בדיקת תפקודי הנשימה של האף

אדם הסובל מבעיות נשימה באף ניתן לזיהוי במבט ראשון. אם ליקוי זה מלווה אותו מילדותו המוקדמת (דלקת אדנואידים כרונית), אזי סימנים של אי ספיקת נשימה באף מתגלים במהלך בדיקה מהירה של הפנים: פה פתוח מעט, שלד מפותח בצורה לא תקינה של חלק הפנים של הגולגולת ( פרוגנתיזם ותת-התפתחות של הלסת התחתונה), התפתחות לא תקינה של השיניים ופירמידת האף, החלקת קפלי האף, אף סגור (קושי בהגיית הצלילים הסונורנטיים "an", "en", "on" וכו') - עקב הפרעה בתפקוד התהודה של האף. ניתן גם לצפות בתסמונת ווקז, המתרחשת עם פוליפים חוזרים ונשנים של האף, המתבטאים בסימנים ברורים של חסימה של מעברי האף, עיבוי והרחבה של גשר האף. סימנים אלה של הפרעות נשימה באף מאושרים על ידי הסיבות האובייקטיביות שלהן, המתגלות במהלךרינוסקופיה קדמית ואחורית (עקיפה) או בעזרת רינוסקופים מודרניים המצוידים באופטיקה מיוחדת. ככלל, מתגלים מכשולים "פיזיים" בחלל האף או באזור הלוע, דבר המשבש את התפקוד התקין של המערכת האווירודינמית של האף (פוליפים, קונכיות אף היפרטרופיות, עקמומיות מחיצת האף, גידולים וכו').

ישנן דרכים פשוטות רבות להעריך את מצב הנשימה דרך האף, המאפשרות להשיג את הנתונים הדרושים מבלי להזדקק לשיטות מורכבות ויקרות, כגון רינומנומטריה ממוחשבת. לדוגמה, המטופל נושם רק דרך האף, הרופא עוקב אחריו. כאשר נשימה דרך האף קשה, תדירות ועומק הנשימה משתנים, מופיעים רעשים אופייניים באף, נצפים תנועות של כנפי האף, המסונכרנות עם שלבי הנשימה; עם קושי חד בנשימה דרך האף, המטופל עובר לנשימה דרך הפה עם סימנים אופייניים של קוצר נשימה תוך מספר שניות.

ניתן לקבוע נשימה לא תקינה של כל מחצית האף בשיטות פשוטות מאוד: על ידי הצבת מראה קטנה, מחזיר אור למצח או ידית של מרית מתכת על הנחיריים (מידת הערפל של פני השטח של חפץ המובא לאף מוערכת). עקרון חקר תפקוד הנשימה של האף על ידי קביעת גודל נקודת העיבוי על לוח מתכת מלוטשת הוצע בסוף המאה ה-19 על ידי ר. גלצל. בשנת 1908 הציע א. אסקט את המכשיר המקורי שלו, אשר הודות לעיגולים קונצנטריים שהוחלו על המראה, אפשר לאמוד בעקיפין את כמות האוויר הננשפת דרך כל מחצית האף לפי גודל האזור המעורפל.

החיסרון של שיטות ערפול הוא שהן מאפשרות רק להעריך את איכות הנשיפה, בעוד ששלב השאיפה אינו מתועד. בינתיים, נשימה דרך האף נפגעת בדרך כלל בשני הכיוונים ולעתים רחוקות יותר רק בשלב אחד, למשל, כתוצאה מ"מנגנון שסתום" עם פוליפ נייד של חלל האף.

אובייקטיביזציה של מצב תפקוד הנשימה של האף נחוצה ממספר סיבות. הראשונה שבהן היא הערכת יעילות הטיפול. במקרים מסוימים, מטופלים ממשיכים להתלונן על קושי בנשימה דרך האף לאחר הטיפול, ומסבירים זאת בכך שהם ישנים בפה פתוח, הפה שלהם מתייבש וכו'. במקרה זה, ייתכן שמדובר בהרגל של המטופל לישון בפה פתוח, ולא בטיפול לא מוצלח. נתונים אובייקטיביים משכנעים את המטופל שהנשימה שלו דרך האף מספקת למדי לאחר הטיפול ומדובר רק בצורך לעצב מחדש את הנשימה לסוג האף.

במקרים מסוימים של אוזנה או ניוון חמור של המבנים האנדונזיאליים, כאשר מעברי האף רחבים במיוחד, חולים עדיין מתלוננים על קושי בנשימה דרך האף, אם כי גודל נקודות העיבוי על פני השטח של המראה מעיד על פתיחות טובה של מעברי האף. כפי שמראים מחקרים מעמיקים יותר, ובמיוחד באמצעות שיטת רינומנומטריה, תלונותיהם של חולים אלה נגרמות מלחץ אוויר נמוך במיוחד במעברי האף הרחבים, היעדר תנועות סוערות "פיזיולוגיות" ואטרופיה של מנגנון הקולטנים של רירית האף, מה שמוביל יחד לאובדן התחושה של מעבר זרם אוויר דרך חלל האף אצל המטופל ולרושם סובייקטיבי של היעדר נשימה דרך האף.

כשמדברים על שיטות פשוטות להערכת נשימה דרך האף, אי אפשר שלא להזכיר את "המבחן עם קצף" של וי. וויאצ'ק, אשר מדגים בבירור לרופא ולמטופל את מידת הפתיחות של מעברי האף. שני קצפים באורך 1-1.5 ס"מ, עשויים סיבי כותנה, מובאים בו זמנית לנחיריים. עם נשימה טובה דרך האף, תנועות הקצף, המופעלות על ידי זרימת האוויר הנשאף והנשוף, הן משמעותיות. עם נשימה לא מספקת דרך האף, תנועות הקצף הן איטיות, בעלות משרעת קטנה, או נעדרות לחלוטין.

כדי לזהות הפרעת נשימה באף הנגרמת מחסימה בפרוזדור האף (הנקרא שסתום האף הקדמי), משתמשים במבחן קוטל. הוא מורכב ממשיכת הרקמות הרכות של הלחי החוצה בגובה ובסמוך לכנף האף במהלך נשימה רגועה דרך האף, תוך הזזת האחרון הרחק ממחיצת האף. אם הנשימה באף הופכת חופשית יותר, מבחן קוטל מוערך כחיובי ותפקוד שסתום האף הקדמי נחשב ללקוי. אם טכניקה זו אינה משפרת באופן ניכר את הנשימה באף בנוכחות אי ספיקה אובייקטיבית, יש לחפש את הגורם להפרעת תפקוד הנשימה של האף בחלקים עמוקים יותר. ניתן להחליף את טכניקת קוטל בטכניקת קוהל, שבה מוחדר שבב עץ או גשש כפתור לפרוזדור האף, בעזרתו מניעים את כנף האף החוצה.

ריינומנומטריה

במהלך המאה ה-20 הוצעו מכשירים רבים לביצוע רינומנומטריה אובייקטיבית עם רישום של אינדיקטורים פיזיים שונים של זרימת האוויר העוברת דרך מעברי האף. בשנים האחרונות נעשה שימוש גובר ושיטת הרינומנומטריה הממוחשבת, המאפשרת קבלת אינדיקטורים מספריים שונים של מצב הנשימה האפית והעתודה שלה.

רזרבת הנשימה האפית התקינה מתבטאת כיחס בין הערכים הנמדדים של לחץ תוך-אפי וזרימת אוויר בשלבים שונים של מחזור נשימה אחד במהלך נשימה תקינה מהאף. הנבדק צריך לשבת בתנוחה נוחה ובמנוחה ללא כל לחץ פיזי או רגשי קודם, אפילו המינימלי ביותר. רזרבת הנשימה האפית מתבטאת כהתנגדות של שסתום האף לזרימת האוויר במהלך נשימה מהאף ונמדדת ביחידות SI כקילופסקל לליטר לשנייה - kPa/(ls).

ריינומטרים מודרניים הם מכשירים אלקטרוניים מורכבים, שתכנונם משתמש בחיישנים מיקרו מיוחדים - ממירים של לחץ תוך-אפי ומהירות זרימת אוויר למידע דיגיטלי, כמו גם תוכנות מיוחדות לניתוח מתמטי ממוחשב עם חישוב מדדי נשימה באף, אמצעי תצוגה גרפית של הפרמטרים הנחקרים. הגרפים המוצגים מראים כי עם נשימה רגילה באף, אותה כמות אוויר (ציר קואורדינטות) עוברת דרך מעברי האף בזמן קצר יותר עם לחץ זרימת אוויר נמוך פי שניים עד שלושה (ציר אבסיסה).

שיטת הרינומנומטריה מספקת שלוש דרכים למדידת נשימה דרך האף: מנומטריה קדמית, אחורית ומנומטריה רטרונאזלית.

רינומנומטריה קדמית כרוכה בהחדרת צינור עם חיישן לחץ למחצית אחת של האף דרך הפרוזדור שלו, בעוד שמחצית זו של האף מודרת מפעולת הנשימה בעזרת אטם הרמטי. בעזרת "התיקונים" המתאימים שבוצעו על ידי תוכנת המחשב, ניתן לקבל נתונים מדויקים למדי בעזרתה. חסרונות השיטה כוללים את העובדה שמדד הפלט (התנגדות האף הכוללת) מחושב באמצעות חוק אוהם עבור שני נגדים מקבילים (כאילו מדמה את ההתנגדות של שני חצאי האף הפתוחים), בעוד שלמעשה אחד החצאים חסום על ידי חיישן הלחץ. בנוסף, כפי שמציין פ. קול (1989), שינויים המתרחשים במערכת הרירית של האף אצל חולים במרווחים בין בדיקות ימין ושמאל מפחיתים את דיוק השיטה.

רינומנומטריה אחורית כרוכה בהצבת חיישן לחץ בתוך הלוע הפתאומי דרך הפה עם שפתיים לחוצות היטב, כאשר קצה הצינור ממוקם בין הלשון לחך הרך כך שלא ייגע באזורים הרפלקסוגניים ולא יגרום לרפלקס הקאה שאינו מקובל בהליך זה. כדי ליישם שיטה זו, על האדם הנבדק להיות סבלני, מורגל, וללא רפלקס לוע גבוה. תנאים אלה חשובים במיוחד בבדיקת ילדים.

ברינומנומטריה רטרונאזלית או טרנסנאזלית (באמצעות שיטתו של פ. קוהל, בה השתמש במחלקת הנשימה לילדים בבית החולים בטורונטו), קטטר הזנה לילודים (מס' 8 Fr) עם חיבור צידי ליד הקצה משמש כמוליך לחץ, המבטיח הולכה בלתי מוגבלת של אות הלחץ לחיישן. הקטטר, משומן בג'ל לידוקאין, מועבר 8 ס"מ לאורך תחתית חלל האף עד לגזע האף. גירוי קל וחרדה של הילד נעלמים מיד ברגע שהקטטר מחובר עם סרט דביק לשפה העליונה. ההבדלים באינדיקטורים של שלוש השיטות אינם משמעותיים ותלויים בעיקר בנפחי החללים ובמאפיינים האווירודינמיים של זרימת האוויר במיקום קצה הצינור.

רינומנומטריה אקוסטית. בשנים האחרונות, שיטת הסריקה האקוסטית של חלל האף לקביעת פרמטרים מטריים מסוימים הקשורים לנפחו ולשטחו הכולל הפכה נפוצה יותר ויותר.

חלוצי שיטה זו היו שני מדענים מקופנהגן, או. הילברג וא. פיטרסון, אשר בשנת 1989 הציעו שיטה חדשה לבדיקת חלל האף באמצעות העיקרון הנ"ל. מאוחר יותר, חברת SRElectronics (דנמרק) יצרה ריינומטר אקוסטי "RHIN 2000" המיוצר באופן סדרתי, המיועד הן לתצפיות קליניות יומיומיות והן למחקר מדעי. המכשיר מורכב מצינור מדידה ומתאם מיוחד לאף המחובר לקצהו. מתמר קול אלקטרוני בקצה הצינור שולח אות קול רחב פס רציף או סדרה של פולסי קול לסירוגין ומקליט את הצליל המוחזר מהרקמות האנדונזליות, וחוזר לצינור. צינור המדידה מחובר למערכת מחשב אלקטרונית לעיבוד האות המוחזר. מגע עם אובייקט המדידה מתבצע דרך הקצה הדיסטלי של הצינור באמצעות מתאם מיוחד לאף. קצה אחד של המתאם תואם את קווי המתאר של הנחיר; איטום המגע למניעת "דליפה" של אות הקול המוחזר מתבצע באמצעות ג'לי נפט רפואי. חשוב לא להפעיל כוח על הצינור כדי לא לשנות את הנפח הטבעי של חלל האף ואת מיקום כנפיו. המתאמים לחצאי האף הימני והשמאלי ניתנים להסרה וניתנים לעיקור. הגשושית האקוסטית ומערכת המדידה מספקים השהיית הפרעות ושולחים רק אותות לא מעוותים למערכות ההקלטה (מוניטור ומדפסת מובנית). היחידה מצוידת במיני-מחשב עם כונן דיסקים סטנדרטי בגודל 3.5 אינץ' ודיסק זיכרון קבוע מהיר. דיסק נוסף של זיכרון קבוע בנפח של 100 מגה-בייט מסופק. תצוגה גרפית של פרמטרי הרינומטריה האקוסטית מתבצעת באופן רציף. התצוגה במצב נייח מציגה הן עקומות בודדות עבור כל חלל אף והן סדרות של עקומות המשקפות את הדינמיקה של שינוי פרמטרים לאורך זמן. במקרה האחרון, תוכנית ניתוח העקומות מספקת הן ממוצע של עקומות והן תצוגה של עקומות הסתברות בדיוק של לפחות 90%.

הפרמטרים הבאים מוערכים (בתצוגה גרפית ודיגיטלית): שטח רוחבי של מעברי האף, נפח חלל האף, מדדי הפרש של שטחים ונפחים בין החצי הימני והשמאלי של האף. יכולות ה-RHIN 2000 מורחבות על ידי מתאם וממריץ הנשלטים אלקטרונית לאולפקטומטריה וממריץ הנשלט אלקטרונית לביצוע בדיקות פרובוקציה אלרגית ובדיקת היסטמין על ידי הזרקת החומרים המתאימים.

ערכו של מכשיר זה הוא בכך שהוא מאפשר קביעה מדויקת של פרמטרים מרחביים כמותיים של חלל האף, תיעודם ומחקרם בדינמיקה. בנוסף, המכשיר מספק הזדמנויות רבות לביצוע בדיקות פונקציונליות, קביעת יעילות התרופות בהן נעשה שימוש ובחירתן האישית. מסד הנתונים הממוחשב, פלוטר הצבעים, אחסון המידע המתקבל בזיכרון עם נתוני הדרכון של הנבדק, כמו גם מספר אפשרויות נוספות מאפשרים לנו לסווג שיטה זו כמבטיחה מאוד הן מבחינה מעשית והן מבחינה מחקרית מדעית.