Rhinosinusitis פוליפוזיס כרוני.

תהליך דלקתי עם היווצרות פוליפים באף וסינוסים עם צמיחה חוזרת ומעיד על התפתחות של קרנף כרוני עם פוליפים באף (CRSWNP). פוליפים מופיעים שוב ושוב, למרות טיפול שמרני וטיפול כירורגי. התהליך הפתולוגי מתפשט למיטה המיקרו-עגולה, מבני הבלוטה המפרשים. גידולים בפוליפוזה נוצרים בעיקר מרקמות אדישות המסתננות לנויטרופילים ואאוזינופילים. מבני לימפדנואידים אחרים לוקחים גם חלק בתגובה. אמצעי הטיפול מורכבים, מכוונים לשפר את איכות חייהם של החולים ולמנוע הישנות.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

השכיחות של נזלת פוליפוזה כרונית עם ביטויים קליניים נוכחים היא 1-5%. CRSWNP היא מחלה בגיל העמידה עם גיל ממוצע של הופעה של 42 שנים וגיל אבחנה טיפוסי של 40-60 שנים. [1] על פי הסטטיסטיקה, פתולוגיה זו נמצאת אצל 2-4% מהאוכלוסייה האירופית, אך שכיחות מהלך התת-קליני של המחלה גבוהה בהרבה ומוערכת בכ- 30% מהאוכלוסייה הכללית.

מחקר שנערך בשנת 2015 על ידי סטיבנס ועמיתיו של חולים עם CRSWNP שעברו ניתוח סינוסים במרכז לטיפול שלישוני מצא כי נשים עם CRSWNP חולות במחלה קשה יותר מגברים. [2] יש מעט יחסית נתונים סטטיסטיים על שכיחות בילדות. ידוע כי ילדים מתחת לגיל עשר שנים סובלים מפוליפוזה כרונית נזלת בתדירות נמוכה יותר מאשר מתבגרים וחולים בוגרים. על פי מידע מסוים, פוליפים באף מתרחשים לא יותר מ- 0.1% מאוכלוסיית הילדים.

חברי המין הנשי הם מעט פחות לעתים קרובות. לעתים קרובות יותר הפתולוגיה נמצאת אצל גברים בגיל העמידה.

הסימפטום השכיח ביותר של המחלה איתה חולים הולכים לרופאים הוא גודש באף.

גורם ל Rhinosinusitis polyposis כרונית.

Polyposis כרוני Rhinosinusitis מתייחס למחלות רב-פקטוריות שאין להן תיאוריית מוצא אחידה. עם זאת, קיימת פתולוגיה מקומית ומערכתית, כאשר התהליך הפתולוגי משפיע רק על הרקמות הריריות של הסינוסים, או משולב עם מחלות כמו סיסטיק פיברוזיס, אסטמה בסימפונות, תסמונת קרטגנר, חוסר סובלנות לתרופות נוגדות דלקתיות לא סטרואידיות וכן הלאה. לא ניתן לשלול את חלק הנטייה התורשתית להתפתחות של נזלת פוליפוזיס.

תפקידו של אטופיה ב- CRSWNP היה המוקד של מחקרים רבים. למרות שאחוז החולים עם נזלת אלרגית ופוליפים באף דומה לזה שבאוכלוסייה הכללית (0.5-4.5%) 1, 51-86% מהמטופלים עם CRSWNP רגישים לפחות לאוויררגן אחד. [3] אף מחקר עד כה לא קבע קשר בין רגישות לאווירלרגן ספציפית אחת להתפתחות CRSWNP, אך מחלת סינוסים עלולה להחמיר בעונת האלרגנים. [4]

הקשר בין אסטמה ל- CRSWNP הוגדר ביתר פירוט. לרוב המכריע של האסתמטיקה (~ 88%) יש לפחות עדות רדיולוגית לדלקת בסינוסים. ליתר דיוק, מעריכים כי CRSWNP מתרחש אצל 7% מכל האסתמטיקה, ואילו אסטמה מדווחת אצל 26-48% מהמטופלים עם CRSWNP. [5]

מבחינה היסטולוגית, פוליפים בחלל האף מורכבים מאפיתל מטאפלזי, לעתים קרובות, שנמצא על קרום בסיסי מעובה, כמו גם סטרומה נפיחה, שיש לה חלק מהבלוטות והכלי, וחסר סיומות עצבים. סטרומה של פוליפוזה אופיינית מיוצגת על ידי פיברובלסטים היוצרים בסיס תומך, ציסטות כוזבות ואלמנטים תאים, בעיקר אאוזינופילים, מקומיים בסמוך לבלוטות וכלי, כמו גם מתחת לרקמת האפיתל הכיסוי.

יש להניח כי בתחילת היווצרות הצמיחה עקב תהליכים זיהומיים חוזרים ונשנים, קיימת נפיחות קבועה של רקמת הרירית, המעוררת על ידי הפרעת הובלת נוזלים תאיים. עם הזמן נוצרים קרום האפיתל הבסיסי קרע, צניחה וגרגירים.

גורמי סיכון

גורמים המשפיעים על היווצרות תהליך דלקתי של רקמות ריריות והופעתו של נזלת פוליפוזה כרונית:

• גורמים פנימיים:
  • נטייה תורשתית;
  • מגדר גברי וגיל ביניים;
  • נוכחות של אסטמה בסימפונות;
  • חוסר סובלנות לתרופות אנטי דלקתיות שאינן סטרואידיות;
  • כישלון מטבוליזם של חומצה ארכידונית;
  • מצבים של ליקוי חיסוני;
  • Hypovitaminosis d;
  • הפרעות מטבוליות, השמנת יתר;
  • תסמונת דום נשימה בשינה חסימתית;
  • ריפלוקס במערכת העיכול;
  • חריגות אנטומיות של חלל האף.
• גורמים חיצוניים:
  • פתולוגיות זיהומיות;
  • מנשא חיידקי (למשל, סטפילוקוק);
  • זיהומים נגיפיים, נגיף קורונאווי, כולל אלה בעלי אופי חולף;
  • מחלות פטרייתיות;
  • אלרגנים (סמים, מפעל, תעשייה וכו ');
  • גורמים תעסוקתיים (חדרים מאובקים, חשיפה לכימיקלים, מתכות, עובש או חלודה, מגע רגיל עם בעלי חיים או רעלים וכו ').

פתוגנזה

נכון לעכשיו, ההנחות הבאות ידועות בנוגע לפתוגנזה של נזלת פוליפוזיס כרונית:

• תהליך דלקתי אאוזינופילי. תאי אאוזינופיל ממלאים תפקיד מרכזי בהתפתחות התגובה הדלקתית בטרנזינוסינוזיטיס בפוליפוזה. ידוע כי ברקמות פוליפוזה יש עלייה בנוכחותם של אינטרלוקין-5, חלבון קטיוני אאוזינופיל, אוטקסין ואלבומין. כל המרכיבים הללו מפעילים את נדידת האונסינופילים, מאריכים אפופטוזיס, וכתוצאה מכך התפתחות של תגובה דלקתית אאוזינופילית. מה שהופך בדיוק למנגנון ההדק של תהליך זה אינו ידוע.
• תגובה אלרגית תלויה ב- IgE (התיאוריה היא תיאורטית וטרם אושרה). חולים עם נזלת פוליפוזיס כרונית נוטים לאלרגיה לאבקה ונזלת אלרגית.
• אינטרלוקין (IL) -17A, ציטוקין המיוצר בעיקר על ידי תאי Th17, ממלא תפקיד מכריע בהתפתחות התגובות האלרגיות, דלקת וחסינות אוטומטית. [6], [7], [8], [9]
• הפרעה במטבוליזם של חומצה ארכידונית. סליצילטים, עיכוב ציקלוקסיגנזה, מפעילים את התעלה המטבולית האלטרנטיבית של חומצה ארכידונית, שהופכת ללוקוטריאנים בהשפעה של 5-ליפוקסיגנז. מוצרי פירוק חומצות ארכידוניים ממלאים את התפקיד של מתווכים פרו-דלקתיים חזקים: יש להם את היכולת להפעיל את נדידת האאוזינופילים לרקמת הרירית של דרכי הנשימה, שם נאלצת התפתחות התגובה הדלקתית.
• מעורבות חיידקית. תפקידם של פתוגנים חיידקיים בהתפתחות של נזלת פוליפוזה כרונית נמצא כיום במחקר פעיל. ידוע שלכל מטופל שני יש נוכחות של IgE ספציפי לאקוטוקסין של Staphylococcus aureus. סביר להניח כי חומרים זיהומיים משתתפים במנגנון הפתוגנטי, אך לא כאלרגנים נפוצים, אלא כאנטיגנים חזקים התומכים בתגובה הדלקתית האאוזינופילית. יש להניח כי Staphylococcus aureus enterotoxin גורמים להיווצרות וצמיחה נוספת של פוליפים, ואפילו התפתחות משותפת של אסטמה של הסימפונות. מעורבותם של חיידקים מצוינת גם על ידי איתור של גידולים "נויטרופיליים" ספציפיים ופוליפוזה נזלת נזלת.
• פלישה פטרייתית. חלקיקי mycelium נמצאים בכל מקום במערכת הנשימה, ולכן הם נמצאים הן אצל אנשים בריאים והן בקרב חולים עם נטייה להתרחשות של קרנף פוליפוזה. בקבוצה השנייה של הפרטים מופעלים אאוזינופילים, תחת השפעת לימפוציטים T נודדים להפרשה הרירית הקיימת בסינוסים. אאוזינופילים תוקפים חלקיקים פטרייתיים, משחררים חלבונים רעילים, מה שמוביל להיווצרות מוקין סמיך בלומן של הסינוסים, פוגע ברקמת הרירית, ומעורר תגובה דלקתית ובעקבות זאת - צמיחת פוליפוזה. יש להניח כי חלקיקי mycelium יכולים לעורר ולקיים דלקת וצמיחת פוליפ בסינוסים של אנשים עם נטייה למחלה. עם זאת, תיאוריה זו טרם אושרה מספיק.
• דלקות נשימה חריפות. ישנן עדויות קליניות לכך שלרוב נגיפים מעדיפים הופעה מחודשת וצמיחה אינטנסיבית של פוליפים, אפילו בהפוגה יציבה כביכול.
• נטייה תורשתית. כאישור לתיאוריה זו הוא קשר ברור בין התרחשותם של פוליפים לבין פתולוגיות גנטיות כמו תסמונת קרטגנר לבין סיסטיק פיברוזיס. מדענים טרם הצליחו לזהות גן ספציפי האחראי להיווצרות הבעיה, יצירות כאלה הן מעטות.
• פתולוגיות של הסינוסים עצמם (נוכחות של חלל סינוס נוסף, ניאופלזמות ציסטיות וכו ').

כגורם לפוליפוזה מקומית נזלת דלקת דלקת, ליקויים אנטומיים שונים (מחץ האף הסוטה, מבנה לא סדיר של הקונצ'ה באף או תהליך בצורת וו) נחשבים להיות מסוגלים לגרום להפרעה של הולכה אוויר. בעת שינוי כיוון זרימת האוויר הראשית, ישנו גירוי קבוע של האזורים המתאימים של רקמות ריריות. חיידקים, וירוסים ואנטיגנים באוויר תורמים להפיכת אזורים פגומים, תהליכי הסתננות סלולרית מופעלים, היפרטרופיה וחסימה של היווצרות האוסטיומטל מתרחשת.

מכיוון שפוליפוזה כרונית סינוסיטיס היא מחלה פוליטיולוגית, ההשפעה הפתולוגית של כל מיני חריגות ביולוגיות, מולדת או נרכשת, שנמצאת בגוף בכללותה, או באיברים, תאים או תת-תאיים או מבנים תת-תאיים. לפיכך, תרומה מסוימת יכולה להפר את מערכת העצבים האוטונומית - בפרט, פעילות מוגזמת של המחלקה הפאראסימפתטית. נטייה להתפתחות המחלה עלולה לא להתבטא עד לרגע החשיפה לכל גורם מעורר: זיהום, אלרגנים, נזק מכני, נזק כימי וכו '.

כמסלול פתוגנזה עצמאי, נחשבת תגובה כרונית-דלקתית-דלקתית בסינוסים התוספתניים. כאן, פוליפוזה כרונית נזלת נזלת הופכת לפתולוגיה משנית ומתפתחת בעיקר בסינוס, בו קיימת דלקת נוקבת. באשר לתהליך המפוזר, הוא מלווה בהתפשטות הדרגתית לרקמות הריריות של כל הסינוסים ההרפתקניים. מחלה מסוג זה מתייחסת לצורות מערכתיות, היא קשורה להפרות מצד ההגנה החיסונית וכישלון התגובה הכללית של הגוף.

תסמינים Rhinosinusitis polyposis כרונית.

פוליפוזה כרונית Rhinosinusitis מתבטאת בשני תסמינים או יותר, כאשר המובילה היא גודש באף וקושי בנשימה באף. תסמינים נוספים כוללים הפרשות באף, כאבי פנים (תחושת לחץ בהקרנת הסינוסים המושפעים), פגיעה בתפיסת ריח עם משך זמן של יותר מ 12 שבועות. כפי שניתן לראות, הסימפטומטולוגיה לעיל אינה ספציפית ויכולה להופיע בסינוסיטיס כרונית ללא פוליפוזה באף. לכן חשוב לבצע אבחנה עם סריקת CT של הסינוסים ו/או אנדוסקופיה באף.

חולים המפתחים פוליפוזה נזלת דלקת דלקת כתוצאה מחריגות אווירודינמיות קולות תלונות על בעיות נשימה באף. במהלך הבדיקה ניתן לאתר גידול פוליפוזה החוסם את אחד מחצאי האף, או מחיצת סטייה בשילוב עם מבנה לא סדיר של הקליפות. יתכן שלא תהיה פריקה.

הסימנים הראשונים של פטריפוזיס כרונית פטרייתית נזלת דלקת ראש כוללים כאב ראש. מעורבות חד צדדית וגם דו צדדית של הסינוסים אפשרית. תצורות פוליפוזיס דומות לעיתים לגרגימות, אשר מצוינות גם בתהליך החיידק. לרוב נמצא פריוסטיטיס.

בחולים עם חילוף חומרים חומצה ארכידונית לקויה, פוליפים באף שונים במראהם, ויוצרים מסה רירית פוליפוזה מוצקה (בדלקת נוקבת, לפוליפים יש מבנה צפוף יותר). הסינוסים התוספתניים מלאים בצמיגי, גוררים פריקה, קשה להיפרד מדפנות הסינוס.

ככלל, התסמינים הראשונים מופיעים כאשר הגידולים צומחים ועוזבים את הסינוסים. למטופל יש גודש באף חד, שאינו מבוטל על ידי השימוש בוואסוקונסטרקטורים. בממוצע, חולים עם CRSWNP נחשבים שיש להם תסמיני סינונאסל חמורים יותר בהשוואה לחולים עם נזלת כרונית ללא פוליפים באף (CRSSNP). [10], [11] בקבוצה של 126 חולים עם CRS, בנג'רי ועמיתיו מצאו כי גודש באף והיפוזמיה/אנוסמיה היו קשורים באופן משמעותי יותר ל- CRSWNP, ואילו כאב/לחץ פנים היו שכיחים יותר בקרב חולים עם CRSSNP. [12] מחקרים נוספים על חולים עם CRS במרכזי טיפול שלישוני שנבחרו מצאו כי חולים עם CRSWNP היו בעלי סיכוי גבוה יותר לדווח על קרנף, עומס לאף קשה ואובדן תחושת הריח/הטעם מאשר חולים עם CRSSNP. [13], [14]

תכונות פתולוגיות נוספות כוללות:

• כאבי ראש תכופים;
• ליקוי או אובדן רגישות לריחות;
• פריקת ריר ו/או מוגלה;
• תחושת גוף זר בחלל האף;
• בעיות נשימה, לפעמים בולעים בעיות;
• הפרעה בשינה, עצבנות.

חולים עם CRSWNP בממוצע הם בעלי מעורבות סינוס פרנזאלית נרחבת יותר בהשוואה לחולים עם CRSSNP, כפי שנקבע על ידי ממצאי CT ואנדוסקופיה גרועים יותר. [15] גם לאחר ניתוח סינוס פרנזאלי, חולים עם CRSWNP עשויים להמשיך להיות מדדים אובייקטיביים גרועים יותר של מחלת סינוסים בהשוואה לחולים עם CRSSNP שעברו גם ניתוח. [16]

Polyposis thinosinusitis אצל ילדים

אצל ילדים צעירים (מתחת לגיל 10) פוליפוזיס כרונית נזלת דלקת דלקת נפוצה הרבה פחות מאשר אצל מבוגרים (לא יותר מ- 0.1% מכלל הילדים). המנגנון הפתוגנטי של פוליפים באף ילדים אינו מובן היטב. יש להניח כי ניאופלזמות נוצרות כתוצאה מתהליכים דלקתיים כרוניים, מחלות גנטיות, המלווים בנגעים ברקמות הריריות של מערכת הנשימה. לעתים קרובות אנו מדברים על סיסטיק פיברוזיס, כמו גם על תסמונות של דיסקינציה צלילית ראשונית.

יש קשר מסוים בין פוליפוזה נזלת דלקת דלקת למחלות אלרגיות. לפיכך, אצל ילדים שילוב זה מתרחש ביותר מ- 30% מהמקרים.

התמונה הקלינית בפוליפוזה כרונית נזלת דלקת דלקת בילדים זהה כמעט למבוגרים. עם זאת, מומחים מציינים כי אצל ילדים פוליפים גורמים להתדרדרות ברורה יותר באיכות החיים ומשפיעים לרעה על הפרוגנוזה של פתולוגיות קשורות אחרות.

הסימפטום לילדים השולט הופך לגודש באף, ולעתים קרובות הולך וגובר.

בילדות, פוליפים אנתרוכואנאליים נפוצים לרוב ב 70-75% מהמקרים. המונים בודדים גדולים מאובחנים בתדירות נמוכה יותר.

שלבים

על מנת להעריך באופן אובייקטיבי את מידת הדלקת הפוליפוזה כרונית, משתמשים בסולם הבימוי של לונד-קנדי:

• 0 - אין פוליפים גלויים;
• 1 פוליפוזה מוגבלת למעבר האף האמצעי;
• 2 - פוליפים משתרעים מעבר לגבול התחתון של מעטפת האף האמצעית לחלל האף.

מידת הנפיחות של הממברנה הרירית מוערכת גם היא:

• 0 - אין נפיחות;
• 1 - בצקת קטנה ומתונה;
• 2 - קיימים שינויים ברקמות פוליפוזה.

נוכחות של פריקה לא תקינה:

• 0 - אין פריקה;
• 1 - פריקה רירית;
• 2 - הפריקה עבה (צפופה) ו/או purulent.

טפסים

באופן כללי, נזלת כרונית מחולקת לפוליפ ללא פוליפוזיס. נכון להיום, אין סיווג מקובל באופן אוניברסלי של נזלת פוליפוזיס כרונית ישירות. אולם מומחים מבדילים בין סוגים שונים של המחלה, תלוי בתכונות הקליניות וההיסטולוגיות, כמו גם לגורמים לפתולוגיה.

תלוי במבנה ההיסטולוגי של פוליפים, הבחין:

• Polyposis allergic Rhinosinusitis (Aka-edematous, eosinophilic);
• פוליפוזיס סיסטיק סינוסיטיס, פיברוטית דלקתית, נויטרופילית;
• נזלת בלוטתית;
• סינוסיטיס עם אטיפיה סטרומלית.

על פי המוזרויות של האטיופתוגנזה, המחלה מסווגת כדלקמן:

• פוליפוזה הנובעת מהפרעות אווירודינמיות של הסינוסים הפרנזליים וחלל האף;
• Polyposis Purulent Rhinosinusitis שפותח על רקע תהליך דלקתי כרוני purulent inphole באף ובסינוסים;
• פוליפוזה פטרייתית;
• דלקת נזלת כתוצאה מהפרעות חילוף החומרים של חומצה ארכידונית;
• פוליפוזה כתוצאה מסיסטיק פיברוזיס, תסמונת קרטגנר.

מרבית המומחים סבורים כי פוליפוזה כרונית נזלת דלקת דלקת דלקת איננה יחידה נוזולוגית יחידה, אלא היא תסמונת הכוללת מספר מצבים פתולוגיים, הנעים בין נגע מקומי של כל אחד מהסינוסים, ולפתולוגיה, שנמצאת נגד רקע של אסתמה של חוסר סובלנות, לא נוגדת-גנטי, גנטי-דלקתיות.

בנוסף מודגש:

• צורה דו-צדדית מפוזרת של נזלת פוליפוזה כרונית (המאופיינת בהתקדמות של צמיחת פוליפ בחלל האף ובכל הסינוסים);
• צורה חד-צדדית, בודדת של המחלה (בפרט, אתמוחואנאל, אנתרוצ'ואנל, ספנוצ'ואנאלי נזלת).

סיבוכים ותוצאות

הסיבוכים הנפוצים ביותר הם דימומי אף תכופים, נזלת כרונית, הידרדרות או אובדן חוש הריח. בנוסף, לעיתים קרובות יש זיהום משני, מה שמגדיל את הסיכון למיקרופלורה פיוגנית, התורמת להתפתחות תהליך דלקתי purulent בחלל האף. במקרים מורכבים, פיתוח תנאי ספיגה אינו נכלל.

פוליפים עצמם אינם מהווים איום על חייו של המטופל, אך הם מחמירים משמעותית את איכותו. הגידולים בחלל האף ובסינוסים הופכים למקום אידיאלי עבור מיקרואורגניזמים שונים להתיישב ולהצטבר, מה שמוביל לזיהומים חיידקיים תכופים, דימומי אף, דלקת שקדים, נזלת, סינוסיטיס, טרכיטיס ודלקת גרון, כמו גם מחלות אחרות שיכולות להיות מסלול מסובך.

פוליפים באף מסוכנים בגלל נוכחות מתמדת של דלקת כרונית. צמיחה מונעת את התפקוד הרגיל של נשימה והפרשת הפרשות ריריות. כתוצאה מכך, בעיות כמו:

• דום נשימה בשינה חסימתית (הפרעות, עצירת נשימה במהלך השינה);
• הישנות של אסטמה של הסימפונות;
• זיהומים תכופים של חלל האף וסינוסים.

כדי להימנע מהשלכות שליליות, יש להתייעץ בזמן להתייעץ עם רופאים, לעבור את כל השלבים הנדרשים של אבחון וטיפול.

אבחון Rhinosinusitis polyposis כרונית.

אמצעי אבחון מתחילים באיסוף תלונות ואנמנזה, כמו גם בבדיקה אובייקטיבית. המידע המתקבל משמש לקביעת טקטיקות אבחון נוספות.

המומחה מבהיר:

• זמן הופעת הסימפטומים הראשוניים (קושי לנשום דרך האף, פריקה לא תקינה, כאבי ראש, הפרעות חוש הריח);
• אם יש היסטוריה של קרנף דלקת דלקת;
• בין אם בוצעו התערבויות כירורגיות באיברי ה- ENT;
• בין אם המטופל לקח טיפול כלשהו (שנקבע על ידי רופא אחר או טיפול עצמי).

חובה לברר את ההסתברות לנטייה גנטית לפוליפוזה, לבדוק את ההיסטוריה של מחלות. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לנוכחות מחלות גנטיות, אסטמה בסימפונות, הפרעות אנדוקרינולוגיות, הרגלים רעים.

ואז הרופא מבצע קרנוסקופיה קדמית ואחורית, אנדוסקופיה של חלל האף. תשומת הלב מוקדשת לאנטומיה של המבנה, מצב הרקמות הריריות והמתחם האוסטיומי. בפוליפוזיס נזלת דלקת דלקת, פוליפים מתגלים בדרך כלל במעבר האף או שמחוץ לו, בחלל האף ו/או באף. נקבעת גם נפיחות הרירית, נוכחותה של הפרשת רירית או נוקבת. חשוב לגלות את שלב התפתחות הפוליפוזה.

ניתוחים היסטולוגיים הם חובה. התפתחות פוליפוזיס טיפוסית מיוצגת על ידי רקמת אפיתל מטאפלסטית פגומה, לרוב, המוקמת על קרום בסיסי דחוס, כמו גם סטרומה אדירה עם מספר קטן של בלוטות ורשת כלי דם מועטה, עם מספר מינימלי של סיומות עצב. בסטרומה קיימים פיברובלסטים, עליהם מבוססת המסגרת התומכת, כמו גם אלמנטים סלולריים וציסטות שווא. התאים העיקריים הקיימים הם נויטרופילים, אאוזינופילים, מקומיים בסמוך לכלי ובלוטות, או מייד מתחת לרקמת האפיתל. [17]

אבחנה אינסטרומנטלית, ראשית, כוללת מחקרים רדיולוגיים - בפרט טומוגרפיה ממוחשבת של הסינוסים. CT מאפשר לך לברר את עוצמת התגובה הדלקתית, לאתר תכונות אנטומיות. אם המבצע אמור להתבצע, המומחה צריך לקבל מידע מקיף על תחום ההתערבות, על מנת למנוע פיתוח סיבוכים לאחר הניתוח. בעזרת קרני רנטגן, הרופא בוחן בפירוט את הסינוסים המקסילריים, הקדמיים, הכוסיים, החלקים הקדמיים והאחוריים של מבוך הסריג. המצב מוערך בנקודות בסולם הבא:

• 0 - פנאומטיזציה של סינוס קיימת;
• 1 - דלקת ריאות מצטמצמת חלקית;
• 2 - דלקת ריאות מופחתת בסך הכל.

בנוסף, מצבו של המתחם Ostiomeatal משני הצדדים מוערך בנקודות:

• 0 - אין שינויים פתולוגיים;
• 2 - קומפלקס אוסטיומטל אינו מוגדר.

הציון הכולל המקסימלי האפשרי בקרב חולים עם נזלת פוליפוזה מפוזרת הכוללת הוא 24 נקודות.

אבחון דיפרנציאלי

כאשר מתגלים פוליפים באף אצל ילדים ובחולים קשישים, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת כדי לא לכלול את התנאים הבאים:

• בילדות - סיסטיק פיברוזיס במקרה של תהליך פתולוגי דו-צדדי, אנצפלוקלה - במקרה של תהליך חד צדדי;
• בקרב חולים קשישים - ניאופלזמות שפירות וממאירות אחרות, החשובות במיוחד בנגעים חד צדדיים או בלוקליזציה לא טיפוסית.

Polyposis Rhinosinusitis ואסטמה של הסימפונות בשילוב מייצגים את אחד הפנוטיפים המורכבים ביותר של המחלה, מתקשים להמליץ על המלצות לניהול אבחוני וטיפולי של חולים.

בכל החולים המבקשים עזרה רפואית נאספת היסטוריה מפורטת של חיים ומחלות, כמו גם אנמנזה אלרגולוגית חובה.

בכל המקרים מבוצעת אבחנה דיפרנציאלית עם ניאופלזמות מהסוגים הבאים:

• פפילומה הפוכה היא גידול באפיתל עם אפשרות להתנוונות ממאירה.
• קרצינומה של תאים קשקשיים היא הניאופלזמה הממאירה הנפוצה ביותר של הסינוסים.
• מלנומה היא גידול ממאיר המורכב ממלנוציטים של חלל האף או סינוסים פרנזליים.
• Esthesioneuroblastoma הוא סוג נדיר של ניאופלזמה שמתפתחת מהנוירופיתל של הריח.
• המנגיופריקאיטומה היא ניאופלזמה כלי דם המתפתחת בבסיס הגולגולת.
• גליומה באף היא גידול שפירי נדיר של רקמת גלייה. ב 40% מהמקרים, מדובר בגליומה תוך-רחמית.
• אנגיופיברומה של האף הנוער הוא גידול כלי דם שפירי נדיר הדומה לפוליפ.

בתהליך פתולוגי חד-צדדי, יש להדיר את כל הניאופלזמות האפשריות והמאמירות האפשריות. כל גידול מסוגל לחקות או להתקיים יחד עם נזלת פוליפוזיס כרונית. כל רקמות הפוליפוזה שהוסרו במהלך התערבות כירורגית צריכות להיות נתונות לבדיקה היסטומורפולוגית כדי לא לכלול אפשרות של ממאירות ומטפלסיה, עם ריפוי רציונלי נוסף.

יַחַס Rhinosinusitis polyposis כרונית.

אמצעי הטיפול כוללים ניתוחים עדינים, קורסים ממושכים של גלוקוקורטיקוסטרואידים בשאיפה וקורסים קצרים של סטרואידים מערכתיים. טיפול נגד פטריות ואנטיביוטיקה מיועדים לחולים מסוימים.

אפשרויות הטיפול הרפואי לחולים עם CRSWNP נותרו מוגבלים. על פי ההנחיות האחרונות של ארה"ב, הן סטרואידים אקטואליים והן שטיפת האף מלוחים מומלצים כטיפול רפואי ראשוני לחולים חולים. [18] קורטיקוסטרואידים אינטראנריים יכולים להפחית את גודל הפוליפים באף, להפחית את תסמיני הסינונאסלים ולשפר את איכות החיים של המטופלים. [19], [20] קורטיקוסטרואידים דרך הפה יכולים גם להפחית את גודל הפוליפ ולשפר את הסימפטומים, אך תמיד יש לקבוע אותו בזהירות בהתחשב בקשר שלהם לתופעות לוואי מערכתיות חמורות. [21] אנטיביוטיקה עשויה להיות שימושית בטיפול בחמרות זיהומיות של CRSWNP, אך יעילות משמעותית קלינית (כלומר, הפחתת פוליפ) חסרה במחקרים אקראיים גדולים.

טיפול תרופתי כולל שימוש בקבוצות הבאות של תרופות וסוגי טיפול:

• גלוקוקורטיקוסטרואידים אקטואליים (האף) עוזרים להפחתת גודל הפוליפים, מונעים התפתחות של הישנות מוקדמת לאחר הסרת כירורגיה של גידולים. תופעות לוואי ברוב המקרים מוגבלות לתחושת יובש באף ובדימום האף. אין השפעה על מצב העדשה ועל לחץ תוך עיני. לרוב משתמשים בתרופות כמו Mometasone, Fluticasone, Ciclesonide, לעתים קרובות פחות - Budesonide, Beclomethasone, Betamethasone, Dexamethasone, Triamcinolone. המינון הסטנדרטי הוא 200-800 מק"ג.
• השתלת השתלות סטרואידים למבוך הסריג מצוינת בחולים עם נזלת פוליפוזיס כרונית חוזרת ונשנית לאחר ניתוח סינוס. נוהל זה משפר את פטיחות מעברי האף ומאריך את תקופת ההפוגה. לרוב זהו שתל סופג עצמי שמשחרר את מומטזון פורואט במינון של 370 מק"ג. משך הפעולה של השתל הוא חודש.
• קורסים לטווח קצר של תרופות סטרואידים (משני עד שלושה שבועות) כוללים מתן דרך הפה של מתילפרדניסולון בכמות של 1 מ"ג לק"ג משקל גוף עם ירידה הדרגתית במשך 2-3 שבועות. גישה זו מאפשרת לך להפחית את אופי הביטויים הקליניים, לשפר את מצב הסינוסים. הטיפול משולב לרוב עם טיפול אנטיביוטי או סטרואידים בשאיפה. דוגמה לטיפול: פרדניזולון דרך הפה ב-0.5-1 מ"ג/ק"ג ליום, למשך 10-15 יום. המינון מופחת בהדרגה, החל ביום השמיני, על ידי 5 מ"ג מדי יום עד נסיגה מוחלטת של התרופה. בפוליפוזה כרונית נזלת נזלת היא אופטימלית לערוך 1-2 קורסים של טיפול כזה מדי שנה.
• השקיות של חלל האף עם תמיסת נתרן כלוריד פיזיולוגית או תמיסת רינגר, לרוב בתוספת נתרן היאלורונאט, קסיליטול וקסילוגלוקן מדגימים גם השפעה טיפולית חיובית.
• קורסים קצרים או ארוכים של אנטיביוטיקה מערכתית (תופעות לוואי: תפקוד לקוי במעיים, אנורקסיה) נקבעים אם מצוין. מצוין כי מקרולידים במינונים נמוכים יש השפעה חיסונית, מספקים הפוגה יציבה לאחר הניתוח. בעת קביעת מסלול ממושך, יש לקחת בחשבון רעילות קרדיוטית אפשרית של מקרולידים.
• חומרים אנטיבקטריאליים מקומיים משמשים לשטיפת חלל האף. לדוגמה, לפתרון Mupirocin יש יעילות דומה לאמוקסיצילין/קלוולנאט דרך הפה, אשר שימש בהצלחה נגד Staphylococcus aureus.
• תרופות נגד היסטמין מתאימות לטיפול בחולים הסובלים מאלרגיות במקביל.

פיזיותרפיה היא התווית נגד סיסטיק ופוליפוזיס נזלת דלקת דלקת.

טיפול ביולוגי לפוליפוזה נזנון

אם לא ניתן להביא לשליטה על מהלך הפוליפוזה כרונית נזנון דלקת דלקת, מתווסף לטיפול העיקרי בטיפול ביולוגי עם נוגדנים מונוקלונליים. בחולים עם תהליך פתולוגי דו-צדדי שכבר עברו ניתוח סינוס, נקבע טיפול בטרנזינוסינוסינוסטיטיס בפוליפוזה עם נוגדנים מונוקלונליים אם מתקיימים שלושה קריטריונים, ואם מתקיימים ארבעה קריטריונים בחולים ללא ניתוח או אם ניתוח אינו אפשרי:

קריטריונים לביותרפיה	אינדיקטורים לקריטריונים
ביטויים קליניים של תהליך ה- T2 הדלקתי. הצורך בטיפול מערכתי בסטרואידים או נוכחות של התוויות נגד. השפעה שלילית ברורה על איכות החיים. הידרדרות מסומנת של תפקוד הריח. שילוב עם אסטמה של הסימפונות.	אאוזינופילים ברקמות העולות על 10 בשדה הראייה (x400), או אאוזינופילים בדם העולים על 250 kl/μL, או סה"כ IgE גדול מ- 100 IU/ml. יותר משני קורסים בשנה, או טיפול במינון נמוך לטווח הארוך. בסולם Snot-22 של 40 נקודות ומעלה. תַתרָנוּת. אסטמה של הסימפונות עם הצורך בטיפול בשאיפת סטרואידים רגילה.

יש להעריך את תוצאות הביותרפיה לאחר 4 חודשים ושנה לאחר התחלתו. אם אין תגובה חיובית על פי הקריטריונים לעיל (לפחות אחד מהם), טיפול זה מופסק.

קריטריונים להערכת התוצאות:

• גודל פוליפים מתכווצים;
• הפחתת הצורך בשימוש מערכתי בתרופות קורטיקוסטרואידים;
• שיפור בתפקוד הריח;
• שיפור איכות החיים באופן כללי;
• הפחתת ההשפעה של פתולוגיות רקע.

אינדיקטור מצוין לטיפול ביולוגי נאמר שאם קיימת תגובה חיובית לכל הקריטריונים שלעיל, נאמר אינדיקטור בינוני אם יש תגובה חיובית לשלושה או ארבעה קריטריונים. תגובה בקריטריונים 1-2 מוערכת כחלשה.

נכון להיום שימשו נוגדנים מונוקלונליים שונים כסוכנים טיפוליים, בפרט דופילומאב, [22] omalizumab, mepolizumab, [23] Benralizumab, reslizumab. תמיסה תת עורית מבוססת דופילומאב - דופיקסנט לפוליפוזה נזלת דלקת דלקת היא לרוב התרופה שבחרת. [24] המינון המומלץ הראשוני למבוגר הוא 300 מ"ג כל שבועיים. אם החמצה זריקה, יש לתת את הזריקה בהקדם האפשרי ואז להמשיך לפי המשטר שנקבע בעבר.

דופילומאב	300 מ"ג תת עורית אחת לשבועיים. לאחר 12 חודשים, ניתן לשנות את תדירות הניהול אחת לארבעה שבועות.
אומליזומאב	החל מ- 75 עד 600 מ"ג תת עורית אחת לשבועיים עד 4 שבועות.
Mepolizumab	100 מ"ג תת עורית פעם בחודש.

טיפול צמחי מרפא

הרפואה הרשמית אינה מברכת על השימוש בטיפול עממי בפוליפוזה כרונית נזלת דלקת דלקת, הקשורה לסיכון גבוה להחמרה של המחלה ולעוצמה מוגברת של צמיחת פוליפ. תרופות עממיות מורשות להשתמש רק לאחר התייעצות עם הרופא המטפל וכנגד הרקע של הטיפול העיקרי שנקבע על ידי הרופאים.

מתכונים אפשריים של פיטותרפיה:

• זרעי דלעת (5 כפות.) טוחנים עם 200 מ"ל שמן אפקן ים, מערבבים היטב. קח 1 כפית. 15 דקות יומיות לפני הארוחה הראשונה. תדירות הקבלה: 10 ימים לקחת, 5 ימים הפסקה, עד לשיפור מתמיד במצב. יש לאחסן את התרופה במקרר.
• מערבבים חלקים שווים של קמומיל וסלנדין. שופכים 1 כפות. מהתערובת שהתקבלה 200 מ"ל מים רותחים, מתעקשים תחת מכסה במשך מספר שעות. קח תרופה עבור 1 כף. ל. 30 דקות לפני כל ארוחה. משך הטיפול - 4 שבועות, ואז ניתן לחזור על קבלת הפנים לאחר הפסקה של 10 יום.
• הכניסו לסיר 1 כף. של פירות יער ג'וניפר, שופכים 200 מ"ל מים רותחים ושמרו על אש נמוכה למשך 10 דקות. ואז התרופה מקוררת, מסוננת ושותה 50 מ"ל שלוש פעמים ביום בשעה לאחר הארוחות.

טיפול כירורגי

התערבות כירורגית מורכבת מניתוחים אנדוסקופיים תפקודיים להסרת פוליפים, ליקויים אנטומיים מתקנים (ספיגה סוטה, היפרטרופיה של קליפות האף וכו '), בדיקה ותיקון של גודל חלל הסינוס, פתיחה והסרת תאי המבוך של הסלק, אשר מושפעים על ידי גידול פתולוגי.

פוליפים מוסרים בהתאם לעקרונות הניתוח הפולשני המינימלי, עם נזק מינימלי לרקמות ריריות. מחיצת האף מופעלת עם שימור תפקידו התומך. אם מתגלה חיבור סינוס מקסילרי נוסף, הוא מחובר לזה העיקרי.

אם אנו מדברים על פוליפוזיס נזלת נזלת דלקת דלקת, ההתערבות כוללת שחזור התקשורת עם חלל האף, יצירת תנאים להחלפת אוויר תקינה בסינוסים, הסרת גידולים ומוגלה. במקרה זה, הרקמה הרירית של הסינוסים אינה מוסרת, ללא קשר לנוכחות בצקת. לפני שהוא ממשיך לניתוח, הרופא מגלה את התכונות המיקרוביולוגיות של התהליך הדלקתי, קובע את סוג הפתוגן ואת הרגישות שלו לתרופות אנטיבקטריאליות.

גישה דומה משמשת לפוליפוזה פטרייתית סינוסיטיס. במקרה זה, לעיתים יש צורך לבצע מיקרוגימורוטומיה דרך הקיר הקדמי או דרך תעלת האף התחתונה. התנאי העיקרי לביטול התהליך הפטרייתי בסינוסים הוא שחזור האוורור.

בחולים עם סיסטיק פיברוזיס, פוליפים של תסמונת קרטגנר מוסרים באופן קבוע, מכיוון שבכל המקרים יש צמיחה מחודשת של תצורות.

מְנִיעָה

אין מניעה ספציפית להתפתחות של נזלת פוליפוזיס כרונית. מומלץ להימנע מהשפעת גורמי הסיכון, לבקר באופן שיטתי ברופאים לבדיקות מונעות, לטפל בזמן בכל מחלות אוטולרינגולוגיות.

חולים עם פוליפוזיס קיימים צריכים לעשות כל מאמץ כדי למנוע הישנות של צמיחת פוליפ. ביקורים אצל הרופא מתוכננים על פי לוח זמנים פרטני וכוללים בדיקה קבועה של חלל האף, הסרת הפרשות והצטברות, טיפול מקומי עם חיטוי. במשך תקופה ארוכה נקבע טיפול מקומי עם סטרואידים. אם המטופל עבר התערבות כירורגית, אז בעתיד לבקר ברופא צריך להיות כל שלושה חודשים. עם נגעים קודמים או פטרייתיים של הסינוסים, מבקר הרופא לפחות אחת לחצי שנה.

אם נזלת פוליפוזה כרונית משולבת עם אסטמה של הסימפונות או חוסר סובלנות לתרופות אנטי-דלקתיות שאינן סטרואידיות, מתן אינטראנוסלי של קורטיקוסטרואידים נקבע לתקופה ארוכה (מספר שנים או לכל החיים). אם לא ניתן לעצור את צמיחת הפוליפים על ידי תרופות, אז מתבצעת התערבות חוזרת, ומונעת את הצמיחה האינטנסיבית של תצורות וחסימת נשימה באף.

בנסיבות חיוביות, טיפול בקורטיקוסטרואיד עשוי להיות מושעה באופן זמני לתקופת הקיץ, עם חידוש בתחילת הסתיו, הקשור לסיכון גבוה להתחלת צמיחת פוליפ מחדש.

תַחֲזִית

המטרה העיקרית של הטיפול היא להאריך את התקופה האסימפטומטית של המחלה ולשפר את איכות חייו של המטופל. מרבית החולים צריכים לעבור ניתוחים חוזרים ונשנים אנדוסקופיים מרובים, מתן אינטראנוסלי יומי של סטרואידים מקומיים (לרוב לכל החיים, בפרקי זמן קבועים).

המטופלים מנוטרים באופן שיטתי על ידי Otolaryngological (כל 2-3 חודשים). הפרוגנוזה הטיפולית תלויה לא רק בהתערבות הניתוחית שבוצעה, בכישוריה של הרופא המטפל, אלא גם בעמידה של המטופל להמלצות רפואיות.

חשוב להבין כי הסרת פוליפים באף אינה מבטלת את הגורם השורש למראהם, ולכן לאחר פרק זמן מסוים, הגידולים עשויים להופיע שוב. כדי להפחית את הסבירות להישנות, יש צורך לעקוב אחר המלצות הרופא, ואחרי התערבות כירורגית כדי לעבור מסלול ממושך של טיפול תרופתי.

Polyposis Rhinosinusitis והצבא

אם מגבר על גייס עם פוליפים של האף והסינוסים, ניתן להקצות לו קטגוריות כזכאות כאלה:

• כשיר לשירות צבאי;
• מוגבל.

הגבלות על השירות אפשריות אם אושר רשמית פוליפוזה כרונית סינוסיטיס, כולל סריקת CT. בנוסף, בזמן הגיוס, על המטופל להיות בפנקס המחלקה למשך שישה חודשים לפחות.

אם לגייס היה ניתוח כירורגי להסרת הגידולים, ובמקביל לא התרחשה היווצרות הישנות, ואין סכנה לבריאות, מוקצה הקטגוריה "המתאימה לשירות צבאי".

אם יש עדויות תיעודיות להישנות קבועה של ניאופלזמות, בעיות נשימה, אם יש סיבוכים של קרנף דלקת דלקת, נוכל לדבר על מגבלות על כושר, לעתים קרובות פחות - על אי-כשירות לשירות.

ברוב המקרים, נזלת פוליפוזיס כרונית בשלב החריף הופכת לאינדיקציה לדחייה מהגייסות ושירות חובה.