פוליפוזיס קיבה

פוליפים בקיבה הם בליטות תוך-מעיות נפרדות של רקמה רירית או תת-רירית. נגעים אלה מייצגים גידולים פרוליפרטיביים שעשויים להכיל פוטנציאל לטרנספורמציה ממאירה. [ 1 ] לפוליפים בקיבה יש מספר תת-סוגים, הנפוצים ביותר והמתוארים ביותר הם השלישייה של פוליפים היפרפלסטיים בקיבה (GHPs), המאופיינים בהיפרפלזיה ניכרת של תאים פובאולריים, פוליפים של בלוטת הפובאל (FGPs), המאופיינים בבלוטות קיבה מורחבות ומפוזרות באופן לא סדיר המכוסות בעיקר על ידי תאים מיקומיים עם שיעור קטן יותר של תאים ראשיים, ופוליפים אדנומטוטיים, המאופיינים בדיספלזיה בדרגה נמוכה של תאי בלוטה. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

עם זאת, קבוצת פוליפים בקיבה כוללת גם מגוון רחב בהרבה של נגעים, כולל קרצינואידים (קבוצות של תאים אנדוקריניים הגורמות למסה בולטת), נגעים מסתננים (קסנתומות, התפשטות לימפואידים), התפשטות מזנכימלית (גידולים במערכת העיכול, ליומיומה, פוליפים סיביים) ונגעים המרטומטיים (פוץ-יאגר, קאודן, ג'וביני), שכולן יכולות לגרום לבליטה רירית/תת-רירית המתבטאת כפוליפ בקיבה. קשה לזהות את ההיסטופתולוגיה הסבירה של פוליפ פשוט על ידי אנדוסקופיה; ברוב המקרים, ביופסיה והערכה היסטופתולוגית נחוצות כדי להנחות את הטיפול.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שכיחותם ותפוצתם של פוליפים בקיבה משתנים במידה רבה בהתאם למקור, אך על פי סקירה של מספר מחקרים מבוססים, שכיחותם של פוליפים בקיבה בחולים שעוברים אנדוסקופיה נעה בין 2% ל-6%.[ 5 ] מבין אלה, פוליפים בקיבה מהווים 17% עד 42%, פוליפים בקיבה מהווים 37% עד 77%, אדנומות מהוות 0.5% עד 1%, וממאירות מהוות כ-1% עד 2%.[ 6 ] פוליפים בקיבה נמצאים לרוב בפונדוס, ושכיחותם עולה עם הגיל. התפלגות המגדרים בספרות משתנה במידה רבה. עם זאת, פוליפים בקיבה שכיחים יותר אצל נשים ואדנומות אצל גברים. הבדלים בתזונה ובאורח החיים באוכלוסיות שונות תורמים להבדלים הגדולים המדווחים במחקרים שונים.[ 7 ]

גורם ל פוליפ קיבה

הרוב המכריע של פוליפים בקיבה מתגלים במקרה במהלך בדיקה אנדוסקופית או נתיחה שלאחר המוות, ולכן הסיבה להיווצרותם אינה מובנת היטב.

התפתחות פוליפים היפרפלסטיים בקיבה נחשבת כקשורה לדלקת כרונית, שבדרך כלל קשורה לזיהום H. pylori ולדלקת קיבה אטרופית. הקשר עם H. pylori נובע מהעובדה שבמקרים רבים (70%), פוליפים היפרפלסטיים בקיבה נסוגים תוך שנה לאחר מיגור זיהום H. pylori, בתנאי שלא מתרחשת זיהום חוזר. פחות ידוע על הגורמים לפוליפים בקיבה. עם זאת, מספר מחקרים הראו קשר לשימוש כרוני במעכבי משאבת פרוטונים, דבר המצביע על כך שהתפתחותם עשויה להיות מתווכת על ידי מנגנון הכרוך בדיכוי חומציות הקיבה.

הסיכונים הנפוצים ביותר להתפתחות אדנומה כוללים גיל ודלקת/גירוי כרוניים של הרקמה הפגועה, המובילים למטאפלזיה של המעי וסיכון לאחר מכן לטרנספורמציה ממאירה, הקשורה בדרך כלל למוטציות נרכשות הכרוכות בביטוי הגנים p53 ו-Ki-67. ראוי לציין כאן כי גילוי אדנומה בקיבה אצל חולה צעיר עשוי להצביע על נוכחות של הפרעה גנטית חמורה יותר, פוליפוזיס אדנומטוטית משפחתית (FAP), הראויה לחקירה נוספת. [ 8 ], [ 9 ]

תסמינים פוליפ קיבה

הרוב המכריע של פוליפים בקיבה הם אסימפטומטיים, כאשר למעלה מ-90% מהם מתגלים במקרה במהלך אנדוסקופיה. התלונות הנפוצות ביותר הקשורות לגילוי פוליפים בקיבה הן בעיות בעיכול, ריפלוקס חומצי, צרבת, כאבי בטן, תחושת שובע מוקדמת, חסימת מוצא הקיבה, דימום במערכת העיכול, אנמיה, עייפות וחוסר ברזל. רק לעיתים רחוקות בדיקה גופנית יכולה לסייע בזיהוי פוליפים בקיבה, שכן רובם בגודל של פחות מ-2 ס"מ.[ 10 ]

אבחון פוליפ קיבה

מכיוון שרוב הפוליפים בקיבה הם אסימפטומטיים או מתגלים במקרה, ההערכה מתחילה לרוב בתלונות על בעיות בעיכול או גילוי אנמיה בבדיקות דם שגרתיות. פוליפים בקיבה עשויים להיראות בהדמיה לא פולשנית, כגון טומוגרפיה ממוחשבת (CT) או דימות תהודה מגנטית (MRI), אך רק במקרה הנדיר של פוליפ גדול מאוד. תקן הזהב לאבחון פוליפים בקיבה הוא בדיקת ושט-וגסטרודואודנוסקופיה (EGD) המבוצעת על ידי רופא מנוסה.

אבחון דיפרנציאלי

להלן מספר הבדלים חשובים שיש לקחת בחשבון בעת אבחון פוליפים בקיבה:

• פוליפ היפרפלסטי של הקיבה
• פוליפ של בלוטת הפונדיקה
• אדנומה
• פוליפוזיס אדנומטוטי משפחתי
• סַרְטָן
• קרצינואיד
• קסנתומה
• גידולי סטרומה במערכת העיכול
• ליומיומה
• פוליפים סיביים
• תסמונת פויץ-יגר
• תסמונת קאודן
• פוליפים לנוער
• המנגיומה
• לימפנגיומה
• לימפומה
• נוירומה

יַחַס פוליפ קיבה

מכיוון שקשה להבחין בהיסטופתולוגיה הבסיסית של פוליפ קיבה על סמך הדמיה אנדוסקופית בלבד, ביופסיה וכריתה מלאה נחוצות כדי להנחות את הטיפול.[ 11 ]

ידוע היטב כי הפוטנציאל לממאירות עולה עם גודל הנגע, לכן מומלץ להסיר את כל הנגעים הגדולים מ-10 מ"מ באמצעות כריתה אנדוסקופית של הרירית (EMR). גישה שמרנית יותר בה משתמשים חלק מהרופאים כרוכה בהסרת כל הפוליפים הגדולים מ-5 מ"מ. לפני כל מניפולציה של הרירית, מינון של מעכב משאבת פרוטונים (PPI) מנוהל דרך הווריד כדי להפחית את חומציות הרירית ולשפר את רמת הדימום. במקרים רבים, PPI נמשך 4 עד 8 שבועות לאחר אנדוסקופיה עם ביופסיה כדי לקדם ריפוי באתרי הביופסיה/כריתה. אם מתגלה זיהום H. pylori בפתולוגיה, מתחיל טיפול אנטיביוטי. כאשר מוסרים פוליפים או לוקחים ביופסיה, או מתגלה דלקת קיבה, האנדוסקופיסט מבצע בדרך כלל מיפוי קיבה בו זמנית כדי לקבוע את האטיולוגיה של דלקת הקיבה, כולל ביופסיות ריריות באמצעות מלקחיים קרים באתרים מרובים ברחבי הקיבה.[ 12 ]

הטיפול והמעקב לאחר ביופסיה נקבעים על סמך הממצאים ההיסטופתולוגיים של הפוליפים שהוסרו במהלך בדיקת ושט-וגסטרודואודנוסקופיה (EGD). עבור פוליפים GHP שהוסרו על ידי EGD ללא גילוי דיספלזיה, מומלץ לבצע EGD חוזרת אחת לאחר שנת מעקב. אם מתגלה H. pylori בביופסיות הקשורות ל-GHP, EGD חוזרת מבוצעת לעיתים קרובות לאחר 3 עד 6 חודשים לביופסיה חוזרת כדי לאשר את מיגור הזיהום ולנטר נסיגה של פוליפים בקיבה. עבור FGP, אם יש היסטוריה של שימוש כרוני ב-PPI, מומלץ להפסיק את התרופה במידת האפשר ולבצע EGD מעקב תוך שנה אם זוהו נגעים גדולים מ-5 עד 10 מ"מ בבדיקת EGD הראשונית ולנטר את התגובה לטיפול. גילוי אדנומה בהערכה מיקרוסקופית של פוליפ קיבה מצביע על הצורך ב-EGD תוך שנה. בחולה מתחת לגיל 40 שזוהו אדנומות מרובות בבדיקת EGD, מומלצות היסטוריה משפחתית מקיפה וקולונוסקופיה כדי לשלול FAP. אם מתגלה דיספלזיה או אדנוקרצינומה מוקדמת בהערכה מיקרוסקופית של פוליפ קיבה, מתבצעת EGD חוזרת שנה ושוב 3 שנים לאחר האנדוסקופיה הראשונית.[ 13 ]

תַחֲזִית

באופן כללי, הפרוגנוזה של פוליפים בקיבה טובה: מחקרים מסוימים מצביעים על גילוי גידול ממאיר בפחות מ-2% מהפוליפים שנבדקו. מאפייני פוליפים המעידים על פרוגנוזה גרועה כוללים גודל גדול, גיל מבוגר של המטופל ונוכחות של אדנומות מרובות. ידוע כי הסיכון לגילוי דיספלזיה או ממאירות עולה משמעותית עם נגעים גדולים מ-20 מ"מ בחולים מבוגרים יותר, וכי נוכחות של אדנומות מרובות עשויה להצביע על נוכחות של FAP, בעל סיכון גבוה לאדנוקרצינומה.

מקורות

1. פארק די.איי., לאוארס ג'י. פוליפים בקיבה: סיווג וטיפול. Arch Pathol Lab Med. אפריל 2008;132(4):633-40.
2. מרקובסקי א.ר., מרקובסקה א., גוז'ינסקה-אוסטימוביץ' ק. היבטים פתופיזיולוגיים וקליניים של פוליפים היפרפלסטיים בקיבה. כתב העת העולמי לגסטרואנטרולוגיה. 28 באוקטובר 2016;22(40):8883-8891.
3. Carmack SW, Genta RM, Graham DY, Lauwers GY. טיפול בפוליפים בקיבה: מדריך מבוסס פתולוגיה לגסטרואנטרולוגים. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. יוני 2009;6(6):331-41.
4. Burt RW פוליפים בבלוטת קיבה. גסטרואנטרולוגיה. 2003 Nov;125(5):1462-9.
5. Islam RS, Patel NC, Lam-Himlin D, Nguyen CC. פוליפים בקיבה: סקירה של מאפיינים קליניים, אנדוסקופיים והיסטופתולוגיים והחלטות ניהול. Gastroenterol Hepatol (NY). אוקטובר 2013;9(10):640-51.
6. מרקובסקי א.ר., גוז'ינסקה-אוסטימוביץ' ק. פוליפ היפרפלסטי בקיבה עם סרטן מוקדי. Gastroenterol Rep (Oxf). מאי 2016;4(2):158-61.
7. אברהם ס.ק., סינג ו.ק., יארדלי ג'.ה., וו ט.ט. פוליפים היפרפלסטיים של הקיבה: קשרים עם דפוסים היסטולוגיים של דלקת קיבה ואטרופיה קיבה. Am J Surg Pathol. אפריל 2001;25(4):500.
8. Cao H, Wang B, Zhang Z, Zhang H, Qu R. מגמות התפלגות של פוליפים בקיבה: ניתוח מסד נתונים אנדוסקופי של 24,121 חולים מצפון סין. J Gastroenterol Hepatol. יולי 2012;27(7):1175-80.
9. Carmack SW, Genta RM, Schuler CM, Saboorian MH. הספקטרום הנוכחי של פוליפים בקיבה: מחקר ארצי בן שנה של למעלה מ-120,000 חולים. Am J Gastroenterol. יוני 2009;104(6):1524-32.
10. Argüello Viúdez L, Córdova H, Uchima H, Sánchez-Montes C, Ginès À, Araujo I, González-Suárez B, Sendino O, Llach J, Fernández-Esparrach G. פוליפים קיבה: ניתוח רטרוספקטיבי של 41,253 אנדוסקופיות עליונות. Gastroenterol Hepatol. אוקטובר 2017;40(8):507-514.
11. גודארד AF, באדרלדין R, פריצ'רד DM, ווקר MM, וורן B, האגודה הבריטית לגסטרואנטרולוגיה. טיפול בפוליפים בקיבה. Gut. ספטמבר 2010;59(9):1270-6.
12. זוננברג א', ג'נטה ר.מ. שכיחות פוליפים שפירים בקיבה במאגר נתונים פתולוגי גדול. Dig Liver Dis. פברואר 2015;47(2):164-9.
13. ועדת הסטנדרטים של ASGE. Evans JA, Chandrasekhara V, Chathadi KV, Decker GA, Early DS, Fisher DA, Foley K, Hwang JH, Jue TL, Lightdale JR, Pasha SF, Sharaf R, Shergill AK, Cash BD, DeWitt JM. תפקיד האנדוסקופיה בניהול מצבים טרום-ממאירים וממאירים של הקיבה. Gastrointest Endosc. יולי 2015;82(1):1-8.
14. Ji F, Wang ZW, Ning JW, Wang QY, Chen JY, Li YM. השפעת טיפול תרופתי על פוליפים היפרפלסטיים בקיבה הנגועים בהליקובקטר פילורי: ניסוי אקראי מבוקר. World J Gastroenterol. 21 במרץ 2006;12(11):1770-3.