גרנולומטוזיס של וגנר - תסמינים.

מטופלים בדרך כלל פונים לרופא אף אוזן גרון בשלב הראשוני של גרנולומטוזיס של וגנר, כאשר התמונה הרינו-לועונית מוערכת כתהליך דלקתי בנאלי (נזלת אטרופית, נזלת קטרלית, דלקת גרון), שבגללה אובד זמן יקר לתחילת הטיפול. חשוב לזהות במהירות את הסימנים האופייניים לנזק לאף ולסינוסים הפאראנזליים בגרנולומטוזיס של וגנר.

נגעים באף בגרנולומטוזיס של וגנר

התלונות הראשונות של מטופלים הפונים לרופא אף אוזן גרון בדרך כלל מסתכמות בגודש באף (בדרך כלל חד צדדי), יובש, הפרשה רירית דלה, שהופכת במהרה למוגלתית, ואז מדממת-מוגלתית. חלק מהמטופלים מתלוננים על דימום הנגרם כתוצאה מהתפתחות גרנולציה בחלל האף או הרס מחיצת האף. עם זאת, דימום מהאף אינו תסמין פתוגנומי, מכיוון שהוא מתרחש לעתים רחוקות יחסית. תסמין קבוע יותר של נזק לקרום הרירי של חלל האף, המתרחש בשלבים המוקדמים של גרנולומטוזיס של וגנר, הוא היווצרות קרומים מוגלתיים-דמיים.

במהלך רינוסקופיה קדמית מתגלים קרומים בצבע חום-חום אופייני, אשר מוסרים בצורת יציקות. לאחר הסרת הקרום הרירי מדוללת, בעלת צבע כחלחל-אדום, ובמקומות מסוימים (לרוב באזור הטורבינות התחתונות והאמצעיות) נמקית. ככל שהמחלה מתפתחת, במיוחד אם לא מתבצע טיפול רציונלי, מספר הקרום עולה, הם הופכים למסיביים יותר, ומופיע ריח רקוב. מבחינת המאסיות, הקרום דומים לקרום אזני, אך שונים מקרום אזני בצבעם (בגרנולומטוזיס של וגנר, הם אפורים-חומים עם תערובת דם, באוזנה, הם ירוקים). בנוסף, הריח הרקוב הבוקע מהם אינו דומה לריח האופייני מחלל האף בחולים עם אוזנה. יש להתריע בפני רופאים גם על נזק חד-צדדי לחלל האף.

לעיתים, מעברי האף מכילים רקמת גרנולציה אדומה בהירה וגבשושיות, הממוקמת לרוב על הקונכיות ובחלקים העליונים של החלק הסחוסי של מחיצת האף. לעתים רחוקות יותר, רקמת הגרנולציה ממוקמת בחלקים האחוריים של מחיצת האף, המכסה את הקונכייה. כאשר בודקים אזור זה, אפילו במגע קל מאוד, נצפה דימום, ולכן התהליך לעתים קרובות בטעות וטוענים כגידול.

אחד המאפיינים של גרנולומטוזיס של וגנר הוא נוכחות של קרום רירי כיבי באזור מחיצת האף הקדמית. בשלבים הראשונים של המחלה, הכיב ממוקם באופן שטחי, אך מעמיק בהדרגה ויכול להגיע לסחוס. ככל שהתהליך מתקדם, מתפתח נמק סחוס ונוצר ניקוב של מחיצת האף. בדרך כלל, יש גם רקמת גרנולציה בשולי הנקב. בהתחלה, הנקב תופס בעיקר את החלקים הקדמיים של המחיצת (החלק הסחוסי), וככל שהתהליך מתפתח, הוא משפיע גם על חלקי העצם, שבגללם האף החיצוני מאבד תמיכה ומקבל צורה דמוית אוכף. בנוסף לבדיקה ויזואלית, יש צורך בבדיקת רנטגן של חלל האף כדי לזהות שינויים במחיצת האף.

במקרים מסוימים של גרנולומטוזיס כרונית של וגנר, נזק לאף ולסינוסים הפאראנסליים עלול להתרחש ללא סימנים כלליים של שכרות (עלייה בטמפרטורת הגוף, ירידה במשקל, חולשה כללית).

איברים אחרים עשויים שלא להיות מעורבים בתהליך במשך 2-3 שנים. עם זאת, סיפי, מהלך "לא מזיק" של נזלת כיבית-נמקית וסינוסיטיס בגרנולומטוזיס של וגנר הוא נדיר ביותר. לעתים קרובות יותר, לאחר 3-4 חודשים, מתפתחות תופעות של שכרות והתהליך מתכלל עם תסמינים של נזק לאיברים אחרים. אם מתגלות תופעות אטרופיות של הקרום הרירי בנוכחות בריאות לקויה של המטופל, טמפרטורת גוף נמוכה מחום, חלבון בשתן, יש צורך לערוך בדיקה מקיפה של המטופל כדי לשלול גרנולומטוזיס של וגנר.

יחד עם שינויים דלקתיים בחלל האף, עלולה להופיע גם פתולוגיה בסינוסים הפאראנזליים. לרוב, אחד הסינוסים העליונים מושפע, בדרך כלל בצד של שינויים בולטים בחלל האף. סינוסיטיס חד-צדדי מתרחש בדרך כלל על רקע נזלת כיבית-נקרוטית, וכאשר התהליך מחמיר, מלווה בהידרדרות במצב הכללי, תגובת טמפרטורה ונפיחות של הלחי בצד הפגוע. עם הזמן, התהליך הכיבי-נקרוטי משפיע על הקרום הרירי של חלל האף, שהוא גם הדופן המדיאלית של הסינוס העליוני. בהדרגה, הדופן הופכת לנמקית, ונוצר חלל יחיד עם חלל האף. לעתים רחוקות יותר, נצפה הרס בו זמנית של מחיצת האף והדופן הקדמית של הסינוס הספנואידי. בשלבים מתקדמים של גרנולומטוזיס של וגנר, חלל האף והסינוסים מרופדים בקרום רירי נמקי עם מספר רב של קרומים יבשים שקשה להסיר בצורת יציקה מסיבית.

שינויים ברקמת העצם בגרנולומטוזיס של וגנר נגרמים עקב נוכחות של גרנולומה ספציפית של רקמות רכות הממוקמת ישירות על דפנות העצם של הסינוסים הפאראנזליים. במקרה זה, המוקופריאוסטאום מושפע, וכתוצאה מכך מופרעת תזונת העצם. ריקבון העצם מתרחש עקב דלקת כלי דם ברקמת העצם עצמה ובכלי הדם הממוקמים בהיקפים. דפנות העצם נהרסות כתוצאה מדלקת ותהליך אוסטאוקלסטי: העצם מוחלפת תחילה ברקמת גרנולציה, ולאחר מכן ברקמת צלקת; לפעמים מתרחש בה נמק. דה-מינרליזציה קודמת להרס העצם.

נורמליזציה של תבנית העצם של חלל האף והסינוסים הפאראנסליים לאחר טיפול בגרנולומטוזיס של וגנר אינה נצפית, אשר קשורה להפרעה בולטת של תהליכים אוסטאובלסטיים ברקמת העצם ותהליכים תיקון בקרום הרירי.

האופי הסיסטמי של הנגע בגרנולומטוזיס של וגנר מתבטא לעיתים כבר בשלבים המוקדמים של המחלה, כאשר מתגלים תסמינים אופתלמולוגיים יחד עם תסמינים ריניים. ככל הנראה, הדבר מוסבר על ידי אספקת הדם המשותפת לאף ולעיניים, שבגללה דלקת כלי דם יכולה להתפתח בהם בו זמנית. כאשר הקרום הרירי של האף, הסינוסים הפאראנסליים והעיניים מושפעים בשילוב, תסמינים ריניים מופיעים תחילה ברוב המקרים.

נגעים בעיניים בגרנולומטוזיס של וגנר

אחד התסמינים השכיחים והמוקדמים ביותר של נזק לאיבר הראייה בגרנולומטוזיס של וגנר הוא דלקת קרנית - דלקת של הקרנית. במקרים מסוימים, דלקת קרנית עשויה להיות תוצאה של השפעות רעילות, אך נגעים גרנולומטיים ספציפיים של הקרנית שכיחים יותר. עם מיקום עמוק של חדירים גרנולומטיים בקרנית, הם יכולים לגרום לכיב ולהוביל להתפתחות כיב עמוק עם קצוות מורמים מעורערים. דלקת קרנית מתחילה בחדירה של רקמת הקרנית מרשת הלולאה השולית וכלי הדם הסקלרליים, נוצרים חדירים לאורך קצה הממברנה, והכיבים המתפתחים הם שוליים. התמונה האובייקטיבית (היפרמיה של הרקמות המקיפות את החדירה וכיבים) תלויה באילו כלי דם יוצרים כלי דם בחדירה (לחמית או סקלרלית). בצורות חמורות של דלקת קרנית, מופיעה הזרקה של כלי דם סביב הקרנית, המקיפה את כל קרנית העין במעגל רחב.

ייתכן גם שהלובן העין מעורב בתהליך. בהתאם לעומק הנגע, נבדלים דלקת של השכבות השטחיות של לובן העין (episcleritis) או דלקת של השכבות העמוקות (scleritis). תהליך חמור בלובן העין עלול להוביל לדלקת של העין הענבית (uveitis) (דלקת של קרום כלי הדם של גלגל העין). עם דלקת קרום העין (keratoscleritis) ודלקת קרום העין (keratosclerouveitis), נצפית בצקת של הלחמית של העין. תלונות של חולים תלויות בחומרת התהליך; כאב בגלגל העין, הידרדרות בראייה, פוטופוביה ודמעות, והתפתחות של עווית פה (blepharospasm) אפשריים. אם תלונות אלה קיימות, יש לבדוק בקפידה מטופל עם גרנולומטוזיס של וגנר על ידי רופא עיניים.

התהליך באזור העיניים הוא לרוב חד צדדי (בצד האף הפגוע), הרבה פחות - דו צדדי. לפעמים כיב הקרנית מגיע ללוחית הגבול האחורית (קרום דסקמה), והעין מחוררת, החדר הקדמי שלה מתרוקן.

בשלבים המאוחרים של גרנולומטוזיס של וגנר, חולים עלולים לפתח אקסו- או אאופתלמוס. אקסופתלמוס (תזוזה קדימה של גלגל העין) עשוי להיות חוזר. ניתן להניח שאקסופתלמוס מתפתח עקב הופעת רקמה גרנולומטוטית בארובת העין, ביטוייו גוברים עם החמרה של התהליך ויורדים עם ירידה בפעילות התהליך תחת השפעת הטיפול. אנופתלמוס הוא סימפטום מאוחר עוד יותר של גרנולומטוזיס של וגנר, עם התפתחותו, ניידות גלגל העין נפגעת עד לאופתלמופליה מלאה. אנופתלמוס מבוסס כמובן על שינויים צלקתיים גסים ברקמות של ארובת העין. ביטויים אופתלמולוגיים של גרנולומטוזיס של וגנר בתקופה המאוחרת עשויים לכלול דאקריוציסטיטיס, שהיא תוצאה של שינויים לא ספציפיים, ותוספת של זיהום משני. הטיפול בביטויים אופתלמולוגיים ורינולוגיים של גרנולומטוזיס של וגנר, כמו גם נזק לאיברים אחרים במחלה זו, הוא מערכתי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

נגעים בלוע ובגרון בגרנולומטוזיס של וגנר

שינויים כיביים-נמקיים בלוע בגרון, כביטוי ראשוני של גרנולומטוזיס של וגנר, מתרחשים בכ-10% מהמקרים. נגע מבודד של הגרון הוא נדיר מאוד, לרוב הוא משולב עם נגעים של האופורינקס והלוע הגרון. במקרים אלה, מתרחשת תחושת כאב או אי נוחות בגרון (גירוד, חוסר נוחות בבליעה), בהמשך הכאב בגרון מתעצם, מופיע ריור רב. התסמין הדומיננטי הוא כאב ספונטני, המתעצם בחדות בבליעה. בשלבים הראשונים של המחלה, המצב הכללי עשוי שלא להיות מופרע, אך ככל שהתסמינים מתגברים, מופיעים סימני שכרות - חולשה, חולשה, עייפות. ככלל, חולים מקשרים אותם לתת תזונה עקב פחד מכאב גרון בעת אכילה. עם זאת, בהיעדר טיפול רציונלי, מופיעים במהרה כאב ראש וטמפרטורה נמוכה בחום. לעתים קרובות, הטמפרטורה היא ספטיית כבר מההתחלה.

התהליך עשוי להיות מוגבל ללוע, אך במקרים מסוימים הקרום הרירי של חלל הפה והגרון עשוי להשתנות. הקרום הרירי היפרמי, גושים קטנים מופיעים על הקשתות הקדמיות של השקדים, החיך הרך והדופן האחורית של הלוע. הגושים מכיבים במהירות, והמשטח הכיבי מתכסה בציפוי אפרפר-צהוב. הציפוי מוסר בקושי רב, ומתחתיו נמצא משטח מדמם. בהדרגה, נמק הקרום הרירי מתעצם, והשינויים מקבלים אופי של כיב עמוק. בהתחלה, אפטות בודדות יוצרות צלקת כוכבית. אפטות שטחיות יוצרות צלקת עדינה ואינן מובילות לעיוות של הרקמה הבסיסית והסביבה. ככל שהתהליך מתקדם, הכיבים מתמזגים במהירות ויוצרים כיב נרחב התופס את כל הדופן האחורית של הלוע, את אזור השקדים, החיך הרך ולוכד את אזור האפיגלוטיס. בהתאם למיקום התהליך, הצלקות מהדקות את החיך הרך, הגרון והאפיגלוטיס. עם עיוות צלקת של החיך הרך, נצפים דיבור פתוח באף וריפלוקס מזון לתוך האף והלוע. צלקות של האפיגלוטיס מגבילות את ניידותן, משנות את צורתן, מה שתורם לחנק עקב חדירת מזון לגרון. ככל שמתחילים בטיפול מוקדם יותר, כך תפקוד האיבר מופרע פחות.

כאשר הלוע והגרון מושפעים מגרנולומטוזיס של וגנר, למרות שינויים נרחבים, בלוטות הלימפה האזוריות אינן מוגדלות או שהן מוגדלות מעט ואינן כואבות.

אין דיווחים בספרות על נגעים משולבים של חלל האף והלוע, או חלל האף והגרון. בלוע, התהליך משולב בדרך כלל עם שינויים בגרון. זה מוסבר כמובן על ידי אספקת הדם המשותפת של הלוע והחלקים החיצוניים של הגרון ואספקת הדם השונה של הלוע וחלל האף.

נגעים באוזן בגרנולומטוזיס של וגנר

נגעים באוזן התיכונה והפנימית אינם ספציפיים, אך מופיעים בשליש מהחולים עם גרנולומטוזיס של וגנר. אלה כוללים: אובדן שמיעה עקב פגיעה בהולכת קול ובתפיסת קול, דלקת אוזניים דבקית, אובדן שמיעה תחושתי-עצבי. דלקת אוזניים מוגלתית חריפה שאינה מגיבה לטיפול נוגד דלקת קונבנציונלי דורשת תשומת לב מיוחדת. בשיא הפעילות של המחלה הבסיסית, דלקת אוזניים מוגלתית מסתבכת לעיתים קרובות על ידי שיתוק עצב הפנים. ישנם דיווחים בספרות לפיהם רקמת גרנולציה שהוסרה מהאוזן מאופיינת מורפולוגית כרקמת גרנולציה של דלקת לא ספציפית ודלקת כלי דם נמקית.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

מהלך הגרנולומטוזיס של וגנר

ישנם מספר וריאנטים של מהלך הגרנולומטוזיס של וגנר. כיום, הרעיון של גרנולומטוזיס של וגנר כמחלה נדירה (קסואיסטית) הופך לשם דבר. עוד ועוד דיווחים על ביטויים שונים של מחלה רב-סימפטומטית זו מופיעים בספרות. הודות לעבודות כאלה, נוצר מושג על התמונה הקלינית של המחלה בכללותה. עם זאת, כמעט ואין פרסומים על דפוסי ההתפתחות הכלליים של גרנולומטוזיס של וגנר. פער זה בחקר מחלה זו מוסבר ככל הנראה על ידי העובדה שמחקרים מסוג זה דורשים מעקב ארוך טווח אחר קבוצות גדולות של חולים.

כתוצאה ממחקר קליני ומעבדתי מעמיק של חולים עם גרנולומטוזיס של וגנר, הובהרו המאפיינים הקליניים והפתולוגיים של וריאנטים שונים של המחלה.

חומרת התפתחות התהליך הפתולוגי (פתאום או בהדרגה) נקבעת על ידי תגובת הגוף לנזק ויכולה לקבוע הן את תחילתה והן את מהלך ההמשך של גרנולומטוזיס של וגנר. סיווג זה של וריאנטים של מהלך מבוסס על מאפייני תחילתה ומהלך ההמשך של המחלה, פעילותה, נוכחות או היעדר הפוגות, משכן, כמו גם תוחלת החיים של החולים.

• בשלב האקוטי, התהליך הפתולוגי הוא הפעיל ביותר; מאפייני ההומאוסטזיס האימונולוגי באים לידי ביטוי באופן משמעותי, מה שגורם להתקדמות מהירה ולהכללה של התהליך (התפתחות נגעים בריאות, בכליות ובעור). יחד עם זאת, מצבם הכללי של החולים חמור - טמפרטורה גבוהה (לעיתים קדחתנית), ירידה במשקל, חולשה כללית, כאבי מפרקים. בבדיקת דם קלינית, נצפית עלייה מהירה ב-ESR ל-40-80 מ"מ/שעה, ירידה ברמת ההמוגלובין, לויקוציטוזה, לימפופניה, שינוי בנוסחת הדם ימינה, מופיעה היפרגמגלובולינמיה. בדיקת חלבון C-ריאקטיבי חיובית בחדות. בבדיקת שתן כללית - המטוריה בולטת, אלבומינוריה, גלילנוריה. למרות טיפול פעיל, חולים אלה אינם מצליחים להשיג הפוגה יציבה של המחלה, והם מתים בשנה וחצי הראשונות. תוחלת החיים הממוצעת היא כ-8 חודשים.
• במהלך התת-אקוטי של המחלה, תחילת התהליך אינה מהירה כמו במהלך האקוטי. ההכללה איטית בהרבה. בשלבים המוקדמים, הפוגות ספונטניות קטנות אפשריות, ועם טיפול הולם (הפוגות הנגרמות על ידי טיפול) יכולות להימשך עד 1-2 שנים. במקרים מסוימים, יש צורך בטיפול תחזוקתי התואם לפעילות התהליך. בתחילת המחלה, עשויים להופיע תסמינים כלליים (חולשה, ירידה במשקל, אנמיה, תגובת טמפרטורה), אך הם נעלמים או פוחתים תחת השפעת הטיפול. שינויים המטולוגיים פחות בולטים. עלייה ב-ESR, לויקוציטוזיס נצפים רק בתקופה הראשונית של המחלה או במהלך החמרתה. קשה לאבחן את מהלך הגרנולומטוזיס התת-אקוטי של וגנר, מכיוון שתסמיני המחלה עולים באיטיות. עם זאת, זיהוי בזמן וטיפול הולם חשובים ביותר לפרוגנוזה של המחלה בכללותה. תוחלת החיים בצורה זו משתנה בין 2 ל-5 שנים, בהתאם למועד האבחון ולתחילת הטיפול.
• בגרסה הכרונית של המחלה, המחלה מתפתחת באיטיות ועשויה להישאר חד-סימפטומטית במשך מספר שנים. בתחילת המחלה, ייתכנו הפוגות ספונטניות, אשר מושגות בקלות מאוחר יותר באמצעות טיפול תרופתי. הכללה של התהליך עם הופעת תסמינים כלליים ושינויים בפרמטרים המטולוגיים עשויה להתפתח 3-4 שנים לאחר תחילת המחלה. החמרה של המחלה והכללה מוקדמת יותר עשויות להיות מוקלות על ידי קירור, מחלות נשימה חריפות, פציעות וזיהומים משניים שונים. תוחלת החיים של חולים אלה היא בממוצע 7 שנים. יש לציין כי המיקום הראשוני של התהליך (אף, גרון) אינו קובע את מהלך המחלה בהמשך.