גלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית (ממברנופרוליפרטיבית)

גלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית (ממברנו-פרוליפרטיבית) היא גרסה נדירה מאוד של גלומרולונפריטיס עם מהלך פרוגרסיבי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

מבחינה מורפולוגית, אופיינית התפשטות תאים מזנגיאליים, היוצרת אונתיות של הפקעות ("דלקת כליות אונתית"), ועיבוי או כפולות של דופן הנימים - עקב חדירה לתוכם (אינטרפוזיציה) של תאים מזנגיאליים. בהתאם למיקום ולאופי של משקעים צפופי אלקטרונים, נבדלים שלושה (לפעמים ארבעה) סוגים של דלקת כליות מזנגיוקפילרית, זהים קלינית ונבדלים במקצת בנתוני המעבדה ובתוצאות ההשתלה. סוגים I ו-II נפוצים יותר. בסוג I, משקעים חיסוניים ממוקמים מתחת לאנדותל ובאזור המזנגיאלי של הפקעות (גלומרולונפריטיס תת-אנדותליאלית או קלאסית מזנגיוקפילרית), בסוג II ("מחלות משקעים צפופים") משקעים אוסמיופיליים מיוחדים צפופי אלקטרונים בעלי אופי לא ברור ממוקמים בתוך קרום הבסיס.

שיעור השכיחות בקרב סוגים אחרים של גלומרולונפריטיס בשנות ה-70 היה 10-20%; בשנים האחרונות, גלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית הפכה פחות שכיחה באירופה ובצפון אמריקה (5-6%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

גורם ל גלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית (ממברנו-פרוליפרטיבית)

הגורמים לגלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית מחולקים לזיהומים ויראליים וחיידקיים. לעיתים קרובות, גלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית מסוג I מתפתחת עם זיהום HBV, אך לאחרונה ניתנה תשומת לב מיוחדת לקשר בין גלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית מסוג I לבין HCV. קריוגלובולינים מזוהים ב-50-60% מהחולים עם גלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית מסוג I הנגועים ב-HCV. תוארו מקרים הקשורים לזיהום סטרפטוקוקלי, אנדוקרדיטיס זיהומית, כמו גם להתפתחות גלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית בסכיסטוזומיאזיס, שחפת ריאתית ומלריה.

יחד עם הצורה האידיופטית, גלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית מזוהה בזאבת אדמנתית מערכתית, קריוגלובולינמיה מעורבת, תסמונת סיוגרן, קוליטיס כיבית לא ספציפית, סרקואידוזיס, לימפומות, גידולים וכו'.

גורמים גנטיים עשויים לשחק תפקיד בהתפתחות גלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית. תוארו מקרים משפחתיים של המחלה אצל אחים ובמספר דורות.

מאפיין אופייני של גלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרי הוא היפוקומפלמנטמיה עם ירידה ברמת רכיבי C3 ו/או C4, אשר מזוהה לעתים קרובות במיוחד בסוג II. היפוקומפלמנטמיה נגרמת על ידי הפרה של הסינתזה והקטבוליזם של המשלים, כמו גם נוכחות בסרום הדם של אימונוגלובולין מיוחד - גורם נפריטי C3, המכוון כנגד C3-קונברטאז.

גלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית (בדרך כלל מסוג II) משולבת לעיתים עם ליפודיסטרופיה חלקית (מחלה המופיעה גם עם היפוקומפלמנטמיה).

גברים צעירים וילדים (גיל צעיר יותר עבור סוג I) נוטים מעט יותר לחלות. זה נדיר בקרב קשישים.

[ 12 ]

תסמינים גלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית (ממברנו-פרוליפרטיבית)

התסמינים של גלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית (ממברנו-פרוליפרטיבית) זהים עבור כל הווריאציות המורפולוגיות: המטוריה אופיינית (ב-10-20% מקרו-המטוריה חולפת), פרוטאינוריה בולטת ותסמונת נפרוטית (לעתים קרובות עם אלמנטים של תסמונת נפריטית חריפה), ירידה בתפקוד הכליות. גלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית היא הגורם ל-10% ממקרי התסמונת הנפרוטית במבוגרים ו-5% בילדים. יתר לחץ דם עורקי נצפה לעתים קרובות, לפעמים הוא חמור.

השילוב של תסמונת נפרוטית עם המטוריה ויתר לחץ דם תמיד צריך לעורר חששות לגבי האפשרות של דלקת כליה מזנגיו-קפילרית. אנמיה אפשרית (הקשורה לנוכחות של משלים מופעל על פני כדוריות הדם האדומות). בסוג II מתוארת רטינופתיה ייחודית (נגעים צהובים סימטריים דו-צדדיים מפושטים).

גלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית (ממברנו-פרוליפרטיבית) מתחילה לעיתים קרובות בתסמונת נפריטית חריפה עם התפתחות פתאומית של המטוריה, חלבון בשתן חמור, בצקת ויתר לחץ דם; במקרה זה, נפריטיס חריפה מאובחנת בטעות. כמעט בשליש מהחולים, המחלה עלולה להתבטא באי ספיקת כליות מתקדמת במהירות עם נוכחות "סהרונים" בביופסיה הכלייתית.

בשל השילוב התכוף של גלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית עם זיהומים ומחלות מערכתיות, יש צורך בחיפוש יסודי אחר פתולוגיה נלווית בכל מקרה.

מהלך התהליך מתקדם בהתמדה, רמיסיות ספונטניות הן נדירות. גלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית היא אחת הצורות הלא רצויות ביותר; בהיעדר טיפול, אי ספיקת כליות סופנית מתפתחת לאחר 10 שנים בכמעט 50%, לאחר 20 שנה - ב-90% מהחולים. על פי ג'יי. סנט. קמרון ואחרים (1983), שיעור ההישרדות לאחר 10 שנים של חולים עם תסמונת נפרוטית היה 40%, חולים ללא תסמונת נפרוטית - 85%. מאפיין מיוחד של מהלך גלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית הוא התקדמות "שלבית" והידרדרות פתאומית יחסית של תפקוד הכליות אצל חלק מהחולים. סימנים פרוגנוסטיים קליניים גרועים הם נוכחות של תסמונת נפרוטית, יתר לחץ דם דיאסטולי, ירידה בתפקוד הכליות וגילוי סימנים סרולוגיים של HCV וזיהום HBV. לרמות המשלים אין ערך פרוגנוסטי. גלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית, במיוחד סוג II, חוזרת לעיתים קרובות בהשתלה.

יַחַס גלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית (ממברנו-פרוליפרטיבית)

הטיפול בגלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית עדיין אינו מפותח מספיק. מספר גישות מוצעות אינן מבוססות מספיק ונחשבות שנויות במחלוקת על ידי מחברים רבים. סימנים פרוגנוסטיים שליליים הם נוכחות של תסמונת נפרוטית ותפקוד כלייתי לקוי כבר מתחילת המחלה. בחולים עם תסמונת נפרוטית, הישרדות הכלייתית לאחר 10 שנים אינה עולה על 50%.

יש לזכור את האפשרות של צורות משניות של גלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית, הדורשות גישות טיפוליות אחרות: זוהי גלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית בזיהומים כרוניים (כולל זיהומים ויראליים של HBV ו-HCV), קריוגלובולינמיה וצורות שונות של דיסקרסיה של תאי פלזמה. טיפול אנטיבקטריאלי, אלפא אינטרפרון, פלסמפרזיס או כימותרפיה עשויים להיות מציינים עבור מחלות אלו.

אצל החולים הנותרים, אם מאושרת גלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית אידיופטית, מומלצות הגישות הבאות.

טיפול בגלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית ללא תסמונת נפרוטית

חולים עם פרוטאינוריה של פחות מ-3 גרם/יום ו-CF תקין אינם זקוקים לטיפול פעיל; ביתר לחץ דם עורקי, חשוב לשלוט קפדנית בלחץ הדם, רצוי באמצעות מעכבי ACE; במקרה של פרוטאינוריה גבוהה וירידה ב-CF, ניתן להשתמש בפרדניזולון ובציטוסטטיקה או בשילוב של אספירין ודיפירידמול.

טיפול בגלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית עם תסמונת נפרוטית

קורטיקוסטרואידים / קורטיקוסטרואידים וציטוסטטיקה

בהתקף הראשון של תסמונת נפרוטית ותפקוד כלייתי תקין, ניתן להתחיל מתן קורטיקוסטרואידים [1 מ"ג/(ק"ג x יום) למשך חודשיים]. עם זאת, התוצאות טובות יותר אצל ילדים שצברו את הניסיון הרב ביותר בטיפול ארוך טווח בסטרואידים.

כאשר קורטיקוסטרואידים משולבים עם ציטוסטטיקה, התוצאות טובות יותר. ר. פאדה ואחרים (1994) בטיפול ב-19 חולים עם גלוקוקורטיקואידים (בתחילה עם פולסים של מתילפרדניזולון, לאחר מכן פרדניזולון דרך הפה) וציקלופוספמיד במשך ממוצע של 10 שנים עם תצפית לאחר מכן (7.5 שנים) ציינו רמיסיה ב-15 מתוך 19 חולים (בעוד ש-40% מהחולים פיתחו אי ספיקת בלוטות המין); לחלק מהחולים היו התקפים, שהיו גם הם נמוכים יותר מטיפול משולב. בקבוצה שלנו, שמנתה 28 חולים עם גלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית שקיבלו ציטוסטטיקה (ציקלופוספמיד, כלורבוטין או אזתיופרין) בשילוב עם פרדניזולון, שיעור ההישרדות הכלייתית לאחר 10 שנים היה 71%, נתון גבוה משמעותית ממה שנצפה בדרך כלל אצל נפרוטים שלא טופלו עם גלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית. במחקר נוסף שנערך על 9 חולים קשים עם גלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית שטופלו בפולסים של ציקלופוספמיד, התוצאות הטובות ביותר (100% הישרדות כלייתית לאחר 7 שנים) נרשמו ב-4 חולים עם מדד פעילות מורפולוגי גבוה (>4) שקיבלו לפחות 6 גרם של התרופה במשך 6 חודשים. יחד עם זאת, ב-5 חולים עם אותו מדד פעילות, אך שטופלו באופן פחות פעיל (שקיבלו פחות מ-6 גרם של התרופה), ההישרדות הכלייתית הייתה פחות מ-50%.

בהקשר זה, במקרה של תסמונת נפרוטית חמורה או תסמונת נפרוטית עם ירידה בתפקוד הכלייתי, עדיף להתחיל מיד בשילוב של קורטיקוסטרואידים וציטוסטטיקה (האחרונים יכולים להיות בצורת פולסים של ציקלופוספמיד).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

ציטוסטטיקה, נוגדי קרישה ותרופות נוגדות טסיות דם

במחקרים לא מבוקרים, שילוב של ציטוסטטיקה, נוגדי קרישה ותרופות נוגדות טסיות נתן תוצאות טובות. במחקר מבוקר שבחן את ההשפעה של ציקלופוספמיד, דיפירידמול וורפרין, לא נמצאה השפעה משמעותית על חלבון בשתן או התקדמות אי ספיקת כליות. במחקר מבוקר נוסף בחולים עם גלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית מסוג I, דיפירידמול (225 מ"ג/יום) ואספירין (975 מ"ג/יום) האטו את קצב ההתקדמות במהלך 4 השנים הראשונות, אך עד השנה ה-10 הבדלים אלה בין חולים שטופלו ללא מטופלים נמחקו (הישרדות כלייתית, בהתאמה, 49% ו-41%).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

ציקלוספורין

הנתונים על השימוש בציקלוספורין בגלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית מוגבלים מאוד. במחקרים לא מבוקרים, ציקלוספורין [4-6 מ"ג/(ק"ג x יום)] בשילוב עם מינונים נמוכים של פרדניזולון גרם לירידה מתונה בחלבון בשתן. עם זאת, עקב כליות רעילות פוטנציאלית ועלייה ביתר לחץ דם, ציקלוספורין אינו נמצא כיום בשימוש נרחב בחולים עם גלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]