אנמיה של חוסר ברזל

חוסר ברזל הוא הגורם השכיח ביותר לאנמיה והוא בדרך כלל נובע מאובדן דם. אנמיה של חוסר ברזל לרוב מלווה בתסמינים לא ספציפיים.

תאי דם אדומים נוטים להיות מיקרוציטיים והיפוכרומיים, ומאגרי הברזל מופחתים, כפי שמשתקף ברמות נמוכות של פריטין וברזל בסרום עם רמות גבוהות של טרנספרין בסרום. כאשר מאובחנת אנמיה של חוסר ברזל, מניחים אובדן דם. הטיפול מכוון לשיקום מאגרי הברזל ולטיפול באובדן דם.

ברזל בגוף מופץ לחילוף חומרים פעיל ולמאגר האחסון. סך מאגרי הברזל בגוף הם כ-3.5 גרם אצל גברים בריאים ו-2.5 גרם אצל נשים; ההבדלים קשורים לגודל הגוף, רמות אנדרוגן נמוכות יותר ומאגרי ברזל לא מספקים אצל נשים עקב אובדן ברזל במהלך הווסת וההריון. ברזל מופץ בגוף האדם באופן הבא: המוגלובין - 2100 מ"ג, מיוגלובין - 200 מ"ג, אנזימי רקמות (הם ולא-הם) - 150 מ"ג, מערכת הובלת ברזל - 3 מ"ג. מאגרי ברזל נמצאים בתאים ובפלזמה כפריטין (700 מ"ג) ובתאים כהמוסידרין (300 מ"ג).

ספיגת ברזל מתרחשת בתריסריון ובמעי הגרון העליון. ספיגת הברזל נקבעת על ידי סוג מולקולת הברזל ומרכיבי המזון הנצרך. ספיגת הברזל היא הטובה ביותר כאשר המזון מכיל ברזל בצורת הם (בשר). ברזל שאינו הם חייב להפחית את מצב הברזל ולהשתחרר ממרכיבי המזון דרך הפרשות קיבה. ספיגת ברזל שאינו הם מופחתת על ידי מרכיבי מזון אחרים (למשל, טאנינים מתה, סובין) ואנטיביוטיקה מסוימת (למשל, טטרציקלין). חומצה אסקורבית היא המרכיב היחיד במזון רגיל שמגביר את ספיגת הברזל שאינו הם.

תזונה ממוצעת מכילה 6 מ"ג ברזל אלמנטרי לכל קק"ל של מזון, מה שמבטיח הומאוסטזיס מספק של ברזל. מתוך 15 מ"ג הברזל הנצרכים בתזונה, רק 1 מ"ג נספג אצל מבוגרים, נתון התואם בערך את אובדן הברזל היומי כתוצאה מקלוף של תאי עור ומעיים. בחוסר ברזל, הספיגה עולה, ולמרות שהמנגנונים המדויקים אינם ידועים, הספיגה עולה ל-6 מ"ג ליום עד לחידוש המאגרים. לילדים יש דרישות ברזל גבוהות יותר מאשר למבוגרים, והספיגה גבוהה יותר כדי לפצות על דרישה זו.

ברזל מתאי רירית המעי מועבר לטרנספרין, חלבון להובלת ברזל המסונתז על ידי הכבד. טרנספרין יכול להעביר ברזל מתאים (מעיים, מקרופאגים) לקולטנים ספציפיים על אריתרובלסטים, תאי שליה ותאי כבד. כדי לסנתז הם, טרנספרין מעביר ברזל למיטוכונדריה של האריתרובלסטים, אשר משלבת את הברזל לפרוטופורפירין, אשר ממיר את האחרון להם. לאחר מכן, טרנספרין (זמן מחצית החיים שלו בפלזמת הדם הוא 8 ימים) משתחרר לשימוש חוזר. סינתזת הטרנספרין עולה עם מחסור בברזל אך פוחתת בכל סוגי המחלות הכרוניות.

ברזל שאינו משמש לאריתרופויאזה מועבר על ידי טרנספרין למאגר אחסון, הקיים בשתי צורות. החשוב ביותר הוא פריטין (קבוצה הטרוגנית של חלבונים המקיפה ליבה של ברזל), שהוא חלק מסיס ופעיל הממוקם בכבד (בהפטוציטים), במח העצם, בטחול (במקרופאגים), בכדוריות הדם האדומות ובפלזמה. ברזל המאוחסן בפריטין זמין בקלות לשימוש הגוף. ריכוז הפריטין בסרום קשור לאגירתו (1 ננוגרם/מ"ל = 8 מ"ג ברזל במאגר האחסון). מאגר האחסון השני של ברזל בגוף הוא המוסידרין, שהוא יחסית בלתי מסיס ומרוכז בעיקר בכבד (בתאי קופפר) ובמח העצם (במקרופאגים).

מכיוון שספיגת הברזל מוגבלת, הגוף משמר אותו ומנצל אותו מחדש. טרנספרין קושר ומנצל מחדש ברזל זמין מתאי דם אדומים ישנים שעוברים פגוציטוזה על ידי תאים חד-גרעיניים. מנגנון זה מספק כ-97% מדרישת הברזל היומית (כ-25 מ"ג ברזל). עם הגיל, מאגר הברזל בגוף נוטה לגדול מכיוון שסילוקו מואט.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

גורמים לאנמיה מחוסר ברזל

מכיוון שברזל נספג בצורה גרועה, רוב האנשים סופגים רק מספיק ברזל כדי לספק את הצרכים היומיים שלהם. לכן, אפילו הפסדים קטנים, צרכים מוגברים או צריכה מופחתת גורמים לחוסר בברזל.

איבוד דם הוא הגורם השכיח ביותר לחוסר ברזל. אצל גברים, מקור הדימום הוא בדרך כלל נסתר וממוקם בדרך כלל במערכת העיכול. אצל נשים לפני גיל המעבר, הגורם השכיח ביותר לחוסר ברזל הוא איבוד דם ווסתי (ממוצע של 0.5 מ"ג ברזל ליום). סיבה אפשרית נוספת לאובדן דם אצל גברים ונשים כאחד היא המוליזה תוך-וסקולרית כרונית אם כמות הברזל המשתחררת במהלך המוליזה עולה על קיבולת קישור ההפטוגלובין. מחסור בוויטמין C עשוי לתרום לאנמיה מחוסר ברזל באמצעות שבריריות נימית מוגברת, המוליזה ודימום.

דרישות ברזל מוגברות עשויות גם הן לתרום למחסור בברזל. מגיל שנתיים ועד גיל ההתבגרות, גדילה מהירה של הגוף דורשת כמות גדולה של ברזל, והברזל המסופק במזון לרוב אינו מספיק. במהלך ההריון, צריכת הברזל של העובר מגבירה את דרישת הברזל של האם (בממוצע, 0.5 עד 0.8 מ"ג ליום - ראו גם "אנמיה במהלך ההריון"), למרות היעדר וסת. הנקה גם מגבירה את הצורך בברזל (בממוצע, 0.4 מ"ג ליום).

ספיגת ברזל מופחתת עשויה לנבוע מכריתת קיבה ותסמונת ספיגה לא נכונה במעי הדק העליון. במקרים נדירים, הספיגה מופחתת עקב בליעת מוצרים שאינם מזון (חימר, עמילן, קרח).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

תסמינים של אנמיה מחוסר ברזל

המחסור מתפתח בשלבים. בשלב הראשון, צריכת הברזל עולה על הצריכה, מה שגורם למחסור הדרגתי במאגרי ברזל במוח העצם. ככל שהמאגר פוחת, ספיגת הברזל במזון עולה כפיצוי. לאחר מכן, ככל שמתפתחים השלבים הבאים, המחסור כה בולט עד שסינתזת תאי הדם האדומים מופרעת. בסופו של דבר, מתפתחת אנמיה עם תסמינים וסימנים משלה.

מחסור בברזל, אם חמור וממושך, עלול לגרום לתפקוד לקוי של אנזימים תאיים המכילים ברזל. תפקוד לקוי זה יכול לתרום לחולשה ואובדן חיוניות ללא קשר לאנמיה עצמה.

בנוסף לביטויים הרגילים של אנמיה, מחסור חמור בברזל עלול לגרום לתסמינים יוצאי דופן. חולים עשויים לחוות חשק לחפצים שאינם אכילים (למשל, קרח, לכלוך, צבע). תסמינים נוספים של מחסור חמור בברזל כוללים גלוסיטיס, כיילוזיס, ציפורניים קעורות (קוילוניכיה), ולעתים רחוקות, דיספאגיה עקב קרום הקריקוזושט.

אבחון אנמיה של חוסר ברזל

אנמיה מחוסר ברזל נחשדת בחולים עם איבוד דם כרוני או אנמיה מיקרוציטית, במיוחד אם יש תיאבון מעוות. בחולים כאלה יש לבצע ספירת דם מלאה, לקבוע ברזל בסרום, קיבולת קשירת ברזל ופריטין בסרום.

ברזל ויכולת קשירת ברזל (או טרנספרין) נמדדים בדרך כלל יחד משום שהקשר ביניהם חשוב. ישנן בדיקות שונות, כאשר טווח התקינות תלוי בבדיקה בה נעשה שימוש. בדרך כלל, ברזל תקין בסרום הוא 75 עד 150 מק"ג/ד"ל (13 עד 27 מיקרומול/ליטר) אצל גברים ו-60 עד 140 מק"ג/ד"ל (11 עד 25 מיקרומול/ליטר) אצל נשים; כושר קשירת הברזל הכולל הוא 250 עד 450 מק"ג/ד"ל (45 עד 81 מיקרומול/ליטר). ריכוזי הברזל בסרום נמוכים בחסר ברזל ובמחלות כרוניות רבות וגבוהים במחלות המוליטיות ותסמונות עומס יתר של ברזל. חולים הנוטלים ברזל דרך הפה עשויים להיות בעלי ערכי ברזל תקינים בסרום למרות מחסור בברזל, ובמקרה כזה יש להימנע מצריכת ברזל למשך 24 עד 48 שעות לצורך הערכה. כושר קשירת הברזל עולה עם מחסור בברזל.

ריכוז הפריטין בסרום קשור קשר הדוק למאגרי הברזל הכוללים. הטווח הנורמלי ברוב המעבדות הוא 30 עד 300 ננוגרם/מ"ל, עם ממוצע של 88 ננוגרם/מ"ל אצל גברים ו-49 ננוגרם/מ"ל אצל נשים. ריכוזים נמוכים (< 12 ננוגרם/מ"ל) ספציפיים לחוסר ברזל. עם זאת, רמות הפריטין עשויות לעלות עם נזק לכבד (למשל, דלקת כבד) וכמה גידולים (במיוחד לוקמיה חריפה, לימפומה של הודג'קין וגידולים במערכת העיכול).

קולטן הטרנספרין בסרום משקף את כמות תאי הדם האדומות המסוגלים להתרבות פעילה; המדד רגיש וספציפי. הטווח הנורמלי הוא 3.0-8.5 מיקרוגרם/מ"ל. המדד עולה בשלבים המוקדמים של חוסר ברזל ועם עלייה באריתרופויזה.

הקריטריון הרגיש והספציפי ביותר לאריתרופויזה חסרת ברזל הוא היעדר מאגרי ברזל במח העצם, אם כי שאיבת מח עצם מתבצעת לעיתים רחוקות למטרה זו.

יש להבדיל אנמיה מחוסר ברזל מאנמיות מיקרוציטיות אחרות.

אם הבדיקות שבוצעו שוללות מחסור בברזל אצל חולה עם אנמיה מיקרוציטית, נשקלת האפשרות של אנמיה של מחלה כרונית, אנומליות מבניות של המוגלובין וממברנופתיה תורשתית של תאי דם אדומים. מאפיינים קליניים, בדיקת המוגלובין (למשל, אלקטרופורזה של המוגלובין ו-HbA2) ובדיקות גנטיות (למשל, α-תלסמיה) יכולים לסייע באבחנה בין פתולוגיות אלו.

בדיקות מעבדה מסייעות לקבוע את שלב האנמיה של חוסר ברזל. שלב 1 מאופיין בירידה במאגרי הברזל במח העצם; המוגלובין וברזל בסרום נשארים תקינים, אך ריכוז הפריטין בסרום יורד בפחות מ-20 ננוגרם/מ"ל. עלייה מפצה בספיגת הברזל גורמת לעלייה ביכולת קשירת הברזל (רמת טרנספרין). שלב 2 מאופיין בפגיעה באריתרופויאזה. למרות שרמת הטרנספרין עולה, ריכוז הברזל בסרום ורוויית הטרנספרין יורדים. האריתרופויאזה נפגעת כאשר ברזל בסרום יורד בפחות מ-50 מיקרוגרם/ד"ל (< 9 מיקרומול/ליטר) ורוויית הטרנספרין בפחות מ-16%. ריכוז קולטני הפריטין בסרום עולה (> 8.5 מ"ג/ליטר). שלב 3 מאופיין באנמיה עם ספירת תאי דם אדומים ומדדי תאי דם אדומים תקינים. שלב 4 מאופיין בהיפוכרומיה ומיקרוציטוזיס. בשלב 5, חוסר ברזל מתבטא בשינויים ברמת הרקמה, המתבטאים בתסמינים ותלונות תואמים.

אבחון אנמיה מחוסר ברזל דורש קביעת מקור הדימום. חולים עם מקור ברור לאובדן דם (למשל, נשים עם מנורגיה) בדרך כלל אינם זקוקים לבדיקה נוספת. אצל גברים ונשים לאחר גיל המעבר, בהיעדר סימנים ברורים של דימום, יש צורך לבדוק תחילה את מערכת העיכול, מכיוון שאנמיה עשויה להיות הביטוי היחיד של גידול ממאיר נסתר בלוקליזציה זו. במקרים נדירים, חולים ממעיטים בחשיבות של דימום כרוני מהאף או מהאורגניטל, דבר שיש לקחת בחשבון אם תוצאות בדיקת מערכת העיכול תקינות.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

טיפול באנמיה של חוסר ברזל

טיפול בברזל ללא קביעת הגורם לאנמיה הוא נוהג גרוע; חיפוש אחר מקור אובדן הדם הכרחי גם באנמיה קלה.

תכשירי ברזל משמשים בצורת מלחים שונים של ברזל דו-ערכי (ברזל סולפט, גלוקונאט, פומרט) או סוכריד ברזל תלת-ערכי דרך הפה 30 דקות לפני הארוחות (מזון ותרופות נוגדות חומצה מפחיתים את ספיגת הברזל). מינון התחלתי טיפוסי הוא 60 מ"ג ברזל אלמנטרי (למשל, 325 מ"ג ברזל סולפט) 1-2 פעמים ביום. מינונים גבוהים יותר אינם נספגים, אך עלולים לגרום לתופעות לוואי, לרוב עצירות. חומצה אסקורבית בצורת טבליות (500 מ"ג) או מיץ תפוזים, כאשר נלקחת עם ברזל, מגבירה את ספיגתה ללא תופעות לוואי לקיבה. לברזל פרנטרלי יש את אותה יעילות טיפולית כמו לתכשירים דרך הפה, אך עלולים להיות להם תופעות לוואי כגון הלם אנפילקטי, מחלת סרום, טרומבופלביטיס, כאב. אלו תרופות רזרביות לחולים שאינם סובלים או אינם נוטלים ברזל דרך הפה, או לחולים המאבדים כמויות גדולות של דם עקב מחלת כלי דם, במיוחד הפרעות נימיות (למשל, טלנגיאקטזיה דימומית מולדת). מינון הברזל הפרנטרלי נקבע על ידי המטולוג. יש להמשיך טיפול בברזל דרך הפה או בפרוטרוט למשך 6 חודשים או יותר לאחר שרמות ההמוגלובין חזרו לנורמה כדי לחדש את מאגרי הברזל.

יעילות הטיפול מוערכת על ידי סדרה של מדידות המוגלובין עד להשגת נורמליזציה של ספירת תאי הדם האדומים. העלייה בהמוגלובין במהלך השבועיים הראשונים אינה משמעותית, לאחר מכן מתרחשת צמיחה מ-0.7 ל-1 גרם לשבוע עד לנורמליזציה. יש לנרמל את האנמיה תוך חודשיים. תגובה לא מספקת לטיפול מצביעה על דימום מתמשך, נוכחות של תהליך זיהומי או גידול, צריכת ברזל לא מספקת, או לעיתים רחוקות מאוד ספיגה לקויה בעת נטילת ברזל דרך הפה.