הפטיטיס B כרונית

הפטיטיס B כרונית לא תמיד קדמה על ידי טופס חמור של זיהום הפטיטיס B. אבל לפעמים, מיד לאחר אירוע חריף, chronization מתרחשת. במקרים אחרים, למרות התקפה פתאומית, בדומה למחלה חריפה, הפטיטיס הכרונית כבר מתרחשת. כ -10% מהחולים הבוגרים עם הפטיטיס B, HBsAg לא נעלמים מסרום במשך 12 שבועות, והם הופכים לנשאים כרוניים. תינוקות עם הפטיטיס B להיות נושאי כרונית ב 90% מהמקרים.

הדרכים העיקריות להעברת נגיף הפטיטיס B הן פרנטרליות (זריקות שונות, בעיקר עירוי דם, תחליפיו ורכיביו), מינית ומאמא לעובר.

דלקת כבד נגיפית חריפה ב 'מתבטאת בצורות אנטיקריות, איסטריות או דומיננטיות. לאחר פתרון של דלקת כבד נגיפית חריפה מסוג B 6-6 שבועות לאחר הופעת המחלה, HBsAg נעלמת מן הסרום.

המעבר של התהליך ל הפטיטיס ויראלי כרונית מלווה HBsAg-emei. דלקת כבד כרונית מסוג B (CVH-B) יכולה להתפתח לשחמת הכבד (CP), שעליה יכול לפתח סרטן הכבד.

הפטיטיס B כרונית היא תוצאה של הפטיטיס B חריפה עקב ההתמדה של וירוס הפטיטיס B בגוף . מחולקים הפטיטיס B כרונית 2 גרסאות עיקריות של עקרון זיהום "פרא" (NVe חיובי B כרונית) או HBV וריאנט מוטציה (NVe שלילי אנטי NVe חיובי הפטיטיס B - טרום הליבה / הליבה האמרגן מוטציה גרסאות). לכל אחד וריאנטים אלה חלוקים אחידים באזורים שונים, שכפול פעילות פרופיל ו- HBV ביוכימיים ספציפי שונה כתגובה לטיפול באינטרפרון או אנלוגים nucleoside. מטופל בשלבים המוקדמים של דלקת כבד מסוג B ניתן לאתר כמו "פרא" HBV סוג, ו NVeAg שלילי זן מוטנטי. כפי משך הזיהום על ידי הפעולה של המערכת החיסונית היא אבולוציה של זן "פרא" של הנגיף לבין אחוז המוטציות מתחילה בהדרגה לשלוט. ולאחר מכן המשתנה המוטנטי מחליף את סוג הנגיף "הפרוע". בהקשר זה, הוא האמין כי דלקת כבד מסוג B-שלילי HBeAg - זהו המהלך הטבעי של שלב כרוני של זיהום HBV, ולא צורה nosological נפרדת. מוצע גם להבחין בין הפטיטיס B כרונית עם פעילות שכפול גבוהה ונמוכה. באמצעות PCR חשף בחולים עם רמה נמוכה של viraemia וכדי לבסס את הקשר בין עומס נגיפי גבוה בהתמדה תוצאות שליליות של המחלה - שחם קרצינומה בכבד hepatocellular. רמה גבוהה ועקבית של עומס ויראלי מוצעת כעת להיחשב כאחד הקריטריונים לרשום טיפול אנטי ויראלי לחולה עם זיהום HBV כרונית.

עם זאת, רק את התוצאות של המחקר המורפולוגי של צהבת כבד ניתן לאבחן פעילות מסוימת לבין שלב ההערכה על בסיס גורמים כגון חומרת הדלקת ופיברוזיס. לפיכך, כל חולה עם רמות לגילוי של HBV צריך להתייחס אליהם כאל חולים עם הפטיטיס B כרונית מאובחנת מורפולוגית מידת הפעילות של צהבת הבמה סיסטיק בשיתוף עם הדינמיקה של ALT והעומס הנגיפי מאפשר למטפל לעשות אבחנה מדויקת ולהחליט על כדאיות או אחרת של אנטי מתחיל טיפול בזמן הנוכחי.

קריטריונים nositelsgva HBV אסימפטומטית הוא שילוב של מספר תכונות: התמדה HBsAg במשך יותר מ 6 חודשים בהעדר HBV שכפול סמנים סרולוגיים (HBeAg, אנטי-NVcIgM), רמות נורמליות של הטרנסאמינזות הכבד. בהיעדר שינויים היסטולוגית בכבד או דפוס של הפטיטיס כרונית עם פעילות דלקתית necro-מינימלית [מדד פעילות היסטולוגית (חי) 0-4], ורמת HBV DNA <10 ⁵ עותקים / מ"ל.

מנקודת המבט של מורפולוגיה כבדה "מוביל פעיל HBsAg» ניתן להגדיר HBV-זיהום מתמשך ללא תהליך דלקתי משמעותי בכבד סיסטיק הנימקים. למרות התחזית האוהדת עבור רוב המטופלים הללו, המעמד של "המוביל וירוס פעיל" הוא לא מצב קבוע, כמו חולים שהיו "מדינת הנושאת הפעילה של HBsAg" שלב, בו היא מחדש אפשרי של זיהום HBV מחדש התפתחות התהליך דלקתי-נימקים בכבד . בקטגוריה זו של אנשים הוא גם לא פוסל את ההיווצרות של שחמת ופיתוח של קרצינומה hepatocellular, המצדיקה את צורך התצפית דינמית לכל חיים של קבוצה זו של חולים. במקביל, 0.5% של "נישאים פעיל של HBsAg» כל שנה יש חיסול ספונטני של HBsAg, ורוב המטופלים הללו בהמשך רשם בדם של אנטי-HBS.

זיהום כרוני HBV מאופיין במגוון רחב של גרסאות קליניות של הקורס ואת התוצאה של המחלה. להקצות 4 שלב המהלך הטבעי של זיהום HBV-כרונית, תלוי בנוכחות הדם HBeAg החולה, ו- ALT להגדיל את מידת רמת viremia: השלב של סובלנות החיסונית, בשלב אישור החיסון, בקרת פאזות החיסונית ואת השלב של אקטיבציה.

גורמי סיכון עצמאיים להתפתחות קרצינומה hepatocellular הם המין הגברי של החולה, עישון, התעללות באלכוהול, רמות ALT גבוהות, נוכחות של HBeAg. רמות גבוהות באופן עקבי של HBV DNA (> 10 ⁵ עותקים / מ"ל, או 20 000 ME).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

דלקת כבד כרונית ב- HBe B

הפטיטיס כרונית הנגרמת על ידי זיהום HBV הנגרמת על ידי וירוס "פרא" סוג HBV, נפוץ בעיקר באירופה ובצפון אמריקה, אך נמצא גם באזורים עם הספק גבוה HBsAg. הוא מאופיין על ידי פעילות מוגברת של העברות בכבד רמה גבוהה של וירמיה. בהתאם לגיל בעת ההדבקה, משתנה זה של הפטיטיס B נגיפי משתנה. ילדים שנדבקו ברחם או perinatally 18-20 שנים של גיל, שלב סובלנות החיסונית שנצפה - רמות ALT נורמלי, בהעדר סימנים קליניים של המחלה, שינויים היסטולוגיים מינימלי בכבד אבל הנוכחות של שכפול ברמה גבוהה של HBV DNA ו HBeAg-emiya. עם הגיעם לבגרות, חלק מהחולים האלה עוברים אישור ספונטני של HBeAg. אישור החיסון של HBeAg עשוי להיות ללא תסמינים או בליווי הסימנים הקליניים של הפטיטיס B. חריפה ברמיסיה מחלה נוספת עלולה להתרחש בשלב המעבר-זיהום HBV כרוני עם רמת לגילוי של HBV DNA ב emii רקע עמיד HBsAg.

עם זאת, חלק ניכר מאותם נגועים ברחם או perinatally ובהמשך מתפתח דלקת כבד מהסוג B-חיובי ל- HBeAg עם רמות ALT גבוהות בסרום, ואינו מתרחש seroconversion HBeAg / אנטי HBE ויצר כמובן מתקדם של צהבת עם תוצאה אפשרית לשחמת . אם הזיהום מתרחש במהלך הילדות, רוב הילדים HB Ag חיובי יש רמות גבוהות של ALT בנסיוב הדם, ואת seroconversion HBeAg אל NVe אנטי מתרחש בדרך כלל בין הגילאים 13-16 שנים. בחולים הנגועים בבגרות (אופיינית לאירופה וצפון אמריקה), המחלה מאופיינת בנוכחות סימפטומים קליניים, פעילות מוגברת של ALT. נוכחות של HBeAg ו- HBV DNA בדם, תמונה היסטולוגית של הפטיטיס כרונית. בקרב מטופלים מכל הגילים עם זיהום HBV רכשו בילדות או מבוגר, תדירות החיסול ספונטני מן HBeAg הגוף היא מ- 8 ל -12% בשנה. תדירות ההסרה הספונטנית של HBsAg היא 0.5-2% בשנה. באופן כללי, מספר החולים עם זיהום HBV כרוני 70-80% מעל הנישא להפוך זמן, וב 20-50% מחולים עם זיהום HBV כרוני ומחלות מתקדמות מפתחת מעל 10-50 שנים עלולים להיוצר שחם קרצינומה hepatocellular.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

כרונית HBeAg שלילי הפטיטיס B

הפטיטיס כרונית הנגרמת על ידי וריאנט מוטציה HBV, המאופיינת בנוכחות בדם של אנטי-NVe, בהעדר ריכוזים נמוכים HBeAg ו HBV לעומת pozitivnym HBcAg-ויראלי nepatitom B. HBeAg שלילי וירוס הפטיטיס B כרוני - הצורה הנפוצה ביותר בדרום אירופה ואסיה, בצפון אירופה ובארצות הברית, היא מתרחשת 10-40% של אנשים עם זיהום HBV כרונית. בשנות ה זיהום התגלמות הים התיכון הזה של הפטיטיס B, בדרך כלל מתרחשת בילדות, ללא תסמינים במשך 3-4 עשורים, המוביל לשחמת הכבד ממוצע של 45 שנים. להפטיטיס B הכרוני שלילי HBeAg מאופיין גבוה באופן עקבי או פעילות ACT ו- ALT (3-4 פעמים מעל הרגיל) כי שנצפה 3-40% מחולים, או ACT פעילות משתנית ו- ALT (45-65%) ולא תכוף לטווח ארוך spontaneous remissions (6-15%) של המקרים. מעבר של HBeAg שלילי הפטיטיס B כרונית לשלב nonreplicative לא פעיל של הנגיף נושאת או התאוששות ספונטנית כמעט אף פעם לא נפגשו.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

טיפול הפטיטיס כרונית ב

מרכיבי המושג "תגובה לטיפול" מוגדרים ומתוקננים.

• תגובה ביוכימית (מובן שלפני הטיפול החולה העלה את רמת ALT) - נורמליזציה של מדדי ALT על רקע הטיפול.
• בתגובה היסטולוגית - שיפור של פעילות היסטולוגית על ידי 2 נקודות (על IGA מידה - מדד פעילות היסטולוגית - 0-18 נקודות) מבלי להקריב סיסטיק או שיפור על פרמטר זה על ידי השוואת ביופסיות כבדות לפני ואחרי הטיפול.
• בתגובת Virological - הפחתה של עומס נגיפי לרמות דם לגילוי (תלוי ברגישות של השיטה ומערכת הבדיקה) והיעלמות HBeAg אצל חולה עם הנוכחות של HBeAg בדם לפני הטיפול.
• התשובה המלאה היא נוכחות קריטריונים תגובה ביוכימי וירולוגי היעלמות HBeAg.

כמו כן, ישנם המושגים הבאים: תגובה לטיפול במהלך טיפול, תגובה קבועה לטיפול (במהלך הקורס), תשובה עד סוף הטיפול (בסוף הקורס המתוכנן של טיפול), תגובה משמעותית לאחר הטיפול של שישה חודשי תגובה משמעותית לאחר טיפול על החודש ה -12.

המונחים הבאים משמשים גם בעת אפיון החמרות:

• החמרה וירוולוגית (פריצת דרך) - הופעה או עלייה בעומס נגיפי של דנ"א HBV על ידי יותר מ 1xIg10 (עלייה פי עשרה) לאחר שהגיע לתגובה וירולוגית נגד טיפול אנטי-ויראלי;
• פריצת דרך וירולוגית (ריבאונד) - עלייה עומס נגיפי HBV DNA הוא יותר מ 20 000 IU / ml, או גידול העומס הנגיפי רמות HBV DNA יותר מאשר לפני הטיפול נרשמו על רקע טיפול אנטי-ויראלי מתמשך. משך הטיפול, כולל לאחר הגעה ליעד הסופי של הטיפול (איחוד התוצאה, איחוד הטיפול), תלוי בגרסה של הפטיטיס B ויראלי כרונית וסוג התרופה המטופלת.

טיפול הפטיטיס B כרונית מתבצעת עם תכשירים אינטרפרון או עם אנלוגים nucleoside.

באוקראינה לטיפול הפטיטיס B כרונית רשומים ההכנות אינטרפרון מסוג 2 (אינטרפרון אלפא סטנדרטי, אינטרפרון-אלפא pegilirovannyn 2) ו 3 אנלוגי nucleoside: lamivudine, entecavir ו ב- Telbivudine.

טיפול אינטרפרון

טיפול עם IFN סטנדרטי מומלץ לחולי דלקת כבד מסוג B עם עומס נגיפי נמוך ורמות גבוהות של הטרנסאמינזות בדם (2 תקנים), מאז העומס הנגיפי גבוה וערכים רגיל של טיפול חלופי הוא לא יעיל. טיפול הפטיטיס B הכרוני אינטרפרון-חיובי הסטנדרטי בחולי NVe מאפשר להשיג seroconversion HBeAg / Anti-HBE ב 18-20% מחולים, בתגובה ביוכימית עמידה נרשמה 23-25% מחולים, ואת התגובה וירולוגית לטיפול - 37% מחולים. ב 8% מהחולים שהגיבו לטיפול, ניתן להשיג תגובה מלאה לטיפול (היעלמות של HBsAg). כאשר HBeg שלילי הפטיטיס B הכרוני, למרות אחוז גדול יותר של מגיבים לטיפול, במהלך טיפול (Virological 60-70% ותגובה ביוכימיים) קופה בתגובה עמידה רק 20% מחולים, וברוב מקרי חמרה רשם לאחר הפסקת טיפול. הטיפול נעשה במשך 16 שבועות במינון של 5 מיליון IU מדי יום או 10 מיליון IU שלוש פעמים בשבוע תת עורית.

ל- Interferon Alfa-2 Pegylated יש את אותם סימנים כמו אינטרפרון סטנדרטי, אך יעילות הטיפול גבוהה יותר במונחים של קצב הסרוקונוורסיה (27-32%). הטיפול נעשה במשך 48 שבועות במינון של 180 mcg פעם אחת בשבוע תת עורית.

טיפול עם lamivudine

חולים הפטיטיס B כרונית HBE חיובי מצליח להשיג seroconversion HBeAg / אנטי HBE ב 16-18% מהמקרים כאשר משתמשים 100 מ"ג של התרופה דרך הפה פעם ביום במשך כל השנה וב 27% מהמקרים ביישום של הכנה זו עבור 2 שנים. שיפור של דפוס היסטולוגית של הכבד נרשמה ללא קשר של seroconversion בכ 50% מהחולים. בחולים עם דלקת כבד מסוג B-שליליים HBeAg במהלך הטיפול עם lamivudine עבור 48-52 שבועות בתגובה Virological וביוכימיים נצפתה 70% מהחולים, אך לאחר הפסקת טיפול ב- 90% מהחולים נרשמה חזרה viremia ו- ALT מוגבר. שיפור של דפוס היסטולוגית של הכבד נרשמת גם יותר ממחצית החולים לאחר הקורס השנתי של הטיפול. תגובה וירולוגית מלאה, ככלל, לא נרשם. טיפול משולב עם אינטרפרון ולמיוודין לא הראה יתרונות כלשהם על פני טיפול חד-פעמי עם אינטרפרונים pegylated.

חסרון משמעותי בטיפול lamivudine הוא הסתברות גבוהה של התנגדות לתרופה (17-30% ב 2 שנים) עקב מוטציה של הנגיף. הטיפול ניתן לאחר 6 חודשים לאחר השגת seroconversion (6 חודשים של טיפול משולב). הטיפול מתבצע במינון של 100 מ"ג ביום לכל מערכת הפעלה. Lamivudine מאופיין פרופיל בטיחות טוב.

טיפול עם entecavir

Entecavir ביותר ביעילות ובמהירות מדכא שכפול HBV במהלך 48 שבועות של טיפול (67 ו 90% יעילות ב NVe-חיוביים NVe שלילי הפטיטיס B כרונית, בהתאמה) וכן עם מעל 70% יעילות של היווצרות של הפוגה ביוכימיים באותה וצורות אחרות של דלקת כבד מסוג B ההשפעה של הפחתה מהירה ברמת העומס הנגיפי נרשמת גם בחולים עם פעילות שכפול גבוהה בהתחלה. התגובה ההיסטולוגית נרשמה ב-70-72% מהחולים עם HBe חיובי ו- HBe שלילי הפטיטיס B כרונית לאחר 48 שבועות של טיפול. Seroconversion NVe / אנטי NVe שנה של טיפול לא יעלה 21%, אך עולה עם הגדלת משך הטיפול (11% מהחולים להמשיך טיפול למשך שנה נוספת). יתרון חשוב של entecavir הוא ההסתברות הנמוכה של התפתחות ההתנגדות לטיפול (פחות מ 1% לאחר 5 שנים של טיפול). משך הטיפול האופטימלי אינו נקבע. הטיפול באנטקביר מתבצע במינון של 0.5 מ"ג ביום לכל מערכת הפעלה. משך הטיפול של החיסון ל- HBe חיובי הפטיטיס B מומלץ לפחות 6 חודשים. עבור חולים עם עמידות מתפתחת או refractiness לטיפול lamivudine מתבצעת במינון של 1.0 מ"ג ביום לפחות 6 חודשים. אנטקאביר מאופיין בפרופיל בטיחותי טוב.

טיפול עם telbivudine

ב- Telbivudine מאופיין עיכוב שכפול HBV יעיל עבור 48 שבועות של טיפול (60 והיעילות 88% ב HBE חיובי ו- B הפטיטיס כרונית HBE-שלילי, בהתאמה עם מעל 70% יעילות של היווצרות של הפוגה ביוכימיים באותה וצורות אחרות של B צהבת נגיפית כרונית). בתגובה היסטולוגית נרשם 65-67% מהחולים עם HBE-חיובי ו- B דלקת כבד כרונית HBE שלילי תדירות seroconversion HBE, אנטי-HBE אחרי שנה של טיפול לא יעלה 23%. הסיכון להתפתחות עמידות לטלביודין), באופן משמעותי פחות מאשר לאמיוודין, אך גבוה יותר מאשר עם טיפול עם entecavir (8-17% לאחר 2 שנים של טיפול). Telbivudine מאופיין בפרופיל בטיחות טוב. הטיפול עם telbivudine מתבצע במינון של 600 מ"ג ביום לכל מערכת הפעלה. משך הטיפול של החיסון ל- HBe חיובי הפטיטיס B מומלץ לפחות 6 חודשים.

חולים עם הפטיטיס B כרונית מסוגלים לעבוד. מומלץ לבדוק מחלות זיהומיות. מרפאה, מומחה במרכז הפטולוגיה. במקרה של אנזימטי: החמרות של המחלה ממליצות על פטור מעבודה, עם פעילות ALT מוגברת של יותר מ 10 נורמות, מומלץ אשפוז. חולים עם שחמת הכבד מוגבלים מסוגלים לעבוד בהעדר פיצוי והם אינם מסוגלים לעבוד אם יש סימפטומים של פירוק של המחלה.

Entecavir (Baraklyud) הוא אנלוגי nucleoside guanosine עם פעילות ובררנית נגד DNA פולימרז של הנגיף של הפטיטיס B. זה במהירות בחום מעכב את השכפול של הנגיף לרמות בלתי מורגשת, כמו גם רמה נמוכה של התנגדות.

אינדיקציות. התרופה מסומנת לטיפול בחולים מבוגרים עם הפטיטיס B כרונית, המלווה בתפקוד כבד מפוקח, סימני שכפול ויראלי אקטיבי ודלקת בכבד.

בשנת יעילות קלינית הנוכחית של entecavir מותקן שישה שלב מחקרים קליני II-III, שתים אחרים שלבי מחקר II-IV מתוכננים ללמוד יעילות של entecavir בקטגוריות מסוימות של חולים, וגם כדי לקבוע את מידת היעילות ההשוואתית עם תרופות אנטי-ויראליות אחרות. יש לציין כי רוב הניסויים הקליניים של אנטקאוור נערכו בהשתתפות מרכזי מחקר רוסיים.

על פי התוצאות של רישום של מחקרים קליניים, בהם השתתפו כ סך של כ 1700 חולים עם הפטיטיס B כרונית, entecavir הפגינו יכולת מקסימלית כדי לעכב את שכפול הנגיף הפטיטיס B, וסיכון מינימלי של התפתחות עמידות, במיוחד בחולים שלא טופלו בעבר עם אנלוגים nucleoside.

ברקלאד הוא נסבל היטב, יש פרופיל בטיחות גבוהה, כמו גם lamivudine, נוח לשימוש (טבליה אחת ביום). על בסיס הכנה זו כלולה בהמלצות הנוכחיות לטיפול בחולים עם דלקת כבד מסוג B כתרופת קו ראשון (למשל, המלצות של האגודה האמריקאית לחקר מחלות הכבד, 2007; המלצות האגודה האירופית עבור מחלת כבד, 2008).

שיטת מינון ומנה. לברקלד יש לקחת פה על קיבה ריקה (כלומר, לא פחות משתי שעות לאחר הארוחות ולא יאוחר משתי שעות לפני הארוחה הבאה). המינון המומלץ של Baraccluda הוא 0.5 מ"ג פעם ביום. חולים lamivudine-עקשן (כלומר, חולים עם היסטוריה של viremia עם וירוס הפטיטיס B, המשך על רקע של טיפול lamivudine, או בחולים עם התנגדות אישר lamivudine) מוזמנים למנות מ"ג entecavir 1 פעם ביום.