פוליפוזיס כרוני של רינוסינוסיטיס.

תהליך דלקתי עם היווצרות פוליפים באף ובסינוסים עם צמיחה חוזרת מצביע על התפתחות של רינוסינוסיטיס כרונית עם פוליפים באף (CRSwNP). פוליפים מופיעים שוב ושוב, למרות טיפול שמרני וטיפול כירורגי. התהליך הפתולוגי מתפשט למצע המיקרו-מעגלי, למבנים בלוטיים מפרישים. גידולי פוליפים נוצרים בעיקר מרקמות בצקתיות שחדרו לנויטרופילים ואאוזינופילים. מבנים לימפדנואידים אחרים לוקחים גם הם חלק בתגובה. אמצעי הטיפול מורכבים, שמטרתם לשפר את איכות חייהם של החולים ולמנוע הישנות.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שכיחות דלקת רינוסינוסיטיס כרונית עם ביטויים קליניים נוכחיים היא 1-5%. CRSwNP היא מחלה בגיל העמידה עם גיל התחלה ממוצע של 42 שנים וגיל אבחון טיפוסי של 40-60 שנים. [ 1 ] על פי סטטיסטיקה, פתולוגיה זו נמצאת ב-2-4% מהאוכלוסייה האירופית, אך שכיחות המהלך התת-קליני של המחלה גבוהה בהרבה ומוערכת בכ-30% מהאוכלוסייה הכללית.

מחקר שנערך בשנת 2015 על ידי סטיבנס ועמיתיו על חולים עם CRSwNP שעברו ניתוח סינוסים במרכז טיפול שלישוני מצא כי נשים עם CRSwNP סובלות ממחלה קשה יותר מגברים. [ 2 ] קיימות מעט נתונים סטטיסטיים על שכיחות בילדות. ידוע כי ילדים מתחת לגיל עשר סובלים מפוליפוזיס רינוסינוסיטיס כרונית בתדירות נמוכה בהרבה בהשוואה למתבגרים ולמבוגרים. על פי מידע מסוים, פוליפים באף מופיעים אצל לא יותר מ-0.1% מאוכלוסיית הילדים.

בני המין הנשי נמצאים בתדירות נמוכה יותר. לעתים קרובות יותר הפתולוגיה נמצאת אצל גברים בגיל העמידה.

התסמין השכיח ביותר של המחלה, שאיתו מטופלים פונים לרופאים, הוא גודש באף.

גורם ל של פוליפוזיס רינוסינוסיטיס כרונית.

פוליפוזיס רינוסינוסיטיס כרונית מתייחסת למחלות רב-גורמיות שאין להן תיאוריה אחידה של מקורן. עם זאת, ישנן פתולוגיות מקומיות ומערכתיות, כאשר התהליך הפתולוגי משפיע רק על הרקמות הריריות של הסינוסים, או משולב עם מחלות כגון סיסטיק פיברוזיס, אסתמה, תסמונת קרטגנר, חוסר סבילות לתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות וכן הלאה. לא ניתן לשלול את נטייתה התורשתית להתפתחות פוליפוזיס רינוסינוסיטיס.

תפקידה של אטופיה ב-CRSwNP היה מוקד של מחקרים רבים. למרות שאחוז החולים עם נזלת אלרגית ופוליפים באף דומה לזה שבאוכלוסייה הכללית (0.5-4.5%)1, 51-86% מהחולים עם CRSwNP רגישים לפחות לאירואלרגן אחד. [ 3 ] עד כה לא קיים מחקר שקבע קשר בין רגישות לאירואלרגן ספציפי אחד לבין התפתחות CRSwNP, אך מחלת הסינוסים עלולה להחמיר במהלך עונת האלרגנים. [ 4 ]

הקשר בין אסתמה לבין CRSwNP הוגדר ביתר פירוט. לרוב המכריע של חולי אסתמה (כ-88%) יש לפחות עדות רדיולוגית מסוימת לדלקת בסינוסים. באופן ספציפי יותר, CRSwNP מוערך כמופיע ב-7% מכלל חולי האסתמה, בעוד שאסתמה מדווחת ב-26-48% מהחולים עם CRSwNP. [ 5 ]

מבחינה היסטולוגית, פוליפים בחלל האף מורכבים מאפיתל חולה, לרוב מטאפלסי, הממוקם על קרום בסיס מעובה, וכן מסטרומה נפוחה, הכוללת חלק מהבלוטות וכלי הדם, וחסרת קצות עצבים. סטרומת פוליפוזיס אופיינית מיוצגת על ידי פיברובלסטים היוצרים בסיס תומך, ציסטות שווא ואלמנטים תאיים, בעיקר אאוזינופילים, הממוקמים ליד בלוטות וכלי דם, וכן מתחת לרקמת האפיתל המכסה.

ככל הנראה, בתחילת היווצרות הגדילה עקב תהליכים זיהומיים חוזרים ונשנים, ישנה נפיחות קבועה של הרקמה הרירית, הנגרמת על ידי הפרעה במעבר נוזלים תוך תאיים. עם הזמן, קרום האפיתל הבסיסי נקרע, נוצרות צניחות וגרנולציות.

גורמי סיכון

גורמים המשפיעים על היווצרות תהליך דלקתי של רקמות ריריות ועל הופעת פוליפוזיס כרונית של רינוסינוסיטיס:

• גורמים פנימיים:
  • נטייה תורשתית;
  • מין גברי וגיל העמידה;
  • נוכחות של אסתמה סימפונות;
  • אי סבילות לתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות;
  • כשל מטבוליזם של חומצה ארכידונית;
  • מצבי חוסר חיסוני;
  • היפווויטמינוזיס D;
  • הפרעות מטבוליות, השמנת יתר;
  • תסמונת דום נשימה בשינה חסימתית;
  • ריפלוקס גסטרו-ושט;
  • אנומליות אנטומיות של חלל האף.
• גורמים חיצוניים:
  • פתולוגיות זיהומיות;
  • נשא חיידקי (למשל, סטפילוקוקלי);
  • זיהומים ויראליים, נגיף הקורונה, כולל כאלה בעלי אופי חולף;
  • מחלות פטרייתיות;
  • אלרגנים (תרופות, צמחים, תעשייתיים וכו');
  • גורמים תעסוקתיים (חדרים מאובקים, חשיפה לכימיקלים, מתכות, עובש או חלודה, מגע קבוע עם בעלי חיים או רעלים וכו').

פתוגנזה

נכון לעכשיו, ידועות ההנחות הבאות בנוגע לפתוגנזה של רינוסינוסיטיס פוליפוזיס כרונית:

• תהליך דלקתי אאוזינופילי. תאי אאוזינופילים ממלאים תפקיד מרכזי בהתפתחות התגובה הדלקתית בפוליפוזיס רינוסינוסיטיס. ידוע כי ברקמות פוליפוזיס יש עלייה בנוכחות של אינטרלוקין-5, חלבון קטיוני אאוזינופיל, אאוטקסין ואלבומין. כל הרכיבים הללו מפעילים את נדידת האאוזינופילים, מאריכים אפופטוזיס, וכתוצאה מכך מתפתחת תגובה דלקתית אאוזינופילית. מה בדיוק הופך למנגנון ההפעלה של תהליך זה אינו ידוע.
• תגובה אלרגית תלוית IgE (התיאוריה תיאורטית ועדיין לא אושרה). חולים עם פוליפוזיס כרוני של רינוסינוסיטיס נוטים לאלרגיה לאבקנים ולנזלת אלרגית.
• אינטרלוקין (IL)-17A, ציטוקין המיוצר בעיקר על ידי תאי Th17, ממלא תפקיד מכריע בהתפתחות תגובות אלרגיות, דלקות ואוטואימוניות. [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]
• הפרעה בחילוף החומרים של חומצה ארכידונית. סליצילטים, המעכבים את ציקלואוקסיגנאז, מפעילים את הערוץ המטבולי החלופי של חומצה ארכידונית, אשר הופכת ללויקוטריאנים תחת השפעת 5-ליפואוקסיגנאז. תוצרי פירוק של חומצה ארכידונית ממלאים את תפקידם של מתווכים דלקתיים חזקים: יש להם את היכולת לעורר את נדידת האאוזינופילים לרקמה הרירית של דרכי הנשימה, שם נאלצת התפתחות תגובה דלקתית.
• מעורבות חיידקית. תפקידם של פתוגנים חיידקיים בהתפתחות פוליפים כרוניים ברינוסינוסיטיס נמצא כעת במחקר פעיל. ידוע כי בכל חולה שני יש נוכחות של IgE ספציפי לאקסוטוקסין של סטפילוקוקוס אאורוס. סביר להניח שגורמים זיהומיים משתתפים במנגנון הפתוגנטי, אך לא כאלרגנים נפוצים, אלא כאנטיגנים רבי עוצמה התומכים בתגובה הדלקתית האאוזינופילית. האנטרוטוקסין של סטפילוקוקוס אאורוס נחשב כגורם להיווצרות ולגדילה נוספת של פוליפים, ואף להתפתחות משותפת של אסתמה. מעורבות חיידקים מעידה גם על ידי גילוי גידולים "נויטרופיליים" ספציפיים ורינוסינוסיטיס מוגלתיים של פוליפים.
• פלישה פטרייתית. חלקיקי תפטיר נמצאים בכל מקום במערכת הנשימה, ולכן הם נמצאים הן אצל אנשים בריאים והן אצל חולים עם נטייה להתפתחות פוליפים רינוסינוסיטיס. בקבוצה השנייה של אנשים, אאוזינופילים מופעלים, תחת השפעת לימפוציטים מסוג T נודדים להפרשה הרירית הקיימת בסינוסים. אאוזינופילים תוקפים חלקיקי פטרייה, ומשחררים חלבונים רעילים, מה שמוביל להיווצרות של מוקין סמיך בלומן הסינוסים, פוגע ברקמת הרירית, מעורר תגובה דלקתית ובהמשך - צמיחת פוליפים. יש להניח שחלקיקי תפטיר יכולים לעורר ולקיים דלקת וצמיחת פוליפים בסינוסים של אנשים עם נטייה למחלה. עם זאת, תיאוריה זו טרם אושרה דיה.
• זיהומים נשימתיים חריפים. ישנן עדויות קליניות לכך שווירוסים לעיתים קרובות מעדיפים הופעתם מחדש וגדילתם האינטנסיבית של פוליפים, אפילו במצבים של רמיסיה יציבה לכאורה.
• נטייה תורשתית. כאישור לתיאוריה זו נמצא קשר ברור בין הופעת פוליפים לבין פתולוגיות גנטיות כמו תסמונת קרטגנר וסיסטיק פיברוזיס. מדענים טרם הצליחו לזהות גן ספציפי האחראי להיווצרות הבעיה, עבודות כאלה הן מעטות.
• פתולוגיות של הסינוסים עצמם (נוכחות של חלל סינוס נוסף, גידולים ציסטיים וכו').

כסיבה לפוליפוזיס מקומי של רינוסינוסיטיס, פגמים אנטומיים שונים (מחיצת אף סוטה, מבנה לא סדיר של קונכיית האף או זיז בצורת וו) נחשבים כמסוגלים לגרום להפרעה בהולכת האוויר. בעת שינוי כיוון זרימת האוויר העיקרית, מתרחש גירוי קבוע של האזורים המתאימים של רקמות ריריות. חיידקים, וירוסים ואנטיגנים באוויר תורמים לשינוי האזורים הפגועים, מופעלים תהליכי הסתננות תאית, מתרחשת היפרטרופיה וחסימה של היווצרות האוסטומיאטום.

מכיוון שסינוסיטיס פוליפוזיס כרונית היא מחלה פוליאטיולוגית, ההשפעה הפתולוגית של כל מיני אנומליות ביולוגיות, מולדות או נרכשות, הקיימות בגוף כולו, או באיברים, תאים או מבנים תת-תאיים בודדים אינה נשללת. לפיכך, תרומה מסוימת יכולה לגרום להפרה של מערכת העצבים האוטונומית - בפרט, פעילות מוגזמת של המחלקה הפאראסימפתטית. נטייה להתפתחות המחלה עשויה שלא להתבטא עד לרגע החשיפה לגורם מעורר כלשהו: זיהום, אלרגנים, נזק מכני, נזק כימי וכו'.

כנתיב פתוגנזה עצמאי, נחשבת תגובה דלקתית מוגלתית כרונית בסינוסים התוספתניים. כאן, פוליפוזיס כרונית של רינוסינוסיטיס הופכת לפתולוגיה משנית ומתפתחת בעיקר בסינוס, שבו קיימת דלקת מוגלתית. באשר לתהליך המפושט, הוא מלווה בהתפשטות הדרגתית לרקמות הריריות של כל הסינוסים הנלווים. סוג זה של מחלה מתייחס לצורות מערכתיות, הוא קשור להפרות מצד ההגנה החיסונית ולכישלון בתגובתיות הכללית של הגוף.

תסמינים של פוליפוזיס רינוסינוסיטיס כרונית.

פוליפוזיס כרונית של רינוסינוסיטיס מתבטאת בשני תסמינים או יותר, כאשר המוביל שבהם הוא גודש באף וקושי בנשימה דרך האף. תסמינים נוספים כוללים הפרשות מהאף, כאבי פנים (תחושת לחץ בבליטת הסינוסים הפגועים), פגיעה בתפיסת ריח הנמשכת יותר מ-12 שבועות. כפי שניתן לראות, התסמינים הנ"ל אינם ספציפיים ויכולים להופיע בסינוסיטיס כרונית ללא פוליפוזיס באף. לכן, חשוב לבצע אבחון באמצעות סריקת CT של הסינוסים ו/או אנדוסקופיה של האף.

חולים המפתחים פוליפים רינוסינוסיטיס עקב חריגות אווירודינמיות מתלוננים על בעיות נשימה באף. במהלך הבדיקה ניתן לזהות צמיחת פוליפים החוסמת את אחד מחצאי האף, או מחיצה סוטה בשילוב עם מבנה לא סדיר של הקונכיות. ייתכן שלא תהיה הפרשה.

הסימנים הראשונים של פוליפים כרוניים פטרייתיים במערכת העיכול כוללים כאב ראש. מעורבות חד-צדדית ודו-צדדית של הסינוסים אפשרית. תצורות פוליפים דומות לעיתים לגרגורים, דבר שצוין גם בתהליך חיידקי. דלקת פריאוסטיטיס נמצאת לעיתים קרובות.

בחולים עם מטבוליזם לקוי של חומצה ארכידונית, פוליפים באף שונים במראהם, ויוצרים מסה רירית מוצקה של פוליפים (בדלקת מוגלתית, לפוליפים מבנה צפוף יותר). הסינוסים האפנדיקולריים מלאים בהפרשה צמיגה ונגררת, שקשה להפרידה מדפנות הסינוס.

ככלל, התסמינים הראשונים מופיעים כאשר הגידולים גדלים ועוזבים את הסינוסים. לחולה יש גודש חד באף, שאינו מוסר על ידי שימוש במכשירים מכווצי כלי דם. בממוצע, חולים עם CRSwNP נחשבים כבעלי תסמינים סינוסאליים חמורים יותר מאשר חולים עם רינוסינוסיטיס כרונית ללא פוליפים באף (CRSsNP). [ 10 ], [ 11 ] בקבוצה של 126 חולים עם CRS, בנג'רי ועמיתיו מצאו שגודש באף והיפוסמיה/אנוסמיה היו קשורים באופן משמעותי יותר ל-CRSwNP, בעוד שכאב/לחץ בפנים היו שכיחים יותר בחולים עם CRSsNP. [ 12 ] מחקרים נוספים של חולים עם CRS במרכזי טיפול שלישוניים נבחרים מצאו שחולים עם CRSwNP נטו יותר לדווח על רינוריאה, גודש באף חמור ואובדן חוש הריח/טעם מאשר חולים עם CRSsNP. [ 13 ], [ 14 ]

מאפיינים פתולוגיים נוספים כוללים:

• כאבי ראש תכופים;
• פגיעה או אובדן רגישות לריחות;
• הפרשות ריר ו/או מוגלה;
• תחושה של גוף זר בחלל האף;
• בעיות נשימה, לעיתים בעיות בליעה;
• הפרעות שינה, עצבנות.

לחולים עם CRSwNP יש בממוצע מעורבות נרחבת יותר של הסינוסים הפראנזאליים בהשוואה לחולים עם CRSsNP, כפי שנקבע על ידי ממצאים גרועים יותר של CT ואנדוסקופיה של הסינוסים. [ 15 ] גם לאחר ניתוח סינוסים פרנאזאליים, לחולים עם CRSwNP עשויים להמשיך להיות מדדים אובייקטיביים גרועים יותר של מחלת הסינוסים בהשוואה לחולים עם CRSsNP שעברו גם הם ניתוח. [ 16 ]

פוליפוזיס רינוסינוסיטיס אצל ילדים

אצל ילדים צעירים (מתחת לגיל 10) פוליפים כרוניים של רינוסינוסיטיס שכיחים הרבה פחות מאשר אצל מבוגרים (לא יותר מ-0.1% מכלל הילדים). המנגנון הפתוגנטי של פוליפים באף בילדים אינו מובן היטב. ככל הנראה, גידולים נוצרים עקב תהליכים דלקתיים כרוניים, מחלות גנטיות, המלוות בנגעים ברקמות הריריות של מערכת הנשימה. לעתים קרובות מדובר בסיסטיק פיברוזיס, כמו גם בתסמונות של דיסקינזיה רירית ראשונית.

קיים קשר מסוים בין פוליפוזיס רינוסינוסיטיס לבין מחלות אלרגיות. לפיכך, אצל ילדים שילוב זה מתרחש ביותר מ-30% מהמקרים.

התמונה הקלינית בפוליפוסיס רינוסינוסיטיס כרונית אצל ילדים דומה כמעט לחלוטין לזו של מבוגרים. עם זאת, מומחים מציינים כי אצל ילדים פוליפים גורמים להידרדרות ברורה יותר באיכות החיים ומשפיעים לרעה על הפרוגנוזה של פתולוגיות נלוות אחרות.

התסמין הבולט בילדים הוא גודש באף, שלעתים קרובות גובר.

בילדות, פוליפים אנתרוקואנאליים נמצאים לרוב ב-70-75% מהמקרים. גושים בודדים גדולים מאובחנים בתדירות נמוכה יותר.

שלבים

על מנת להעריך באופן אובייקטיבי את דרגת הפוליפוסיס הרינוסינוסיטיס הכרונית, נעשה שימוש בסולם השלבים של לונד-קנדי:

• 0 - אין פוליפים גלויים;
• 1 פוליפוזיס מוגבל למעבר האף האמצעי;
• 2 - פוליפים משתרעים מעבר לגבול התחתון של קליפת האף האמצעית אל חלל האף.

כמו כן, נבדקת מידת הנפיחות של הקרום הרירי:

• 0 - אין נפיחות;
• 1 - בצקת קטנה ובינונית;
• 2 - קיימים שינויים ברקמת פוליפוזיס.

נוכחות של הפרשה לא תקינה:

• 0 - אין פריקה;
• 1 - הפרשות ריריות;
• 2 - הפרשות סמיכות (צפופות) ו/או מוגלתיות.

טפסים

באופן כללי, רינוסינוסיטיס כרונית מחולקת לפוליפים ללא רינוסינוסיטיס ולפוליפוסיס רינוסינוסיטיס. נכון להיום, אין סיווג מקובל באופן אוניברסלי של פוליפוזיס רינוסינוסיטיס כרונית. אך מומחים מבחינים בין סוגים שונים של המחלה, בהתאם למאפיינים הקליניים וההיסטולוגיים, כמו גם לגורמים לפתולוגיה.

בהתאם למבנה ההיסטולוגי של הפוליפים, יש להבחין בין:

• פוליפים אלרגיים מסוג רינוסינוסיטיס (aka-edematous, eosinophilic);
• פוליפים, סינוסיטיס ציסטית, דלקת פיברוטית, נויטרופילית;
• רינוסינוסיטיס בלוטתית;
• סינוסיטיס עם אטיפיה סטרומלית.

על פי המאפיינים של האטיופתוגנזה, המחלה מסווגת כדלקמן:

• פוליפוזיס כתוצאה מהפרעות אווירודינמיות של הסינוסים הפאראנסליים וחלל האף;
• פוליפוזיס של רינוסינוסיטיס מוגלתי התפתח על רקע תהליך דלקתי מוגלתי כרוני באף ובסינוסים;
• פוליפוזיס פטרייתי;
• רינוסינוסיטיס עקב הפרעות מטבוליזם של חומצה ארכידונית;
• פוליפים עקב סיסטיק פיברוזיס, תסמונת קרטגנר.

רוב המומחים סבורים כי פוליפוזיס כרונית של רינוסינוסיטיס אינה יחידה נוזולוגית אחת, אלא תסמונת הכוללת מספר מצבים פתולוגיים, החל מפגיעה מקומית של כל אחד מהסינוסים, ועד לפתולוגיה מפושטת, המופיעה על רקע אסתמה, חוסר סבילות לתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, ומחלות שנקבעו גנטית.

בנוסף מודגש:

• צורה דו-צדדית מפושטת של רינוסינוסיטיס פוליפים כרונית (המאופיינת בהתקדמות צמיחת פוליפים בחלל האף ובכל הסינוסים);
• צורה חד-צדדית, בודדת של המחלה (בפרט, אתמוכואנלית, אנתרוכואנלית, ספנוכואנלית רינוסינוסיטיס).

סיבוכים ותוצאות

הסיבוכים הנפוצים ביותר הם דימומים תכופים מהאף, נזלת כרונית, הידרדרות או אובדן חוש הריח. בנוסף, לעיתים קרובות יש זיהום משני, מה שמגביר את הסיכון למיקרופלורה פיוגנית, התורמת להתפתחות תהליך דלקתי מוגלתי בחלל האף. במקרים מסובכים, התפתחות של מצבים ספטיים אינה נשללת.

פוליפים כשלעצמם אינם מהווים איום על חייו של המטופל, אך הם מחמירים משמעותית את איכותם. הגידולים בחלל האף ובסינוסים הופכים למקום אידיאלי להתיישבות והצטברות של מיקרואורגניזמים שונים, מה שמוביל לזיהומים חיידקיים תכופים, דימומים מהאף, דלקת שקדים, נזלת, סינוסיטיס, דלקת קנה הנשימה ודלקת גרון, כמו גם מחלות אחרות שיכולות גם להיות בעלות מהלך מסובך.

פוליפים באף מסוכנים עקב נוכחות מתמדת של דלקת כרונית. גידולים עזים מונעים את תפקוד הנשימה התקין ואת הפרשת הפרשות ריריות. כתוצאה מכך, בעיות כגון:

• דום נשימה בשינה (הפרעות, עצירת נשימה במהלך השינה);
• הישנות של אסתמה סימפונות;
• זיהומים תכופים של חלל האף והסינוסים.

כדי למנוע תוצאות שליליות, יש צורך להתייעץ עם רופאים בזמן, לעבור את כל השלבים הדרושים של אבחון וטיפול.

אבחון של פוליפוזיס רינוסינוסיטיס כרונית.

אמצעי האבחון מתחילים באיסוף תלונות ואנמנזה, וכן בבדיקה אובייקטיבית. המידע המתקבל משמש לקביעת טקטיקות אבחון נוספות.

המומחה מבהיר:

• זמן הופעת התסמינים הראשוניים (קושי בנשימה דרך האף, הפרשות חריגות, כאבי ראש, הפרעות ריח);
• אם יש היסטוריה של רינוסינוסיטיס;
• האם בוצעו התערבויות כירורגיות כלשהן באיברי אף אוזן גרון;
• האם המטופל נטל טיפול כלשהו (שנרשם על ידי רופא אחר או טיפול עצמי).

חובה לברר את ההסתברות לנטייה גנטית לפוליפוזיס, ולבחון את ההיסטוריה של המחלות. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לנוכחות מחלות גנטיות, אסתמה, הפרעות אנדוקריניות, הרגלים רעים.

לאחר מכן הרופא מבצע רינוסקופיה קדמית ואחורית, אנדוסקופיה של חלל האף. תשומת לב ניתנת לאנטומיה של המבנה, למצב הרקמות הריריות ולמכלול האוסטיומיאטלי. בפוליפוזיס רינוסינוסיטיס, פוליפים מתגלים בדרך כלל במעבר האף או מחוצה לו, בחלל האף ו/או בגרון. נקבעת גם נפיחות ברירית, נוכחות של הפרשה רירית או מוגלתית. חשוב לברר את שלב התפתחות הפוליפוזיס.

בדיקות היסטולוגיות הן חובה. גידול פוליפוזיס טיפוסי מיוצג על ידי רקמת אפיתל פגועה, לעתים קרובות מטאפלסטית, הממוקמת על קרום בסיס דחוס, כמו גם סטרומה בצקתית עם מספר קטן של בלוטות ורשת כלי דם דלה, עם מספר מינימלי של קצות עצבים. בסטרומה נמצאים פיברובלסטים, עליהם מבוססת המסגרת התומכת, כמו גם אלמנטים תאיים וציסטות שווא. התאים העיקריים הקיימים הם נויטרופילים, אאוזינופילים, הממוקמים ליד כלי דם ובלוטות, או מיד מתחת לרקמת האפיתל. [ 17 ]

אבחון אינסטרומנטלי, קודם כל, כולל בדיקות רדיולוגיות - בפרט, טומוגרפיה ממוחשבת של הסינוסים. CT מאפשר לך לברר את עוצמת התגובה הדלקתית, לזהות מאפיינים אנטומיים. אם הניתוח אמור להתבצע, אז המומחה צריך לקבל מידע מקיף על אזור ההתערבות, על מנת למנוע התפתחות של סיבוכים לאחר הניתוח. באמצעות צילומי רנטגן, הרופא בוחן בפירוט את הסינוסים העליונים, הקדמיים, הסינוסים הקודניים, החלקים הקדמיים והאחוריים של מבוך הסריג. המצב מוערך בנקודות בסולם הבא:

• 0 - קיימת פנאומטיזציה של הסינוסים;
• 1 - הפנאומציה מצטמצמת חלקית;
• 2 - הפנאומטיזציה מצטמצמת לחלוטין.

בנוסף, מצב קומפלקס האוסטיומיאטום משני הצדדים מוערך בנקודות:

• 0 - ללא שינויים פתולוגיים;
• 2 - קומפלקס אוסטיומיאטלי אינו מוגדר.

הציון הכולל המקסימלי האפשרי בחולים עם פוליפוזיס מפושטת מלאה של רינוסינוסיטיס הוא 24 נקודות.

אבחון דיפרנציאלי

כאשר מתגלים פוליפים באף אצל ילדים וחולים קשישים, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לשלילת המצבים הבאים:

• בילדות - סיסטיק פיברוזיס במקרה של תהליך פתולוגי דו-צדדי, אנצפלוצלה - במקרה של תהליך חד-צדדי;
• בחולים קשישים - גידולים שפירים וממאירים אחרים, דבר שחשוב במיוחד בנגעים חד-צדדיים או בלוקליזציה לא טיפוסית.

פוליפים רינוסינוסיטיס ואסטמה ברונכיאלית בשילוב מייצגים את אחד הפנוטיפים המורכבים ביותר של המחלה, ומקיימים קושי במתן המלצות לטיפול אבחוני וטיפולי בחולים.

בכל החולים הפונים לעזרה רפואית, נאספת היסטוריה מפורטת של חיים ומחלות, כמו גם אנמנזה אלרגולוגית חובה.

בכל המקרים, מתבצעת אבחנה מבדלת עם גידולים מהסוגים הבאים:

• פפילומה הפוכה היא גידול אפיתליאלי עם אפשרות לניוון ממאיר.
• קרצינומה של תאי קשקש היא הגידול הממאיר הנפוץ ביותר של הסינוסים.
• מלנומה היא גידול ממאיר המורכב ממלנוציטים של חלל האף או הסינוסים הפאראנסליים.
• אסתזיוניורובלסטומה היא סוג נדיר של גידול המתפתח מהנוירואפיתל הריח.
• המנגיופריציטומה היא גידול כלי דם המתפתח בבסיס הגולגולת.
• גליומה באף היא גידול שפיר נדיר של רקמת גליה. ב-40% מהמקרים, מדובר בגליומה תוך-אפית.
• אנגיפיברומה של האף והלוע של נעורים היא גידול שפיר ונדיר בכלי דם הדומה לפוליפ.

בתהליך פתולוגי חד-צדדי, יש צורך לשלול את כל הגידולים השפירים והממאירים האפשריים. כל גידול מסוגל לחקות או להתקיים במקביל לפוליפוזיס רינוסינוסיטיס כרונית. כל רקמות הפוליפוזיס שהוסרו במהלך התערבות כירורגית צריכות לעבור בדיקה היסטומורפולוגית כדי לשלול את האפשרות של ממאירות ומטאפלזיה, עם טיפול רציונלי נוסף.

יַחַס של פוליפוזיס רינוסינוסיטיס כרונית.

אמצעי הטיפול כוללים ניתוח עדין, טיפול ממושך של גלוקוקורטיקוסטרואידים בשאיפה וטיפולים קצרים של קורטיקוסטרואידים סיסטמיים. טיפול אנטי-פטרייתי ואנטיביוטיקה מותרים עבור חלק מהחולים.

אפשרויות הטיפול הרפואי לחולים עם CRSwNP נותרות מוגבלות. על פי ההנחיות האמריקאיות האחרונות, הן קורטיקוסטרואידים מקומיים והן שטיפת אף בתמיסת מלח מומלצים כטיפול רפואי ראשוני לחולים. [ 18 ] קורטיקוסטרואידים תוך-אפיים יכולים להפחית את גודל הפוליפים באף, להפחית את תסמיני האף ולשפר את איכות חייהם של החולים. [ 19 ], [ 20 ] קורטיקוסטרואידים דרך הפה יכולים גם להפחית את גודל הפוליפים ולשפר את התסמינים, אך יש תמיד לרשום אותם בזהירות לאור הקשר שלהם לתופעות לוואי מערכתיות חמורות. [ 21 ] אנטיביוטיקה עשויה להיות שימושית בטיפול בהחמרות זיהומיות של CRSwNP, אך יעילות משמעותית קלינית (כלומר, הפחתת פוליפים) חסרה בניסויים אקראיים גדולים.

טיפול תרופתי כרוך בשימוש בקבוצות התרופות וסוגי הטיפול הבאים:

• גלוקוקורטיקוסטרואידים מקומיים (באף) מסייעים בהפחתת גודל הפוליפים, במניעת התפתחות הישנות מוקדמת לאחר הסרה כירורגית של גידולים. תופעות הלוואי ברוב המקרים מוגבלות לתחושת יובש באף ודימומים מהאף. אין השפעה על מצב העדשה ולחץ התוך-עיני. לרוב משתמשים בתרופות כמו מומטזון, פלוטיקזון, ציקלסוניד, בתדירות נמוכה יותר - בודסוניד, בקלומטזון, בטאמתזון, דקסמתזון, טריאמצינולון. המינון הסטנדרטי הוא 200-800 מק"ג.
• השתלת שתלי קורטיקוסטרואידים לתוך מבוך הסריג מסומנת בחולים עם פוליפים כרוניים חוזרים של רינוסינוסיטיס לאחר ניתוח סינוסים. הליך זה משפר את פתיחות מעברי האף ומאריך את תקופת ההפוגה. לרוב מדובר בשתל סופג את עצמו ומשחרר מומטזון פורואט במינון של 370 מק"ג. משך הפעולה של השתל הוא חודש אחד.
• קורסים קצרי טווח של תרופות קורטיקוסטרואידים (בין שבוע לשלושה שבועות) כוללים מתן פומי של מתילפרדניזולון בכמות של 1 מ"ג לק"ג משקל גוף עם ירידה הדרגתית במשך 2-3 שבועות. גישה זו מאפשרת להפחית את אופי הביטויים הקליניים ולשפר את מצב הסינוסים. הטיפול משולב לעיתים קרובות עם טיפול אנטיביוטי או קורטיקוסטרואידים בשאיפה. דוגמה לטיפול: פרדניזולון דרך הפה במינון של 0.5-1 מ"ג/ק"ג ליום, למשך 10-15 ימים. המינון מופחת בהדרגה, החל מהיום השמיני, ב-5 מ"ג ביום עד להפסקה מוחלטת של התרופה. בפוליפוזיס רינוסינוסיטיס כרונית, אופטימלי לבצע 1-2 קורסים של טיפול כזה מדי שנה.
• שטיפות של חלל האף בתמיסת נתרן כלורי פיזיולוגית או תמיסת רינגר, לרוב בתוספת של נתרן היאלורונאט, קסיליטול וקסלוגלוקן, מדגימות גם הן השפעה טיפולית חיובית.
• קורסים קצרים או ארוכים של אנטיביוטיקה סיסטמית (תופעות לוואי: תפקוד לקוי של המעיים, אנורקסיה) נקבעים במידת הצורך. יש לציין כי למקרולידים במינונים נמוכים יש השפעה אימונומודולטורית, ומספקים הפוגה יציבה לאחר הניתוח. בעת מתן קורס ממושך, יש לקחת בחשבון את הרעילות הקרדיואקטיבית האפשרית של מקרולידים.
• חומרים אנטיבקטריאליים לשימוש חיצוני משמשים לשטיפת חלל האף. לדוגמה, לתמיסת מופירוצין יעילות דומה לאמוקסיצילין/קלוולנט דרך הפה, אשר שימש בהצלחה נגד סטפילוקוקוס אאורוס.
• תרופות אנטי-היסטמין מתאימות לטיפול בחולים הסובלים מאלרגיות נלוות.

פיזיותרפיה אינה מומלצת במקרים של רינוסינוסיטיס ציסטית ופוליפוזיס.

טיפול ביולוגי לפוליפוזיס רינוסינוסיטיס

אם לא ניתן לשלוט במהלך הפוליפוסיס רינוסינוסיטיס הכרוני, מתווסף טיפול ביולוגי עם נוגדנים חד שבטיים לטיפול העיקרי. בחולים עם תהליך פתולוגי דו-צדדי שכבר עברו ניתוח סינוסים, טיפול בפוליפוסיס רינוסינוסיטיס עם נוגדנים חד שבטיים נקבע אם מתקיימים שלושה קריטריונים, ובחולים ללא ניתוח או אם ניתוח אינו אפשרי:

קריטריונים לביו-תרפיה	אינדיקטורים של קריטריונים
ביטויים קליניים של תהליך דלקתי של T2. הצורך בטיפול סיסטמי בקורטיקוסטרואידים או נוכחות של התוויות נגד אליו. השפעה שלילית ברורה על איכות החיים. הידרדרות ניכרת בתפקוד חוש הריח. שילוב עם אסתמה ברונכיאלית.	אאוזינופילים ברקמה גדולים מ-10 בשדה הראייה (x400), או אאוזינופילים בדם גדולים מ-250 kL/μL, או IgE כולל גדול מ-100 IU/mL. יותר משני קורסים בשנה, או טיפול ארוך טווח במינון נמוך. בסולם SNOT-22 של 40 נקודות ומעלה. תַתרָנוּת. אסתמה ברונכיאלית עם צורך בטיפול קבוע בשאיפה של קורטיקוסטרואידים.

יש להעריך את תוצאות הטיפול הביולוגי לאחר 4 חודשים ושנה לאחר תחילתו. אם אין תגובה חיובית לפי הקריטריונים הנ"ל (לפחות אחד מהם), טיפול זה מופסק.

קריטריונים להערכת התוצאות:

• הצטמקות גודל הפוליפים;
• הפחתת הצורך בשימוש סיסטמי בתרופות קורטיקוסטרואידים;
• תפקוד ריח משופר;
• שיפור איכות החיים באופן כללי;
• הפחתת ההשפעה של פתולוגיות רקע.

אינדיקטור מצוין לביו-תרפיה נחשב אם ישנה תגובה חיובית לכל הקריטריונים הנ"ל, אינדיקטור בינוני נחשב אם ישנה תגובה חיובית לשלושה או ארבעה קריטריונים. תגובה על 1-2 קריטריונים נחשבת חלשה.

עד היום, נוגדנים חד שבטיים שונים שימשו כטיפולים, ובפרט דופילומאב, [ 22 ] אומליזומאב, מפוליזומאב, [ 23 ] בנרליזומאב, רסליזומאב. תמיסה תת עורית מבוססת דופילומאב - דופיקסנט לטיפול בפוליפוסיס רינוסינוסיטיס היא לרוב התרופה המועדפת. [ 24 ] המינון ההתחלתי המומלץ למבוגר הוא 300 מ"ג כל שבועיים. אם הזריקה נשכחת, יש לתת אותה בהקדם האפשרי ולאחר מכן להמשיך בהתאם למשטר שנקבע קודם לכן.

דופילומאב	300 מ"ג תת עורי פעם בשבועיים. לאחר 12 חודשים, ניתן לשנות את תדירות המתן לפעם בארבעה שבועות.
אומליזומאב	התחלת מינון של 75 עד 600 מ"ג באופן תת עורי פעם ב-2 עד 4 שבועות.
מפוליזומאב	100 מ"ג באופן תת עורי פעם בחודש.

טיפול צמחי

הרפואה הרשמית אינה מקבלת בברכה את השימוש בטיפול עממי בפוליפוסיס רינוסינוסיטיס כרונית, הקשורה לסיכון גבוה להחמרת המחלה ולעלייה בעוצמת צמיחת הפוליפים. תרופות עממיות מותרות לשימוש רק לאחר התייעצות עם הרופא המטפל ועל רקע הטיפול העיקרי שנקבע על ידי הרופאים.

מתכוני פיטותרפיה אפשריים:

• גרעיני דלעת (5 כפות) טחונים עם 200 מ"ל שמן אשחר ים, מערבבים היטב. יש ליטול כפית אחת מדי יום 15 דקות לפני הארוחה הראשונה. תדירות נטילה: 10 ימים, הפסקה של 5 ימים, עד לשיפור מתמיד במצב. יש לאחסן את התרופה במקרר.
• ערבבו חלקים שווים של קמומיל וקלנדינה. שפכו כף אחת מהתערובת המתקבלת ל-200 מ"ל מים רותחים, התעשו תחת מכסה במשך מספר שעות. קח כף אחת של תרופה 30 דקות לפני כל ארוחה. משך הטיפול - 4 שבועות, ולאחר מכן ניתן לחזור על הקבלה לאחר הפסקה של 10 ימים.
• שים בסיר כף אחת של גרגרי ערער, יוצק 200 מ"ל מים רותחים ומשהה על אש נמוכה במשך 10 דקות. לאחר מכן, מקררים את התרופה, מסננים אותה ושותים 50 מ"ל שלוש פעמים ביום שעה לאחר הארוחות.

טיפול כירורגי

התערבות כירורגית מורכבת מניתוח אנדוסקופי פונקציונלי להסרת פוליפים, תיקון פגמים אנטומיים (מחיצה סוטה, היפרטרופיה של קליפות האף וכו'), בדיקה ותיקון גודל חלל הסינוס, פתיחה והסרה של תאי מבוך הסריג, המושפעים מגידולים פתולוגיים.

פוליפים מוסרים בהתאם לעקרונות הניתוח הזעיר-פולשני, עם נזק מינימלי לרקמות הריריות. מחיצת האף מנותחת תוך שמירה על תפקודה התומכת. אם מתגלה חיבור נוסף של הסינוס המקסימלי, הוא מחובר לסינוס הראשי.

אם מדובר בפוליפוזיס של רינוסינוסיטיס מוגלתי, ההתערבות כוללת שחזור התקשורת עם חלל האף, יצירת תנאים לחילופי אוויר תקינים בסינוסים, הסרת גידולים ומוגלה. במקרה זה, הרקמה הרירית של הסינוסים אינה מוסרת, ללא קשר לנוכחות בצקת. לפני הניתוח, הרופא בודק את המאפיינים המיקרוביולוגיים של התהליך הדלקתי, קובע את סוג הפתוגן ואת רגישותו לתרופות אנטיבקטריאליות.

גישה דומה משמשת עבור סינוסיטיס פוליפוזיס פטרייתי. במקרה זה, לעיתים יש צורך לבצע מיקרוגימורוטומיה דרך הדופן הקדמית או דרך תעלת האף התחתונה. התנאי העיקרי לחיסול התהליך הפטרייתי בסינוסים הוא שחזור האוורור.

בחולים עם סיסטיק פיברוזיס, פוליפים של תסמונת קרטגנר מוסרים באופן קבוע, משום שבכל המקרים יש צמיחה מחודשת של תצורות.

מְנִיעָה

אין מניעה ספציפית להתפתחות של פוליפוזיס רינוסינוסיטיס כרונית. מומלץ להימנע מהשפעת גורמי סיכון, לבקר באופן שיטתי אצל רופאים לבדיקות מונעות, ולטפל בזמן בכל מחלות אף אוזן גרון.

חולים עם פוליפים קיימים צריכים לעשות כל מאמץ כדי למנוע הישנות של צמיחת פוליפים. ביקורים אצל הרופא מתוכננים לפי לוח זמנים אישי וכוללים בדיקה סדירה של חלל האף, סילוק הפרשות והצטברויות, טיפול מקומי בחיטוי. במשך תקופה ארוכה, נקבע טיפול מקומי בקורטיקוסטרואידים. אם המטופל עבר התערבות כירורגית, אז בעתיד יש לבקר אצל הרופא כל שלושה חודשים. עם נגעים מוגלתיים או פטרייתיים קודמים של הסינוסים, הרופא מבוקר לפחות פעם אחת בכל שישה חודשים.

אם פוליפים כרוניים בשילוב עם אסתמה או חוסר סבילות לתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות, מתן קורטיקוסטרואידים דרך האף נקבע לתקופה ארוכה (מספר שנים או לכל החיים). אם לא ניתן לעצור את צמיחת הפוליפים באמצעות תרופות, מתבצעת התערבות חוזרת ונשנית, המונעת את הצמיחה האינטנסיבית של התצורות וחוסמת את הנשימה דרך האף.

בנסיבות נוחות, ניתן להשעות זמנית את הטיפול בקורטיקוסטרואידים לתקופת הקיץ, עם חידושו בתחילת הסתיו, דבר הקשור לסיכון גבוה להתחלת צמיחה מחודשת של פוליפים.

תַחֲזִית

המטרה העיקרית של הטיפול היא להאריך את התקופה האסימפטומטית של המחלה ולשפר את איכות חייו של המטופל. רוב המטופלים נאלצים לעבור ניתוחים אנדוסקופיים חוזרים ונשנים מרובים, ומתן יומי תוך-אפי של קורטיקוסטרואידים מקומיים (לעתים קרובות לכל החיים, במרווחי זמן קבועים).

המטופלים נמצאים במעקב שיטתי על ידי רופא אף אוזן גרון (כל 2-3 חודשים). הפרוגנוזה הטיפולית תלויה לא רק בהתערבות הכירורגית שבוצעה, בכישוריו של הרופא המטפל, אלא גם בעמידת המטופל בהמלצות הרפואיות.

חשוב להבין שהסרת פוליפים באף אינה מבטלת את שורש הופעתם, ולכן לאחר תקופה מסוימת, הגידולים עשויים להופיע שוב. כדי להפחית את הסבירות להישנות, יש צורך לפעול לפי המלצות הרופא, ולאחר התערבות כירורגית לעבור טיפול תרופתי ממושך.

פוליפוזיס רינוסינוסיטיס והצבא

אם מתגייס מאובחן עם פוליפים באף ובסינוסים, ניתן להקצות לו קטגוריות זכאות כאלה:

• כשיר לשירות צבאי;
• מוגבל.

הגבלות על השירות אפשריות אם אושרה רשמית סינוסיטיס פוליפוזיס כרונית, כולל סריקת CT. בנוסף, בזמן הגיוס, על המטופל להיות רשום במרשם בית המרקחת לפחות שישה חודשים.

אם לגיוס חובה היה ניתוח להסרת הגידולים, ובמקביל לא התרחשה היווצרות הישנות, ואין סכנה לבריאות, מוקצית הקטגוריה "כשיר לשירות צבאי".

אם ישנן עדויות דוקומנטריות להישנות קבועה של גידולים, בעיות נשימה, אם יש סיבוכים של רינוסינוסיטיס, אז נוכל לדבר על הגבלות על כושר, בתדירות נמוכה יותר - על חוסר כשיר לשירות.

ברוב המקרים, פוליפוזיס כרונית של רינוסינוסיטיס בשלב האקוטי הופכת לאינדיקציה לדחיית גיוס ושירות חובה.