סינוסיטיס חריפה - טיפול

"סטנדרט הזהב" בטיפול בסינוסיטיס מוגלתי חריף עדיין נחשב לטיפול דקירה. במערב אירופה ובארצות הברית, מרשם אנטיביוטיקה סיסטמית נפוץ יותר. זאת בעיקר בשל הטראומה לנפש המטופל במהלך דקירות חוזרות ונשנות. גם היעדר מחטי דקירה חד פעמיות הוא בעל חשיבות לא קטנה, במיוחד בהקשר של פוביות מתמידות מפני זיהומים הנישאים בדם (זיהום HIV, הפטיטיס B).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

טיפול ללא תרופות בסינוסיטיס חריפה

יתרונות טיפול דקירה בסינוסיטיס חריפה: אפשרות לפינוי מהיר וממוקד של הפרשות מוגלתיות מחלל הסינוסים הפאראנזליים בהתאם לעקרונות הבסיסיים של ניתוח מוגלתי. גורם חשוב הקובע את הערך החיובי של טיפול דקירה הוא האפשרות לפעולה מקומית של חומרים אנטיבקטריאליים, נוגדי דלקת, חיטוי ואנזימטיים ישירות על הקרום הרירי של הסינוסים הפאראנזליים.

ניקור תאי הלבירינת האתמואידית נחשב בלתי הולם עקב השונות במבנה האנטומי שלהם, למרות הפרסומים הזמינים המקדמים שיטה זו. ניקור טרפנופונקטורה של הסינוס המצחי מבוצע בתדירות נמוכה בהרבה ורק על פי אינדיקציות מחמירות.

ברבע האחרון של המאה הקודמת, מחקרים רבים הוקדשו לבחירת תערובות מיוחדות מרובות רכיבים להחדרה לסינוסים הפראנזליים כאשר הם מודלקים. החסרונות של שיטה זו נחשבים לפינוי ספונטני מהיר מאוד של חומרים רפואיים דרך אנסטומוזות טבעיות, חוסר האפשרות של מינון קפדני של החומרים הניתנים, חוסר סטנדרטיזציה של נהלים במוסדות רפואיים שונים, קושי לחזות אינטראקציה של רכיבי תערובות מורכבות, חוסר מידע על השלכות השפעת החומר הרפואי ישירות על הקרום הרירי המודלק של הסינוסים הפראנזליים. לפיכך, החדרת יותר מ-100,000 יחידות של בנזילפניצילין לסינוס העליון הובילה להפרה של תפקוד ההובלה של האפיתל המרוסס של הקרום הרירי המצפה את הסינוס, והובלה רירית היא זו שנחשבת לאחד המנגנונים העיקריים לפינוי תוכן פתולוגי מהסינוס.

השימוש בתכשירים לצריכת דלק ממושכת המבוססים על לנולין, ג'לי נפט ושמן זית למתן לתוך הסינוסים הפאראנזאליים הוא כיום בעל עניין היסטורי בלבד.

על מנת להפחית את מספר הדקירות החוזרות ונשנות, הוצעה שיטה לניקוז קבוע. בסיס השיטה הוא התקנת צינור ניקוז קבוע בחלל הסינוס. הצינור נחוץ לשטיפת סינוסים חוזרת ונשנית, ללא דקירות נוספות. היעדר צנתר סטנדרטי למטרות אלה הוביל ליצירת עשרות וריאציות, החל מצינור פוליוויניל כלוריד קונבנציונלי ועד לשימוש בצנתרים תת-בריחיים.

מבלי להכחיש מספר היבטים חיוביים של שיטה זו, ברצוני לציין, עם זאת, כי הניקוז עצמו הוא גוף זר עבור הסינוסים הפאראנזליים. גירוי מתמיד של הקרום הרירי המודלק שנמשך מספר ימים על ידי גוף זר זה יכול לבטל את כל היתרונות הברורים של שיטת הצנתור,

שיטת הדיאליזה של הסינוסים הפאראנזאליים שימשה כדי לנסות לפצות על החסרונות של פינוי ספונטני מהיר מאוד של תערובות רפואיות מורכבות דרך אנסטומוזות טבעיות. עיקרון השיטה היה שתערובות רפואיות הוכנסו לסינוסים בטפטוף תוך ורידי באמצעות מערכות סטנדרטיות למתן טפטוף תוך ורידי של חומרים רפואיים המחוברות למחט דקירה המוחדרת לסינוס או לקטטר הממוקם בסינוס. לשיטה היו מספר יתרונות על פני הזרקת סילון רגילה של תערובות רפואיות. יחד עם זאת, היא מאופיינת במלואה בכל החסרונות שהוזכרו לעיל של החדרת תערובות רפואיות מורכבות לסינוסים הפאראנזאליים.

שיטת האוורור של הסינוסים הפאראנזליים מבוססת על העובדה שפלורה אנאירובית, אשר אינה מותאמת לטיפול אנטיביוטי קונבנציונלי, מתה כאשר חמצן טהור מוחדר לסינוסים. החמצן מוזרק באמצעות מפחית לחץ ישירות דרך מחט ניקוב או דרך קטטר קבוע. החיסרון של השיטה הוא הסיכון לתסחיף של כלי דם.

לאחר ניתוח כל היתרונות והחסרונות של שיטת טיפול הניקוב בסינוסיטיס חריפה, אנו יכולים להסיק מסקנות מסוימות. בנוכחות הפרשה מוקופורולנטית, ניקור הסינוסים הפאראנזליים נחשב לשיטת טיפול חובה הכרחית. פינוי הפרשה מוקופורולנטית הוא אמצעי רב עוצמה לטיפול פתוגנטי בסינוסיטיס חריפה.

יש להשתמש בטיפול ניקוב לפי אינדיקציות מחמירות רק בנוכחות הפרשה מוקופורולנטית בסינוסים, המונעת טיפול פתוגנטי מורכב. בסינוסיטיס קטארלי, המלווה רק בבצקת (אפילו משמעותית) של הקרום הרירי של הסינוסים הפאראנסליים וכמות בינונית של הפרשה בסינוסים, ניקוב אינו מצוין.

האפשרויות של טיפול תרופתי פתוגנטי מורכב מודרני לסינוסיטיס חריף (טיפול אנטיביוטי כללי ומקומי, טיפול אנטי דלקתי כללי ומקומי, טיפול סיקרטומוטורי וסקריטליטי) מאפשרות להפחית משמעותית את מספר הדקורים בכל טיפול. כאשר מקפידים על תנאי הטיפול התרופתי המורכב, הדקורים מסומנים לא יותר מ-3-4 פעמים בכל טיפול ורק לצורך פינוי הפרשות מוגלתיות פתולוגיות.

האפשרויות של טיפול תרופתי מודרני מאפשרות לנו לנטוש את הנוהג של החדרת תערובות רפואיות מורכבות ישירות לסינוסים. כדי לשטוף את הסינוסים הפאראנזליים, מספיק להשתמש בתמיסות חיטוי. טיפול אנטיביוטי וטיפול מוקוליטי צריכים להיות סטנדרטיים על בסיס תרופות סיסטמיות רשמיות או תרופות מקומיות שתוכננו במיוחד לניהול אנדונזלי.

טיפול תרופתי בסינוסיטיס חריפה

כפי שכבר הוכח, החוליה המרכזית בפתוגנזה של סינוסיטיס חריפה היא חסימת אוסטיות הסינוסים הפאראנזאליות עקב בצקת רירית. בהקשר זה, אחד הכיוונים העיקריים של טיפול סימפטומטי (ובמובן מסוים פתוגנטי) בסינוסיטיס חריפה נחשב לשחזור הפטנטיות של אוסטיות אלה, מה שנקרא טיפול פריקה. שחזור אוורור תקין של הסינוסים יפצה על ההשפעה הפתוגנית השלילית של היפוקסיה ויבטיח את תפקוד הניקוז של הסינוסים הפאראנזאליים דרך אוסטיות טבעיות.

תכשירים המאפשרים להפחית באופן דרמטי את הנפיחות של הקרום הרירי הממלא את לומן הסינוסים הפאראנזליים, ובכך לשחזר את פתיחותם לזמן מה, הם תרופות ממצצות כלי דם (מכווינות גודש). במידה מסוימת, ניתן להשיג השפעה זו באמצעות תרופות אנטי דלקתיות בעלות פעולה מערכתית (פנספיריד) ובמיוחד מקומית (פוסאפונגין), כמו גם חומרים מפחיתים גודש (סינופרט, מירטול).

ניתן לרשום תרופות מפחיתות גודש בכלי דם (vasoconstrictors) הן באופן מקומי, בצורת טיפות אף, תרסיס, ג'ל או משחה, והן דרך הפה. הקבוצה הראשונה כוללת אפדרין, נפזולין, אוקסימטזולין, קסילומטזולין וכו'. פסאודואפדרין, פנילפרופנולמין ופנילאפרין מיועדים לנטילה דרך הפה, והם כמעט תמיד נקבעים בשילוב עם אנטי-היסטמינים: לורטדין, צטריזין, כלורפנירמין. על פי מנגנון הפעולה, כל התרופות מפחיתות הגודש הן אגוניסטים של קולטני אלפא-אדרנרגיים, והן יכולות לפעול באופן סלקטיבי על קולטני a1 או alpha2 או לעורר את שניהם.

מרשם תרופות נגד גודש באף הוא הכרחי לחלוטין עבור סינוסיטיס חריפה, מכיוון שתרופות אלו מסלקות את הנפיחות ברירית האף בזמן הקצר ביותר האפשרי, משקמות את הנשימה מהאף ואת הפטנטיות של הפתחים הטבעיים של הסינוסים הפאראנזליים. עם זאת, לכל התרופות המצרות כלי דם יש חסרונות ותופעות לוואי. עם שימוש מקומי ממושך, אוקסימטזולין, נפזולין וכו' גורמים ל"תסמונת ריבאונד" ולמה שנקרא נזלת הנגרמת על ידי תרופות, ולכן יש להגביל את השימוש בתרופות אלו ל-5-7 ימים. בהקשר זה, פנילאפרין משתווה לטובה לשאר התרופות. בעל אפקט מצר כלי דם עדין עקב גירוי של קולטנים אלפא 1-אדרנרגיים, הוא אינו גורם לירידה בזרימת הדם בקרום הרירי של חלל האף והסינוסים הפאראנזליים ולכן משבש את תפקודם במידה פחותה. צורת שחרור התרופה חשובה מאוד. טיפות אף, שבצורתן משתחררות הרוב המכריע של חומרים המפחיתים גודש, כמעט בלתי אפשריות למתן, מכיוון שרוב התמיסה הניתנת זורמת מיד בתחתית חלל האף אל תוך הלוע. במקרה זה, לא רק שקשה להשיג את האפקט הטיפולי הדרוש, אלא שקיים גם סיכון למנת יתר של תרופות. בהקשר זה, השימוש באירוסולים מדודים נחשב למועיל הרבה יותר.

תרופות מפחיתות גודש לנטילה דרך הפה אינן גורמות להתפתחות נזלת הנגרמת על ידי תרופות, אך במהלך הטיפול בהן עלולות להופיע נדודי שינה, טכיקרדיה ואפיזודות של עלייה בלחץ הדם. מכיוון שלתרופות אלו יש השפעה פסיכוסטימולטורית, הן נחשבות לסמים לספורטאים. מאותה סיבה, יש להשתמש בהן בזהירות רבה בילדים ובמתבגרים.

תרופות אנטי-מיקרוביאליות לפעולה מקומית על ריריות ניתן לרשום בשילוב עם תרופות סיסטמיות, ובמקרים מסוימים כשיטה חלופית לטיפול בסינוסיטיס חריפה.

נושא הטיפול האנטיביוטי המקומי בסינוסיטיס נמצא בדיונים פעילים. יש לשלול בהחלט את הנוהג של הכנסת תמיסות אנטיביוטיות המיועדות למתן תוך שרירי או תוך ורידי לסינוסים הפאראנזליים. הפרמקוקינטיקה שלהן אינה מותאמת למטרות אלה. בנוסף, משטר המינון קשה ביותר. התווית נגד העיקרית נחשבת להפרה של הובלת רירית בסינוסים הפאראנזליים עקב ההשפעה השלילית של מינונים גדולים של אנטיביוטיקה על האפיתל המרוסס.

ישנן צורות מיוחדות של אנטיביוטיקה המיועדות למתן אנדונזלי בצורת תרסיס. במקרה של סינוסיטיס קטארלי, הן יכולות לחדור דרך האנסטומוזות של הסינוסים הפאראנסליים ולהשפיע ישירות על הפתוגן במוקד הדלקת. כאשר הסינוסים מלאים ברירי או בהפרשות מוגלתיות, מגע כזה בלתי אפשרי.

הרכב תרסיס האף איזופרה כולל את האנטיביוטיקה האמינוגליקוזידית פרמיצטין, המיועדת לשימוש מקומי ברפואת אף אוזן גרון. ריכוז הפרמיצטין המושג בשימוש מקומי מספק את פעילותו הבקטריאלית כנגד מיקרואורגניזמים גרם-חיוביים וגרם-שליליים הגורמים להתפתחות תהליכים זיהומיים בדרכי הנשימה העליונות.

אנטיביוטיקה של אמינוגליקוזידים ידועה כבעלת טווח פעולה שמטרתו להשמיד מיקרואורגניזמים פתוגניים של דרכי הנשימה. בהקשר זה, ברפואת ריאות, קבוצת אנטיביוטיקה זו נחשבת לאחת המובילות במשטרי טיפול. ברפואת אף אוזן גרון, אנטיביוטיקה של אמינוגליקוזידים נמצאת בשימוש נדיר עקב הפוטנציאל שלה לאוטוטוקסיות. ואכן, עם פתולוגיה דלקתית של האוזן התיכונה, מחסום ההגנה פוחת, ואנטיביוטיקה של אמינוגליקוזידים יכולה להצטבר באוזן הפנימית, ולגרום נזק לקולטנים הווסטיבוליים של עצם הזנב. במקרה של שימוש בפרמיצטין, יש הזדמנות ייחודית להשתמש במלוא הפוטנציאל האנטי-מיקרוביאלי של אנטיביוטיקה של אמינוגליקוזידים המכוונת נגד מיקרואורגניזמים פתוגניים של דרכי הנשימה העליונות, ובמקביל לא לפחד מהשפעתה האוטוטוקסית, מכיוון שהתרופה ניתנת לא באופן סיסטמי, אלא באופן מקומי בלבד. ספיגה סיסטמית נמוכה של פרמיצטין מבטלת לחלוטין את ההשפעה האוטוטוקסית.

הרכב תרסיס האף פולידקס כולל אנטיביוטיקה מסוגים שונים: נאומיצין ופולימיקסין, גלוקוקורטיקואיד דקסמתזון ותרופה מכווץ כלי דם - פנילאפרין. ההשפעה הטיפולית של תרסיס האף נובעת מההשפעה האנטי-דלקתית של דקסמתזון על הקרום הרירי של חלל האף, מהפעולה האנטי-מיקרוביאלית של אנטיביוטיקה משתי קבוצות שונות, המכסות בספקטרום הפעולה שלהן את כל הפתוגנים העיקריים של מחלות חלל האף, האף והלוע והסינוסים הפראנסליים, כמו גם מההשפעה המכווצת כלי דם של פנילאפרין.

תכשיר השאיפה Bioparox מכיל מרכיב ייחודי - פוסאפונגין, אנטיביוטיקה ממקור פטרייתי, הנציג היחיד מסוגו. יש לו ספקטרום אנטיבקטריאלי מותאם היטב, החל מקוקסי גרם-חיוביים ועד מיקרואורגניזמים ספציפיים יותר - קוקסי גרם-שליליים, מוטות גרם-חיוביים וגרם-שליליים, פתוגנים אנאירוביים, מיקופלזמות ואפילו פטריות עובש. אפקט אנטיבקטריאלי מתמשך מסופק גם על ידי הפעלת אינטרלוקין-2, אשר בתורו מגביר את פעילותם של קוטלי צמחים טבעיים. בנוסף לאפקט האנטיבקטריאלי, לפוסאפונגין יש גם אפקט אנטי-דלקתי מקומי עקב הגבלת ייצור רדיקלים חופשיים וירידה בשחרור ציטוקינים אנטי-דלקתיים. בשל פעילותו האנטי-דלקתית המקומית החזקה, ניתן להשתמש בפוסאפונגין לא רק בשלב של סינוסיטיס קטארלי, אלא גם במקרה של חסימה דלקתית של אנסטומוזות כחומר מקומי אנטי-דלקתי עזר.

רוב ההנחיות לטיפול בסינוסיטיס חריפה מסווגות טיפול אנטיביוטי סיסטמי כטיפול קו ראשון במצב זה. עם זאת, טיעונים חזקים נגד השימוש השגרתי באנטיביוטיקה סיסטמית שנקבעה אמפירית בסינוסיטיס חריפה כוללים את השכיחות הגבוהה של זני חיידקים עמידים הגורמים לסינוסיטיס, חוסר היכולת לקבוע במדויק את האטיולוגיה של הסינוסיטיס (חיידקי או ויראלי), נוכחות של תגובות אלרגיות, מצבי חוסר חיסוני משני וסינוסיטיס פטרייתי זוזינופילי.

המטרה העיקרית של טיפול אנטיביוטי סיסטמי בדלקת סינוסים חריפה היא לחסל את הזיהום ולשקם את הסטריליות של הסינוסים הפאראנסליים. ברוב המקרים, התרופה לתהליכים חריפים נבחרת באופן אמפירי על סמך נתונים על שכיחותם של פתוגנים מסוימים, עמידותם באזור ובהתחשב בחומרת מצבו של המטופל.

רגישותם של הפתוגנים העיקריים של סינוסיטיס חריפה לאנטיביוטיקה משתנה באופן משמעותי באזורים שונים. על פי חוקרים זרים, נצפית כיום נטייה לעמידות גוברת של פנאומוקוקים לבנזילפניצילין, מקרולידים, והמופילוס אינפלואנזה לאמינופניצילינים.

סטרפטוקוקוס פנאומוניה והמופילוס אינפלואנזה שבודדו בסינוסיטיס חריפה שומרים על רגישות גבוהה לאמינופניצילינים וצפלוספורינים: 97% מזני S. pneumoniae רגישים לבנזילפניצילין, 100% לאמפיצילין, אמוקסיצילין, אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית, צפורוקסים, 100% מזני H. influenzae רגישים לאמוקסיצילין + חומצה קלוולנית, 88.9% לאמפיצילין וצפורוקסים. הבעיה העיקרית נחשבת לעמידות גבוהה של פנאומוקוקים והמופילוס אינפלואנזה לקו-טרימוקקסאזול; רמות בינוניות וגבוהות של עמידות נצפו ב-40% מזני S. pneumoniae וב-22% מזני H. influenzae.

כדי לקבוע את הפתוגן הספציפי ואת רגישותו, יש צורך בניקור של הסינוס הפאראנזלי הפגוע, ולאחר מכן מחקר מיקרוביולוגי של החומר המתקבל. עם זאת, בפועל, מטופלים לא תמיד מסכימים לניקור הסינוסים, ומחקר מיקרוביולוגי אינו הליך סטנדרטי בכל מקרה של סינוסיטיס חריפה לא מסובכת. בהקשר זה, התרופה נקבעת לעתים קרובות באופן אמפירי, בהתבסס על נתונים על הפתוגנים העיקריים ורגישותם לאנטיביוטיקה באזור.

העקרונות הבסיסיים לבחירת אנטיביוטיקה לטיפול בסינוסיטיס חריפה הם כדלקמן:

• פעילות נגד S. pneumoniae ו-H. influenzae,
• היכולת להתגבר על עמידותם של פתוגנים לאנטיביוטיקה;
• חדירה טובה לקרום הרירי של הסינוסים הפאראנסליים, תוך השגת ריכוז מעל לרמת העיכוב המינימלית עבור פתוגן נתון;
• שמירה על ריכוזי סרום מעל לרמה המעכבת המינימלית במשך 40-50% מהזמן בין מנות התרופה.

בהתחשב בנתוני פתוגנים אופייניים ועמידות לאנטיביוטיקה, אני מחשיב אמוקסיצילין, תרופה אנטיבקטריאלית חצי-סינתטית מקבוצת האמינופניצילין, כתרופה המועדפת לסינוסיטיס חריפה. ספקטרום הפעולה האנטי-מיקרוביאלית של אמוקסיצילין ואמפיצילין דומה, אך בפועל הקליני לאמוקסיצילין יתרונות משמעותיים על פני אמפיצילין, הנובעים בעיקר מריכוזים גבוהים יותר של התרופה בדם ובנוזלי האוזן התיכונה המושגים בשימוש באותם מינונים. תכונות אלו של אמוקסיצילין נובעות מספיגה טובה במעי: הזמינות הביולוגית של אמפיצילין היא 50% כאשר נלקח על קיבה ריקה, אמוקסיצילין בכמוסות - 70%, והזמינות הביולוגית של אמוקסיצילין בצורת טבליות מתפזרות מגיעה ל-93%, מה שמבטיח יעילות מרבית של התרופה. יחד עם זאת, בשל הריכוז ה"שיורי" המינימלי של אמוקסיצילין במעי (רק 7% מהמינון הנלקח), הסיכון לפתח תגובות שליליות ממערכת העיכול, כולל דיסביוזה, מצטמצם משמעותית. ניתן ליטול טבליות אמוקסיצילין מתפזרות ללא קשר לצריכת מזון. ניתן לבלוע את הטבליה בשלמותה, ללעוס אותה או להמיס אותה במים (תקבל תרחיף נעים בטעם עם ריח משמש), מה שהופך את השימוש בתרופה לנוח ביותר עבור חולים בכל גיל. המינון המומלץ לילדים הוא 40-45 מ"ג/ק"ג ליום, למבוגרים 1.5-2 גרם ליום, מחולק ל-2-3 מנות. אם יש חשד לנוכחות פנאומוקוקים עמידים לפניצילין, ניתן להגדיל את מינון התרופה ל-80-90 מ"ג/ק"ג ליום לילדים ול-3-3.5 גרם ליום למבוגרים.

במקרה של השפעה קלינית לא מספקת לאחר 3 ימים, יש להחליף את האמוקסיצילין באנטיביוטיקה הפעילה כנגד זנים המייצרים בטא-לקטמאז של Haemophilus influenzae ו-Moraxella - אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית. יש לו ספקטרום רחב של פעילות אנטיבקטריאלית והוא פעיל כנגד זנים רגישים לאמוקסיצילין וגם זנים המייצרים בטא-לקטמאזים. מעכב בטא-לקטמאז בלתי הפיך הכלול בשילוב האמוקסיצילין + חומצה קלוולנית יוצר קומפלקס יציב מומת עם האנזימים שצוינו ומגן על אמוקסיצילין מפני אובדן פעילות אנטיבקטריאלית הנגרם על ידי ייצור בטא-לקטמאזים על ידי פתוגנים ומיקרואורגניזמים אופורטוניסטיים כאחד. שילוב זה הוא שמבטיח את הפעילות הגבוהה של תרופה זו כנגד הפתוגנים העיקריים של סינוסיטיס חריפה. ניתן גם לרשום צפלוספורינים דור שני (צפורוקסים דרך הפה). אם עדיף להשתמש בנתיחה תוך שרירית, משתמשים בצפטריאקסון (פעם ביום למשך 3 ימים) או באמפיצילין + סולבקטם (150 מ"ג/ק"ג ליום ב-3-4 מנות, למבוגרים 1.5-3 גרם ליום).

במקרה של סינוסיטיס חריפה חוזרת, עדיף להתחיל טיפול באופן מיידי במתן פומי של אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית. המינון צריך להיות 40-45 מ"ג/ק"ג ליום לילדים ו-1.5-2 גרם ליום למבוגרים (במונחים של אמוקסיצילין). לילדים קטנים, התרופה ניתנת כטבליות או כתרחיף.

בהתחשב בכל האמור לעיל, התרופה המועדפת לטיפול בסינוסיטיס חריפה צריכה להיות אמוקסיצילין דרך הפה. מבין כל הפניצילין והצפלוספורינים הזמינים דרך הפה, כולל צפלוספורינים מהדור השני והשלישי, אמוקסיצילין נחשב לפעיל ביותר כנגד פנאומוקוקים עמידים לפניצילין.

מבין תרופות הצפלוספורין הפומיות, צפטיבוטן נחשב ליעיל ביותר. הוא מסווג כצפלוספורין מודרני מדור שלישי. לתרופה פעילות חיידקית גבוהה כנגד הפתוגנים המובילים של סינוסיטיס חריפה, אשר הוכחה במחקרים in vitro ו-in vivo. מבין הצפלוספורינים הפומיים, יש לה את העמידות הגבוהה ביותר לבטא-לקטמאזות ובעלת זמינות ביולוגית גבוהה (90%). צפטיבוטן מסוגל להצטבר באופן סלקטיבי בריכוזים גבוהים במוקד הפתולוגי. לפיכך, תכולת התרופה בהפרשות האף היא 46% מריכוזה בסרום. יתרון ללא ספק של צפטיבוטן הוא משטר הנטילה: פעם אחת ביום. התרופה משמשת במינון של 400 מ"ג פעם אחת ביום למשך 10 ימים.

לאחרונה, שוחררו לשוק פלואורוקינולונים בעלי טווח פעילות מורחב, היעילים כנגד S. pneumoniae ו-H. influenzae. בפרט, מוקסיפלוקסצין ולבופלוקסצין שייכים לתרופות מהדור החדש.

ללבופלוקסאצין פעילות גבוהה כנגד הפתוגנים העיקריים של סינוסיטיס חריפה, כולל זנים עמידים לסוגים אחרים של אנטיביוטיקה (לדוגמה, זנים עמידים לפניצילין של פנאומוקוקוס). התרופה מאופיינת בפרמקוקינטיקה אופטימלית, הצטברות מהירה בקרום הרירי של הסינוסים הפאראנזליים וריכוזים העולים על המעכב המינימלי עבור פתוגנים פוטנציאליים.

על פי נתוני מחקר, בסינוסיטיס חריפה במבוגרים, לבופלוקסאצין אינו נחות ביעילותו הקלינית והבקטריולוגית מאמוקסיצילין + חומצה קלוולנית וקלריתרומיצין, אך מאופיין בסבילות טובה יותר, במיוחד ממערכת העיכול. שלא כמו התרופות שהוזכרו לעיל, לבופלוקסאצין נלקח פעם ביום אך במינון של 500 מ"ג למשך 10 ימים. ניתן להשתמש בו בחולים עם אלרגיה לאנטיביוטיקה של בטא-לקטם. בסינוסיטיס חמור ובסיכון לסיבוכים, ניתן להשתמש בטיפול מדורג: לבופלוקסאצין מנוהל תחילה באופן פרנטרלי, ולאחר מכן דרך הפה.

מקרולידים נחשבים כיום כאנטיביוטיקה קו שני ומשמשים בעיקר לטיפול באלרגיות לאנטיביוטיקה של בטא-לקטם. מבין המקרולידים, אזיתרומיצין, קלריתרומיצין ורוקסתרומיצין מוצדקים לטיפול בסינוסיטיס חריפה, אם כי הם פחות יעילים מאמוקסיצילין בחיסול פנאומוקוקוס והמופילוס אינפלואנזה. לא ניתן להמליץ על אריתרומיצין לטיפול בסינוסיטיס חריפה, מכיוון שאין לו פעילות כנגד המופילוס אינפלואנזה, ובנוסף, הוא גורם למספר רב של תופעות לוואי לא רצויות ממערכת העיכול.

מבין קבוצת הטטרציקלין, רק דוקסיציקלין נותר יעיל מספיק בטיפול בסינוסיטיס חריפה, אך לא ניתן להשתמש בו בילדים מתחת לגיל 8.

יש לציין במיוחד תרופות נפוצות כמו קו-טרימוקסאזול, לינקומיצין וגנטמיצין. במקורות זרים רבים, קו-טרימוקסאזול נחשב לתרופה יעילה ביותר לטיפול בסינוסיטיס חריפה.

עם זאת, באוקראינה זוהתה רמת עמידות גבוהה של פנאומוקוקים וחיידקי ההמופילוס אינפלואנזה לתרופה זו, ולכן יש להגביל את השימוש בה. לינקומיצין אינו מומלץ לטיפול בסינוסיטיס חריפה, מכיוון שהוא אינו פועל על ההמופילוס אינפלואנזה, אך ניתן להשתמש בתרופה זו בהחמרה של סינוסיטיס כרונית אם יש לחץ על אוסטאומיאליטיס. גנטמיצין אינו פעיל כנגד S. pneumoniae ו-H. influenzae, ולכן הוא אינו מסומן לטיפול בסינוסיטיס.

לפיכך, בהתחשב בכל האמור לעיל, ניתן להציע את התוכנית הבאה של טיפול אנטיביוטי סיסטמי לסינוסיטיס חריפה, בהתבסס על חומרת המחלה. במקרה של מהלך קל בימים הראשונים של המחלה, כאשר האטיולוגיה הנגיפית סבירה ביותר, אין צורך באנטיביוטיקה. אם, למרות הטיפול, אין שיפור במשך יותר מ-10 ימים או שחומרת התסמינים מתקדמת, דבר המצביע בעקיפין על תוספת של זיהום חיידקי, מומלץ לרשום טיפול אנטיבקטריאלי.

יש לציין כי ניתן להשתמש בהצלחה באכינצאה קומפוזיטום C כחלופה מסוימת לטיפול אנטיביוטי קלאסי במקרים קלים של המחלה.

במקרים מתונים, התרופות המועדפות הן אמוקסיצילין, אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית, ולבופלוקסצין.

תרופות אלטרנטיביות כוללות:

• צפלוספורינים (cefuroxime, cefaclor);
• מקרולידים (אזיתרומיצין, קלריתרומיצין, רוקסיתרומיצין);
• טטרציקלינים (דוקסיציקלין).

תרופות המשמשות לדלקת סינוסים קשה:

• פניצילין מוגן על ידי מעכבי תזונה (אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית, אמפיצילין + סולבקטם) באופן פרנטרלי;
• צפלוספורינים של דורות II-III (צפורוקסים, צפטריאקסון, צפוטאקסים, צפופרזון) באופן פרנטרלי;
• במקרה של אלרגיה לאנטיביוטיקה של בטא-לקטם - ציפרופלוקסצין או כלורמפניקול באופן פרנטרלי.

טיפול אנטי דלקתי מכוון בעיקר לחסימת מפל התגובות המתווכות המגבירות את התגובה הדלקתית. זה מוביל להקלה על תסמינים עיקריים של דלקת בסינוסיטיס חריפה כמו כאב, נפיחות, הרחבת כלי הדם של הקרום הרירי של הסינוסים הפאראנזליים והפרשה מוגזמת. בהקשר זה, טיפול אנטי דלקתי צריך להיות מרכיב חיוני בטיפול בסינוסיטיס חריפה.

ישנם שני כיוונים עיקריים של טיפול אנטי-דלקתי סיסטמי באופן כללי: שימוש בגלוקוקורטיקואידים ובתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות. פנספירייד, תרופה חדשה וחזקה לטיפול בסינוסיטיס, תופסת מקום מיוחד. לפנספיריד יש השפעה אנטי-דלקתית בולטת עקב חסימת קולטני היסטמין H1, ירידה בייצור חומרים מעודדי דלקת (ציטוקינים, TNF, מטבוליטים של חומצה ארכידונית, רדיקלים חופשיים). בהתאם למקום השימוש שלו, פנספירייד מיועד במיוחד לריריות של דרכי הנשימה ולכן, בבחירת טיפול אנטי-דלקתי סיסטמי לסינוסיטיס חריף, יש לו יתרונות על פני תרופות נוגדות דלקת אחרות. פנספירייד מפחית בצקת, הפרשת יתר של ריר צמיג, משפר את סילוק הרירי. ההשפעה האנטי-דלקתית של פנספירייד מאפשרת לך לחסל במהירות את כל הסימפטומים של רינוסינוסיטיס.

תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות מעכבות ביוסינתזה של פרוסטגלנדינים, מעכבות פעילות ציקלואוקסיגנאז, מעכבות חמצון שומנים ומשפיעות על מערכת הקינינים. כל זה הופך אותן לכלי רב עוצמה בטיפול המורכב בדלקת חיידקית חריפה של הסינוסים הפאראנזליים.

תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות מחולקות לשתי קבוצות לפי מנגנון הפעולה שלהן:

• מעכבים פעילים של סינתזת פרוסטגלנדינים (איבופרופן, פלוריפרופן, דיקלופנק). הם הפעילים ביותר בדלקת חריפה;
• מעכבים חלשים יחסית של סינתזת פרוסטגלנדינים (אינדומתיצין, פירוקסיקאם, פנילבוטזון). תרופות אלו אינן פעילות במיוחד בדלקת חריפה, אך יעילות מאוד בדלקת כרונית.

באופן טבעי, כאשר מטפלים בסינוסיטיס חריפה, ניתנת עדיפות לתרופות מהקבוצה הראשונה.

טיפול אנטי דלקתי מאפשר לשבור את מעגל הקסמים של התהליך בסינוס עם פתח סתום, החל מהשלבים הראשוניים (הפרעות אוורור וניקוז). גלוקוקורטיקואידים מדכאים בעיקר את התפתחות הבצקת עקב ההשפעה על דלקת בצלחת הרירית הישירה, תפקודי האנסטומוזות משוחזרים. בנוסף, גלוקוקורטיקואידים מדכאים באופן פעיל את שחרור הנוזלים ממצע כלי הדם ואת ייצור הריר, הנחשב לגורם חשוב בטיפול הפתוגנטי בסינוסיטיס חריפה.

נכון לעכשיו, רשומות באוקראינה התרופות הבאות של גלוקוקורטיקואידים לשימוש מקומי: בקלומטזון, בודסוניד, פלוטיקזון ומומטאזון.

כטיפול אדג'ובנטי להחמרה של סינוסיטיס כרונית, מומלץ להשתמש במומטזון למבוגרים ולילדים מעל גיל 12 במינון של 2 שאיפות (50 מק"ג) ובכל נחיר 2 פעמים ביום (מינון יומי כולל 400 מק"ג). במידת הצורך, ניתן להגדיל את המינון היומי ל-800 מק"ג ליום ב-2 מנות (400 מק"ג 2 פעמים ביום). עם ירידה בתסמיני המחלה, מומלץ להפחית את מינון התרופה.

בשל יעילותו הגבוהה ותחילת הפעולה המהירה שלו, מומטזון יכול להיות אלטרנטיבה לתרופות ששימשו בעבר לפריקה וטיפול אנטי דלקתי במהלך החמרה של סינוסיטיס כרונית.

בנפרד, יש לציין כי ניתן לרשום את התרופה Traumeel S כתרופה אנטי דלקתית. פעולותיה קשורות במידה רבה לעלייה בדם של אחד הציטוקינים האנטי-דלקתיים העיקריים - TGF-beta.

בין מתווכי הדלקת, היסטמין תופס את אחד המקומות המובילים, לכן אי אפשר להתעלם מסוגיית תפקידם של אנטי-היסטמינים בטיפול בסינוסיטיס חריפה. אנטי-היסטמינים נמצאים בשימוש נרחב בטיפול בסינוסיטיס חריפה, אם כי מתן התרופות שלהם לרוב אינו מוצדק. במקרה בו מתפתחת סינוסיטיס חריפה על רקע נזלת אלרגית, אנטי-היסטמינים חוסמים קולטני היסטמין H1 ומונעים את פעולת המתווך המשתחרר מתאי מאסט כתוצאה מתגובה בתיווך IgE. בסינוסיטיס זיהומית, מתן תרופות אלו גם הוא הגיוני במידה מסוימת, אך רק בשלב "הויראלי" המוקדם, כאשר חסימת קולטני היסטמין H1 מונעת את פעולת המתווך המשתחרר על ידי באזופילים תחת השפעת וירוסים שונים (סינסיטיאלי נשימתי, פרמיקסובירוס). לתרופה האנטי-היפמין מהדור השני, דסלורטדין, יש גם השפעה אנטי-אלרגית ואנטי-דלקתית בולטת וניתן להמליץ עליה לטיפול בסינוסיטיס חריפה בחולים עם נזלת אלרגית.

התכשירים ההומאופתיים המורכבים אנגיסטול ולופל נחשבים בטוחים לשימוש ויעילים נגד אלרגיות.

כיום, אנזימים אינם משמשים לעתים קרובות מספיק לטיפול בסינוסיטיס חריפה באוקראינה והם ניתנים בעיקר באמצעות ניקוב הסינוסים הפאראנזליים. באוטולרינגולוגיה בחו"ל, יש פיתוח וקידום פעיל של שיטות חלופיות ופתוגניות לטיפול בסינוסיטיס, המבוססות בעיקר על שימוש בתרופות מוקוליטיות, סיקטומוטוריות וסקריטוליטיות.

תרופות מוקוליטיות משנות את התכונות הפיזיקוכימיות של ההפרשה על ידי הפחתת צמיגותה. למטרה זו משתמשים בחומרי סיכה המפחיתים מתח או באנזימים הגורמים לקריעת קשרי דיסולפיד.

תרופות סקרטו-מוטוריות כוללות תרופות אשר, באמצעות מנגנונים שונים, בעיקר על ידי הגברת הפעילות המוטורית של האפיתל המרוסס, מגבירות את יעילות ניקוי הרירי. נציגים אופייניים של קבוצה זו הם אגוניסטים של בטא-2-אדרנורצפטורים (מרחיבי ברונכודילטורים). תיאופילין, בנזילאמינים ושמנים אתריים משפיעים גם הם על ההשפעה הסקרטו-מוטורית.

תרופות סקרולטיות משפרות את פינוי הריר על ידי שינוי אופי ההפרשה. שמנים אתריים ממקור צמחי, תמציות צמחים שונים, נגזרות קריאוזוט ובנזילאמינים סינתטיים, ברומהקסין ואמברוקסול משפיעים על ידי הגברת הפרשת בלוטות הסימפונות.

לטיפול בסינוסיטיס חריפה באוקראינה, נצבר ניסיון מספיק בשימוש בתרופות המוקוליטיות הבאות: מירטול, סינקרט, אצטילציסטאין. תרופות אלו משמשות בעיקר לטיפול במחלות של מערכת הסימפונות-ריאה ואינן מוכרות היטב לרופאי אף אוזן גרון.

מירטול הוא מוצר רפואי המבוסס על שמנים אתריים. מירטול, כשמן אתרי ממקור צמחי, הוא ליפופילי. לאחר מתן דרך הפה, הוא נספג במעי הדק ודרך הדם נכנס לסינוסים הפאראנזליים, שם הוא מופרש חלקית דרך האפיתל הנשימתי.

ההשפעה הסקריאוליטית של מירטול נובעת מהעובדה שהוא מגרה תאי גביע ובלוטות ריריות-סרוסיות, מה שמוביל לירידה בצמיגות ההפרשה ולירידה בעובי שכבתה על הקרום הרירי של הסינוסים הפאראנסליים.

ההשפעה הסקריטו-מוטורית קשורה לגירוי של בטא-אדרנורצפטורים, הפעלת הריסים של האפיתל המרוסס של הקרום הרירי של הסינוסים הפאראנזליים. כתוצאה מכך, תדירות הפעימה הרירית עולה ומהירות הובלת ההפרשות מהסינוסים הפאראנזליים עולה.

מירטול מסייע בשיפור הניקוז מהסינוסים הפאראנסליים במקרים של הפרשה נמוכה וסטגנציה. הוא משפר את הניקוז של הסינוסים הפאראנסליים ומבטיח החלמה הן בסינוסיטיס חריפה והן בסינוסיטיס כרונית.

לסינופרט יש אפקט סקרליט רפלקס, מווסת את ההפרשה ומנרמל את צמיגות הריר, ומסלק מוקוסטזיס. סינופרט פועל על הקרום הרירי של דרכי הנשימה, מקל על נפיחות ודלקת. התרופה משקמת את הניקוז והאוורור של הסינוסים הפאראנזליים. סינופרט מנרמל את התכונות המגנות של האפיתל של דרכי הנשימה על ידי שיפור התכונות הריאולוגיות של התפליט, וגם בעל פעילות אימונוסטימולטורית. לתרופה יש השפעה וירוסטטית על וירוסי שפעת, פארא-אינפלואנזה וריינוסינסיציאליה, ומגביר את השפעות האנטיביוטיקה.

פעולה מוקוליטית קיימת גם לתרופות המפחיתות את מתח הפנים, כלומר משפיעות על פאזת הג'ל של ההפרשה ומנזלות הן את הליחה והן את ההפרשה מהאף והלוע. קבוצה זו כוללת את הקרבוציסטאין. הפעולה המוקוליטית והמכייחת נגרמת על ידי הפעלת טרנספראז סיאלי, אנזים של תאי הגביע של רירית הסימפונות. התרופה מנרמלת את היחס הכמותי בין סיאלומוצינים חומציים וניטרליים של הפרשת הסימפונות, מקדמת את התחדשות הרירית, שחזור המבנה שלה, מפעילה את פעילות האפיתל המרוסס, משקמת את הפרשת IgA פעילה מבחינה אימונולוגית (הגנה ספציפית) ואת מספר קבוצות הסולפהידריל של רכיבי הריר (הגנה לא ספציפית), ומשפרת את פינוי הרירי.

הרמה המקסימלית בסרום הדם ובקרום הרירי של דרכי הנשימה נצפית 2-3 שעות לאחר מתן דרך הפה. הריכוז הנדרש נשמר בקרום הרירי למשך 8 שעות. קרבוציסטאין מופרש בעיקר בשתן, חלקו ללא שינוי, חלקו כמטבוליטים.

קבוצת תרופות זו כוללת גם את רינופלואימוציל - תרסיס משולב מקורי, אשר בנוסף לאצטילציסטאין, כולל סימפטומימטי - תיאמינוהפטאן, בעל השפעה קלה של מכווץ כלי דם, מבלי לגרום ליובש מוגזם של הרירית, אצטילציסטאין בו זמנית מנזל את ההפרשה. לאחר קרע של גשרי דיסולפיד, ריר וליחה מאבדים את יכולתם להיות צמיגים, וסופגים מים, ניתן להסירם בעדינות על ידי ניקוז האף, עיטוש ושיעול. לתרופה יש השפעה אנטי דלקתית עקב עיכוב כימוטקסיס של לויקוציטים. היתרון העיקרי של רינופלואימוציל הוא שהוא פועל על פני הרירית, מנזל ומפחית את צמיגות הריר, ומקדם פעולה פיזיולוגית פרודוקטיבית של ניקוי הסינוסים הפאראנסליים.

קיימת תרופה משולבת נוספת - תיאמפניקול גליצינאט אצטילציסטאין. לתרופה יש השפעה אנטיבקטריאלית ומופוליטית משולבת והיא מומלצת לטיפול במחלות נשימה הנגרמות על ידי פלורה חיידקית ומלוות ביצירת הפרשה צמיגה סמיכה. הפעילות האנטי-מיקרוביאלית של התרופה נובעת מהפרעה בסינתזה של חלבונים חיידקיים. מחקרים אחרונים הראו כי עקב השילוב של תיאמפניקול ואצטילציסטאין בתרכובת תרופתית אחת, התרופה שומרת על צורה לא מצומדת ומגיעה לאתר הדלקת בריכוז מספיק ליצירת אפקט בקטריצידי. התרופה מפגינה פעילות מוקוליטית כנגד כל סוג של הפרשה: רירית, מוגלתית, מוגלתית. התרופה מקלה על הפרדת כיח וריר מהאף. בנוסף לפעולה מוקוליטית ישירה, יש לה תכונות נוגדות חמצון חזקות והיא מסוגלת לספק הגנה על מערכת הנשימה מפני ההשפעה הציטוטוקסית של מטבוליטים במהלך דלקת.

אלגוריתם לטיפול בסינוסיטיס חריפה:

• בדלקת סינוסים קטרלית, יש לתת עדיפות לטיפול מקומי אנטי דלקתי ואנטיבקטריאלי. במקביל, יש להקדיש תשומת לב רבה לטיפול פריקה שמטרתו לשקם את תפקודי הניקוז והאוורור של הסינוסים הפאראנסליים;
• השימוש בתרופות סיקטומוטוריות וסקריטוליטיות הוא בעל חשיבות רבה;
• בסינוסיטיס מוגלתי חריף, יש לרשום תרופות אנטיבקטריאליות סיסטמיות תוך התחשבות חובה בכללי הטיפול האנטיביוטי האמפירי;
• במקביל, מומלץ לרשום תרופות אנטי דלקתיות סיסטמיות;
• יש להשתמש בפריקה ובטיפול מוקוליטי כשיטות טיפול נוספות;
• אם הסינוס מלא בהפרשה רירית ופינוי קשה למרות הטיפול המורכב המופעל, יש לבצע ניקוב של הסינוסים הפאראנסליים, ובמידת הצורך, מספר, תוך התחשבות בדינמיקה של מהלך המחלה,

טיפול כירורגי בסינוסיטיס חריפה

טיפול כירורגי בסינוסיטיס חריפה משמש רק במקרים של סיבוכים בארובת העין או תוך גולגולתיים. במקרה זה, הסינוס/ים המתאימים שגרמו לסיבוך נפתחים.

ניהול נוסף

טיפול לאחר ניתוח בחולים לאחר פתיחה כירורגית של הסינוסים הפראנסליים במקרה של סיבוכים מסלוליים או תוך גולגולתיים מאופיין בכך שהפצע אינו נתפר עד שהתהליך הפתולוגי מנורמל לחלוטין.