 ללוחית הקצה הזנבית של שריר L1.
• עקמת מותנית נמצאת בקודקוד בין דיסק LI-2 לקצה הזנבי של גוף L4.

קשת סקוליוטית נחשבת מבנית כאשר ניידות תקינה אובדת, ובהתאם לערך זווית קוב, נקראת גדולה או קטנה. הקשת המשנית יכולה להיות מבנית או לא מבנית. לשם נוחות השימוש, הסיווג הוצג עם מאפיינים ספציפיים של קשתות מבניות.

• עקמומיות מבנית של בית החזה העליון במצב הטיה צידית בעלת זווית קוב של לפחות 25° ו/או קיפוזיס של לפחות 20° לאורך מ-Th1 עד Th5.
• העקומה המבנית של בית החזה הראשוני שומרת גם על זווית קוב מינימלית של 25° בהטיה צידית ו/או קיפוזיס ת'ורקולומברית של לפחות 20° ברמה של Th10-L2.
• קשת עצם המותנית המבנית (ת'ורקולומברית) מאופיינת באותם פרמטרי ניידות במצב הטיה צידית ו/או נוכחות קיפוזיס של לפחות 20° בגובה Tр10-L2.

כל קשת משנית נחשבת מבנית אם יש לה את המאפיינים המפורטים. לנקה ועמיתיו מציעים שכאשר מתכננים פעולה, יש לכלול בשטח הבלוק רק קשתות ראשוניות וקשתות משניות מבניות. נבחנים בין ששת סוגי העיוותים הבאים:

• עיוות מסוג I; עקומת בית החזה העיקרית היא מבנית, ועקומות הנגד של בית החזה העליון או המותני (ת'ורקולומברי) אינן מבניות.
• עיוות מסוג II: שתי עקומות מבניות של בית החזה, והעקומה הנגדית המותנית (ת'ורקולומברית) אינה מבנית.
• עיוות מסוג III: שתי עקומות מבניות - בית חזה ראשוני ולומברי (ת'ורקולומברי), עקמומיות נגדית של בית החזה העליון - לא מבנית. עקומת בית החזה גדולה, שווה או קטנה מעקומת בית החזה (ת'ורקולומברי) ב-5° לא יותר.
• עיוות מסוג IV: שלוש קשתות מבניות - שתיים בית חזה ותותבית (טורקולומברית), כאשר כל אחת משתי האחרונות היא ראשונית.
• עיוותים מסוג V: מותני מבני (ת'ורקולומברי), קשתות ממוקמות יותר באופן פרוקסימלי - לא מבניות.
• עיוות מסוג VI: העקומה המותנית הראשית (ת'ורקולומברית) גדולה בלפחות 5 מעלות מעקומת בית החזה, ושתי העקומות המבניות הן

עקומה נגדית פרוקסימלית של בית החזה העליון אינה מבנית.

אם ההבדל בין עקומות בית החזה והמותני קטן מ-5°, עקמת מסווגת כסוג III, IV או V בהתבסס על מאפיינים מבניים. תמיד יש צורך להבחין בין סוגים III (עקומה ראשונית היא בית החזה) ו-VI (עקומה ראשונית היא מותנית או בית החזה-מותני). אם גודלן של שתי עקומות אלו שווה, עקומה בית החזה נחשבת ראשונית.

שימוש במתאם המותני (A, B, C)

בעת תכנון ניתוח, יש צורך להעריך את עקמומיות הצוואר המותני, מכיוון שהיא משפיעה הן על איזון עמוד השדרה והן על העקומות הממוקמות באופן פרוקסימלי. בהתאם ליחס בין קו הסקרל המרכזי (CSL) לעקומת הצוואר המותני בספונדילוגרפיה ישירה, לנקה ועמיתיו זיהו שלושה סוגים של עיוותים סקוליוטיים מותניים.

ה-CCL מחלק את פני השטח הגולגולתיים של עצם העצה לשניים והוא ניצב לאופק.

ה-CCL ממשיך בכיוון גולגולתי, וחוליה המותנית או בית החזה התחתון המחולקת בצורה המדויקת ביותר לשניים על ידי קו זה נחשבת יציבה.

אם הדיסק הבין-חולייתי מחולק לשני חלקים שווים, החוליה הממוקמת הזנבית לדיסק זה נחשבת יציבה.

קודקוד הקשת המותנית (ת'ורקולומברית) נחשב לחוליה או דיסק הממוקם הכי אופקית והכי זז לרוחב.

בהתאם לקשר בין ה-CCL לקשת המותנית, משתמשים במדיפיפיצים שונים.

מְדִיפִיאֶר A משמש כאשר ה-CCL עובר בין שורשי קשתות החוליה המותנית לגובה החוליה היציבה. עקמת כזו צריכה להיות בעלת קודקוד בגובה דיסק Th11-12 או יותר קרניאלית, כלומר מְדִיפִיאֶר A משמש רק עבור עקמת בית חזה (סוגים I-IV), אך לא עבור מותני ותוסתי-מותני (סוגים V-VI). כמו כן, הוא אינו משמש כאשר ה-CCL עובר דרך הקצה המדיאלי של צל השורש של קשת החוליה האפיקלית.

משתמשים במודיפיקטור B כאשר, עקב סטייה של עמוד השדרה המותני מקו האמצע, ה-CCL נוגע בקודקוד הקשת המותנית בין הקצה המדיאלי של צל שורש קשת החוליה האפיקלית לקצה הצידי של גופה (או גופותיה, אם הקודקוד נמצא בגובה הדיסק). עקמת כזו, כמו במקרה של מודיפיקטור A, מסווגת כסוגים II-V.

מתקן C משמש כאשר ה-CCL נמצא לחלוטין במדיאל למשטח הצידי של גוף החוליה האפיקלי של העקומה המותנית (ת'ורקולומברית). עקמת כזו עשויה להיות בעלת עקומה ראשונית של מיקום ת'ורקלי, מותני או ת'ורקולומברי. ניתן להשתמש במתקן C עבור כל עקמת ת'ורקלי (סוגים II-V) וחייב להיות בשימוש עבור סוגים V ו-VI (עקמת מותנית ות'ורקולומברית).

מודד בית החזה הסגיטלי (-, N, +)

יש לקחת בחשבון את הקונטורה הסגיטלית של עמוד השדרה החזי בעת תכנון התערבות כירורגית. סוג המודיפייר נקבע על ידי מדידת הקונטורה הסגיטלית של Th5-Thl2 כאשר המטופל עומד. אם יש קיפוזיס של פחות מ-10° (היפוקיפוזיס), משתמשים במודיפייר (-), מ-10 עד 40° במודיפייר N, עם דפורמציה של יותר מ-40° (היפרקיפוזיס) - במודיפייר (+).

לפיכך, על ידי סיווג עיוות סקוליוטי לאחד משישה סוגים וקביעת המודדים המותניים והבית חזה הנחוצים במקרה זה, ניתן לסווג סקוליוזיס בצורה דחוסה, לדוגמה IA-, IAN, 6CN וכו'.

המאפיינים המבניים של העיוות במישור הסגיטלי ממלאים תפקיד חשוב במערכת של לנקה ועמיתיו, שכן הם קובעים את היקף אזור הספונדילודזיס, את ההיפרקיפוזיס של אזורי בית החזה העליון והבית החזה-מותני, ואת הנוקשות המודגמת במצב הטיה צידית - מאפיינים חשובים של מה שנקרא עיוותים משניים. היקף הספונדילודזיס של עמוד השדרה החזי בעיוותים מסוגים I-IV תלוי בעלייה בקיפוזיס באזורי בית החזה העליון או בית החזה-מותני. בעקמת מסוגים V ו-VI, קשת הלבנים היא מותנית (ת'ורקולומברית), עקמומיות בית החזה בסוג V אינה מבנית, ובסוג VI - מבנית.

משנה מותני A מציין כי יש עקומה מותנית מינימלית או ללא עקומה מותנית, בעוד שמשנה B מציין כי יש עקומה מותנית קלה עד בינונית.

לנקה ועמיתיו מציעים שבנוכחות גורמים מסוג A או B, אין לחסום את העקומה המותנית אלא אם כן יש קיפוזיס של יותר מ-20° בעמוד השדרה הטורקולומברי. בחולים עם עיוותים מסוג 1C או 2C, ניתן לבצע איחוי בית חזה סלקטיבי, שאורכו מאפשר שמירה על איזון עמוד השדרה המותני.

ספונדילודזיס בית חזה סלקטיבי לעיוותים מסוג I עם כל מכשיר מותני באמצעות מכשור סגמנטלי מוביל לעיתים קרובות להתפתחות חוסר איזון בגו. עם זאת, ניתוח זה לעקמת אפשרי אם מתקיימים התנאים הבאים: קשת המותני במצב הטיה צידית קטנה מ-25°, אין קיפוזיס באזור בית החזה והמותני, עמוד השדרה החזי מסובב יותר מעמוד השדרה המותני.

עיוותים מסוג IIA (עם כל גורם משנה של בית החזה) כוללים, בנוסף לעקומה הטורקלית הראשית, עקומות נגדיות מבניות של בית החזה העליון ועקומות נגדיות מותניות לא מבניות (ת'ורקולומבריות). כל עקומה מבנית של בית החזה או בית החזה עשויה להיות בעלת עקומה נגדית מבנית של בית החזה העליון. לעקומות מבניות של בית החזה העליון בעקמת מסוג IV יש את אותם מאפיינים. זיהוי סוג IIC מאפשר לנו להתייחס למרכיבי העיוות של בית החזה העליון והמותני בנפרד.

עיוותים מסוג IIIA ו-IIIB (עם כל גורם שינוי בית החזה) הם נדירים יחסית ומכילים שתי עקומות עיקריות - בית חזה ולומברי (ת'ורקולומברי). המרכיב המותני של עיוות כזה הוא תמיד מבני במישורים הקדמיים והסגיטליים, גם אם העקומה סוטה מעט מקו האמצע. בעקמת מסוג SS, סטייה כזו תמיד משמעותית, ולכן יש לכלול את שתי העקומות בבלוק.

עקמת משולשת מסוג IVA ו-IVB (עם כל גורם שינוי בית החזה) מכילה שלוש קשתות מבניות: בית חזה עליון, בית חזה ולומברי (ת'ורקולומברי), כאשר שתי האחרונות גדולות יותר מהראשונה. קשת המותני אינה זזה לחלוטין מקו האמצע, אך אם קשת בית החזה מתבטאת בצורה גסה, לעקומה המותנית יש סימנים של מבניות. בעיוותים מסוג IVC, הסטייה של קשת המותני מקו האמצע משמעותית, כפי שניתן היה לצפות.

עקמת מותנית (ת'ורקולומברית) מסווגת כסוג VC אם יש לה עקומה נגדית בית חזה שאינה מבנית, וכסוג VIC אם לקשת הנגדית בית החזה יש מאפיינים מבניים. בכל מקרה, רק עקמומיות מבנית כפופה לחסימה.

טכניקת התערבות כירורגית

הכנה ומיקום המטופל

כדי להקל על המניפולציות במהלך ההתערבות, מומלץ להשתמש בכוח המתיחה. למעשה, זה עוזר לייצב את עמוד השדרה, וגם "להחליש" אותו במידה מסוימת בשל גמישותו. בנוסף, כוח המתיחה מקל על התקנת ווים ומוטות. כוח המתיחה לא צריך לעלות על 25% ממשקל גופו של המטופל. בעת הנחת המטופל בתנוחה כירורגית, יש לשחרר לחלוטין את דופן הבטן כדי למנוע דחיסה של הווריד הנבוב התחתון.

חתך העור הוא חציוני ליניארי. הכנת החוליות האחוריות כוללת הסרה זהירה של רקמות רכות ברחבי האזור העתידי של הזיז הקוצי, הקשתות למחצה, הזיזים המפרקיים והרוחביים.

התקנות וו

גבול תחתון של העיצוב. הניסיון מראה שכאשר יוצרים את החלק הזנבי של העיצוב, בכל המקרים האפשריים רצוי להשתמש בתצורה הנקראת לכידה הפוכה (reverse). אפשרות זו מספקת מספר יתרונות: קיבוע אמין, מתן אפקט לורדוזיס במהלך סיבוב המוט, אפקט קוסמטי, המתבטא בנורמליזציה של צורת משולשי המותניים.

בעת יצירת לכידה הפוכה, משתמשים רק בווים למינריים מסוגים שונים. ראשית, מושתלים שני ווים בצד מוט התיקון (עבור עקמת בצד ימין - בצד שמאל). התקנת וו אינפרא-למינרי על חוליית הקצה היא די פשוטה. הרצועה הצהובה מופרדת מהקשת בעזרת סכין מנתחים דק וחדה כדי לחשוף את הקצה התחתון שלה. במקרים מסוימים, במיוחד בעמוד השדרה המותני התחתון, הקשת למחצה ממוקמת אנכית מאוד, מה שמגביר את הסיכון להחלקת הוו. במצבים אלה, עדיף להשתמש בוו למינרי אלכסוני. צורת הלשון שלו תואמת טוב יותר את האנטומיה של הקשת.

הקרס השני (סופרלמינרי) מותקן על מקטע אחד או שניים באופן גולגולתי. התקנת קרס סופרלמינרי (בדרך כלל קרס עם לשון רחבה) אינה שונה מבחינה טכנית בהרבה מהקרס התת-קרקעי.

בצד הנגדי של הקצה התחתון של המבנה, שני ווים בעלי כיוון הפוך משמשים באחיזה ההפוכה - סופרה ואינפראלמינרית. זה מאפשר לנרמל בצורה יעילה יותר את המיקום והצורה של הדיסק הבין-חולייתי הזנבי ביותר הנכלל באזור הספונדילודזיס. הוו הסופראלמינרי במחצית הימנית של האחיזה ההפוכה, עקב פיתול החוליות המותניות, מגיע לעתים קרובות לעומק רב, מה שמסבך את החדרת הקצה התחתון של המוט לחלל שלו. בהקשר זה, מומלץ להשתמש בוו בעל גוף מוארך.

ווים אפיקליים וביניים

החוליות עליהן מותקנים ווים אלה הן אסטרטגיות יחד עם החוליות הסופיות. הרצף הרגיל של השתלת ווים כולל את היווצרותה הראשונית של אחיזה סיבתית הפוכה, ולאחר מכן את החלק של המבנה שממלא תפקיד מכריע במהלך התמרון הדה-רוטציה, מה שנקרא מעיים ביניים הממוקמים בין החוליות האפיקליות והסופיות. ספונדילוגרם שבוצע לפני הניתוח ומיקום ההטיה של הקרן הראשית וצדי הקמור שלה מראה, בין היתר, את מקטעי החוליות הכי פחות ניידים באזור קודקוד הקשת. מקטעים אלה הופכים למקום ההשתלה של ווי הביניים, הפועלים במצב הסחה ולכן הם רב-כיווניים. התחתון מבין הווים הללו הוא סופרלמינרי, העליון הוא פדיקולרי. התקנת ווי סופרלמינרי בעמוד השדרה החזי דורשת זהירות רבה, ומכיוון שהוא יכול לתפוס מקום גדול למדי, התקנתו מתבצעת ללא כל כוח. במקרים מסוימים, מומלץ להשתמש בוו עם גוף אופסט כוו ביניים תחתון, מה שמקל על הכנסת מוט מעוקל לחלל שלו לאחר מכן.

הקרס הביניים העליון של הצד הקעור והוו האפיקלי המצוטט על ידם בצד הקמור הם קודקוד העיוות - פדיקולרי. בעת התקנת וו פדיקולרי, יש צורך להסיר את החלק הזנבי של תהליך המפרק התחתון של החוליה המתאימה.

קו השוליים התחתונים של הקשת-למחצה מתעקל בצורה ניכרת למדי, ומראה את הקרס הפנימי של הזיז המפרקי. בעזרת אוסטאוטום, חתך אורכי נבנה תחילה לאורך השוליים המדיאליים של הזיז המפרקי התחתון, ולאחר מכן חתך שני נבנה במקביל לציר הרוחבי של גוף החוליה. חתך זה חייב להיות שלם, אחרת הקרס עלול לנדוד ולקבל עמדה אינפרא-למינרית.

מכשיר מיוחד משמש להרחבת הכניסה למפרק, בעוד המנתח מוודא שהמכשיר נמצא בחלל המפרק ואינו מנתח את שארית הזיז המפרקי שנכרת. מאתר פדיקול משמש לאיתור שורש הקשת על ידי החדרתו למפרק ללא כוח מוגזם. לאחר מכן, הוו מוכנס באמצעות תופסן ודוחף. לצורך החדרה, הוו מוחזק במצב נוטה קלה יחסית לזיז המפרק. בתנועת כיפוף קלה של שורש כף היד, הוו מוכנס לחלל המפרק, המקביל פחות או יותר לנטייה הכללית של גוף החוליה. מניפולציה זו מבוצעת ללא כוח. וו המותקן כהלכה "יושב על גבי" החלק הגבי של שורש הקשת וחותך לתוכו.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

גבול עליון של העיצוב

כדי להשיג יציבות מרבית, מומלץ להשלים את המבנה באמצעות אחיזות עליונות דו-צדדיות. עד לרמת Th4, נעשה שימוש באחיזה פדיקולרית-רוחבית על חוליה אחת. כאשר החוליה גולגולתית יותר מחוליה Th4, מומלצת אחיזה פדיקולרית-למינרית, הנוצרת לא על חוליה אחת, אלא על שתי חוליות סמוכות. כריתה של מפרקי הפאצטה וספונדילודזיס הן חובה. כדי להפחית איבוד דם, מומלץ לפצל את המניפולציה הזו לשני שלבים ולקדם כל אחד מהם בהשתלת מוט הבא.

כיפוף מוטות

הטכניקה של מניפולציה חשובה זו תלויה בצורת עמוד השדרה שיש להשיג כתוצאה מההתערבות. החלק העיקרי של הניתוח הוא תמרון דה-רוטציה שנועד להבטיח תיקון הרמוני כאשר כוח התיקון פועל על כל אזור המכשור בו זמנית. מטרת המניפולציה היא להחזיר את איזון עמוד השדרה. בעת כיפוף המוט, יש לנטר כל הזמן את צירו כך שהכיפוף יתרחש רק במישור הנדרש. מבחינה טכנית, עיצוב קווי המתאר של המוט מתבצע באמצעות מה שנקרא כיפוף צרפתי.

[ 15 ], [ 16 ]

התקנת המוט בצד הקעור של הקשת

מוט זה מוחדר תחילה כדי לתקן את עקמומיות בית החזה על ידי הסחה אוטומטית המתרחשת במהלך סיבוב המוט ולשחזר קיפוזיס בית החזה. באזור המותני, הפועל על פי אותו עיקרון, המוט משקם את הלורדוזיס המותני. החדרת המוט מתאפשרת על ידי נוכחות ווים פתוחים. תיקון עמוד השדרה מתחיל במתיחה אורכית במהלך הניתוח, לאחר מכן מוט מעוקל מושתל בצד הקעור ומבוצע תמרון דה-רוטציה.

ההליך הסטנדרטי להחדרת המוט מתחיל ברמה העליונה של בית החזה. ראשית, המוט נכנס לחריץ של וו הפדיקול, ולאחר מכן דרך וו הרוחבי המתאים מהאחיזה המשותפת. שרוול הנעילה מוברג לתוך ווים הרוחביים והפדיקולריים ביד הפנויה באמצעות אחיזת השרוול. השרוולים מהודקים מעט כדי לקבע את ווים האחיזה העליונה על המוט. לאחר מכן, המוט מוכנס לווסים הדיסטליים ביותר. מניפולציה זו (החדרת המוט לווסים הביניים) היא השלב הראשון של תיקון עיוות.

סיבוב המוט מתבצע באמצעות ידיות אחיזה מיוחדות - באיטיות ובהדרגה, כך שהתכונות הוויסקואלסטיות של עמוד השדרה תורמות להפחתת העיוות. יש לזכור תמיד כי וו הפדיקולרי יכול לזוז לתעלת השדרה ולהפוך לוו תת-למינרי, והוו התת
-למינרי התחתון יכול לזוז כלפי גב במהלך סיבוב המוט. יש לשים לב במיוחד למיקום הווים הביניים, שכן במהלך דה-רוטציה הם נתונים להשפעה בולטת במיוחד, אשר יכולה למעשה להוביל לנזק למבני העצם ולתזוזה של השתלים. בסוף הסיבוב, כל התותבים מהודקים. למעשה, דה-רוטציה באמצעות המוט הראשון היא המניפולציה המתקנת העיקרית.

התקנת מוט בצד הקמור של הקשת. תפקידו של מוט זה הוא להגביר את יציבות המערכת ולשמור על התיקון שהושג. אין הבדלים מיוחדים מהתקנת המוט הראשון.

התקנת התקני משיכה רוחבית (Device for Transverse Traction - DTT). התקנים אלה מותקנים בין המוטות בכיוון ההסחה בקצוות העליונים והתחתונים של המבנה, ואם אורך המבנה עולה על 30 ס"מ, בנוסף בחלקו האמצעי.

מתיחה וחיתוך סופיים של ראשי התותבים. במהלך חיתוך ראשי התותבים, הווים מקובעים באמצעות מתקן מיוחד (מומנט נגדי), אשר מבטל את השפעת כוח הפיתול על הווים ומבני העצם שמתחת.

ספונדילודזיס של העצם

יש לקצר את כל משטחי העצם הנגישים של אזור הספונדילודזיס המתוכנן ולכלול אותם בבלוק. במקום להסיר את הזחלים המפרקיים, מומלץ לקצר אותם כדי להגדיל את שטח מצע העצם. הניסיון מראה כי גישה חסכונית לעצם אוטוגנית מקומית תוך שימור שברי העצם הקטנים ביותר בעת יצירת מצע הווים והקצרה מאפשרת יצירת בנק מספיק לביצוע ספונדילודזיס אצל המטופל. השרירים והפאשיה נתפרים בתפרים קטעים, ניקוז צינורי מותקן מתחת לשרירים למשך 48 שעות.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

ניהול לאחר הניתוח

המטופל מורם ומותר לו ללכת מוקדם - ביום השלישי. על המטופל ללמוד לשלוט במצבו החדש מול מראה על מנת לפתח מנגנונים פרופריוספטיביים חדשים. צוין כי לאחר הניתוח כמעט כל המטופלים חווים תחושת עקמומיות. לכן, יש להם רצון לחזור למצבם שלפני הניתוח. שימוש במראה בהקשר זה שימושי מאוד להסתגלות למצב החדש.