רינואתמואידיטיס מוגלתית כרונית.

רינואתמואידיטיס מוגלתית כרונית (שם נרדף: אתמואידיטיס קדמית כרונית) היא מחלה המתפרשת כשלב פתופיזיולוגי עוקב המתרחש כתוצאה מרינואתמואידיטיס חריפה שלא נרפאה תוך 2-3 חודשים מהופעתה. רינואתמואידיטיס מוגלתית כרונית מאופיינת בנזק עמוק ובלתי הפיך לקרום הרירי של התאים הקדמיים של עצם האתמואידית עם דלקת פריאוסטיטיס ואוסטאומיאליטיס (אוסטאומיאליטיס) של המחיצות הבין-תאיות. אם טיפול רדיקלי אינו מבוצע בזמן, התהליך מתפשט לתאים האחוריים ולסינוס הספנואיד. רינואתמואידיטיס מוגלתית כרונית, ככלל, מתרחשת כסיבוך או שלב נוסף של סינוסיטיס כרונית, ולכן הסימנים והמהלך הקליני שלה משלימים את הסימנים של מחלת הסינוסים הללו.

הגורם והפתוגנזה של רינואתמואידיטיס מוגלתית כרונית משותפים לכל צורות המחלות הדלקתיות הכרוניות של חלל האף. יש להדגיש כי אין אתמואידיטיס קדמית מבודדת לחלוטין, כאשר סינוסים אחרים נשארים שלמים. ככלל, סינוסים אחרים, במיוחד אלה הסמוכים - החזית והלסת העליונה, כמו גם התאים האחוריים של עצם האתמואידית, מעורבים במידה זו או אחרת בתהליך הדלקתי. מידת המעורבות של סינוסים אלה בתהליך הפתולוגי משתנה. לרוב, זהו סוג של תגובת השלכה המתרחשת במערכת אנטומית אחת עם דרגות שונות של שינוי במקטעיה. ניקוי בזמן של מוקד הזיהום העיקרי מוביל לחיסול מהיר של ביטויים דלקתיים משניים בסינוסים הסמוכים, אולם במקרים מתקדמים, עם ארסיות גבוהה של מיקרואורגניזמים של המוקד העיקרי (תאים קדמיים של מבוך האתמואיד), חסינות מופחתת וכו', יכולה להתפתח תמונה אופיינית של סינוסיטיס חריפה או ראשונית-כרונית בסינוסים הסמוכים, ואז נוכל לדבר על hemisinusitis, pansinusitis חד-צדדית וכו'. העובדה שאתמואידיטיס קדמית כרונית לא יכולה "להתקיים" ללא סימנים מקבילים של דלקת בקרום הרירי של חלל האף, כמו גם בכל הצורות האנטומיות האחרות של סינוסיטיס כרונית, נתנה סיבה לפרש אותה כ-rinoethmoiditis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

תסמינים של רינואתמואידיטיס מוגלתי כרוני

הסימנים של רינואתמואידיטיס כרונית מוגלתית בצורה פתוחה מחולקים לסובייקטיביים ואובייקטיביים. הצורה הפתוחה של אתמואידיטיס נקראת תהליך דלקתי המכסה את כל התאים (קדמיים או אחוריים) המתקשרים עם חלל האף או סינוסים פאראנזליים אחרים, ומאופיינת ביציאת מוגלה לחלל האף. התלונות העיקריות של המטופל מצטמצמות לתחושת מלאות ולחץ בעומק האף ובאזור הקדמי-ארוביטלי, גודש באף חד-צדדי או דו-צדדי, הידרדרות בנשימה באף, במיוחד בלילה, הפרשה מוקו-מוגלתית קבועה, הגדלה מעת לעת, שקשה לנשוף החוצה. בשלב הראשוני של מונואתמואידיטיס כרונית, ההפרשה אינה שופעת, צמיגה, רירית. ככל שהתהליך הכרוני מתפתח, הן הופכות מוגלתיות, בצבע ירקרק-צהוב, וכאשר מופיעות פריאוסטיטיס ואוסטיטיס, יש להן ריח רקוב, הגורם לנוכחות של קקוסמיה סובייקטיבית ואובייקטיבית. האחרון עשוי להצביע על שילוב של אתמואידיטיס עם סינוסיטיס אודונטוגנית. היפוזמיה ואנוסמיה הן לסירוגין באופיין ותלויות בעיקר בתהליכים וזומוטוריים, דלקתיים-ריאקטיביים ובצקתיים ברירית האף, כמו גם בנוכחות פוליפים במעברי האף. כמות ההפרשה עולה בחדות כאשר התהליך הדלקתי מתפשט לסינוס המקסילרי ולסינוס המצחי.

תסמונת הכאב ברינואתמואידיטיטיס מוגלתית כרונית היא מורכבת ובעלת המאפיינים הבאים. הכאבים מחולקים לכאבים קבועים, עמומים, ממוקמים עמוק באף בגובה השורש, ומתגברים בלילה. בתהליך חד-צדדי, הם מתפשטים מעט לצד הפגוע, מתפשטים לארובת העין ולאזור הקדמי המתאים; בתהליך דו-צדדי, הם מפוזרים יותר באופיים ללא סימן של מתפשטות, מקרינים הן לארובות העין והן לאזורים הקדמיים, ומתגברים בלילה. עם החמרה של התהליך הדלקתי, תסמונת הכאב מקבלת אופי פועם התקפי. הכאב המקרין לארובת העין ולאזור הקדמי מתגבר בחדות, מופיעים פוטופוביה ותסמינים אחרים האופייניים לאתמואידיטיטיס קדמית חריפה: עייפות מוגברת של איבר הראייה, ירידה בביצועים אינטלקטואליים ופיזיים, נדודי שינה, אובדן תיאבון.

התסמינים האובייקטיביים המקומיים כוללים את הסימנים הבאים. בבדיקת המטופל, תשומת הלב מופנית להזרקה מפושטת של כלי הדם של הלובן הקדמי ורקמות אחרות של החלק הקדמי של גלגל העין, נוכחות של דלקת עור באזור הפרוזדור של האף והשפה העליונה. לחץ על עצם הדמעות (תסמין גרונוולד) בתקופה ה"קרה" יכול לגרום לכאב קל, אשר בתקופה האקוטית הופך להיות אינטנסיבי מאוד והוא סימן אופייני להחמרה של רינואתמואידיטיס מוגלתית כרונית. סימן כאב נוסף של רינואתמואידיטיס מוגלתית כרונית הוא תסמין גאק, המתבטא בעובדה שלחץ על בסיס האף גורם לתחושה של כאב עמום עמוק בתוכו.

אנדוסקופיה של האף מגלה סימנים של נזלת כרונית, נפיחות והיפרמיה של רירית האף, היצרות של מעברי האף, במיוחד בחלקים האמצעיים והעליונים, לעתים קרובות תצורות פוליפים מרובות בגדלים שונים, התלויות על הרגליים מהחלקים העליונים של האף. הקונכייה האמצעית, שהיא חלק מהתאים הקדמיים של המבוך האתמואידי, בדרך כלל היפרטרופית וכאילו מפוצלת - היבט המתרחש עם נפיחות והיפרטרופיה של רירית המשפך (סימפטום קאופמן).

כתוצאה מהצטברות מוגלה וקטבוליטים בתא היוצר את קונכיית האף האמצעית, מתרחש הרס של בסיס העצם שלה תוך שימור רקמות רכות ומפותחות, המלאות בתפרשות דלקתיות, ויוצרות מעין ציסטה לקונרית, המכונה קונכייה בולוסה, שהיא למעשה לא יותר מאשר מוקוצלה של קונכיית האף האמצעית. רינוסקופיה אבחנתית חוזרת מבוצעת 10 דקות לאחר האנמיזציה של רירית האף. במקרה זה, נראים מקומות של יציאת הפרשות מוגלתיות מהחלקים העליונים של האף, הזורמות במורד קונכיית האף האמצעית והתחתונה בצורת פס מוגלה צהוב.

רינואתמואידיטיס מוגלתית כרונית מסוג סגור עשויה להתייחס לתא אחד בלבד, למספר מוגבל מהם, או להיות ממוקמת רק בקונכייה האמצעית של האף. במקרה האחרון, נצפות קונכיות בולוסה, היעדר הפרשה מוגלתית, היפרמיה מקומית באזור התהליך הדלקתי. בין הסימנים של צורה זו של אתמואידיטיס, שולטת תסמונת האלגיה, המאופיינת בנוירלגיה מתמשכת של לוקליזציה של האף-ארובית, לעיתים המיקרניה והפרעות אקומדציה והתכנסות. חולים חשים גם מלאות ונפיחות בעומק האף או באחד מחצאיו. החמרה של התהליך מלווה בדמעות בצד הסיבתי, כאב מוגבר והתפשטות הקרינה לאזור הלסת המתאים.

מהלך קליני של רינואתמואידיטיס מוגלתית כרונית ללא טיפול מקיף הולם הוא ארוך, ומתפתח להיווצרות פוליפו וציסטות, הרס רקמת עצם, היווצרות חללים נרחבים בעצם האתמואידית, עם התפשטות לתאים האחוריים של מבוך האתמואידי וסינוסים פאראנזליים אחרים. בתנאים קשים, עלולים להתרחש סיבוכים פריאתמואידיים (לדוגמה, פלגמון מסלולי) וסיבוכים תוך גולגולתיים.

הפרוגנוזה עבור רינואתמואידיטיס מוגלתית כרונית היא בדרך כלל חיובית, אך עם גילוי בזמן וטיפול מורכב איכותי. הפרוגנוזה זהירה אם מתרחשים סיבוכים תוך-אורביטליים או תוך-גולגולתיים.

אבחון של רינואתמואידיטיס מוגלתית כרונית

האבחנה של רינואתמואידיטיס מוגלתית כרונית נקבעת על סמך התסמינים הסובייקטיביים והאובייקטיביים שתוארו לעיל, נתוני אנמנזה, וככלל, נוכחות של מחלות דלקתיות נלוות של סינוסים פאראנזליים קדמיים אחרים. רנטגן של הסינוסים פאראנזליים הוא בעל חשיבות אבחנתית רבה, עבור התאים הקדמיים של עצם האתמואיד בהשלכה הקדמית.

במקרים מסוימים, במיוחד בתהליכים נרחבים או לאבחון מבדל ומקרים מורכבים, נעשה שימוש בבדיקה טומוגרפית, CT או MRI. לצורך ביופסיה וקביעת אופי תוכן הלבירינת האתמואידית, מוסרים חלק מהבולה, תוכנה נלקח ומבוצע ניקוב באזור האספר נאסי ולאחר מכן בדיקה היסטולוגית ובקטריולוגית של החומר המתקבל.

אבחון דיפרנציאלי מתבצע בכיוון של זיהוי תהליכים דלקתיים נלווים בסינוס המקסילרי ובסינוס המצחי, בתאים האחוריים של מבוך האתמואידי ובסינוס הספנואידי. בצורות אלגיות קשות של רינואתמואידיטיס מוגלתית כרונית, היא מובחנת מתסמונת צ'רלין (כאב חמור בפינה המדיאלית של העין המקרין לגשר האף, נפיחות חד צדדית, היפרסתזיה והפרשת יתר של רירית האף, הזרקה סקלרלית, אירידוציקליטיס, היפופיון, קרטיטיס; לאחר הרדמה של רירית האף, כל התסמינים נעלמים) ותסמונת סליידר. רינואתמואידיטיס מוגלתית כרונית מובחנת גם מפוליפוזיס בנאלי באף, רינוליתיאזיס, גוף זר ישן ולא מזוהה בחלל האף, גידול שפיר וממאיר של מבוך האתמואידי, גומי עגבת של האף.

[ 6 ], [ 7 ]

טיפול ברינואתמואידיטיס מוגלתית כרונית

טיפול יעיל ברינואתמואידיטיס מוגלתית כרונית, אשר, עם זאת, אינו מבטיח מניעת הישנות, יכול להיות כירורגי בלבד, שמטרתו פתיחה רחבה של כל התאים הנגועים של מבוך האתמואיד, הסרת כל הרקמות שעברו שינוי פתולוגי, כולל מחיצות בין-תאיות של העצם, הבטחת ניקוז רחב של חלל העצם שנוצר לאחר הניתוח, חיטוי שלו בתקופה שלאחר הניתוח על ידי שטיפה (בלחץ נמוך!) עם תמיסות חיטוי, החדרת חומרי תיקון ורגננטר לחלל העצם שלאחר הניתוח בתערובת עם אנטיביוטיקה מתאימה. יש לשלב טיפול כירורגי עם טיפול אנטיביוטי כללי, טיפול אימונומודולטורי, אנטי-היסטמין וטיפול משקם.

במקרה של צורה סגורה של רינואתמואידיטיס מוגלתית כרונית עם נוכחות של קונכייה בולוסה, ניתן להסתדר עם התערבות כירורגית "קטנה": פריקה של הקונכייה האמצעית לכיוון מחיצת האף, פתיחה והסרה של הקונכייה האמצעית, גרידה של מספר תאים סמוכים. בנוכחות תופעות דלקתיות השלכות בסינוס המקסילרי או בסינוס המצחי, מתבצע טיפול לא כירורגי בהן.

טיפול כירורגי ברינואתמואיטיטיס מוגלתית כרונית

ההתקדמות המודרנית בהרדמה כללית החליפה כמעט לחלוטין את ההרדמה המקומית בשיטה זו, אשר, לא משנה כמה מושלם ביצועה, לעולם לא משיגה תוצאה משביעת רצון. כיום, כל ההתערבויות הכירורגיות בסינוסים הפאראנזליים מבוצעות בהרדמה כללית; לעיתים, לצורך הרדמה של אזורי רפלקסוגניה אנדונזאליים, מבוצעות מריחה אנדונזלית והרדמת הסננה של רירית האף באזור האגאר נאסי, קונכיות האף העליונות והאמצעיות ומחיצת האף.

אינדיקציות לניתוח

מהלך ארוך טווח של התהליך הדלקתי וחוסר יעילות של טיפול לא כירורגי, נוכחות של סינוסיטיס כרונית ודלקת גרון כרונית במקביל, שעבורה נקבעו אינדיקציות לטיפול כירורגי, פוליפים חוזרים ובעיקר מעוותים באף, נוכחות של סיבוכים מסלוליים ותוך גולגולתיים וכו'.

התוויות נגד

אי ספיקה לב וכלי דם, שאינה כוללת הרדמה כללית, מחלות דלקתיות חריפות של איברים פנימיים, המופיליה, מחלות של המערכת האנדוקרינית בשלב החריף ואחרות המונעות טיפול כירורגי בסינוסים פאראנזליים.

ישנן מספר דרכים לגשת למבוך האתמואידי, כאשר הבחירה בהן מוכתבת על ידי המצב הספציפי של התהליך הפתולוגי ומיקומו האנטומי. ישנן שיטות חיצוניות, סינוסים טרנסקסילריים ושיטות תוך-אפיות. במקרים רבים, פתיחת המבוך האתמואידי משולבת עם התערבויות כירורגיות בסינוס פאראנזלי אחד או יותר. שיטה זו, שהתאפשרה הודות להישגים מודרניים בתחום ההרדמה הכללית וההחייאה, נקראת פאנסינוסוטומיה.

[ 8 ]

שיטה תוך-אפית לפתיחת מבוך האתמואיד לפי Halle

שיטה זו משמשת בנגעים מבודדים של הלבירינת האתמואידית או בשילוב עם דלקת של הסינוס הספנואידי. במקרה האחרון, פתיחת הסינוס הספנואידי מתבצעת בו זמנית עם פתיחת הלבירינת האתמואידית.

הרדמה היא בדרך כלל כללית (הרדמה תוך-קנית עם טמפונדה בלועית, המונעת כניסת דם לגרון ולקנה הנשימה). בעת ניתוח בהרדמה מקומית, מבוצעת טמפונדה של האף בחלקים האחוריים כדי למנוע כניסת דם לגרון ולגרון. הכלים העיקריים להתערבות כירורגית בסינוסים הפאראנזליים הם קונכוטומה, מלקחיים של לוק, מלקחיים של צ'יטלי וגאק, כפיות חדות בתצורות שונות וכו'.

נקודות הציון העיקריות של המנתח הן הקונכייה האמצעית של האף והבולה האתמואידליס. אם קיימת קונכייה בולוסה, היא והבולות האתמואידליס מוסרות. שלב זה של הניתוח, כמו גם ההרס שלאחר מכן של המחיצות הבין-תאיות, מבוצעים באמצעות קונכוטום או מלקחיים של לוק. שלב זה מספק גישה לחללים של מבוך האתמואיד. באמצעות כפיות חדות, מתבצעת גרידה מלאה של המערכת התאית, תוך השגת הסרה מלאה של המחיצות הבין-תאיות, גרנולציות, מסות פוליפוניות ורקמות פתולוגיות אחרות. במקרה זה, תנועת המכשיר מכוונת מאחור לקדמת העין, תוך נקיטת זהירות מיוחדת בעת עבודה עם החלק החותך של הקורטה או הכף המכוונים כלפי מעלה, מבלי להתקדם מדיאלית מדי, כדי לא לפגוע בדופן העליונה של מבוך האתמואיד ובצלחת האתמואיד. כמו כן, אי אפשר לכוון את המכשיר לכיוון ארובת העין, וכדי לא לאבד את הכיוון הנכון של הפעולה הכירורגית, יש צורך להיצמד כל הזמן לקונכייה האמצעית.

לא ניתן להסיר את כל הרקמות הפתולוגיות באמצעות גרידה, ולכן שרידיהן מוסרים תחת פיקוח ויזואלית בעזרת מלקחיים. השימוש בשיטת הווידאו-אנדוסקופיה מאפשר סקירה יסודית יותר של כל החלל שלאחר הניתוח וגם של תאים בודדים שנותרו שלא הושמדו. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לתאים הקדמיים, שקשה לגשת אליהם בשיטת האנדונאזל לפתיחת מבוך האתמואיד. השימוש בקורטה האל מעוקלת ברוב המקרים מאפשר סקירה יעילה שלהם. במקרה של ספק לגבי ניקוים היסודי, VV Shapurov (1946) ממליץ להפיל את מסת העצם הממוקמת מול טורבינת האף האמצעית באתר תהליך הלא-צינאי. זה מספק גישה רחבה לתאים הקדמיים של מבוך האתמואיד. האל הציע להשלים את הניתוח על ידי חיתוך מתלה מהקרום הרירי הממוקם מול טורבינת האף האמצעית והנחתו בחלל הניתוח שנוצר. עם זאת, מנתחי קרע רבים מדלגים על שלב זה. דימום המתרחש במהלך פתיחת מבוך האתמואיד והגרידה נעצר באמצעות טמפונים צרים ספוגים בתמיסה איזוטונית בדילול חלש של אדרנלין (10 טיפות של תמיסת אדרנלין הידרוכלוריד 0.01% לכל 10 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9%).

את השלב הבא של התערבות האנדונאזלית במבוך האתמואידי ניתן להשלים על ידי פתיחת הסינוס הספנואידי, אם ישנן אינדיקציות לכך. למטרה זו ניתן להשתמש במלקחיים-מחוררי אף של Gajek, אשר, בניגוד למלקחיים דומים של Chitelli, בעלות אורך משמעותי, המאפשר להגיע לסינוס הספנואידי לכל אורכו.

חלל הניתוח נטמע באופן רופף בטמפון ארוך ספוג בשמן וזלין ותמיסת אנטיביוטיקה רחבת טווח. קצה הטמפון מקובע לפרוזדור האף באמצעות עוגן כותנה-גזה ומונח תחבושת דמוית מתלה. בהיעדר דימום, אשר, באופן עקרוני, אמור להיפסק סופית בחלק הסופי של הניתוח, הטמפון מוסר לאחר 3-4 שעות. לאחר מכן, חלל הניתוח נשטף בתמיסת נתרן כלורי איזוטונית ומושקה באנטיביוטיקה מתאימה. עם גישה מספקת לחלל הניתוח, מומלץ להשקות אותו בתמיסות שמן של ויטמינים בעלי תכונות אנטי-היפוקסיות ומרפאות, המצויות בשפע בשמן אשחר ים, קרוטולין, שמן ורד הבר, וכן תרופות מרפאות כגון סולקוזריל, מתנדינון, נונדרלון, רטבוליל וכו'. אותו עיקרון של ניהול חולים לאחר הניתוח מצוין גם עבור התערבויות כירורגיות אחרות בסינוסים הפאראנזליים. כפי שמראה ניסיוננו, טיפול קפדני בחלל הפצע לאחר הניתוח באמצעות חומרים מתקפים ומשקמים מודרניים מבטיח את השלמת תהליך הפצע תוך 7-10 ימים ומבטל לחלוטין את האפשרות להישנות.

פתיחת מבוך האתמואיד לפי יאנסן-וינקלר

סוג זה של התערבות כירורגית כפולה מבוצע כאשר יש צורך לבצע בו זמנית חיטוי של הסינוס המקסילרי ופתיחה הומו-צדדית של הלבירינת האתמואידית. פתיחת האחרון מתבצעת לאחר השלמת ניתוח קולדוול-לוק.

דופן הסינוס המקסילרי נהרסת על ידי קונכוטומה או כף בזווית הסופר-אחורית בין דופן הארובית לדפנות האף. על מנת לחדור לחלל המבוך האתמואידי דרך זווית זו, יש צורך לנקב את דופן הסינוס המקסילרי ולחדור דרך תהליך האורביטלי של עצם הפלאטין. זה מושג בקלות רבה בשל שבריריותן של תצורות עצם אלו. לשם כך משתמשים בכפית חדה או קונכוטומה. רגע החדירה לחלל המבוך האתמואידי נרשם על ידי צליל הריסוק של מחיצת העצם השבורה והתחושה של תא שוכב בדרכו נופל לתוך החלל. אותם מכשירים משמשים להריסת המחיצות בין התאים, כשהם נצמדים לציר המכשיר ולא סוטים לכיוון הארובית או מדיאלית כלפי מעלה לכיוון לוח האתמואידי, וגם לפתיחת הקונכויה האמצעית של האף, תוך הרחבת הפתח המקשר אותה עם שאר מסת התאים של המבוך האתמואידי. טכניקה זו מאפשרת יצירת פתח ניקוז טוב בין חלל מבוך האתמואיד לבין מעבר האף האמצעי. באמצעות שיטה מודרנית של מיקרוכירורגיה באמצעות וידאו, ניתן לבצע בדיקה מפורטת של כל תאי מבוך האתמואיד, ובמידת הצורך, להעיף את הסינוס הספנואידי לעומק וקצת כלפי מטה, לחדור לסינוס הספנואיד בצד המתאים ולבחון אותו באמצעות סיב אופטי וידאו ומסך צג, ולבצע מניפולציות מיקרוכירורגיות מתאימות שמטרתן להסיר את התוכן הפתולוגי של הסינוס הספנואידי.

עם השלמת ניתוח מחדש של מבוך האתמואיד, נבדקת העקביות של התקשורת בין חלל עצם האתמואיד לאחר הניתוח לבין חלל האף. ניתן להשיג זאת בקלות באמצעות סיב אופטי וידאו. אם אינו זמין, מוחדרת גשש מחורץ למעבר האף האמצעי, אשר, עם חור ניקוז מספיק, מראה בבירור את כל צידי חלל עצם האתמואיד לאחר הניתוח. כפי שמציין VV Shapurov (1946), ניתוח יאנסן-ויקלרה נראה כהתערבות קלה ונוחה לניתוח מחדש מלא למדי של תאי מבוך האתמואיד. לפיכך, עם השלמת התערבות כירורגית מורכבת זו, נוצרים שני חורי ניקוז - "חלון" מלאכותי המוכר לנו, המחבר את הסינוס המקסילרי עם מעבר האף התחתון, וחור הניקוז המחבר את חלל מבוך האתמואיד עם מעבר האף האמצעי. נוכחותם של שני חללים לאחר הניתוח (מבלי לקחת בחשבון שגם הסינוס הספנואיד עשוי להיפתח) ושני חורי ניקוז הנפתחים ברמות שונות של חלל האף יוצרת את בעיית הטמפונדה של חללים אלה. לדעתנו, ראשית יש לבצע טמפונדה רופפת של חלל האתמואיד באמצעות טמפון דק ורציף, כאשר קצהו יוצא דרך הפתח במעבר האף האמצעי ולאחר מכן החוצה. עוגן קטן נפרד נוצר ממנו בקצה הטמפונדה. טמפונדה של הסינוס המקסילרי מבוצעת כמתואר לעיל בניתוח קולדוול-לוק. הטמפון ממבוך האתמואיד מוסר לאחר 4 שעות, והטמפון מהסינוס המקסילרי - לא יאוחר מ-48 שעות. כדי להוציא את הטמפון ממבוך האתמואיד, עוגן טמפון ה"סינוסיטיס" "מתפרק" וקצה הטמפון מועבר כלפי מטה, וכתוצאה מכך נוצרת גישה למעבר האף האמצעי ולטמפון היוצא ממנו לחלל עצם האתמואיד. טמפון זה מוסר באמצעות מלקחיים לאף, תוך אחיזה קרוב ככל האפשר לתחתית מעבר האף האמצעי ויצירת משיכה קלה כלפי מטה וקדימה. הטמפון מוסר בקלות רבה עקב שהותו הקצרה בחלל. לאחר הוצאתו, מומלץ להחדיר תרחיף של אבקת האנטיביוטיקה המתאימה לחלל הניתוחי בעצם האתמואידית, שהוכן באופן זמני בתמיסת שמן של ויטמינים "מטבוליזם פלסטי". כאחרון, ניתן להשתמש בקרוטולין ושמן וזלין ביחס של 1:1. בתקופה שלאחר הניתוח, לאחר הסרת כל הטמפונים, חללי הניתוח נשטפים בתמיסת אנטיביוטיקה ומושקים בוויטמינים "מטבוליזם פלסטי".

פתיחת מבוך האתמואיד לפי גרונוודד

שיטה זו נמצאת כיום בשימוש לעיתים רחוקות ורק במקרים של סיבוכים מוגלתיים מארובת העין (פלגמון) עם הרס צלחת הנייר על ידי תהליך דלקתי, נוכחות של פיסטולות של הלבירינת האתמואידלית בפינה הפנימית של העין, אוסטאומות ופצעים באזור המדיאלי של ארובת העין ותאים סמוכים של הלבירינת האתמואידלית. ניתן לבצע ניתוח חוזר של הלבירינת האתמואידלי גם במהלך ההתערבויות בסינוס המצחי המתוארות להלן. ניתן גם לפתוח את הסינוס הספנואידי באמצעות גישה זו.

חתך מקושת חד-שלבי של כל הרקמות הרכות, כולל קרום העצם, מבוצע לאורך הקצה הפנימי של ארובת העין, החל מהקצה הפנימי של קשת העל-רירית ומסתיים בקצה הפתח הפיריפורמי. קודקוד קשת החתך צריך להיות ממוקם באמצע הדרך בין הפינה הפנימית של העין לבין המשטח הקדמי של גשר האף. הרקמות הרכות יחד עם קרום העצם מופרדות בשני הכיוונים בעזרת מכשיר חד או אזמל שטוח של Voyachek. הדימום שנוצר נעצר במהירות על ידי לחיצה על כדור ספוג בתמיסת אדרנלין. כדי לקבוע את נקודת החדירה לתוך מבוך האתמואיד, נמצאים נקודות ציון עצם מתאימות בצורת תפרי עצם הנוצרים על ידי עצמות החזית, האף והדמעות, תהליך החזית של הלסת העליונה וצלחת הנייר של מבוך האתמואיד. ראשית, נמצא התפר בין עצם האף לתהליך החזית של הלסת העליונה. במקביל לתפר זה, נוצר מסדרון בעצם מלמטה למעלה. הגבול הקדמי שלו צריך להיות עצם האף, הגבול האחורי צריך להיות תחילתו של צינור הנזולקרימלי, כלומר גומת ה-SM, אשר מבודדת ממיטתה באמצעות מכשיר פריי כדי למנוע טראומה. העצם במסדרון שנוצר מוסרת שכבה אחר שכבה לרירית האף, אשר לאחר מכן נפתחת בחתך אנכי ליצירת חור ניקוז עתידי בין חלל האף לחלל שנוצר לאחר פתיחת תאי מבוך האתמואיד. לאחר מכן, המכשיר לפתיחת מבוך האתמואיד מכוון באופן סגיטלי לחלוטין, כלומר במקביל לקונכייה האמצעית של האף, וממנה לרוחב. תמרון זה יכול לפתוח את כל תאי מבוך האתמואיד ולגרד את החלל שנוצר. פתיחת מבוך האתמואיד מתבצעת באמצעות כף צרה או קונכוטומה, תוך צורך לפקח בקפדנות על כיוון המכשירים כדי לא לפגוע בצלחת הנייר. מצד שני, פתיחת מבוך האתמואידי, כפי שציין א.ס. קיסלב (2000), יכולה להתבצע דרך מסת עצם רידל, הנמצאת על הגבול בין תחתית הסינוס המצחי לעצם הדמעות, או דרך צלחת נייר. העומק שבו ניתן לבצע מניפולציות עם המכשירים המתאימים לא יעלה על 7-8 ס"מ. במהלך גרידה של חלל הניתוח, מוסרים מחיצות בין-תאיות, גרנולציות, פוליפים ושברי עצם נמקיים של עצם האתמואידית, אך כאשר מבצעים מניפולציות בכיוון קו האמצע, כלומר באזור לוח האתמואידי, תנועות המכשיר הופכות עדינות ומבוקרות באופן מוחשי.

כדי להבטיח תקשורת רחבה של חלל האף לאחר הניתוח שנוצר בעצם האתמואידית עם האף, מוסרים העצם והרקמות הרכות הממוקמות במעברי האף האמצעיים והעליונים, שהם דפנות מבוך האתמואידית, תוך שמירה על קונכיית האף האמצעית, אשר מתחילה למלא תפקיד של מחסום מגן בתצורה אנטומית חדשה זו, ומונעת כניסה ישירה של ריר מהאף לחלל לאחר הניתוח. לאחר שנוצרה תעלה מלאכותית המקשרת את חלל האף עם חלל האתמואידית לאחר הניתוח, האחרונה נטמעת באופן רופף מצד חלל האף לאחר הניתוח באמצעות טמפון ארוך וצר לפי שיטת מיקוליץ' או באמצעות טמפונדת לולאה לפי VI. הפצע החיצוני נתפר בחוזקה.

אם לפני הניתוח הייתה פיסטולה באזור הפינה הפנימית של העין או במקום כלשהו בסביבה הקרובה למקום זה, אזי דפנותיה מוסרות בזהירות לכל אורכן. התפרים מוסרים ביום ה-5-6 לאחר הניתוח. לאחר הסרת הטמפונים, חלל העין לאחר הניתוח נשטף בתמיסה חמה של אנטיביוטיקה אמולסיה בשמן קרוטולין, ורד בר או אשחר ים. ההליך חוזר על עצמו מדי יום במשך 3-4 ימים. במקביל, יינתן טיפול אנטיביוטי כללי.