שינויים מינימליים בצינורות (נפרוזיס ליפואידית)

שינויים מינימליים בפקעיות (נפרוזיס ליפואידית) אינם מזוהים על ידי מיקרוסקופ אור ומחקרי אימונופלואורסצנציה. רק מיקרוסקופ אלקטרונים מגלה את איחוי הזחלים הקדמיים של תאי אפיתל (פודוציטים), הנחשב לגורם העיקרי לחלבון בשתן בצורה זו של גלומרולונפריטיס.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

גורם ל שינויים מינימליים בצינורות (נפרוזיס ליפואידית)

על פי אחת ההשערות של פתוגנזה, שינויים מינימליים בפקעיות הדם (נפרוזיס ליפואידית) מתפתחים כתוצאה מגורם המגביר את חדירות כלי הדם של הפקעיות, המיוצר על ידי לימפוציטים מסוג T.

צורה מורפולוגית זו נצפית בתדירות גבוהה יותר אצל ילדים, ואצל בנים פי 2 מאשר אצל בנות, אך היא נמצאת גם אצל מבוגרים, כולל קשישים. לפיכך, בתצפיותיו של א. דייוויסון (1996) בקרב 317 חולים עם תסמונת נפרוטית מעל גיל 60, 11% הראו שינויים מינימליים בפקעיות הדם.

לעיתים קרובות המחלה "שינויים גלומרולריים מינימליים (נפרוזיס ליפואידי)" מתפתחת לאחר זיהום בדרכי הנשימה העליונות, תגובות אלרגיות (אלרגיה למזון, עקיצות חרקים, תרופות, חיסון) ולעתים קרובות משולבת עם מחלות אטופיות, הפרעות אלרגיות (אסתמה, אקזמה, אי סבילות לחלב, קדחת השחת). לעיתים היא מקדימה זיהומים אחרים. תפקידו של סטרפטוקוקוס לא הוכח, טיטרים של נוגדנים אנטי-סטרפטוקוקליים נמוכים לעיתים מאשר אצל אנשים בריאים. תוארו מקרים בודדים של קשר למחלות ניאופלסטיות (לימפומה, סרטן מעי, סרטן ריאות וכו'), אך הם נדירים יותר מאשר עם נפרופתיה קרומית. ידועים מקרים משפחתיים, לרוב אצל אחים, דבר המצביע על אפשרות של נטייה גנטית.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

תסמינים שינויים מינימליים בצינורות (נפרוזיס ליפואידית)

רוב החולים מדווחים על התסמינים הבאים של שינויים גלומרולריים מינימליים (נפרוזיס ליפואידית): תסמונת נפרוטית - עם פרוטאינוריה מסיבית, בצקת קשה, אנאסרקה, היפואלבומינמיה קשה, היפווולמיה, ליפידמיה קשה מאוד; מיימת מתפתחת לעיתים קרובות אצל ילדים, לעיתים מלווה בכאבי בטן. עם היפווולמיה קשה, משבר נפרוטי עם כאבי בטן ואדמת עור והלם קרדיווסקולרי עם אי ספיקת דם, עלולים להתפתח גפיים קרות.

אצל ילדים צעירים, "שינויים מינימליים" נצפים ב-80-90% מכלל מקרי התסמונת הנפרוטית, אצל מתבגרים - ב-50%, אצל מבוגרים - ב-10-20%. אצל ילד מתחת לגיל 10 הסובל מתסמונת נפרוטית עם פרוטאינוריה סלקטיבית וללא המטוריה, יתר לחץ דם, אזוטמיה וללא ירידה ברמות המשלים, "שינויים מינימליים" כה סבירים שאין צורך לבצע ביופסיה של הכליה.

עם זאת, תסמונת נפרוטית מבודדת כזו (בצורתה ה"טהורה") לא תמיד נצפית: 20-25% מהחולים סובלים מאריתרוציטוריה בינונית, 10% מהילדים ו-30-35% מהמבוגרים סובלים מיתר לחץ דם דיאסטולי. 47% מהמבוגרים עם שינויים גלומרולריים מינימליים סובלים מיתר לחץ דם עורקי, 33% סובלים ממיקרוהמטוריה חולפת, 96% סובלים מהיפרטריגליצרידמיה, 41% סובלים מהיפרוריצמיה חולפת; היחס בין גברים לנשים הוא 1:1.4.

במקרים נדירים, נצפים תסמינים של שינויים גלומרולריים מינימליים (נפרוזיס ליפואידית) כגון אצירת פסולת חנקנית או אפילו אי ספיקת כליות חריפה, אשר עשויים להתבסס על היפוולמיה חמורה, חסימה תוך-תאית עם משקעי חלבון, הידבקות בולטת של פודוציטים עם סגירת פערים בקרום הבסיס, בצקת אינטרסטיציאלית חמורה, היפר-קרישה.

שקיעת הדם (ESR) מואצת בחדות. במהלך החמרות, רמת ה-IgG בדרך כלל יורדת, רמת ה-IgE או ה-IgM, הפיברינוגן עשויה להיות מוגברת. רמת המשלים C3 תקינה, ולפעמים אף מוגברת.

בצורה זו טיפול בקורטיקוסטרואידים הוא היעיל ביותר, ולעתים קרובות מוביל להיעלמות הבצקת תוך שבוע. לאחר מכן, המחלה עשויה לחזור על עצמה עם התפתחות תלות בסטרואידים, אך אי ספיקת כליות כרונית מתפתחת לעיתים רחוקות.

בין הסיבוכים, החמורים ביותר הם הלם היפווולמי, משברים נפרוטיים, פקקות, זיהומים קשים. בעבר - לפני השימוש באנטיביוטיקה וגלוקוקורטיקואידים - סיבוכים אלה הובילו למוות ב-5 השנים הראשונות של המחלה ביותר מ-60% מהילדים. כיום, הפרוגנוזה חיובית למדי, למרות האפשרות להישנות וסיבוכים: הישרדות לאחר 5 שנים היא 95% ומעלה.

יַחַס שינויים מינימליים בצינורות (נפרוזיס ליפואידית)

הפוגות ספונטניות של תסמונת נפרוטית בזיהומים בדרכי השתן אפשריות, אך הן מתפתחות לאחר זמן רב. הסיכון לסיבוכים של תסמונת נפרוטית ארוכת טווח, במיוחד מחלות לב וכלי דם (טרשת עורקים מוקדמת) ותרומבוז, עולה בקרב מבוגרים וחולים קשישים. מכיוון שסיבוכים אלה מסוכנים, טיפול מדכא חיסון (קורטיקוסטרואידים, ציטוסטטיקה, ציקלוספורין) מקובל בדרך כלל.

עבור תסמונת נפרוטית שאובחנה לאחרונה, מומלץ:

• פרדניזולון במינון של 1 מ"ג/(ק"ג x יום) עד להשגת רמיסיה מלאה (פרוטאינוריה <0.3 גרם/יום) למשך 6-8 שבועות לפחות;
• בתוך 8 שבועות, מתפתחת רמיסיה ב-50% מהחולים, תוך 12-16 שבועות - ב-60-80% מהחולים. אם מתרחשת רמיסיה חלקית (פרוטאינוריה <2.0-3.0 גרם/יום, אך >0.3 גרם/יום), הטיפול בשינויים גלומרולריים מינימליים (נפרוזיס ליפואידית) נמשך 6 שבועות נוספים או יותר, ולאחר מכן ניתן לעבור ליטול את התרופה כל יומיים עם ירידה בכל חודש ב-0.2-0.4 מ"ג/ק"ג למשך 48 שעות. לאחר מכן מתפתחות הישנות ב-20-40% מהחולים;
• אם לא מתרחשת רמיסיה, מומלץ לתת פרדניזולון עם הפחתה מתמדת של המינון במשך 4-6 חודשים בסך הכל, ורק לאחר מכן החולה נחשב עמיד לקורטיקוסטרואידים.

בחולים מעל גיל 65 בעלי סיכון גבוה לתופעות לוואי מטיפול בסטרואידים וסיכון נמוך יחסית להישנות, המינון מופחת ומופסק הטיפול בפרדניזולון מהר יותר. אם מתפתחים סיבוכים חמורים מטיפול בסטרואידים, יש להפסיק את התרופה במהירות.

בילדים, מומלץ פרדניזולון [60 מ"ג/מ"ר ^של שטח גוף, או 2-3 מ"ג/(ק"ג x יום), מקסימום 80-100 מ"ג/יום]. מינון זה ניתן עד להתפתחות רמיסיה (היעדר חלבון בשתן למשך 3 ימים לפחות), המתרחשת ב-90% מהחולים במהלך 4 השבועות הראשונים של הטיפול, לאחר מכן פרדניזולון נלקח כל יומיים.

במקרים של התוויות נגד למינונים גבוהים של קורטיקוסטרואידים (למשל סוכרת, פתולוגיה קרדיווסקולרית, דיסליפידמיה חמורה, טרשת עורקים מחיקה של כלי דם היקפיים, הפרעות נפשיות, אוסטאופורוזיס וכו'), הטיפול בשינויים גלומרולריים מינימליים (נפרוזיס ליפואידית) מתחיל בציקלופוספמיד [2 מ"ג/ק"ג x יום)] או כלורבוטין [0.15 מ"ג/(ק"ג x יום)], אשר בזיהומים בדרכי השתן יכולים להוביל להפוגה תוך 8-12 שבועות. יעילותה של גישה זו אושרה הן במבוגרים והן בחולים קשישים.

טיפול בהישנות

• הטיפול בהישנות הראשונה של תסמונת נפרוטית מתבצע לפי אותם כללים כמו בתחילת המחלה: פרדניזולון ניתן במינון של 1 מ"ג/ק"ג פעמיים ביום למבוגרים ו-60 מ"ג/מ"ר ^/ יום לילדים עד להתפתחות רמיסיה. לאחר מכן המינון מופחת בהדרגה ועוברים ליטול פרדניזולון כל יומיים (40 מ"ג/מ"ר ^למשך 48 שעות לילדים ו-0.75 מ"ג/ק"ג למשך 48 שעות למבוגרים), תוך המשך 4 שבועות נוספים.
• במקרה של התקפים תכופים, או תלות בסטרואידים, או תופעות לוואי בולטות של גלוקוקורטיקואידים (היפרקורטיקום), נקבעים ציטוסטטיקה (הפחתת מינון הפרדניזולון). בדרך כלל, משתמשים בציטוסטטיקה אלקילטית למשך 12 שבועות (תקופה קצרה יותר מאשר בווריאציות מורפולוגיות אחרות); במקרה זה, כ-2/3 מהחולים התלויים בסטרואידים נשארים בהפוגה למשך שנתיים. טיפול ארוך טווח בשינויים גלומרולריים מינימליים (נפרוזיס ליפואידית) עם ציטוסטטיקה מגביר לא רק את הסבירות להתפתחות ומשך ההפוגה, אלא גם את הסיכון לתופעות לוואי חמורות.
• במקרה של הישנות מתמשכות, לא מומלץ מתן חוזר של ציטוסטטיקה, מכיוון שההשפעות הרעילות שלהם מצטברות. אם אין היפרקורטיקום בולט, משתמשים שוב בקורטיקוסטרואידים: תחילה בצורת פעימות של מתילפרדניזולון (10-15 מ"ג/ק"ג דרך הווריד במשך 3 ימים ברציפות), לאחר מכן פרדניזולון דרך הפה [0.5 מ"ג/ק"ג פעמיים ביום] עד להתפתחות רמיסיה. משטר זה מפחית את הסיכון לסיבוכים של טיפול בקורטיקוסטרואידים. אם מתפתח היפרקורטיקום, לאחר השגת רמיסיה באמצעות גלוקוקורטיקואידים, נקבע ציקלוספורין במינון התחלתי של 5 מ"ג/ק"ג פעמיים ביום). אם ההרמיסיה נשמרת במשך 6-12 חודשים, מינון הציקלוספורין מופחת בהדרגה (ב-25% כל חודשיים) כדי לקבוע את מינון התחזוקה המינימלי [בדרך כלל לא פחות מ-2.5-3 מ"ג/ק"ג פעמיים ביום)]. בכל מקרה, לאחר שנתיים של טיפול, יש להפסיק את הטיפול בציקלוספורין עקב הסיכון לנפרוטוקסיות.

בהשוואה לילדים, מבוגרים מגיבים לגלוקוקורטיקואידים לאט יותר ובאחוז קטן יותר של מקרים. הפוגות מלאות של תסמונת נפרוטית אצל 90% מהילדים מתרחשות בתוך 4 השבועות הראשונים לטיפול, בעוד שאצל מבוגרים רק 50-60% תוך 8 שבועות ו-80% תוך 16 שבועות טיפול. דבר זה מוסבר על ידי הבדלים במשטרי הטיפול לילדים ולמבוגרים, בפרט, מינונים גבוהים יותר (פי 2-3 לכל 1 ק"ג משקל גוף) של גלוקוקורטיקואידים אצל ילדים.

יחד עם זאת, הסיכון להישנות אצל מבוגרים נמוך יותר מאשר אצל ילדים, דבר הנובע ככל הנראה מתקופת טיפול ראשונית ארוכה יותר. נקבע כי ככל שהטיפול הראשוני בשינויים גלומרולריים מינימליים (נפרוזיס ליפואידית) באמצעות גלוקוקורטיקואידים נמשך זמן רב יותר, כך ההפוגה ארוכה יותר.

הסיכון לפתח אי ספיקת כליות אצל ילדים הוא מינימלי, אך אצל חולים מעל גיל 60 מתפתחת אי ספיקת כליות כרונית ב-14% מהמקרים.

במקרה של עמידות לסטרואידים שהתעוררה במהלך הפרק הראשון או במהלך הישנות, משתמשים בציטוסטטיקה (למשך 2-3 חודשים) או ציקלוספורין A - בהתאם לתכנית הנ"ל. יש לציין כי בחולים עם אבחנה מורפולוגית של MI, שאינם מגיבים לטיפול ארוך טווח מספיק בשינויים מינימליים בפקעיות (נפרוזיס ליפואידית) עם מינונים גבוהים של פרדניזולון, גלומרולוסקלרוזיס סגמנטלית מוקדמת מתגלה במוקדם או במאוחר בביופסיות חוזרות, דבר הדורש גישה טיפולית מיוחדת. לכן, בעת טיפול בחולים עם זיהומים בדרכי השתן, יש לזכור את ההוראות הבאות:

• הסיכון לסיבוכי תסמונת נפרוטית אצל מבוגרים ובמיוחד חולים קשישים גבוה יותר מאשר אצל ילדים.
• טיפול סטנדרטי בן 6-8 שבועות עם פרדניזולון מביא להפוגה רק במחצית מהחולים הבוגרים עם אוטם שריר הלב.
• המשך טיפול במשך 12-16 שבועות גורם להפוגה אצל רוב החולים.
• אם ישנן התוויות נגד לטיפול בסטרואידים, הטיפול מתחיל בציטוסטטיקה.
• במקרה של מהלך חוזר תכוף או תלות בסטרואידים, משתמשים בציטוסטטיקה או בציקלוספורין.