כרומואנדוסקופיה של הוושט והקיבה

כרומואנדוסקופיה היא שיטה לבדיקה אנדוסקופית של מערכת העיכול (GIT) באמצעות צביעה בצבעים שונים בטוחים לבני אדם של חשד לשינויים שטחיים פתולוגיים בקרום הרירי של האיברים הנבדקים, המאפשרת לזהות ולהבחין בין שינויים פתולוגיים מינימליים באפיתל הרירי באמצעות בדיקה ויזואלית מקיפה באמצעות אנדופיברוסקופ ובדיקה היסטולוגית של חומרי ביופסיה ממוקדים. לעיתים שיטת הכרומואנדוסקופיה מוגדרת כשיטה לצביעת מבני האפיתל של מערכת העיכול, המשמשת בבדיקת חולים במהלך בדיקה אנדוסקופית.

על מנת להגביר את יעילות אבחון הסרטן, כמו גם אבחון מבדל של נגעים שפירים וממאירים בוושט ובקיבה במהלך בדיקות אנדוסקופיות של איברים אלה, רופאים ממדינות שונות, יחד עם בדיקה ויזואלית של מצב הקרום הרירי וביופסיות ממוקדות מרובות כדי לקבל חומר מדויק יותר לבדיקה היסטולוגית ו/או ציטולוגית, משתמשים כיום יותר ויותר בצבעים "חיוניים", תוך שימוש בשיטה נוספת לבדיקת חולים - כרומואנדוסקופיה.

כבר בשנת 1966 הוצג דו"ח בקונגרס העולמי הראשון של גסטרואנטרולוגים, שעיקרו היה להדגיש את יעילות השימוש בכרומואנדוסקופיה בבדיקת חולים על ידי ריסוס צבע מתילן כחול על פני השטח של שינויים פתולוגיים אפשריים בקרום הרירי במהלך גסטרוסקופיה ולאחר מכן הערכה מקיפה של שינויים אלה ברירית הקיבה. מאוחר יותר, בדיקה כרומואנדוסקופית של הוושט והקיבה החלה להיחשב כתוספת לבדיקה האנדוסקופית הרגילה, והשתמשה בה יותר ויותר גם בבדיקת איברים אחרים במערכת העיכול. כיום, כרומואנדוסקופיה של מערכת העיכול הופכת נפוצה יותר ויותר בפרקטיקה של בדיקת חולים.

בדרך כלל, בעת ביצוע כרומואנדוסקופיה, בהתאם ליכולות הזמינות והתוויות נגד לשימוש בצבעים שונים בעת בדיקת חולים ספציפיים, משתמשים בתמיסות לוגול, כחול מתילן, כחול טולואידין, אדום קונגו או אדום פנול ואחרות לאבחון נגעים במערכת העיכול, כולל הוושט ו/או הקיבה, ביניהם לעיתים נבדלים צבעים וריאגנטים סופגים.

צבעים סופגים (תמיסת לוגול, כחול מתילן, כחול טולואידין) נלכדים על ידי תאי אפיתל מיוחדים, המאפשרים זיהוי של אזורים שעברו שינוי פתולוגי ברירית מערכת העיכול. השימוש בצבעי ניגוד (אדום קונגו, אדום פנול) בבדיקת חולים עם מערכת העיכול מאפשר במספר משמעותי של מקרים להבחין בין אזורים של האפיתל שעברו שינוי פתולוגי מאזורים שלא שונו ברירית מערכת העיכול; צבעים אלה משמשים לרוב באנדוסקופיה המבוצעת בהגדלה. חומרים מגיבים מאפשרים זיהוי של וריאנטים מסוימים של ההפרשה, שאיתם הם נכנסים לתגובה כימית, מה שמוביל לשינוי בצבע הרירית.

כרומואנדוסקופיה של הוושט מאפשרת לזהות קרצינומה של תאי קשקש בוושט, אדנוקרצינומה בוושט הדיסטלי (מה שמכונה "סרטן בארט"), בקיבה - סרטן מוקדם בקבוצות סיכון (אצל חולים עם אנמיה מזיקה, בחולים עם היסטוריה של קרצינומה של תאי קשקש של איברי אף אוזן גרון, עם אכלזיה של הלב, עם כוויות כימיות של הוושט, כמו גם בקרב אנשים עם קיבה "מנותחת"). כרומואנדוסקופיה מסומנת גם באבחון סרטן מוקדם לפני כריתת מוקוזית אנדוסקופית כדי לקבוע במדויק את גבולות הגידול. במקרים כאלה, מוצדק ביותר להשתמש בתמיסת לוגול כצבע. תמיסה מימית של לוגול (10 מ"ל של תמיסת אשלגן יוד 1-4%) מגיבה עם גליקוגן של אפיתל קשקשי רב שכבתי תקין של רירית הוושט ומשנה את צבעו. ספיגת תמיסת לוגול על ידי תאים תקינים המכילים גליקוגן מסייעת להבחין בין גבולות הרקמה הבריאה, תאים דיספלסטיים וניאופלסטיים שאינם מכילים גליקוגן ולכן אינם נצבעים בצבע זה. לפני ביצוע כרומואנדוסקופיה, מומלץ לשטוף את האיבר הנבדק במים כדי לשטוף את הליחה, ולאחר מכן למרוח את התמיסה בה נעשה שימוש על הקרום הרירי.

אפיתל לא משתנה ולא קרטיני לאחר מריחת הצבע מקבל צבע שחור, חום כהה או חום-ירקרק לאחר 2-3 שניות. מבנה הרירית הבלתי משתנה "מקמט". אזורי לוקליזציה של לוקופלקיה הופכים לחומים כהים בעת צביעה. לאחר 5-10 דקות, האזורים הצבועים של הרירית (בהיעדר השפעות נוספות עליה) דוהים. יש לזכור שרק תאים בריאים של האפיתל הקשקשי של הוושט נצבעים ותאים עם דלקת בולטת (בדלקת ושט), דיספלזיה ו/או סרטן אינם נצבעים. בשל כך, צביעה בתמיסת לוגול מאפשרת לזהות אפיתל קשקשי לא משתנה של הרירית (צביעה חיובית) על רקע אפיתל ממאיר (ללא צביעה). היעדר צביעה של האפיתל הרירי מצביע על ירידה בגליקוגן בתאי האפיתל הלא קרטיני בדלקת קשה, דיספלזיה, מטפלזיה וסרטן מוקדם. אפיתל בלוטי או מטאפלזיה של אפיתל הוושט של בארט גם הם אינם נצבעים בתמיסת לוגול. שיטה זו מגבירה את הרגישות, הספציפיות והדיוק של גילוי אנדוסקופי של ושט בארט ב-89%, 93% ו-91%, בהתאמה.

עם זאת, יש לזכור כי אבחון מבדל של דלקת, דיספלזיה וסרטן המבוסס על צביעה בלבד אינו אפשרי. לכן, לאחר כרומוסקופיה, נדרשת ביופסיה ממוקדת מרובה של האזורים הפתולוגיים שזוהו בקרום הרירי (ללא קשר לאיבר הנבדק).

אינדיקציות לכרומואנדוסקופיה של הוושט: חשד לוושט בארט; בדיקת מעקב של חולים עם ושט בארט לאיתור מוקדים אפשריים של דיספלזיה וסרטן (בעיקר חולים מקבוצות סיכון גבוה: קרצינומה של תאי קשקש של הוושט, קרצינומה של תאי אף אוזן גרון בהיסטוריה, אכלזיה של הלב). התוויות נגד לשימוש בתמיסת לוגול - תגובה אלרגית ליוד, פעילות יתר של בלוטת התריס; תופעות לוואי - תגובות אלרגיות, גירוי בגרון (בצורת תחושת צריבה, עקצוץ, כאב).

מתילן כחול הוא צבע הצובע בכחול את תאי האפיתל הסופגים של רירית המעי הדק והגס, אזורים של מטפלזיה מלאה ולא שלמה בוושט ובקיבה, למעט מטפלזיה של אפיתל עמודי מסוג לבבי. האינדיקציה העיקרית לשימוש בצבע זה היא אבחנה של ושט בארט.

כחול מתילן אינו צובע את האפיתל הרב-שכבתי השטוח והלא-משתנה של הוושט, אך הוא צובע דיספלזיה וסרטן באופן לא אחיד או לא אחיד מספיק בתוך האפיתל הסופג באופן פעיל. ככלל, לאחר צביעת הרירית בוושט של בארט, מתגלה תמונה פסיפסית של אפיתל גלילי מסוג לבבי ומטאפלזיה של המעי. יש לזכור שסרטן בארט מתפתח בעיקר באזור לוקליזציה של מטאפלזיה של המעי.

כדי להשיג תוצאות מלאות בעת ביצוע כרומואנדוסקופיה עם מתילן כחול, ישנן מספר אפשרויות ל"הכנת" רירית הוושט והקיבה לפני מריחת תמיסת המתילן כחול. ראשית, יש לנקות את הקיבה מריר, אותו ניתן גם לצבוע עם מתילן כחול. לשם כך, שעתיים לפני הבדיקה האנדוסקופית, מומלץ למטופלים ליטול 1.5-2 גרם של סודה לשתייה מומסת ב-50 מ"ל מים חמים, ולאחר מכן שעה לפני הבדיקה - 50 מ"ל של תמיסה מימית 0.25% של מתילן כחול. לאחר מכן, מבוצעת ושט-וגסטרוסקופיה (EGDS) בשיטה הרגילה. בעת ביצוע בדיקה אנדוסקופית, מומלץ להעריך בקפידה את נוכחות או היעדר צביעה של רירית הוושט והקיבה, לזהות את עוצמת הצביעה, את מיקום וגבולות האזורים הצבועים של רירית הקיבה והוושט.

על פי שיטה נוספת להכנת רירית הקיבה של חולים לכרומואנדוסקופיה, תחילה מורחים תמיסה של אצטילציסטאין להסרת ריר שטחי, שזמן הפעולה שלה הוא 2 דקות, ולאחר מכן מורחים תמיסה של 0.5% של מתילן כחול. על פי הגרסה הבאה, ניתן לבצע בהצלחה כרומואנדוסקופיה עם מתילן כחול לאחר ריסוס תמיסות מוקוליטיות לשטיפת ריר הקיבה, וכן להסרת עודפי צבע.

שיטת הכרומוסקופיה האנדוסקופית באמצעות תמיסה של 0.5% של מתילן כחול היא אינפורמטיבית למדי, במיוחד לאחר שהאנדוסקופיסט הוכן למחקר כזה ועם רצונו המתמשך לזהות ולזהות את אופי השינויים הפתולוגיים בקרום הרירי של הוושט והקיבה בכל מקרה ספציפי.

בעת הכנת מטופל לכרומואנדוסקופיה של הוושט, במקום חומר מוקוליטי (פרונאז), ניתן לרסס דרך הקטטר 20 מ"ל (לכל 5 ס"מ של הוושט) של תמיסה 10% של N-אסטילואסטאין. לאחר מכן מומלץ להחדיר תמיסה 0.5% של מתילן כחול. יש לשטוף עודפי צבע עם 50-120 מ"ל מים או תמיסת מלח לאחר 2 דקות. צביעה של הקרום הרירי נחשבת חיובית כאשר מופיע צבע כחול או סגול, אשר נמשך למרות שטיפה נוספת של עודפי צבע עם תמיסת מלח או מים. לאחר מכן, מבוצעת בדיקה אנדוסקופית של האיבר הנבדק וביופסיות ממוקדות של אזורים פתולוגיים של הקרום הרירי.

מהות מנגנון צביעת הריריות היא חדירת מתילן כחול לעומק משמעותי דרך תעלות בין-תאיות רחבות יותר של רקמת הגידול (בהשוואה לריריות ללא שינוי). ריסוס מתילן כחול על הריריות מביא לצביעה כחולה של אזורים סרטניים, תוך הדגשתם בבירור על רקע הריריות הלא צבועות של האיבר הנבדק. יש לזכור שמתילן כחול יכול גם לצבוע אזורים של מטפלזיה מעיים של ריריות הקיבה.

צביעת כחול מתילן של רירית הוושט מאפשרת לחשוד בנוכחות אפיתל גלילי מסוג מעיים מיוחד על רקע אפיתל קשקשי מרובד של הוושט (בהתבסס על תוצאות בדיקה היסטולוגית של שברי ביופסיות ממוקדות עם צביעה חיובית של הרירית), לאתר דיספלזיה ו/או סרטן מוקדם בהתבסס על חומרי בדיקה היסטולוגית של שברי ביופסיות ממוקדות (עם צביעה חלשה והטרוגנית או בהיעדר צביעה עם כחול מתילן באזור מיקום האפיתל הגלילי הייעודי על רירית הוושט).

מתילן כחול צובע באופן סלקטיבי אפיתל עמודי מיוחד, מה שמאפשר אבחון של ושט בארט גם בחולים עם מקטעים קצרים מאוד של הנגע. בוושט בארט, הצטברות מתילן כחול על ידי תאים יכולה להיות מוקדית או מפושטת (יותר מ-75-80% מהקרום הרירי של ושט בארט צבוע בכחול). רוב רירית הוושט בחולים עם מקטע ארוך (יותר מ-6 ס"מ) בוושט בארט צבועה בדרך כלל באופן מפושט.

דיספלזיה חמורה או אדנוקרצינומה שאינה ניתנת לגילוי אנדוסקופית בוושט בארט, המבוססת על בדיקה ויזואלית דרך אנדופיברוסקופ, ניתנת לגילוי על ידי בדיקה היסטולוגית של חומרים מביופסיות מרובות ממוקדות שהתקבלו מאזורים בהירים יותר של צביעה על רקע כחול של הצטברות צבע על ידי רירית הוושט. סימנים מורפולוגיים אמינים של רירית הוושט בארט הם נוכחות של אפיתל פריזמטי מיוחד בצורת קריפטות או וילי המכוסים בתאים פריזמטיים המפרישים ריר ותאי גביע ברירית הוושט. שיטה זו יעילה יותר בהבחנה בין נגעים שפירים וממאירים ברירית הוושט והקיבה, בשימוש מורכב בתמיסות כחול מתילן ואדום קונגו לצביעת הרירית.

למרות העובדה שמתילן כחול הוא תרכובת לא רעילה עם משך פעולה של 3 דקות, עדיין מומלץ להזהיר את המטופלים מפני האפשרות של הופעת שתן וצואה בצבע כחול-ירוק (תופעת לוואי) 24 שעות לאחר הבדיקה.

כחול טולואידין משמש כתמיסה של 1% בעת בדיקת חולים עם נגעים ברירית הוושט והקיבה. לפני ביצוע כרומואנדוסקופיה (לפני צביעה בתמיסה מימית של כחול טולואידין 1%), אזורים חשודים ברירית שבהם יש חשד לשינויים פתולוגיים מרוססים בתמיסה של 1% של חומצה אצטית, בעלת השפעה מוקוליטית, ולאחר מכן שטיפת עודפי צבע.

כחול טולואידין משמש בבדיקת חולים עם ושט בארט כדי לזהות אזורים של מטפלזיה ברירית הוושט. עם זאת, יש לזכור שכאשר צובעים את רירית הוושט בצבע זה, לא ניתן להבדיל ויזואלית בין מטפלזיה של הקיבה למטפלזיה של המעי דרך אנדופיברוסקופ. צביעת האזור סביב הכיב של הרירית בכחול יכולה לסייע בהבדלה בין כיב שפיר לסרטן "דמוי כיב" כיבי.

אדום קונגו הוא אינדיקטור pH. במהלך בדיקה כרומואנדוסקופית של הקיבה, צבע זה משמש כתמיסה של 0.3-0.6%, וניתן להשתמש בו לבד או בשילוב עם מתילן כחול. צבעים אלה משמשים ברצף בעת בדיקת חולים. ראשית, רירית הקיבה נצבעת באדום קונגו כדי לזהות אזורים של ניוון רירי עם אזורים של הקלה רירית "לא מווסתת". לאחר מכן, הרירית נצבעת בכחול מתילן כדי לקבוע מטפלזיה של המעי שמצטברת בצבע. אדום קונגו כתמיסה של 0.1% ו-20 מ"ל של תמיסת סודיום ביקרבונט 5% מוחלים על פני הרירית, לאחר מכן מטרגסטרין מנוהל תוך שרירי, ולאחר 15 ו-30 דקות, מתבצעת בדיקה אנדוסקופית של רירית הקיבה (לאחר ששינויים נוספים בצבע הרירית פסקו). סרטן קיבה מוקדם מוגדר כאזור "מולבן" של הקרום הרירי שאינו נצבע על ידי שני הצבעים שהוזכרו לעיל.

פנול אדום משמש כתמיסה של 0.1% במהלך כרומואנדוסקופיה של הקיבה. במהלך בדיקה אנדוסקופית, תמיסה של 1.1% של פנול אדום ו-5% אוריאה מפוזרים באופן שווה על פני רירית הקיבה, והתוצאה מוערכת 2-4 דקות לאחר מריחת הצבע. היישום הקליני של צבע זה הוא גילוי זיהום הליקובקטר פילורי (HP) ברירית הקיבה, בהתבסס על היכולת לקבוע HP על ידי עלייה ברמת האוראז המיוצרת על ידי HP. שינוי בצבע הרירית מצהוב לאדום מעיד על נוכחות HP, בעוד שאזורים של מטפלזיה של הקיבה אינם משנים את צבעם.

אינדיגו קרמין הוא צבע שאינו נספג אלא מושקע בשקעים בקפלי הרירית, מה שיוצר משטח מנוגד. בשל כך, משתפרת הנראות של ההטרוגניות של האזורים שעברו שינוי. לפני כרומואנדוסקופיה עם אינדיגו קרמין, הרירית נשטפת מראש במים כדי להסיר ריר, לאחר מכן מורחים תמיסה של 0.1-1% של אינדיגו קרמין על הרירית של האיבר הנבדק, ולאחר מכן מתבצעת בדיקה אנדוסקופית של הרירית ובהמשך (במידת הצורך) ביופסיות ממוקדות. האינדיקציות העיקריות לביופסיות: גילוי או חשד לסרטן קיבה מוקדם; גילוי ניוון של הסיסי של התריסריון במחלת צליאק; גילוי שינויים פתולוגיים ברירית הוושט.

מה שנקרא "אנדוסקופיה זום" (אנדוסקופיה עם הגדלה) שימושית בבדיקת חולים לצורך סקירה אנדוסקופית מדויקת יותר של אזורים חשודים, במיוחד לאחר צביעת הקרום הרירי. ניגודיות מוגברת של הקרום הרירי אפשרית על ידי מריחה מקדימה של חומצה אצטית (לפני הצביעה) על הקרום הרירי.

למרבה הצער, על פי תצפיותינו, כרומואנדוסקופיה לא תמיד מספקת מידע רב יותר על מצב מערכת העיכול האנושית מאשר בדיקה אנדוסקופית קונבנציונלית. לכן, ברור שלאחר בדיקה ויזואלית של מצב הקרום הרירי של איבר מערכת העיכול הנבדק, מומלץ לבצע ביופסיה ממוקדת כדי לקבל חומר לבדיקה היסטולוגית או ציטולוגית. במידה מסוימת, גישה "שלילית" מסוימת של אנדוסקופיסטים לכרומואנדוסקופיה נובעת גם מהצורך לערב צוות רפואי נוסף, מה שמוביל לעלייה במשך הבדיקה האנדוסקופית של החולים.

פרופ' יו. V. Vasiliev. כרומואנדוסקופיה של הוושט והקיבה // International Medical Journal - מס' 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]