תסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

תסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת (מילים נרדפות: תסמונת קיארי-פרומל, תסמונת אהומדה-ארגונס-דל קסטילו - קרויה על שם המחברים שתיארו לראשונה תסמונת זו: במקרה הראשון אצל נשים שילדו ובמקרה השני - אצל נשים שטרם ילדו). גלקטוריאה אצל גברים נקראת לעיתים תסמונת או'קונל. התסמין הקליני העיקרי הוא גלקטוריאה, שניתן לצפות בה הן על רקע היפרפרולקטינמיה והן נורמופרולקטינמיה. גלקטוריאה נורמופרולקטינמית מתרחשת בדרך כלל ללא אמנוריאה נלווית. גלקטוריאה היפרפרולקטינמית משולבת עם שני ביטויים קליניים נוספים של המחלה - אי סדירות במחזור החודשי ועקרות.

גורמים לתסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת

אחת הסיבות העיקריות לתסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת היא אדנומות של בלוטת יותרת המוח - מיקרו- ומקרופרולקטינומות. גידולים בעלי לוקליזציה פאראסלרית והיפותלמוס יכולים לעורר תסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת. ייתכן גם התפתחות טראומטית של המחלה (קרע בגבעול יותרת המוח) והתפתחות דלקתית-חודרנית (סרקואידוזיס, היסטיוציטוזיס-X).

היפוגונדיזם היפרפרולקטינמי ניתן להבחין ביתר לחץ דם תוך גולגולתי ובתסמונת הסלה טורצ'יקה "הריקה".

הכרת הסיבות האטיולוגיות המפורטות קובעת את הטקטיקות הראשוניות של הרופא עם בדיקה נוירולוגית חובה של המטופל (צילום רנטגן של הגולגולת, קרקעית העין, שדות ראייה, טומוגרפיה ממוחשבת). בנוסף, סיבה שכיחה למדי לתסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת היא שימוש ארוך טווח בחומרים תרופתיים המשנים את הנוירוכימיה של המוח - מעכבי סינתזת מונואמין (tx-methyldopa), חומרים המפחיתים את עתודות המונואמין (רסרפין), אנטגוניסטים של קולטני דופמין (פנוטיאזינים, בוטירופנונים, תיוקסנטנים), מעכבי קליטה חוזרת של מונואמינים מתווכים (תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות), אסטרוגנים (גלולות למניעת הריון), תרופות.

אחת הסיבות הנפוצות לתסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת היא דה-קומפנסציה של פגם ביוכימי בהיפותלמוס עם התפתחות אי ספיקה של המערכת הדופמינרגית באזור הטוברואינפונדיבולרי. במקרים אלה, לעיתים משתמשים במונחים "היפרפרולקטינמיה אידיופטית" ו"היפרפרולקטינמיה היפותלמית תפקודית".

ירידה בהשפעות המעכבות של מערכת העצבים המרכזית על הפרשת פרולקטין כתוצאה מהשפעות סביבתיות שליליות (לחץ רגשי - חריף או כרוני, מאמץ גופני ממושך ומתיש) עלולה להוביל להיפרפרולקטינמיה עם היווצרות תסמונת הפרולקטין.

פתוגנזה של תסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת

המחלה מבוססת על היפרפרולקטינמיה, שהיא תוצאה של הפרעה במנגנונים הדופמינרגיים ההיפותלמוסיים-יותרת המוח. דופמין הוא מעכב פיזיולוגי של הפרשת פרולקטין. אי ספיקה של מערכות דופמינרגיות באזור הטוברואינפונדיבולרי של ההיפותלמוס מובילה להיפרפרולקטינמיה; היא יכולה להיגרם גם מנוכחות גידול של בלוטת יותרת המוח המפריש פרולקטין. בהיווצרות מאקרו ומיקרואדנומות של בלוטת יותרת המוח, מיוחסת חשיבות רבה להפרעות היפותלמוס בבקרת קטכולאמינים של הפרשת פרולקטין, אשר יכולות לגרום להתרבות מוגזמת של ציקלולקטאפורים בבלוטת יותרת המוח עם אפשרות להיווצרות נוספת של פרולקטינומה.

תסמינים של תסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת

יש להתייחס לגלקטוריאה כאל דרגה משתנה של הפרשת חלב מבלוטות החלב, הנמשכת יותר משנתיים לאחר ההריון האחרון או מתרחשת באופן עצמאי ממנו. דרגת הביטוי של גלקטוריאה יכולה להשתנות באופן משמעותי - מטיפות בודדות של הפרשה עם לחץ חזק על בלוטות החלב באזור הפטמה ועד להפרשה ספונטנית של חלב. הפרעות במחזור החודשי מתבטאות בצורה של אמנוריאה משנית או אוליגומנוריאה, לעיתים רחוקות יותר ניתן לראות אמנוריאה ראשונית. לרוב, גלקטוריאה ואמנוריאה מתפתחות בו זמנית. ככלל, אצל חולות נמצא ניוון של הרחם והנספחים, טמפרטורה רקטלית מונוטונית. יש לזכור שבשנים הראשונות של המחלה, שינויים אטרופיים באיברי המין הפנימיים עשויים להיעדר.

הם חושפים היעדר אורגזמה וקשיים במהלך קיום יחסי מין כתוצאה מירידה משמעותית בהפרשות הנרתיק. ניתן לראות גם ירידה וגם עלייה במשקל הגוף. שיעור יתר הוא בדרך כלל בינוני. נצפים עור חיוור, פסטוסיטי של הפנים, הגפיים התחתונות ונטייה לברדיקרדיה. תסמונת הגלקטוריאה-אמנוריאה המתמשכת עשויה להיות משולבת עם תסמונות נוירומטבוליות-אנדוקריניות אחרות - השמנת יתר מוחית, סוכרת תפלה, בצקת אידיופטית.

בתחום הרגשי-אישי, הפרעות חרדה-דיכאון לא מבוטאות שולטות. ככלל, המחלה מתחילה בגילאי 20 עד 48 שנים. הפוגות ספונטניות אפשריות.

אבחנה מבדלת

יש צורך לשלול פתולוגיה של בלוטות אנדוקריניות היקפיות, אשר יכולות להוביל להיפרפרולקטינמיה משנית ותסמינים האופייניים לתסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת. זה מתייחס למחלות כגון תת פעילות של בלוטת התריס הראשונית של בלוטת התריס, גידולים המייצרים אסטרוגנים, תסמונת שטיין-לבנטל (תסמונת שחלות פוליציסטיות), תפקוד לקוי מולד של קליפת האדרנל. יש גם לשלול אי ספיקת כליות כרונית. ידוע כי ב-60-70% מהאנשים הסובלים ממחלה זו, רמת הפרולקטין עולה. עלייתה נצפית גם בשחמת הכבד, במיוחד באנצפלופתיה כבדית. יש לשלול גידולים של רקמות לא אנדוקריניות עם ייצור חוץ רחמי של פרולקטין (ריאות, כליות). במקרה של נזק לחוט השדרה ולדפנות בית החזה (כוויות, חתכים, שלבקת חוגרת), אם העצבים הבין-צלעיים IV-VI מעורבים בתהליך, גלקטוריאה עלולה להתפתח.

טיפול בתסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת

טקטיקות טיפוליות תלויות בגורמים להיפרפרולקטינמיה. כאשר מאומת גידול, נעשה שימוש בהתערבות כירורגית או בטיפול בקרינה. בהיעדר גידול או נגעים דלקתיים-חודרניים של מערכת העצבים המרכזית, אין צורך בתרופות נוגדות דלקת, ספיגה, טיפול בהתייבשות או בטיפול בקרינה. התרופות העיקריות לטיפול בתסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת הן נגזרות אלקלואידים של ארגוט: פרלודל (ברומוקריפטין), ליזניל (ליסוריד), מטרגולין, וכן L-DOPA, קלומיפן.

פרלודל הוא אלקלואיד ארגוט חצי-סינתטי, שהוא אגוניסט ספציפי לקולטן דופמין. בשל השפעתו המגרה על קולטני דופמין בהיפותלמוס, לפרלודל יש השפעה מעכבת על הפרשת פרולקטין. הוא נרשמת בדרך כלל במינון של 2.5 עד 10 מ"ג ליום, לשימוש יומיומי במשך 3-6 חודשים. ליזניל נרשמת במינון של עד 16 מ"ג ליום. אלקלואידים אחרים של ארגוט נמצאים בשימוש גם כן: ארגומטרין, מתיסרגיד, מטרגולין, אולם הטקטיקות הטיפוליות של השימוש בהם נמצאות בפיתוח.

ההשפעה הטיפולית של L-DOPA מבוססת על עקרון הגברת תכולת הדופמין במערכת העצבים המרכזית. L-DOPA משמש במינון יומי של 1.5 עד 2 גרם, מהלך הטיפול הוא בדרך כלל 2-3 חודשים. ישנן אינדיקציות ליעילות התרופה בגלקטוריאה נורמופרולקטינית. ההערכה היא שתרופה זו יכולה להשפיע ישירות על תאי ההפרשה של בלוטת החלב ולהפחית את כמות הלקטוריאה. אם אין השפעה במהלך 2-3 החודשים הראשונים לשימוש, טיפול נוסף אינו מתאים.

קלומיפן (קלומיד, קלוסטילבגיט) ניתן במינון של 50-150 מ"ג/יום מהיום החמישי עד ה-14 של המחזור החודשי, כתוצאה מנטילת אינפקונדין קודמת. מתבצעים 3-4 סבבי טיפול. התרופה פחות יעילה מפרלודל.

לטיפול בתסמונת גלקטוריאה-אמנוריאה מתמשכת, משתמשים בחוסם קולטני סרוטונין - פריטול (ציטרוהפטדין, דסריל). יעילות התרופה שנויה במחלוקת: היא אינה עוזרת לכל החולים, ולא פותחו קריטריונים ברורים לשימוש בה. טקטיקות טיפול באמצעות פרלודל או ליזניל עדיפות.