אנדוסקופיה (בדיקה) של חלל האף

בדיקה (אנדוסקופיה) של איברי אף אוזן גרון היא השיטה העיקרית להערכת מצבם. ליישום יעיל יותר של הליך זה, יש לפעול לפי מספר כללים כלליים.

מקור האור צריך להיות ממוקם מימין למטופל, בגובה אוזנו, במרחק של 15-20 ס"מ, מעט מאחוריו, כך שהאור ממנו לא ייפול על האזור הנבדק. האור הממוקד המוחזר מהמשקף הקדמי צריך להאיר את האזור הנבדק במצב הרגיל של הרופא, שאסור לו להתכופף או להישען בחיפוש אחר "ארנב" או מושא בדיקה; הרופא מזיז את ראשו של המטופל, ומעניק לו את המיקום הדרוש. רופא אף אוזן גרון מתחיל צריך להתאמן כל הזמן לרכישת מיומנות הראייה הדו-עינית, הנחוצה למניפולציה בחלקים העמוקים של איברי אף אוזן גרון. לשם כך, הוא ממקם את נקודת האור על מושא הבדיקה כך שכאשר עין ימין סגורה, היא תהיה גלויה בבירור דרך פתח המשקף הקדמי עם העין השמאלית.

ניתן לחלק את המכשירים המשמשים באנדוסקופיה ובמניפולציות שונות למכשירים עזריים ומכשירים "אקטיביים". מכשירי עזר מרחיבים את המעברים הטבעיים של איברי אף אוזן גרון ומסירים כמה מכשולים (לדוגמה, שיער בתעלת השמיעה החיצונית או בפרוזדור האף); מכשירי עזר כוללים מראות, משפכים, מרית וכו'. מכשירים אקטיביים משמשים למניפולציות המבוצעות בחללי איברי אף אוזן גרון. יש להחזיק אותם ביד ימין, מה שמבטיח דיוק תנועה רב יותר (לימנים) ואינו מפריע לתאורת החלל הנבדק. לשם כך, יש להחזיק את מכשירי העזר ביד שמאל, ואם מתעוררים קשיים מסוימים, יש לאמן בהתמדה מיומנות זו. האידיאל עבור רופא אף אוזן גרון הוא היכולת להשתמש בשתי הידיים.

אנדוסקופיה של חלל האף מחולקת לקדמית ואחורית (עקיפה), ומבוצעת באמצעות מראה אף-לוע. לפני ביצוע רינוסקופיה קדמית באמצעות מראה אף, מומלץ לבדוק את פרוזדור האף על ידי הרמת קצה האף.

במהלך רינוסקופיה קדמית, מבחינים בין שלושה מצבים, המוגדרים כתחתון (בדיקת החלקים התחתונים של מחיצת האף וחלל האף, טורבינות תחתונות), אמצעי (בדיקת החלקים האמצעיים של מחיצת האף וחלל האף, טורבינת האף האמצעית) ועליון (בדיקת החלקים העליונים של חלל האף, קשת האף ואזור חריץ הריח).

במהלך רינוסקופיה קדמית, מוקדשת תשומת לב לסימנים שונים המשקפים הן את המצב התקין של מבנים אנדונזליים והן מצבים פתולוגיים מסוימים שלהם. הסימנים הבאים נבדקים:

1. צבע הקרום הרירי ולחותו;
2. צורת מחיצת האף, תוך שימת לב לרשת כלי הדם בחלקיה הקדמיים, קליבר כלי הדם;
3. מצב הקונכיות האף (צורה, צבע, נפח, יחס למחיצת האף), מישושן בעזרת חיישן כפתור כדי לקבוע את העקביות;
4. גודל ותוכן מעברי האף, במיוחד האמצעי, ובאזור סדק הריח.

אם קיימים פוליפים, פפילומות או רקמות פתולוגיות אחרות, מוערכת מראם, ובמידת הצורך נלקחת רקמה לבדיקה (ביופסיה).

בעזרת רינוסקופיה אחורית ניתן לבחון את החלקים האחוריים של חלל האף, את קמרון האף והלוע, את המשטחים הצדדיים שלו ואת פתחי האף והלוע של צינורות השמיעה.

רינוסקופיה אחורית מבוצעת באופן הבא: בעזרת מרית ביד שמאל, לוחצים את שני השלישים הקדמיים של הלשון כלפי מטה ומעט קדימה. מראה האף והלוע, שחוממה מראש כדי למנוע ערפול על פני השטח שלה, מוחדרת לתוך האף והלוע מאחורי החיך הרך, מבלי לגעת בשורש הלשון ובדופן האחורית של הלוע.

מספר תנאים נחוצים לסוג זה של אנדוסקופיה: ראשית, מיומנות מתאימה, לאחר מכן תנאים אנטומיים נוחים ורפלקס גרון נמוך. מכשולים לסוג זה של אנדוסקופיה הם רפלקס הקאה בולט, לשון עבה ו"סוררת", שקד לשוני היפרטרופי, גרון צר, ענבל ארוך של החיך הרך, גופי חוליה בולטים עם לורדוזיס בולט של עמוד השדרה הצווארי, מחלות דלקתיות של הלוע, גידולים או צלקות של החיך הרך. אם, עקב נוכחות מכשולים אובייקטיביים, רינוסקופיה אחורית קונבנציונלית אינה אפשרית, אזי נעשה שימוש בהרדמה מתאימה כדי לדכא את רפלקס ההקאה, וכן משיכת החיך הרך באמצעות צנתר גומי דק אחד או שניים. לאחר הרדמה של רירית האף, הלוע ושורש הלשון, מוחדר צנתר לכל מחצית האף וקצהו מוצא מהלוע בעזרת מלקחיים החוצה. שני קצוות כל קטטר קשורים יחד במתח קל, כדי להבטיח שהחיך הרך והענבל לא יפנו לכיוון האף והלוע. פעולה זו משביתה את החיך הרך ופותחת גישה חופשית לבדיקת האף והלוע.

רק חלקים בודדים מהאזור הנבדק נראים במראה האף והלוע (קוטר 8-15 מ"מ), לכן, כדי לבחון את כל תצורות האף והלוע, מבוצעים סיבובים קלים של המראה, תוך בדיקה רציפה של כל החלל ותצורותיו, תוך התמקדות בקצה האחורי של מחיצת האף.

במקרים מסוימים, בדיקה דיגיטלית של האף והלוע נחוצה, במיוחד אצל ילדים, מכיוון שרינוסקופיה אחורית עקיפה לעיתים רחוקות מצליחה אצלם. לביצוע בדיקה זו, הרופא עומד מאחורי המטופל היושב, אוחז בראשו ובצווארו בידו השמאלית, לוחץ את החלק השמאלי של רקמת הלחי לתוך הפה הפתוח בעזרת האצבע הראשונה (כדי למנוע נשיכה), ומניח את האצבעות וכף היד הנותרות מתחת ללסת התחתונה וכך, תוך קיבוע הראש, מאפשר גישה לחלל הפה. האצבע השנייה של יד ימין מוחדרת לאורך פני הלשון, לוחצת קלות על האחרונה כלפי מטה, מתכופפת, נעה מאחורי החיך הרך וממששת בעזרתה את המבנים האנטומיים של האף והלוע. הליך זה, עם המיומנות המתאימה, נמשך 3-5 שניות.

במהלך בדיקה דיגיטלית של האף והלוע, מעריכים את גודלו וצורתו הכוללים, נקבעים נוכחות או היעדר מחיקה חלקית או מלאה, הידבקויות, אדנואידים, חסימה אנאלית, קצוות אחוריים היפרטרופיים של הטורבינות התחתונות, פוליפים אנאליים, רקמת גידול וכו'.

רינוסקופיה אחורית חשובה מאוד בנוכחות מחלות דלקתיות של הסינוס הספנואידי, תהליכי גידול בו, באזורים הפרזלריים, באזור הסלה טורצ'יקה ומחלות אחרות באזור המסוים. עם זאת, שיטה זו לא תמיד נותנת את התוצאות הרצויות. ניתן לקבל מידע חזותי מקיף על מצב חללי מחיצת האף באמצעות טכניקות אנדוסקופיה טלוויזיה מודרניות המשתמשות בסיבים אופטיים. למטרה זו, נעשה שימוש בגישות לבדיקת הסינוסים הפראנאסאליים דרך פתחיהם הטבעיים, שפותחו בתחילת המאה ה-20.

בדיקת הסינוסים הפאראנסליים. אותה שיטה שימשה כאמצעי לצנתור הסינוסים לפינוי תוכן פתולוגי מהם ולמתן חומרים רפואיים.

צנתור הסינוס המקסילרי מורכב מהפעולות הבאות. הרדמה של החצי המתאים של האף מתבצעת באמצעות סיכוך משולש עם חומר הרדמה (1 מ"ל של תמיסת לידוקאין 10%, 1 מ"ל של תמיסת פירומאין 1-2%, 1 מ"ל של תמיסת דיקאין 3-5%) של הקרום הרירי מתחת לקונכייה האמצעית של האף (באזור עצם הסמי-לונגרית) ולאחר מכן מריחה של תמיסת אדרנלין הידרוכלוריד בריכוז של 1:1000 לאזור הרירי שצוין. לאחר 5 דקות, מתחילה הצנתור: הקצה המעוקל של הקטטר מוכנס מתחת לקונכייה האמצעית של האף, מכוון לרוחב ולמעלה לאזור השליש האחורי של מעבר האף האמצעי ונעשה ניסיון להיכנס לפתח במגע. כאשר הקטטר נכנס לפתח, מתרחשת תחושה של קיבוע של קצה הקטטר. במקרה זה, נעשה ניסיון להחדיר תמיסת נתרן כלורי איזוטונית לסינוס באמצעות מזרק עם לחץ קל על הבוכנה.

צנתור הסינוס המצחי מתבצע באופן דומה, רק שקצה הקטטר מופנה כלפי מעלה בגובה הקצה הקדמי של קונכיית האף האמצעית באזור משפך התעלה המצחית. הליך זה מבוצע בהצלחה פחותה במיקום גבוה של פתח האף של התעלה המצחית ודורש זהירות רבה בשל קרבתה של לוחית הקריבריפורם. כדי להימנע ממגע עם קצה הקטטר, הוא מופנה כלפי מעלה ובמידה מסוימת לרוחב, תוך התמקדות בפינה הפנימית של העין.

צנתור של הסינוס הספנואידי מתבצע תחת פיקוח ויזואלית באמצעות מראה אף קיליאן (בינונית או ארוכה). הרדמה וגירוי אדרנלין של רירית האף צריכים להיות עמוקים מספיק. המיקום הסופי של הקטטר נקבע בכיוון של קו אלכסוני כלפי מעלה, היוצר זווית של כ-30° עם תחתית חלל האף, העומק הוא עד שהוא נעצר כנגד הדופן הקדמית של הסינוס הספנואידי - 7.5-8 ס"מ. באזור זה, הפתח מחפשים בעיקר באמצעות מגע. כאשר הוא נכנס אליו, הקטטר נכנס אליו בקלות עוד 0.5-1 ס"מ ונח על הדופן האחורית של הסינוס הספנואידי. אם הוא נכנס בהצלחה, הקטטר נשאר קבוע בפתח ואינו נופל אם משתחרר. השטיפה מתבצעת בזהירות כמו במקרים הקודמים.

בשנים האחרונות פותחה שיטה לצנתור הסינוסים הפאראנזליים באמצעות מוליכים גמישים וצנתרים. הטכניקה פשוטה, לא טראומטית ומאפשרת צנתור מוצלח של הסינוסים הפאראנזליים כאשר הצנתר נשאר בהם למשך זמן מספיק לטיפול לא כירורגי.

הרלוונטיות של השיטות שתוארו לעיל כיום טמונה בשכיחות הגוברת של שיטות בדיקה אנדוסקופיות טלוויזיה וניתוחי סינוסים פאראנזליים ברינולוגיה.

שיטות אינסטרומנטליות של אנדוסקופיה. שיטות אינסטרומנטליות של אנדוסקופיה הן אלו המשתמשות באמצעים טכניים שונים, שעיקרון הבדיקה מורכב מהארת הסינוסים הפאראנזליים (דיאפנוסקופיה) או בדיקתם מבפנים באמצעות מדריכי אור ואמצעים אופטיים מיוחדים המוחדרים ישירות לחלל הנבדק.

דיאפנוסקופיה. בשנת 1989, הדגים ת'. הרינג לראשונה שיטה להארת סינוסים על ידי החדרת נורה לחלל הפה.

לאחר מכן, עיצוב הדיאפנוסקופ שופר שוב ושוב. כיום, ישנם דיאפנוסקופים מתקדמים משמעותית המשתמשים במנורות הלוגן בהירות ובסיבים אופטיים, המאפשרים יצירת זרם עוצמתי של אור קר ממוקד.

טכניקת הדיאפנוסקופיה פשוטה ביותר, היא אינה פולשנית לחלוטין. ההליך מתבצע בתא חשוך בגודל רצפה של 1.5 x 1.5 מ' עם תאורה חלשה, רצוי אור ירוק כהה (פנס צילום), אשר מגבירה את רגישות הראייה לחלק האדום של הספקטרום. לאחר 5 דקות של הסתגלות של הבוחן לאור זה, מתחיל ההליך, שנמשך לא יותר מ-2-3 דקות. כדי להאיר את הסינוס העליונה, הדיאפנוסקופ מוחדר לחלל הפה וקרן האור מופנית לחיך הקשה. המטופל מקבע בחוזקה את צינור הדיאפנוסקופ עם שפתיו כך שאור מחלל הפה לא יחדור החוצה. בדרך כלל, מספר נקודות אור אדמדמות הממוקמות באופן סימטרי מופיעות על המשטח הקדמי של הפנים: שתי נקודות באזור גבעולי הכלב (בין עצם הזיגומטית, כנף האף והשפה העליונה), המצביעות על אווריריות טובה של הסינוס העליונה. נקודות אור נוספות מופיעות באזור הקצה התחתון של ארובת העין בצורת סהר עם קעירות כלפי מעלה (עדות למצב תקין של הדופן העליונה של הסינוס המקסילרי).

כדי להאיר את הסינוס המצחי, מסופק אביזר אופטי מיוחד, הממקד את האור לאלומה צרה; הטרנסילומינאטור עם האביזר מופעל על הזווית הסופר-מדיאלית של ארובת העין כך שהאור לא יחדור לתוכה, אלא מופנה דרך הדופן הסופר-מדיאלית שלה לכיוון מרכז המצח. בדרך כלל, עם אווריריות סימטרית של הסינוס המצחי, מופיעים כתמים אדומים כהים עמומים באזור קשתות העל-ריריות.

תוצאות הדיאפנוסקופיה מוערכות בשילוב עם סימנים קליניים אחרים, שכן ההבדל בבהירות בין הסינוסים המתאימים (או אפילו היעדר מוחלט של הארה מכל צד) יכול להיגרם לא רק על ידי תהליך פתולוגי (נפיחות של הקרום הרירי, נוכחות של אקסודאט, מוגלה, דם, גידול וכו'), אלא גם על ידי מאפיינים אנטומיים.

שיטות אופטיות לאנדוסקופיה של האף והסינוסים הפאראנזליים הפכו נפוצות יותר ויותר בשנים האחרונות. אנדוסקופים מודרניים הם מכשירים אלקטרונים-אופטיים מורכבים המצוידים באופטיקה בעלת מיקוד קצר במיוחד וזווית צפייה רחבה, ממירי אותות וידאו דיגיטליים, מכשירי הקלטת וידאו טלוויזיוניים המאפשרים ניתוח כמותי של ספקטרום הצבעים של התמונה. הודות לאנדוסקופיה, ניתן לזהות מוקדם מספר מחלות טרום סרטניות וגידוליות, לבצע אבחון דיפרנציאלי ולקיחת ביופסיות. אנדוסקופים רפואיים מצוידים במכשירים עזר, אביזרים לביופסיה, אלקטרו-קרישה, מתן תרופות, העברת קרינת לייזר וכו'.

אנדוסקופים מחולקים לפי ייעודם לאנדוסקופים, אנדוסקופים לביופסיה ואנדוסקופים כירורגיים. ישנם שינויים באנדוסקופים לילדים ולמבוגרים.

בהתאם לעיצוב החלק הפעיל, אנדוסקופים מחולקים לקשיחים וגמישים. הראשונים שומרים על צורתם במהלך בדיקה או ניתוח, ומשמשים על איברים הממוקמים קרוב לפני הגוף. אנדוסקופים כאלה מצאו שימוש נרחב באוטולרינגולוגיה. האחרונים, הודות לשימוש בסיבים אופטיים גמישים מזכוכית, מסוגלים לקבל את צורת ה"תעלה" הנבדקת, כגון הוושט, הקיבה, התריסריון, קנה הנשימה, הסמפונות וכו'.

עקרון הפעולה של אנדוסקופים קשיחים מבוסס על העברת אור ממקור דרך מערכת אופטית של עדשה; מקור האור ממוקם בקצה העבודה של האנדוסקופ. המערכת האופטית של אנדוסקופים מסיבים גמישים מתוכננת באותו אופן כמו מערכת העדשות, אך העברת האור ותמונת האובייקט מתבצעת באמצעות מוליך אור מסיבי זכוכית, מה שאפשר להזיז את מערכת התאורה מחוץ לאנדוסקופ ולהשיג תאורה בהירה של המשטח הנבדק, המספיקה לשידור טלוויזיה של תמונה הקרובה לטווח הצבעים הטבעי; אובייקט המחקר אינו מתחמם.

הכנת המטופל לבדיקה אנדוסקופית או ניתוח אנדוסקופי נקבעת בהתאם למשימה הספציפית שעל הרופא לפתור. אנדוסקופיה אבחנתית של חלל האף מבוצעת בעיקר בהרדמה מקומית של רירית האף, לעיתים תוך שימוש בברביטורטים (הקסנל או תיופנטל נתרן), דיפנהידרמין, אטרופין, ותרופות הרגעה קלות. במקרים מסוימים, הרדמה לאנדוסקופיה אבחנתית דורשת אישור של רופא מרדים. הליך אנדוסקופי הכרוך בחדירה לסינוסים הפאראנזליים דורש הרדמה אינטובציונית כללית ליישום יעיל. סיבוכים במהלך אנדוסקופיות אבחנתיות של האף והסינוסים הפאראנזליים הם נדירים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]