Memembusosis Glomerulonephritis (נפרופתיה ממברנית)

גלומרולונפריטיס קרומי (נפרופתיה קרומי) מאופיין עיבוי דיפוזי של הקיר נימי גלומרולרי, הקשורים בתצהיר מורכב החיסון subepithelial דיפוזי, מחשוף ואת הכפלת GBM. אין התפשטות תאים או שזה מינימלי. האנטיגן האחראי על היווצרותם של מתחמי החיסון בנפרופתיה הקרומית הראשונית אינו ידוע.

[1], [2]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

התדירות של נפרופתיה ממברנית בין כל סוגי מורפולוגיים של דלקת הכליה הוא, על פי מחברים שונים, 3-15%. לדברי P. Zucchelli ו- S. Pasquali (1998), מתוך 4060 ביופסיות שבוצעו במשך 25 שנים, נפרופתיה קרומית נמצאה ב 319 מקרים (7.8%).

דלקת הממברנות (ממברנוס נפרופתיה) מתפתחת בכל גיל, לעתים קרובות יותר בקרב מבוגרים (במיוחד בגיל 30-50 שנים) מאשר אצל ילדים. גברים נוטים יותר מאשר נשים, וזה קשה יותר. אצל מבוגרים, נפרופתיה קרומית היא הגורם הנפוץ ביותר לתסמונת נפרוטית (20-40% מהמקרים), אצל ילדים עם תסמונת נפרוטית, פחות מ -1% מהמקרים מתרחשים.

ברוב החולים, הסימפטומים העיקריים של גלומרולונפריטיס מממברנוס (נפרופתיה ממברנית) הם תסמונת נפרוטית, לעתים קרובות פחות פרוטאינוריה ללא תסמונת נפרוטית. ב 25-40% מהחולים, microhematuria אפשרי. Macrogematuria ויתר לחץ דם בתחילת המחלה הם נדירים, בעתיד יתר לחץ דם מתפתח ב 20-50% מהחולים. תכולת ההשלמה בסרום היא כמעט תמיד נורמלית, מופחתת לעיתים נדירות (לדוגמה, במקרים הקשורים באטיולוגיה עם הפטיטיס B ויראלי או עם זאבת מערכתית).

בסוג זה של ירקן, לעתים קרובות (ב 30-35% מהחולים) ניתן ליצור קשר עם אנטיגנים ידוע - HBV, גידול, סמים.

בהקשר זה, בקליניקה, מטופלים עם נפרופתיה קרומית צריכים להיבחן בקפידה רבה לצורך איתור אפשרי של גידול בעיקר (הריאות, הכליות), זיהום בנגיף הפטיטיס ועוד.

תכונה נוספת היא הקשר השכיח עם מחלות מערכתיות ואחרות:  זאבת מערכתית אריתמטוסית, תירואידיטיס אוטואימונית, תסמונת סיוגרן, סוכרת, פסוריאזיס ועוד.

בחולים עם נפרופתיה קרומית עם תסמונת נפרוטית, סיבוכים טרומבוטיים מתפתחים לעיתים קרובות יותר מאשר בגורמים מורפולוגיים אחרים של גלומרולונפריטיס.

RC אטקינס ור Bellomo (1993) על בסיס התצפיות ונתוני ספרות שלהם לתת השיעור פקק הדמויות הבאות בחולים עם נפרופתיה קרומי: פקק ורידי כליות - ב 29%, תסחיף ריאתי - ב 17%, ואת איבר פקק ורידים עמוקים - ב 17%.

[3], [4], [5]

גורם ל דלקת מפרקים שגרונית (נפרופתיה ממברנית)

זיהומים	גידולים	מוצרים רפואיים
הפטיטיס B, C מלריה שחפת שיסטוסומיאזיס מילוי עגבת Echinococcus	סרטן של הכליות, הריאות, המעיים לימפומות לוקמיה לימפית כרונית	D- פניצילאמין הכנות זהב קפטופריל NSAIDs

מהלך של glomerulonephritis קרומית (נפרופתיה קרומית) הוא חיובי יחסית (במיוחד אצל נשים), spontaneous remissions אפשריים. אי-ספיקת כליות מתפתחת רק ב -50% מהחולים. ש 'הוגאן ואחרים. (1995), המבוססת על ניתוח מטא-אנליטי של מספר דיווחים שפורסמו, התדירות הבאה של התפתחות מחדש של תוצאות אי ספיקת כליות סופיות: 14% ב -5 שנים, 35% ב -10 שנים ו -41% ב -15 שנים. גורמים המשפיעים לרעה על הפרוגנוזה הם: מין זכר; גיל מעל 50; סינדרום נפרוטי מסומן; proteinuria יותר מ 10 גרם / יום; לחץ דם ארטריאלי; גידול מוקדם של קריאטינין בסרום (ב 3-5 השנים הראשונות); שינויים בולטים tubulointerstitial; ללא הפסקות (ספונטניות או לאחר טיפול).

נפרופתיה ממברנית חוזרת בהשתלה בכ -10% מהחולים, ויכולה גם היא להשתלות בכליה.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

יַחַס דלקת מפרקים שגרונית (נפרופתיה ממברנית)

טיפול ב- glomerulonephritis (ממברנוס נפרופתיה) יהיה שונה בחולים ללא תסמונת נפרוטית.

חולים ללא תסמונת נפרוטית עם תפקוד כלייתי תקין אינם זקוקים לטיפול החיסוני, שכן הסיכון לפתח אי ספיקת כליות בהם הוא מינימלי ואין סכנה של סיבוכים הקשורים לתסמונת נפרוטית. חולים אלה צריכים להיות תחת פיקוח קבוע כדי לזהות מיד רמות גבוהות של לחץ דם, proteinuria, ו creatinine.

Proteinuria יותר מ 1.5-2.0 g / day מראה מעכבי ACE להפחית את proteuria ולהאט את המקצוע של המחלה, ועם מוגברת כולסטרול - תרופות להורדת שומנים בדם.

בחולים עם תסמונת נפרוטית ושימור תפקוד הכלייתי, גישות טיפוליות שונות.

מקובל כי חולי נושאת טיפול סימפטומטי נאות: תרופות משתנות, מעכבי ACE - כדי להפחית לחלבון האיטי professirovaniya, במידת צורך - נגד יתר לחץ דם אחר, שומנים להורדת סמים, תרופות נגד קרישת דם למניעת אירועים טרומבוטיים (עבור התצוגות של האפקט האחרון הוא מעורפל).

הצורך באימונוסופרסנט הוא הנושא השנוי במחלוקת בטיפול בגלומרונולפריטיס מממברנוס (נפרופתיה קרומית).

מספר חוקרים מאמינים כי MN יש פרוגנוזה טובה למדי, כך שאתה לא צריך לחשוף חולים טיפול מסוכן, למעט מצבים שבהם מתפתחות פגיעה כלייתית, פרוטאינוריה (> 10 גר '/ יום) או הביטויים הקשים של האסיפה הלאומית, החמרה במצבו של החולה.

תומכי הטיפול החיסוני מעדיפים טיפול מוקדם, שכן חלק מהחולים עלולים לפתח אי ספיקת כליות וסיבוכים חמורים של התסמונת הנפרוטית (במיוחד פקקתות ואסונות קרדיווסקולריים אחרים). התחלה מאוחרת של הטיפול, כאשר אי ספיקת כליות ושינויים tubulointerstitial להתרחש, הוא פחות יעיל; בנוסף, בחולים עם אי ספיקת כליות, הסיכון לסיבוכים של טיפול חיסוני הוא גבוה יותר. אנו רואים טיפול פעיל המוצג לכל החולים עם MN עם תסמונת נפרוטית.

נתונים ממחקרים גדולים שנעשו לאחרונה מצביעים על כך שהישרדות כלייתית של 10 שנים של מטופלים עם MH לא מטופלים עם תסמונת נפרוטית היא 60-65%. ההשלכות הספונטניות (השלמות או החלקיות) של התסמונת הנפרוטית מתפתחות ב -38% מהחולים המטופלים, אך ברוב המקרים הם מופיעים רק לאחר שנתיים של תסמונת נפרוטית, והם מאוד לא יציבים.

הגורמים הבסיסיים ובמידה מסוימת לחזות הפרוגנוזה כליות: הסיכון הגבוה ביותר לפתח אי ספיקת כליות יש professiruyuschey גברים מבוגרים, חולים עם פרוטאינוריה גבוה ומתמשך (> 1 גרם / יום), הירידה הראשונית בתפקוד הכלייתי, פקעיות מוקד, ושינויי tubulointerstitial חמורים. במקביל אי אפשר לנבא בוודאות מי מבין החולים יפתחו הפוגה ספונטנית.

התוצאות של טיפולים שונים עבור glomerulonephritis קרום (נפרופתיה ממברנית)

בכל הנוגע לשיטות של טיפול פעיל (אימונוסופרסיבי), ציטוסטטיס (אלקילטינג סמים) או שילוב של גלוקוקורטיקואידים וציטוסטטים עדיפים.

התוצאות הטובות ביותר הושגו במחקר איטלקי רב-מרכזי 10 שנים: טיפול 6 חודשים עם התחלפות חודשית מתיל-פרדניזולון ו כלוראמבוציל (תכנית ג Ponticelli) לעומת פעמים 2 טיפול סימפטומטי פוגה בתדירות מוגברת של תסמונת נפרוטית (בהתאמה 62% ו 33%) והקטין את השכיחות של אי ספיקת כליות כרונית (ב 10 שנים 8% ו - 40%).

למעט שני מחקרים בלתי מבוקרים במספר קטן של מטופלים, אין ראיות המאשרות את היעילות של azathioprine.

חלופה אפשרית שילוב של פרדניזולון ו chlorbutin הוא הטיפול של glomerulonephritis קרום (נפרופתיה ממברנית) עם רק סטרואידים או cyclosporine.

סטרואידים  כמו monotherapy משמשים לעתים קרובות פחות. ב 5-10% מהחולים, רמיסיה יכולה להתפתח תוך זמן קצר, אבל עבור הרוב כדי להשיג את זה, סטרואידים יש להשתמש במינונים גבוהים במשך זמן רב.

להציע את השימוש prednisolone כל יום אחר (200 מ"ג כל 48 שעות) במשך 6-12 חודשים.

Pulse methylprednisolone תוך ורידי (1 גר 'עבור 3 ימים - 1st, 3 ו -5 חודשים) בחולים שקיבלו פרדניזון פעם ביומיים (0.5 מ"ג / ק"ג כל 48 שעות) - משטר ונסבל היטב אחרים, אם כי פחות יעיל מאשר שילוב של prednisolone עם chlorobutin.

ציקלוספורין בניסויים קליניים לא מבוקרים, 20% ממקרים נגרמים הפוגה מלאה של תסמונת נפרוטית ו% 25 אחר - חלקית, אך לאחר ביטול ציקלוספורין ברוב החולים פתחו ישנות במהירות. אצל חלק מהמטופלים, רמיסיה יכולה להימשך זמן רב במינונים נמוכים יחסית [3.0-3.5 mgDkgsut]], ועם נסיגה איטית של התרופה, הסיכון להחרפה מצטמצם באופן משמעותי.

טיפול ב- glomerulonephritis קרומי (נפרופתיה ממברנית) בחולים קשישים

תחזיות הכליה בקרב אנשים מעל גיל 65 בדרך כלל גרועה יותר מאשר אצל מטופלים צעירים. עם זאת, בתצפיות של P. Passerini (1993) ו S. רולינו (1995), התוצאות של טיפול 6 חודשים עם MP ו chlorbutin ב אנשים מבוגרים יותר מ 65 שנים לא היה שונה באופן משמעותי. יחד עם זאת, תופעות לוואי אצל קשישים היו לעיתים קרובות יותר ויותר, ולכן עם טיפול חיסוני, מינוני התרופות צריכים להיות פחות בקשישים מאשר אצל הצעירים.

הגישה לטיפול בחולים עם אי ספיקת כליות זהה לזו של חולים עם תפקוד כלייתי תקין. עם זאת, בשל הרגישות הגבוהה של חולים אלה לתופעות לוואי של immunosuphressants, הטיפול צריך להיות מופעל רק עם סיכויי הצלחה אמיתיים.

פולסים מתילפרהדניזולון ואחריו צריכה אוראלית של פרדניזולון במינונים מתונים בחלק מהחולים עם אי ספיקת כליות לקדם ירידה חולפת ברמות קריאטינין. תוצאות מעודדות יותר התקבלו עם לטווח ארוך (1-2 שנים) cyclophosphamide הקבלה או 6 חודשים של טיפול עם methylprednisolone ו כלוראמבוציל, אבל במינון MP צריך להיות מופחת 0.5 גרם לתוך הווריד, כלוראמבוציל להפחית רעילות - 0.1 מ"ג / kghsut).

עם התוויות נגד טיפול חיסוני פעיל או אם הוא אינו יעיל, טיפול עם מעכבי ACE, תרופות hypolipidemic, dipyridamole הוא ציין; אולי, הפרין.

אינדיקציות לטיפול בחולים עם נפרופתיה קרומית עם אי ספיקת כליות מתקדמת באיטיות

מחוון	לטפל	אין לטפל
קריאטינין	<4,5 мг%	> 4.5 mg
אולטראסאונד בכליות:
גודל	סובנורמלי	מופחת
אקו-גוניות מוגברת	מתון	אקספרסיבי
ביופסיה בכליות:
טרשת נפוצה	מתון	הביע
סיסטיק ביניים	מתון	הביע
הפיקדונות החיסונית	טרי	אף אחד