מיקרואדנומה של יותרת המוח: גורמים, תסמינים, מה מסוכן, פרוגנוזה

הניאופלזמות בעלות אופי שפיר המתעוררות בבלוטות האנדוקריניות נקראות אדנומות, והמיקרואדנומה של יותרת המוח היא גידול קטן של האונה הקדמית שלו, המייצר מספר הורמונים חשובים.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שכיחות גידולי יותרת המוח מוערכת ב-10-23%, ואדנומות יותרת המוח, שיכולות להיות בצורות ובגדלים שונים, הן הנפוצות ביותר (16%). [1]

עד 20-25% מהאנשים יכולים לסבול מגידולים קטנים של יותרת המוח - מיקרואדנומות, מבלי לדעת זאת, וגידולים כאלה מתגלים בכמחצית מהמקרים במקרה במהלך הדמיה מוחית.

מיקרואדנומה מפרישת פרולקטין מהווה 45-75% מהגידולים הללו; חלקם של תצורות המייצרות ACTH מהווה לא יותר מ-14% מהמקרים, ותדירות המיקרואדנומה המייצרת STH אינה עולה על 2%.

מיקרואדנומה של יותרת המוח בילדים ובני נוער מתגלה ב-10.7-28% מהמקרים, ולפחות מחציתם אינם פעילים הורמונלית. [2]

גורם ל מיקרואדנומות של יותרת המוח

מומחים אינם יודעים את הגורמים המדויקים להופעת מיקרואדנומה  בבלוטת יותרת המוח  - הבלוטה האנדוקרינית של המוח, שתאיה מייצרים:

• קורטיקוטרופין או ACTH -  הורמון אדרנוקורטיקוטרופי , הגורם להפרשת הורמונים סטרואידים על ידי קליפת יותרת הכליה;
• הורמון גדילה STH -  הורמון סומטוטרופי ;
• גונדוטרופינים FSH -  הורמון מגרה זקיק והורמון  LH -  luteinizing , שבו תלוי ייצור הורמוני המין הנשיים בשחלות והורמוני המין הזכריים באשכים;
• הורמון לקטוגני  פרולקטין  (PRL);
• תירוטרופין או הורמון מגרה בלוטת התריס (TSH), הממריץ את הסינתזה של הורמוני בלוטת התריס.

ההנחה היא כי פציעות craniocerebral יכול להוביל להתרחשות של neoplasms אלה; אספקה לא מספקת של בלוטת יותרת המוח עם דם; זיהומים מוחיים או חשיפה לרעלים (הגורמים לבצקת ויתר לחץ דם תוך גולגולתי). 

גורמי סיכון

ידוע שאדנומות יותרת המוח ומיקרואדנומות מתרחשות לעיתים קרובות בנוכחות היסטוריה משפחתית של תסמונת MEN 1 -  אדנומטוזיס אנדוקרינית נפוצה  מסוג 1, שהיא תורשתית. לפיכך, ישנם גורמי סיכון שנקבעו גנטית הקשורים לשינויים מסוימים ב-DNA. [3]

ניאופלסיה אנדוקרינית מרובה מסוג 4 (MEN4): ל-MEN 4 יש מוטציה בגן מעכב קינאז 1 B (CDKN1B) תלוי ציקלין, הגורמת לגידולי יותרת המוח, היפרפאראתירואידיזם, גידולים נוירואנדוקריניים באשכים ובצוואר הרחם. [4]

קומפלקס קרני (CNC): קיימת מוטציה בקו הנבט בגן מדכא הגידול PRKAR1A בקומפלקס קרני המובילה למחלה פיגמנטרית נודולרית אדרנוקורטיקלית ראשונית (PPNAD), גידולי אשכים, גושים בבלוטת התריס, היפרפיגמנטציה חלקית של העור ואקרומגליה. [5]

הצורה הקלינית של אדנומה משפחתית מבודדת יותרת המוח (FIPA) מאופיינת על ידי פגמים גנטיים בגן aryl hydrocarbon interacting protein (AIP) בכ-15% מכל משפחות הסומטוטרופין ההומוגניות וכ-50%.[6]

Adenomas Familial isolated pituitary adenomas (FIPA): מוטציה בחלבון האינטראקטיבי של קולטן הפחמימנים של אריל (AIP) מתגלה בגיל ההתבגרות או בבגרות המוקדמת בכ-15% ממקרי ה-FIPA. גידולים אלו הם בדרך כלל אגרסיביים ולרוב מפרישים הורמון גדילה, הגורמים לאקרומגליה.[7]

האפשרות להתרחשות של סוג זה של גידול עקב הפרעות תפקודיות של בלוטות אנדוקריניות אחרות ומבנים מוחיים, בפרט, שינויים במערכת כלי הדם של  ההיפותלמוס , אשר, בתוך מערכת ההיפותלמוס-היפופיזה הנוירואנדוקרינית, מסדירה את עבודת יותרת המוח. בלוטה והאונה הקדמית שלה - לא ניתן לשלול אדנוהיפופיזה, עם ההורמונים המשחררים שלה.

פתוגנזה

על פי ההיסטולוגיה שלו , אדנומה של יותרת המוח  מתייחסת לגידולים שפירים; בהתאם לגודל, ניאופלזיות אלו מחולקות למיקרואדנומות (עד 10 מ"מ בגודל בנקודה הרחבה ביותר), מקרואדנומות (10-40 מ"מ) ואדנומות ענקיות (40 מ"מ ומעלה).

בחקר הפתוגנזה של היווצרות גידולים בבלוטת יותרת המוח, עדיין לא ניתן היה להבהיר את מנגנוני הטרנספורמציה היפרפלסטית של תאי האונה הקדמית שלו לגידול.

מומחים מאמינים שאחת הגרסאות המשכנעות ביותר היא הקשר עם דה-וויסות של חילוף החומרים של הנוירוטרנסמיטר והורמון דופמין (שהוא המעכב העיקרי של הפרשת פרולקטין) ו/או תפקוד לקוי של קולטני הדופמין הטרנסממברניים של תאי יותרת המוח. מפרישים PRL (לקטוטרופים).

רוב המיקרואדנומות של יותרת המוח הן ספורדיות, אך חלקן מתרחשות כחלק  מתסמונות נוירואנדוקריניות שנקבעו גנטית כגון תסמונת MEN 1, תסמונת McCune-Albright, תסמונת ורנר, תסמונת קרני (או תסמונת קרני). במקרה האחרון, קיים סיכון מוגבר לפתח גידולים שפירים בבלוטות ההורמונליות (האנדוקריניות), כולל יותרת המוח, יותרת הכליה, בלוטת התריס, השחלות והאשכים.

תסמינים מיקרואדנומות של יותרת המוח

מיקרואדנומה של יותרת המוח עשויה שלא להתבטא במשך זמן רב מאוד. התסמינים משתנים לפי מיקום ובדרך כלל נובעים מהפרעה בתפקוד האנדוקריני. זהו הממצא השכיח ביותר במקרים של חוסר איזון הורמונלי הקשור לייצור מוגזם של הורמון אחד או יותר. ברוב המקרים, לפי המיקום, מדובר במיקרואדנומה של בלוטת יותרת המוח הקדמית.

ישנם סוגים של מיקרואדנומה של יותרת המוח לפי הפעילות ההורמונלית שלהם. לכן, הסוג הנפוץ ביותר נחשב לאדנומה שאינה מתפקדת - מיקרואדנומה לא פעילה הורמונלית של יותרת המוח, אשר - עד שהיא מגיעה לגודל מסוים - אינה נותנת תסמינים. אבל מיקרואדנומה הורמונלית לא פעילה של יותרת המוח הגדלה יכולה לדחוס מבני מוח סמוכים או עצבים גולגולתיים, כך שניתן לשלב מיקרואדנומה של יותרת המוח וכאב ראש באזורים הקדמיים והזמניים, וייתכנו  [8]גם בעיות ראייה. [9]עם זאת, על פי החוקרים, גידולים לא מתפקדים (לא פעילים הורמונלית) יותרת המוח ב-96.5% מהמקרים הם מאקרואדנומות. [10]

מיקרואדנומה של יותרת המוח פעילה הורמונלית (האונה הקדמית שלה) עלולה להתרחש גם עם הפרשה מוגברת של ההורמון פרולקטין -  פרולקטינומה של יותרת המוח . ייצור מוגבר של PRL על ידי תאים לקטוטרופיים של האדנוהיפופיזה מוגדר כהיפרפרולקטינמיה במיקרואדנומה של יותרת המוח.

כיצד מתבטאת מיקרואדנומה כזו של בלוטת יותרת המוח אצל נשים? רמה פתולוגית גבוהה של הורמון זה מעכבת את ייצור האסטרוגנים, והסימנים הראשונים מתבטאים באי-סדירות במחזור החודשי - בהיעדר הווסת (אמנוריאה) ו/או שלב הביוץ שלהם. כתוצאה מכך מתפתחת  תסמונת גלקטור-אמנוריאה מתמשכת ואובדת  האפשרות להתעברות והריון.

מיקרואדנומה של יותרת המוח המפריש פרולקטין אצל גברים עלולה להוביל להיפוגונדיזם היפר-פרולקטינמי  עם  ירידה בחשק המיני, הפרעות בזקפה, הגדלת חזה (גינקומסטיה) והפחתת שיער הפנים והגוף.

מיקרואדמה פעילה המפרישה קורטיקוטרופין (ACTH) מובילה לעודף של הורמונים סטרואידים (גלוקוקורטיקואידים) המיוצרים על ידי קליפת יותרת הכליה, מה שעלול לגרום למחלת  Itsenko-Cushing  באטיולוגיה של יותרת המוח.

בילדים, מיקרואדנומה כזו יכולה להתבטא בסימפטומים  של היפרקורטיזוליזם  (תסמונת קושינג), לרבות כאבי ראש, חולשה כללית, שקיעה מוגזמת של רקמת שומן על תא המטען, ירידה בצפיפות המינרלים של העצם וחוזק השרירים, ניוון פסים בעור (בצורת סגול). Striae) וכו'.

עם מיקרואדנומה פעילה המייצרת סומטוטרופין, רמת הורמון הגדילה בגוף עולה. בילדות, ההשפעה האנבולית המוגזמת שלו מגרה את הצמיחה של כמעט כל עצמות הגוף ויכולה להוביל לענקיות; מבוגרים עלולים לפתח  אקרומגליה  עם גדילה מוגברת של עצמות גולגולת הפנים (הגורמת לעיוות של המראה) וסחוס במפרקי הגפיים (מה שמוביל להפרה של הפרופורציות שלהם ועיבוי האצבעות), עם כאבי פרקים, מוגזמים הזעה והפרשת חלב, פגיעה בסבילות לגלוקוז.

לעיתים רחוקות מאוד (ב-1-1.5% מהמקרים) ישנה מיקרואדנומה של יותרת המוח המייצרת תירוטרופין, ומכיוון שלהורמון זה יש השפעה מעוררת על בלוטת התריס, לחולים יש סימנים קליניים של יותרת התריס יותרת המוח בצורת טכיקרדיה סינוס ופרפור פרוזדורים, לחץ דם מוגבר, ירידה במשקל (עם תיאבון מוגבר), כמו גם עצבנות ועצבנות מוגברת. 

מה שנקרא מיקרואדנומה של יותרת המוח, מילה נרדפת - מיקרואדנומה של יותרת המוח, כמו כל בלוטת יותרת המוח, ממוקמת בתוך האוכף הטורקי (sella turcica) - בתוך השקע בצורת אוכף אנטומי בעצם הספנואיד של בסיס הגולגולת. במקרה זה, בלוטת יותרת המוח ממוקמת בתחתית השקע הזה - בפוסה יותרת המוח (אזור תוך-סלרי). וכל הבדל המונחים הוא ש"בפנים" בלאט. - תוך, וביוונית. – אנדום.

אבל מיקרואדנומה של יותרת המוח עם גדילה על-פראזלית פירושה שהניאופלזמה גדלה כלפי מעלה מתחתית פוסת יותרת המוח.

מיקרואדנומה של יותרת המוח סיסטיקית בעלת מבנה דמוי שק סגור והיא א-סימפטומטית.

מיקרואדנומה של יותרת המוח עם דימום עלולה להיות תוצאה של אפופלקסיה או אוטם דימומי הקשורים להגדלה של הבלוטה ולפגיעה בנימים הסינוסואידיים של הפרנכימה של האונה הקדמית שלה, סינפסות נוירוהמיות ו/או כלי השער.

מיקרואדנומה של יותרת המוח והריון

כפי שכבר צוין, נשים עם מיקרואדנומה של יותרת המוח מייצרת פרולקטין - עקב מחסור באסטרוגן ודיכוי ההפרשה הפועמת של GnRH (הורמון משחרר גונדוטרופין) - בדרך כלל אינן פוריות. לתחילת ההריון, יש צורך לנרמל את רמת הפרולקטין, אחרת התעברות לא מתרחשת, או שההריון מופסק ממש בתחילתו.

• האם אפשר ללדת עם מיקרואדנומה של יותרת המוח?

בנשים עם מיקרואדנומות מתפקדות קלינית המטופלות באגוניסטים של דופמין (Cabergoline או Dostinex), רמות הפרולקטין עשויות לחזור לנורמליות וייתכן שהמחזור החודשי והפוריות ישוחזרו.

האם הנקה אפשרית עם מיקרואדנומה של יותרת המוח?

בתקופה שלאחר הלידה מותרת הנקה בהיעדר תסמינים של הגידול, אך יש צורך לעקוב אחר גודלו (באמצעות הדמיית תהודה מגנטית של המוח). ואם הניאופלזמה גדלה, ההנקה מופסקת.

• מיקרואדנומה של יותרת המוח ו-IVF

הפריה חוץ גופית מצריכה טיפול בהיפרפרולקטינמיה, וניתן להתחיל בהליך עצמו אם רמות פרולקטין תקינות יציבות למשך 12 חודשים ואין חריגות ברמות הסרום של הורמוני יותרת המוח האחרים.

סיבוכים ותוצאות

מדוע מיקרואדנומה של יותרת המוח מסוכנת? למרות שגידול זה שפיר, נוכחותו עלולה להוביל לסיבוכים והשלכות, בפרט:

• להוביל לתפקוד לקוי של מערכת ההיפותלמוס-היפופיזה-אדרנל עם התפתחות מחלת Itsenko-Cushing;
• לשבש את הוויסות ההורמונלי של המחזור החודשי  אצל נשים ולהוביל לבעיות זיקפה אצל גברים;
• לגרום לעיכוב בגדילה ולגמדות יותרת המוח (היפופיפיזה) בילדים;
• לעורר התפתחות של אוסטאופורוזיס.

במקרים של דחיסה על ידי גידול גדל של סיבי עצבי הראייה באזור הצומת שלהם (שאצל 80% מהאנשים ממוקם ישירות מעל בלוטת יותרת המוח), ישנה הפרה של הניידות של בלוטת יותרת המוח. עיניים (אופטלמופלגיה) והידרדרות הדרגתית בראייה ההיקפית. למרות שהמיקרואדנומות בדרך כלל קטנות מכדי להפעיל לחץ כזה.

האם מיקרואדנומה של יותרת המוח יכולה להיפתר? זה לא יכול להיפתר, אבל עם הזמן, גידול לא פעיל הורמונלית בילדים יכול לרדת באופן משמעותי. אבל בכ-10% מהחולים, מיקרואדנומות יכולות להגדיל.

אבחון מיקרואדנומות של יותרת המוח

כדי לאבחן מיקרואדנומה של יותרת המוח, יש צורך בהיסטוריה מלאה של המטופל ובדיקות מעבדה: בדיקות דם לרמות ההורמונים (המיוצרות על ידי בלוטת יותרת המוח), כולל בדיקת רדיואימונית של סרום הדם לרמות פרולקטין.

אם פרולקטין תקין עם מיקרואדנומה של יותרת המוח, אז הגידול הזה אינו פעיל הורמונלית. אבל אם יש תסמינים של פרולקטינומה, אז תוצאה שלילית כוזבת כזו עשויה להיות תוצאה של טעות מעבדה, או שלמטופל יש מקרואדנומה שדוחסת את גבעול יותרת המוח.

כמו כן, ייתכן שיידרשו בדיקות נוספות, למשל, לרמת הורמוני בלוטת התריס (T3 ו-T4), אימונוגלובולינים, אינטרלוקין-6 בסרום הדם.

רק אבחון אינסטרומנטלי באמצעות  הדמיית תהודה מגנטית (MRI) של המוח יכול לזהות מיקרואדנומה . ו-MRI במיקרואדנומה נחשב לסטנדרט ההדמיה, כאשר ל-MRI משופר ניגודיות יש רגישות של 90%.

סימני MR של מיקרואדנומה של יותרת המוח כוללים: נפח הבלוטה בצד המיקרואדנומה; עלייה בגודל האוכף הטורקי; דילול ושינוי קו המתאר של התחתית שלו (קיר תחתון); סטייה לרוחב של המשפך של בלוטת יותרת המוח; עוצמת איזו של האזור המעוגל בהשוואה לחומר אפור בתמונות במשקל T1 ו-T2; עצימות יתר קלה בתמונות במשקל T2.  [11]

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי מתבצע עם craniopharyngioma, גידול תא גרגירי (כוריסטומה) של בלוטת יותרת המוח, ציסטה של Rathke, היווצרות דרמואידומה, דלקת של בלוטת יותרת המוח - היפופיזיטיס אוטואימונית או לימפוציטית, פיאוכרומוציטומה, מחלות בלוטת התריס וכו'.

בנשים עם מחזור ביוץ, מיקרואדנומה של יותרת המוח ושחלות פוליציסטיות מובדלות, שכן 75-90% מהמקרים של חוסר ביוץ הם תוצאה  של תסמונת שחלות פוליציסטיות .

יַחַס מיקרואדנומות של יותרת המוח

עם אדנומות ומיקרואדנומות של בלוטת יותרת המוח, הטיפול יכול להיות רפואי וכירורגי. יחד עם זאת, אם הגידולים אינם סימפטומטיים, מומלץ לעקוב אחריהם, כלומר לבצע MRI מעת לעת, כדי לא לפספס את תחילת העלייה שלהם. 

המטרה של תרופה זו או אחרת נקבעת לפי סוג הניאופלזמה של המטופל.

טיפול תרופתי של גידולים מפרישי PRL מתבצע עם תרופות מקבוצת הממריצים של קולטני דופמין D2 של ההיפותלמוס (אגוניסטים סלקטיביים לדופמין), והנפוץ ביותר בשימוש הם Bromocriptine (Parlodel, Bromergol), Norprolac ונגזרת ארגוט - Cabergoline או דוסטינקס עם מיקרואדנומה של יותרת המוח עם הפרשה מוגברת של פרולקטין.

תופעות לוואי של Dostinex (Cabergoline) עשויות לכלול תגובה אלרגית; כאב ראש וסחרחורת; בחילות, הקאות וכאבי בטן; עצירות; תחושת חולשה או עייפות; הפרעות שינה. ובין תופעות הלוואי של Bromocriptine (למעט תגובה אלרגית), מצוין כאבים בחזה; דופק מהיר ונשימה עם תחושה של חוסר אוויר; להשתעל דם; התדרדרות בתיאום התנועות וכו'. 

התרופות Okreotide (Sandostatin), Lanreotide (Somatulin), Pegvisomant, המשמשות למיקרו- ומקרואדנומות המפרישות הורמון גדילה, שייכות למעכבי STH ולאנטגוניסטים של הקולטנים שלו.

ועם ניאופלסמות מפרישות ACTH של האדנוהיפופיזה עם תסמונת Itsenko-Cushing, נעשה שימוש ב-Metyrapone (Metopirone) או Mitotan (Lizodren).

יש לשקול טיפול כירורגי עבור מיקרואדנומות מתפקדות (פעילות הורמונלית). במקרים בהם הטיפול השמרני אינו יעיל, והגידול מאופיין בהתרחבות קלה על-פראזלית בתוך האוכף הטורקי,  ניתן לרשום כריתת יותרת המוח  – ניתוח להסרת המיקרואדנומה של יותרת המוח. נכון לעכשיו, מתבצעת ניתוח מיקרו-נאסאלי או טרנס-ספנואידי, כלומר, הסרת מיקרואדנומה של יותרת המוח דרך האף. 

סיבוכים והשלכות אפשריים של הסרת מיקרואדנומה של יותרת המוח כוללים דימום לאחר ניתוח ודליפה של נוזל מוחי (לעיתים קרובות עם צורך בניתוח שני), כמו גם דלקת של קרומי המוח, הפרעות ראייה, היווצרות המטומה, סוכרת חולפת, הישנות של המחלה. מיקרואדנומה.

הומאופתיה למיקרואדנומה של יותרת המוח עם היפרפרולקטינמיה משתמשת בתרופות אשר פעולתן יכולה לעזור להקל חלקית על הסימפטומים. לדוגמה, עם מחזור לא סדיר ואמנוריאה, תרופה מדיו דיונון Sepia ותכשיר מצמח כאבי הגב באחו - Pulsatilla נרשמים, ולגלקטוריה - תרופה המבוססת על שורש הרקפת האירופי.

ברור שאין לקוות שטיפול חלופי במיקרואדנומה של יותרת המוח יכול להיות יעיל יותר. ולא רק בגלל שעם אבחנה זו, הרבליסטים מונחים רק על ידי תלונות של מטופלים (לא יודעים על האטיולוגיה האמיתית שלהם), אלא גם בגלל חוסר האמינות של "תרופות עממיות" רבות. לא צריך לחפש דוגמאות רחוקות.

כמה מקורות מקוונים ממליצים להשתמש בתערובת של נר האביב, שורש ג'ינג'ר ושומשום כדי להפחית את רמות הפרולקטין. אבל רקפת עוזרת היטב עם שיעול יבש ממושך, ליחה דלילה ושורשי ג'ינג'ר, כמו שומשום, מציגים תכונות לקטוגניות.

אתה יכול גם למצוא עצות לקחת טינקטורה של פשפש שטח. אבל, למעשה, תרופה זו משמשת פנימית לגזים, וחיצונית לכאבי פרקים ראומטיים. ככל הנראה, הפשפש התבלבל עם שורשי הקוהוש השחור המשמש נגד גלי חום במהלך גיל המעבר (שמותיו האחרים הם cimicifuga וקוהוש שחור).

תזונה למיקרואדנומה של יותרת המוח צריכה להיות מאוזנת - עם ירידה בצריכת סוכר ומלח. זו לא דיאטה מיוחדת, אלא פשוט דיאטה דלת קלוריות.

אלכוהול אינו נכלל עם מיקרואדנומה של יותרת המוח.

לאיזה רופא עלי לפנות עם מיקרואדנומה של יותרת המוח? אנדוקרינולוגים, גינקולוגים ונוירוכירורגים מתמודדים עם הבעיות המתעוררות עם סוג זה של גידול.

מְנִיעָה

מאחר והגורמים לגידולי יותרת המוח הקשורים לסביבה או לאורח החיים אינם ידועים, פשוט לא ניתן יהיה למנוע התפתחות של מיקרואדנומה של יותרת המוח.

תַחֲזִית

רוב גידולי יותרת המוח ניתנים לריפוי. אם מיקרואדנומה פעילה הורמונלית של יותרת המוח מאובחנת בזמן, סיכויי ההחלמה גדולים והפרוגנוזה חיובית.

נכות ומיקרואדנומה של יותרת המוח: נכות עשויה להיות קשורה לצמיחת הגידול ולפגיעה בעצב הראייה, כמו גם השלכות אחרות של פתולוגיה זו, שחומרתה אינדיבידואלית. וההכרה בחולה כנכה תלויה בהפרעות הבריאות הקיימות וברמת ההפרעות התפקודיות, שצריכות לעמוד בקריטריונים מאושרים על פי חוק.

מיקרואדנומה של יותרת המוח והצבא: חולים עם גידול זה (גם אם הוסר בהצלחה) לא צריכים להתחמם יתר על המידה, להישאר בשמש זמן רב ולהתאמץ יתר על המידה פיזית. אז, הם לא מתאימים לשירות צבאי.

כמה זמן חיים אנשים עם מיקרואדנומה של יותרת המוח? גידול זה אינו סרטן, ולכן אין הגבלת תוחלת חיים. למרות שעם מיקרואדנומה פעילה המייצרת GH, חולים יכולים לפתח יתר לחץ דם ולהגדיל את גודל הלב, וזה יכול להפחית משמעותית את תוחלת החיים שלהם. סיכון מוגבר למוות בחולים מעל גיל 45 הוא ציין עם מחלת Itsenko-Cushing ואקרומגליה.