נזלת מוגלתית אצל מבוגרים וילדים

כאשר מערכת הנשימה העליונה נגועה, מתפתחת מגוון שלם של מחלות בדרכי הנשימה ואף אוזן גרון, שאחד התסמינים שלהן הוא נזלת מוגלתית - הפרשה מוגלתית מהאף.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

ישנם מומחים שמעריכים כי כ-5% מאוכלוסיית מרכז אירופה סובלת מדלקת סינוסים כרונית.

ונתונים סטטיסטיים של שירותי הבריאות האמריקאים, שחקרו את האפידמיולוגיה של רינוסינוסיטיס כרונית וסיבוכיה, מצטטים נתונים מסקר לאומי, לפיו בעיה זו מדאיגה 12.5-15.5% מכלל אוכלוסיית ארה"ב.

עם זאת, רישום המקרים שאובחנו על ידי רופאים תוך שימוש בקודי ICD-10 כזיהוי הראה כי שכיחות הסינוסיטיס והנזלת המוגלתית היא 2%. אבחנה זו נעשית אצל נשים כמעט פי שמונה יותר. קבוצת הגיל 20-29 מהווה 2.7% מהמקרים; 50-59 - 6.6%; מעל גיל 60 - 4.8%.

האיגוד הבריטי לאוטולרינגולוגים מעריך את השכיחות הכוללת של רינוסינוסיטיס כרונית בקרב בריטים בגילאי 15 עד 75 שנים כ-11-13%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

גורם ל נזלת מוגלתית

ברפואת אף אוזן גרון קלינית, נזלת אינה רק דלקת של ריריות האף (קוד J31.0 לפי ICD-10), בעלת אטיולוגיות שונות, אלא גם הפרשה ממנה - נזלת. היא יכולה להיות אלרגית ונזולת, זיהומית והורמונלית, מקצועית ותרופתית. בהתאם למקור, גם אופי ההפרשה מהאף משתנה.

הצורה הנפוצה ביותר של הצטננות (נזלת חריפה או דלקת אף ולעורית) נגרמת על ידי נגיפי רינו-וירוס, נגיפי שפעת או נגיף סינציאלי נשימתי (HRSV); הפרשות האף מורכבות ממוקין המופרש על ידי תאי גביע ברירית האף.

הפרשה מוגלתית או נזלת (מלטינית purulen - מוגלתית), אותה ילדים מכנים "נזלת ירוקה", מופיעה עם זיהום חיידקי. נזלת מוגלתית חריפה וכרונית מתפתחת באופן עצמאי או כסיבוך של נזלת נגיפית או דלקת אף וגר חריפה.

הגורמים העיקריים לנזלת מוגלתית הם תהליך דלקתי הנגרם על ידי זיהום חיידקי משני: חיידקים אופורטוניסטיים Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, קוקוס אלים פתוגניים מחייבים Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae ו-Neisseria meningitidis, כמו גם Peptostreptococcus anaerobius, Porphyromonas asaccharolytica והבקטרואידים Prevotella ו-Fusobacterium.

ההערכה היא שרק 0.5-2% ממקרי הנזלת הנגיפית מסתבכים על ידי מחלות אף אוזן גרון חיידקיות, אך התדירות המדויקת אינה ידועה: ללא בדיקה פולשנית של הסינוסים (על ידי ניקוב) קשה להבחין בין וירוס לזיהום חיידקי.

לרוב, נזלת מוגלתית אצל מבוגרים נצפית עם דלקת של הריריות המצפות את הסינוסים הפראנזליים העליונים (maxillary) - סינוסיטיס כרונית (סינוסיטיס maxillary), סינוסים חזיתיים פרנאזליים - סינוסיטיס חזיתית כרונית, סינוסים ספנואידים ומבוך אתמואידי - רינואתמואידיטיס מוגלתית כרונית (אשר, בתורה, היא סיבוך של הצורה הכרונית של סינוסיטיס).

רופאי אף אוזן גרון יכולים לאבחן את כל סוגי הדלקות הללו כדלקת סינוסים מוגלתית חיידקית ונזלת או דלקת רינוסינוסיטיס זיהומית, מכיוון שכל הסינוסים הפאראנזליים נקראים סינוסים פאראנזליים. עם שינוי של כל הסינוסים הפאראנזליים, מאובחנת דלקת רינוסינוסיטיס, אשר גם גורמת להפרשה מוגלתית מהאף.

במקרים חמורים של נזלת מוגלתית כרונית, החולים מפרישים ריר סמיך, מוגלתי ובעל ריח רע, דבר המצביע על סינוסיטיס קסילרית, הקשור אטיולוגית לדלקת חניכיים כרונית בגרנולומה של השורש של השיניים (טוחנות ראשונות או קדם-טוחנות שניות).

ניאופלזיה של האף אצל מבוגרים היא אבחנה של אי הכללה; אם נזלת מוגלתית (במיוחד חד-צדדית, עם דם) נמשכת חודשים, ייתכן שמדובר ברינוספורידיוזיס עם פוליפים מדממים בסינוס המקסילרי, פפילומה הפוכה, סרקומה או לימפומה. תסמינים של סקלרומה של האף (רינוסקלרומה) וגרנולומטוזיס של וגנר עשויים להיות מלווים גם בנזלת כזו.

נזלת מוגלתית חד-צדדית מתמשכת אצל ילד ב-64% מהמקרים קשורה לדלקת בסינוסים ולניקוז לקוי. היא מתרחשת גם בשלב הראשוני של חצבת וכאשר גוף זר נכנס לחלל האף וחסימה מכנית של מעברי האף. במקרים של הפרשה חוזרת ונשנית של נזלת מוגלתית משני מעברי האף, האבחנה הנפוצה ביותר היא אדנואידיטיס - דלקת כרונית של האדנואידים. בנוסף, פוליפוזיס באף מוקדם עקב סיסטיק פיברוזיס שנקבע גנטית, נוכחות של אנגיופיברום שפירה של הלוע או אי ספיקה תפקודית של האפיתל הרירי וניקוי רירי רירי לקוי מהאף הקשור לתסמונת קרטגנר מולדת אינם נשללים.

אם לתינוק יש עגבת מולדת של האף או אטרזיה חלקית של פתחי האף הפנימיים (choanae), ואם לאם יש זיבה, נזלת מוגלתית אצל היילוד אפשרית. קראו גם - נזלת אצל יילוד

[ 8 ], [ 9 ]

גורמי סיכון

במקרים רבים, הופעת הפרשות מוגלתיות מהאף מתרחשת כאשר מערכת החיסון מוחלשת. לכן, נזלת מוגלתית במהלך ההריון יכולה להופיע על רקע דיכוי חיסוני שנקבע פיזיולוגית במהלך ההריון. בנוסף, שינויים הורמונליים ממלאים תפקיד חשוב בנפיחות של רירית האף ובגודש בה במהלך ההריון.

להלן גורמי הסיכון:

• חדירת מים כלוריים לחלל האף ולסינוסים הפאראנסליים בזמן שחייה;
• שינוי ב-pH של ריריות דרכי הנשימה העליונות לכיוון חומציות מוגברת;
• נוכחות של מוקדי זיהום מתמשך;
• נזלת אלרגית כרונית עם נפיחות ברירית האף, היוצרת את התנאים המוקדמים לחסימת צינורות ההפרשה של הסינוסים הפאראנסליים והוספת זיהום חיידקי משני;
• סטייה של מחיצת האף ממקומה האנטומי הרגיל.

בפרקטיקה הפדיאטרית, מוקדשת תשומת לב לתפקודים חיסוניים נפוצים: היפוגמאגלובולינמיה חולפת של ינקות וחוסר באימונוגלובולינים מסוג A (נוגדנים של IgA).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

פתוגנזה

התהליך הדלקתי יכול להיגרם מגורמים רבים, ועד היום, הפתוגנזה של רינוסינוסיטיס כרונית ונזלת מוגלתית המלווה מחלה זו נותרה שנויה במחלוקת.

ישנן יותר ויותר ראיות המאשרות את ההשערה המודרנית לגבי האטיולוגיה והפתוגנזה של מחלות דלקתיות כרוניות של כל הריריות. מהותה של ההשערה היא שהאינטראקציה המאוזנת של תאי הרירית של חלל האף עם הפלורה הרירית - פתוגנים פוטנציאליים (חיידקים, וירוסים, פטריות) מופרעת, וההשפעה של אלרגנים ו/או חומרים רעילים בסביבה, המסווגים על ידי מומחים כגורמי עקה חיצוניים, גוברת.

החיידקים שהוזכרו לעיל יכולים להתיישב באופן אסימפטומטי באף ובלוע, לדוגמה, כפי שמוצג בבדיקות עבור סטפילוקוקוס אאורוס (מטושושי אף עבור סטפילוקוקוס אאורוס), נשיאות אסימפטומטית מזוהה כמעט בשליש מהמבוגרים ולפחות במחצית מהילדים.

במצבים של חוסר איזון חיסוני, מיקרואורגניזמים מתיישבים חודרים את מחסום המוצין וחודרים לשכבה העליונה של האפיתל הרירי באמצעות הידבקות. תאי הגביע של הקרום הרירי מתחילים לתפקד בצורה משופרת. והדלקת המתפתחת היא תגובה מגנה לפלישה של זיהום חיידקי של תאי חיסון מולדים: חלבונים תגובתיים ל-C של פלזמת הדם, לקטינים קושרים מנוז (MBL), תאי M של קולטן אפיתל, מתווכים כימיים שונים (ציטוקינים), תאי מאסט, מקרופאגים, נויטרופילים, אאוזינופילים, לימפוציטים מסוג B של רקמת הלימפה התת-רירית (מייצרים נוגדנים).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

תסמינים נזלת מוגלתית

הסימנים הראשונים לשינוי הפרשות רגילות מהאף (שאינן חולפות במשך שבועיים או יותר) להפרשות מוגלתיות מתבטאים בכך שהן מפסיקות בהדרגה להיות חסרות צבע, והופכות למסה רירית סמיכה צהובה או ירקרקה (לפעמים עם ריח רקוב).

תסמינים מעידים על סינוסיטיס ודלקת סינוסים כרונית כוללים: גודש באף עם נשימה חסומה ופגיעה בחוש הריח (היפוזמיה); כאב ראש וכאב פועם בפנים, האחרון שבהם מתעצם בעת כיפוף (עקב לחץ מוגבר בסינוסים).

בסינוסיטיס קסימלי חריף, הכאב חזק בהרבה מאשר בסינוסיטיס כרוני (שבו הכאב עשוי להיעדר). בסינוסיטיס חזיתית, הכאב ממוקם במצח, בדלקת רינואתמואידים - באזור ארובת העין הקרוב יותר לגשר האף. מבין התסמינים הכלליים, הנפוצים ביותר הם חום וחולשה.

מוגלה יכולה להיכנס לגרון ולגרום לשיעול. אצל ילד, נזלת מוגלתית יכולה לגרום לאקזמה בנחיריים, ודלקת סינוסים בלסת העליונה (סינוסיטיס) מלווה לעיתים קרובות בדלקת הלחמית ואוזלי האוזן.

[ 17 ], [ 18 ]

סיבוכים ותוצאות

כל תהליך דלקתי עם היווצרות של אקסודט מוגלתי יכול להיות בעל השלכות וסיבוכים חמורים.

בצורה כרונית של נזלת מוגלתית עם דלקת של הסינוסים הפאראנסליים, מוגלה יכולה להצטבר בהם, דבר כרוני בהתפתחות מורסה, אשר יכולה להוביל להתפשטות דלקת מוגלתית לקרום המוח - דלקת קרום המוח.

לא פחות חמור היא הסכנה של היווצרות קרישי דם באספני הוורידים (סינוסים קבניים) של הדורה מאטר של המוח.

קיים גם סיכון לאובדן חוש הריח לצמיתות (אנוסמיה) ולבעיות ראייה עקב דלקת ברקמות האזור הפריארביטלי.

אבחון נזלת מוגלתית

סינוסיטיס חריפה וכרונית חיידקית עם נפיחות ודלקת ברקמות המצפות את הסינוסים יכולה להיות קשה להבחנה מנזלת ויראלית. לכן, כדי לזהות פתוגנים ספציפיים של נזלת מוגלתית, יש צורך לא רק בבדיקות דם כלליות וביוכימיות, אלא גם בתרבית חיידקים - ניתוח של ריר מהאף. במקרה של סינוסיטיס, מתבצעת ניתוח של תוכן הסינוסים הפאראנזליים, אשר נלקח במהלך ניקורם.

אבחון אינסטרומנטלי משתמש ברינוסקופיה, רנטגן של האף והסינוסים הפראנזליים, אולטרסאונד ובדיקת CT של הסינוסים הפראנזליים.

בהתבסס על תוצאות הבדיקות ובהתחשב בנתונים שהתקבלו במהלך הבדיקה האינסטרומנטלית, מתבצעת אבחנה מבדלת. מידע נוסף בנושא זה במאמר - מחלות הסינוסים הפאראנזליים

[ 19 ]

יַחַס נזלת מוגלתית

כאשר רושמים טיפול לנזלת מוגלתית, רופאי אף אוזן גרון קובעים מטרה: לעצור את התהליך הדלקתי ולהקל על התסמינים.

כדי להקל על דלקת בדלקת סינוסיטיס מוגלתית, ניתן לרשום קורטיקוסטרואידים סיסטמיים (פרדניזולון ומתילפרדניזולון), אך רק בקורסים קצרים (כדי למנוע התפתחות תופעות לוואי). על פי סקירת קוקרן משנת 2013, תרופות אלו נותנות תוצאה חיובית די מהר - במיוחד בדלקת סינוסיטיס חריפה המחמירה על ידי פוליפים באף. עם זאת, אין מספיק ניסויים מבוקרים אקראיים כדי לכלול אותם במשטר הטיפול בהפרשה מוגלתית מהאף.

ישנן תרופות רבות מקבוצה פרמקולוגית זו לשימוש תוך-אפי, לרוב משתמשים בבודסוניד (תמיסת בנאקורט ואבקה לשאיפה, תרסיס לאף טאפן) - פעמיים ביום.

יש להשתמש באנטיביוטיקה לנזלת מוגלתית במקרים של אטיולוגיה חיידקית מוכחת של המחלה. בפרקטיקה הפדיאטרית, כפי שמאמינים מומחים מהאקדמיה האירופית לרפואת ילדים, יש לרשום טיפול אנטיביוטי רק אם נזלת מוגלתית אצל ילד נמשכת יותר משבועיים.

רשימת התרופות המועדפות, היעילות כנגד רוב זני החיידקים, כוללת: אמוקסיקלב או אוגמנטין (אמוקסיצילין + קלוולנט), אזיתרומיצין, גנטמיצין, טוברמיצין, ציפרופלוקסצין, צפורוקסים, קלריתרומיצין, רוקסיתרומיצין. למידע נוסף על אופן השימוש בהן, תופעות לוואי והתוויות נגד, עיינו בפרסום - אנטיביוטיקה לנזלת.

סטרפטוציד שימש בעבר לטיפול בנזלת מוגלתית, אך תרופה זו, המבוססת על סולפונמיד, אינה בשימוש כיום עקב עמידות של חיידקים לפעולתה. בנוסף, המוגלה מפחיתה את התכונות הבקטריוסטטיות של סטרפטוציד.

לגודש באף, משתמשים באנטי-היסטמינים סיסטמיים, כמו גם בטיפות אף מצרות כלי דם עם חומרים מפחיתים גודש - נפזולין (טיפות נפתיזין), אוקסימטזולין (טיפות נזיבין, סנורין, תרסיס נוקספרי וכו') או טרמזולין (לזרין, רינוספריי, אדריאנול). פרטים נוספים בחומרים: טיפות לנזלת וטיפות לסינוסיטיס, וכן - כיצד לטפל בהפרשה מהאף

רופאי אף אוזן גרון ממליצים על תרופה טובה מאוד לנזלת מוגלתית - שטיפת האף במלח, או ליתר דיוק, תמיסת מלח איזוטונית או תמיסת פיזיולוגיה. במה עוד ניתן להשתמש כדי לבצע הליך זה, ביתר פירוט במאמר - אמצעים לשטיפת אף.

כיצד מתבצע טיפול פיזיותרפיה ניתן למצוא בפרסום - פיזיותרפיה לנזלת

הרפואה המסורתית מציעה להשתמש באמצעים הבאים להחדרה לאף:

• חומרי חיטוי קולרגול ופרוטארגול, המכילים כסף קולואידי, ש"נשכחו" על ידי רופאים;
• טיפות תוצרת בית מכף מיץ אלוורה וכפית דבש נוזלי;
• מיץ קלנצ'ו מעורבב עם מים רותחים;
• פרופוליס מדולל במים (0.3 גרם לחצי כוס);
• תערובת של שמן גרעינים ושמן אקליפטוס (4:1).

טיפול צמחי יכול להיות יעיל למדי גם אם שוטפים את חלל האף מדי יום עם מרתח של קמומיל או קלנדולה, מדוללים במים (3:1) או מיץ מעלי חמציץ; יוצקים מיץ פלנטיין או חליטת יערת סנט ג'ון לאף.

מְנִיעָה

כדי למנוע מהצטננות רגילה להפוך למוגלתית, יש צורך לטפל בה כראוי. וכמובן, לחזק את הגנות הגוף על ידי נטילת ויטמינים, התקשות ואכילת מזונות בריאים בלבד. באופן כללי, ההמלצות זהות לאלו למניעת הצטננות.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

תַחֲזִית

במקרה זה, הפרוגנוזה תהיה חיובית אם לא תתנו למחלה להתקדם ותתחילו את הטיפול בה בזמן - בשלב של נזלת נפוצה.

[ 24 ]