ספונדילומטריה

ספונדילומטריה היא מדידה של פרמטרים מטריים וזוויתיים המאפיינים את מצב עמוד השדרה. השימוש בערכים כמותיים אובייקטיביים בוורטברולוגיה נחוץ כדי לחזות את מהלך העיוותים, לזהות תהליכים פתולוגיים מקומיים, וכן לאפשר שכפול עצמאי של אותם פרמטרים על ידי חוקרים שונים והדרת גורם הסובייקטיביות בעת בדיקת מטופל והערכת תוצאות הטיפול.

פרמטרים מטריים וזוויתיים מוחלטים, כמו גם כמה אינדיקטורים יחסיים המתבטאים בשברים עשרוניים ובאחוזים, מחושבים קלינית, על סמך נתונים מצילומי רנטגן, טומוגרפיה ממוחשבת והדמיית תהודה מגנטית.

אין להפריז בחשיבותם של אינדיקטורים כמותיים. קיימת עובדה ידועה כאשר שלושה רדיולוגים בלתי תלויים ניתחו את אותן צילומי רנטגן של עמוד שדרה מעוות כדי לקבוע את גודל העקמת. התנודות בערכי הזווית שנמדדו היו בממוצע 3.5°, ובמקרים מסוימים הן הגיעו ל-9°. לאחר מכן, רדיולוג אחד, שלא השתתף במחקר הראשון, קבע את גודל העקמת באותו צילום רנטגן במרווחי זמן ארוכים למדי (מספר חודשים). ההבדלים בתוצאות היו דומים לאלה שבמחקר הראשון. זה מאפשר לנו להתייחס לערך הקרוב ל-4° כשגיאת מדידה מקובלת הקשורה לסיבות סובייקטיביות. עם זאת, אם, במהלך מחקרים דינמיים מרובים, נצפית חזרתיות חד-כיוונית של השגיאה (לדוגמה, בכיוון העלייה), אז ערך זה משקף את הדינמיקה האמיתית של התהליך.

בהתחשב בכך שאין צורך לתאר את כל השיטות הידועות להערכה כמותית של צילומי רנטגן, הגבלנו את עצמנו לאלו הנמצאות כיום בשימוש נרחב ביותר בוורטברולוגיה ובאורתופדיה המסורתית, ובנוסף, הן בעלות חשיבות מהותית לאפיון הפתולוגיה של עמוד השדרה. שיטות מיוחדות של ספונדילומטריה המשמשות להערכת נוזולוגיות ספציפיות - עיוותים מולדים, ספונדילוליסטזיס וכו' ניתנות בסעיפים המתאימים בספר.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

שיטות קליניות של ספונדילומטריה

ניידות עמוד השדרה במישור הקדמי נמדדת כאשר הגו מוטה ימינה ושמאלה. טווח הניידות הצידית הנורמלי של עמוד השדרה החזי, שאושר על ידי נתוני רנטגן, הוא 20°-25° (10°-12° לכל כיוון), ושל עמוד השדרה המותני - 40°-50° (20°-25°).

ניידות עמוד השדרה החזי והמותני במישור הסגיטלי נמדדת בעמידה על ידי השינוי במרחק בין הזחלים הקוציים של חוליות T1-T12 ו-T12-L5. כאשר מתכופפים קדימה, מרחקים אלה אצל מבוגר בדרך כלל גדלים ב-4-6 ס"מ (מבחן אוט) וב-6-8 ס"מ (מבחן שובר), בהתאמה. על פי נתוני רנטגן, ניידות הסגיטליות של עמוד השדרה החזי היא 20°-25°, ושל עמוד השדרה המותני, 40°.

פיתול עמוד השדרה מוערך קלינית בקצה העיוות כאשר המטופל עומד על רגליים ישרות כאשר פלג הגוף העליון מוטה קדימה (מבחן אדמס). בגובה האסימטריה הגדולה ביותר של השרירים הפרה-ורטברליים או הצלעות, נמדד גובה החלקים המורחקים באופן סימטרי מהזיז הקוצי יחסית לקו האופקי (מה שנקרא קביעת גובה הגיבנת) או זווית הסטייה של המשיק לחלקים האחוריים של בית החזה (שיטת שולץ לקביעת זווית הפיתול).

לצורך הערכה קלינית איכותית וכמותית של עמוד השדרה, נעשה שימוש גם במושגים של פיצוי ויציבות דפורמציה במישור הקדמי. דפורמציה נחשבת מפוצה אם קו האנך, שיורד מזיזוס הקוצי של חוליה C7, עובר לאורך הקפל הבין-גלוטאלי של מטופל בעמידה. גודל הדה-קומפנסציה (במ"מ) נקבע על ידי גודל הסטייה של קו האנך ממיקום זה ימינה או שמאלה. דפורמציה נחשבת יציבה קלינית אם קו האנך מוקרן באמצע המרחק בין כפות הרגליים.

שיטות קרינה של ספונדילומטריה

בדיקת רנטגן סטנדרטית של עמוד השדרה צריכה להתבצע בשתי הקרנות כאשר המטופל שוכב על גבו ועל צידו. חשוב להדגיש כי בעת מדידת גודל העיוות, יש להתייחס לשיטה בה בוצעה, שכן ההבדל בתוצאות המתקבלות בשיטות שונות יכול להיות 10° או יותר.

קביעת גודל העיוות של עמוד השדרה במישור הקדמי. שיטות לחישוב גודל העיוות של עמוד השדרה במישור הקדמי מבוססות על קביעת גודל קשת העיוות בין חוליות ניטרליות (שיטות קוב ופרגוסון) או סכום רכיבי העיוות - צורת הטריז של גופי החוליות והדיסקים הבין-חולייתיים (שיטת EA אבלמסובה). בשל מורכבותה, שיטת EA אבלמסובה לא מצאה יישום מעשי רחב ומשמשת בעיקר להערכת הניידות התפקודית של מקטעי חוליות-מוטוריים בודדים.

השיטה הנפוצה ביותר באורתופדיה היא שיטת קוב, המבוססת על מדידת הזווית הנוצרת על ידי חיתוך קווים ישרים המשיקים לשורשי הקשתות או לאורך לוחות הקצה הגולגולתיים או הזנביים של החוליות הנייטרליות העליונות והתחתונות, או על ידי אנכים המשוחזרים אליהן. יש לציין כי המונח "שיטת קוב" נוצר מבחינה היסטורית, הודות לעבודתו המעשית הפעילה של ג'יי קוב (אורתופד אמריקאי), אשר הפך את שיטת ליפמן (1935) לפופולרית להערכת גודל העקמת.

שיטת פרגוסון מבוססת על מדידת הזווית הנוצרת על ידי חיתוך קווים המחברים נקודות המקובלות כ"מרכזים" של החוליות האפיקליות, כמו גם את החוליות הנייטרליות העליונות והתחתונות. מרכזי החוליות נקבעים על ידי חיתוך האלכסונים המצוירים בצילום הרנטגן הקדמי-אחורי דרך גופי החוליות.

עבור המאפיינים האיכותיים והכמותיים של ניידות עיוות עמוד השדרה, הציע AI Kazmin מדד יציבות, אשר נקבע על ידי הנוסחה:

רחוב _{אינדיאני} = (180-a)/(180-a1),

כאשר a הוא גודל קשת הסקוליוטיקה הנמדדת במצב שכיבה, a1 הוא גודל הקשת הנמדדת במצב עמידה. בנוסחה זו, גודל הזוויות a ו-a1 מחושב לפי כללי האורתופדיה הקלאסית, כלומר מ-180°, והזווית הנמדדת סמוכה לזווית קוב. עבור עיוותים קשיחים לחלוטין, ערך האינדקס הוא 1.0, עבור עיוותים ניידים הוא יורד ונוטה ל-0.

קביעת גודל העיוות של עמוד השדרה במישור הסגיטלי. כדי להעריך את גודל העיוות הקיפוטי, משתמשים לרוב בשלושה אינדיקטורים - זווית קוב קיפוטית, זוויות גחון וגב. עקרון חישוב זווית קוב קיפוטית דומה לקביעת זווית קוב סקוליוטית. בצילום רנטגן צידי, הקווים היוצרים את הזווית מצוירים אצל ילדים - לאורך הדיסקים הסמוכים לחוליות הנייטרליות, ואצל מבוגרים (לאחר סגירת אזורי הצמיחה האפופיזליים) לאורך לוחות הקצה של החוליות הנייטרליות הקרובים ביותר לקודקוד הקיפוזיס. זווית קוב נוצרת על ידי חיתוך של קווים אלה או ניצבים המשוחזרים אליהם. בנוגע לקיפוזיס, טכניקה דומה לשיטת קוב תוארה על ידי קונסטם ובלסובסקי, עם ההבדל היחיד שהם חישבו את ערך העיוות לא מ-0, אלא מ-180 מעלות (התואם לקנונים אורתופדיים קלאסיים).

הזווית הגחונית של הקיפוזיס נוצרת על ידי חיתוך קווים משיקים למשטח הקדמי של גופי החוליות, הנמשכים לאורך הברכיים הגולגולתיות והזנביות של הקיפוזיס. חיתוך המשיקים, הנמשכים לאורך קצות הזיזים הקוציים של הברכיים העליונות והתחתונות של הקיפוזיס, יוצר את הזווית הגבית.

בעבודה מעשית, קביעת הזוויות הגחוניות והדורסליות של קיפוזיס חשובה פחות מקביעת זווית קוב. זה מוסבר על ידי נוכחותם של משטחים קדמיים ואחוריים לא תמיד "שווים" של הברכיים העליונות והתחתונות של העיוות, והמשיקים אליהם לרוב אינם ישרים אלא עקומות מעוקלות ומורכבות מאוד.

קביעת גודל תעלת השדרה. צורתה וגודלה של תעלת השדרה במישור האופקי אינם קבועים לאורך עמוד השדרה, ונבדלים באופן משמעותי באזורים הצווארי, בית החזה והמותני. ההערכה היא שברמת מקטעי C1-C3, תעלת השדרה היא משפך המתחדד כלפי מטה, באזורים הצווארי התחתון, בית החזה והמותני העליון יש לה צורה גלילית עם עלייה אחידה בגודל הסגיטלי והחזיתי. ברמת העיבוי הפיזיולוגי של חוט השדרה (C5-T1 ו-T10-T12), תעלת השדרה מתרחבת במישור החזיתי ב-1-2 מ"מ בהשוואה למקטעים סמוכים. באזורים הזנביים (מותני תחתון וסקרלי), גודלה החזיתי של תעלת השדרה גובר על הסגיטלי, בעוד שחתך התעלה משתנה מעוגל לאליפסואיד לא סדיר.

שינויים בצורה ובגודל של תעלת השדרה או מקטעיה הם לרוב סימן למחלות קשות של עמוד השדרה וחוט השדרה. היכולות הטכניות המודרניות של מכשירי CT ו-MRI מאפשרות חישוב ישיר ומדויק של כל פרמטר של תעלת השדרה, כולל שטחה או שטח מקטעיה.

אולם, בפועל, הרופא לרוב מטפל בצילומי רנטגן קונבנציונליים ומשתמש בהם כדי לבצע הערכה משוערת של גודל תעלת השדרה. הערכים העיקריים הנמדדים מצילומי רנטגן הם המרחק הבין-פדיקולרי והממדים הסגיטליים של תעלת השדרה.

המרחק הבין-פדיקולרי מתאים למימד הקדמי הגדול ביותר של תעלת השדרה ונמדד בצילום רנטגן קדמי-אחורי בין קווי המתאר הפנימיים של שורשי הקשתות. הגדלתו אופיינית לתהליכים תופסי חלל תוך-תעלתיים, שברים נפיצים של גופי החוליות ודיספלזיה של שדרה. השילוב של עלייה מקומית במרחק הבין-פדיקולרי עם קעירות של הקונטורה הפנימית של שורש הקשת (בדרך כלל האחרון מוצג כאליפסה דו-קמורה) מתואר כתסמין אלסברג-דייק (ראה מונחים). ירידה במרחק הבין-פדיקולרי (מה שנקרא היצרות קדמית של תעלת השדרה) אופיינית לכמה מחלות שלד תורשתיות מערכתיות (לדוגמה, אכונדרופלזיה), מומים מולדים של החוליות והשלכות של ספונדיליטיס בגיל צעיר.

ניתן לקבוע את המימדים הסגיטליים העיקריים של תעלת עמוד השדרה - קוטר הסגיטלי האמצעי, גודל הכיסים (תעלות) של שורשי העצבים ופתחי השורשים - מצילום רנטגן צידי של עמוד השדרה.

היצרות תעלת השדרה במישור הסגיטלי אופיינית לכמה וריאנטים של פגמים מולדים בחוליות, מחלות דיסק ניווניות, פגיעות בעמוד השדרה לא יציבות מבחינה נוירולוגית (שברים מתפרצים ופריקות שברים). התרחבות סגיטליות מקומיות של תעלת השדרה אופייניות לתהליכים תופסי חלל תוך-תעלתיים.

שיטת אפשטיין - קביעת הגודל הקדמי-אחורי הגדול ביותר של הפורמן הבין-חולייתי - מה שנקרא גודל פורמינלי.

שיטת אייזנשטיין - קביעת המרחק הקטן ביותר בין אמצע המשטח האחורי של גוף החוליה לבין קו הנמשך דרך אמצע המפרקים הבין-חולייתיים העליונים והתחתונים - תואמת את גודל תעלות שורש העצבים.

שיטת הינק - המרחק הקטן ביותר בין המשטח האחורי של גוף החוליה למשטח הפנימי של הקשת בבסיס הזיז הקוצי - מתאים לקוטר האמצעי-סגיטלי של תעלת השדרה.

יש לזכור ששיטות רדיוגרפיות אינן מאפשרות לנו להעריך את המימדים האמיתיים של התעלה, אלא רק את המרחקים בין דפנות העצם שלהן. קפסולות היפרטרופיות של מפרקים בין-חולייתיים ופריצות דיסק אינן ניתנות לזיהוי בשיטות רדיוגרפיות, לכן רדיומטריה שגרתית, המבוצעת על צילומי רנטגן, טומוגרמות וסריקות CT של עמוד השדרה ללא ניגודיות של החלל התת-עכבישי, בעלת ערך משוער בלבד לאבחון היצרות תעלת עמוד השדרה. נתונים מדויקים יותר ניתנים על ידי MRI של עמוד השדרה.

קביעת כמות פיתול החוליות. כמות הפיתול, כמו גם הסיבוב הפתולוגי של החוליות, כלומר כמות העיוות במישור האופקי, ניתנים לקביעה המדויקת ביותר באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת ודימות תהודה מגנטית. במהלך פיתוח שיטות קיבוע טרנספדיקולריות לעיוותים סקוליוטיים חמורים, מנתחים שפיתחו שיטות אלו השתמשו בטומוגרפיה ממוחשבת כדי לקבוע את הצורה המדויקת של החוליות במישור האופקי, ובהתאם, את כמות הפיתול של כל חוליה הנתונה לקיבוע. עם זאת, בשלב הנוכחי של ורטברולוגיה בעבודה מעשית, קביעת כמות הפיתול המוחלטת של חוליה בודדת לעיתים רחוקות היא בעלת משמעות עצמאית. זו הסיבה ששיטות של הערכת פיתול משוערת באמצעות צילום רנטגן קדמי-אחורי של עמוד השדרה מצאו יישום מעשי רחב. בעת קביעת כמות הפיתול, חשוב לזכור שהמרכז האנטומי של החוליה, ובהתאם, הציר סביבו היא "מסובבת", נחשבים בדרך כלל לרצועה האורכית האחורית.

שיטת הפדיקל (מתוך pedicle - leg, Nash C, Moe JH, 1969) מבוססת על קביעת מיקום ההטלה של שורש קשת החוליה ביחס למשטח הצידי של גופו בצד הקמור של העיוות. בדרך כלל, בהיעדר פיתול, שורשי קשת החוליה ממוקמים באופן סימטרי הן ביחס לתהליך הקוצי (צל ההטלה שלו) והן ביחס לצדדים הצידיים של גוף החוליה. קו אנכי נמשך דרך אמצע גוף החוליה, ולאחר מכן מחצית החוליה בצד הקמור של הקשת מחולקת באופן מותנה ל-3 חלקים שווים. בדרגת הפיתול הראשונה, נצפית רק אסימטריה של קווי המתאר של שורשי הקשת כאשר מיקומם הרגיל בתוך השליש החיצוני. בדרגות הפיתול השנייה והשלישית, שורש הקשת מוקרן על השליש האמצעי והמדיאלי, בהתאמה, ובדרגה הרביעית - על החצי הנגדי של גוף החוליה.

ג'יי.אר. קוב (1948) הציע לאפיין שינויים פיתוליים על ידי הערכת מיקום הזרז הקוצי של החוליה ביחס למשטחים הצדדיים היוצרים את הקצוות של גופה. עם זאת, הפרמטר המוערך ויזואלית (קודקוד הזרז הקוצי) "רחוק" באופן שונה מהמרכז האנטומי של החוליה (הרצועה האורכית האחורית) בחלקים שונים של עמוד השדרה. יתר על כן, ככל שהזרז הקוצי מרוחק יותר ממרכז הפיתול (לדוגמה, בחוליות המותניות), כך תהיה סטיית ההטלה שלו בצילום הרנטגן הקדמי-אחורי מקו האמצע גדולה יותר עם אותו ערך זוויתי של פיתול, מה שקובע את החיסרון של שיטה זו. יחד עם זאת, עם אותה תזוזה הטלתית של הזרז הקוצי של החוליות באזורים הצוואריים, בית החזה והמותניים, הערך האמיתי של הפיתול יהיה שונה. בנוסף, לא ניתן להשתמש בשיטה בהיעדר קשתות וזרז קוצי - במקרה של הפרעות מולדות של היווצרות ואיחוי קשתות, כמו גם במקרה של עיוותים לאחר ניתוח למינקטומיה.

החסרונות של שיטת קוב ושיטת הפדיקול הן של שיטת הפדיקול הן של חוסר האפשרות לקבוע את הערך האמיתי (הזוויתי) של הפיתול ללא טבלאות המרה מיוחדות. ניתן לקבוע את הערך המוחלט של הפיתול על ידי שיטת ר. פדריול (1979), שהיא מדויקת למדי, אך דורשת ציוד טכני מיוחד, דהיינו, רשת טורסיומטרית שפותחה על ידי המחבר. האחרונה מיושמת על החוליה הנבדקת בצילום הרנטגן באופן שקרני הרשת היוצרות קצה מצטלבות את מרכזי המשטחים הצדדיים של החוליה. אלומת הרשת החותכת בצורה המרכזית ביותר את שורש הקשת בצד הקמור של העיוות קובעת את זווית הפיתול.