וירוס הפטיטיס B

הפטיטיס B היא מחלה זיהומית בבני אדם המאופיינת בנזק סלקטיבי לכבד על ידי וירוס. צורה זו של הפטיטיס היא המסוכנת ביותר מבחינת השלכותיה מבין כל הצורות הידועות של הפטיטיס נגיפית. הגורם הסיבתי שלה הוא נגיף הפטיטיס B (HBV).

אנטיגן נגיף הפטיטיס B התגלה לראשונה על ידי ב. בלומברג בשנת 1964 בסרום של אבוריג'ין אוסטרלי, והפתוגן עצמו התגלה בשנת 1970 על ידי ד. דיין (ואחרים) ונקרא חלקיקי דיין, מכיוון שלא הייתה ודאות מוחלטת שמדובר באמת בנגיף ולא במרכיביו. לאחר מכן, כל הספקות נעלמו, שכן DNA גנומי ו-DNA פולימראז תלוי-DNA ויראלי התגלו בהרכב חלקיקי דיין. הוויריון מכיל שלושה אנטיגנים עיקריים, עבורם הוצגו הכינויים הבאים בשנת 1974:

• HBsAg - אנטיגן שטחי, או מסיס, או אוסטרלי.
• HBcAg - אנטיגן ליבה (cor-אנטיגן).
• HBeAg הוא אנטיגן e הממוקם בליבת הוויריון, ובניגוד ל-HBcAg, לא רק נוכח בויריון אלא גם מסתובב בדם בצורה חופשית או כקומפלקס עם הנוגדן האנטי-HBeAg. הוא משתחרר לדם מהפטוציטים במהלך שכפול פעיל של HBV.

האנטיגן השטחי, HBsAg, קיים בשלושה גרסאות שונות מבחינה מורפולוגית: 1) הוא סופר-קפסיד של הוויריון כולו; 2) נמצא בכמויות גדולות בצורת חלקיקים כדוריים בקוטר של 20 ננומטר; 3) בצורת חוטים באורך 230 ננומטר. הם זהים מבחינה כימית. HBsAg מכיל אנטיגן משותף אחד, a, ושני זוגות של גורמים ספציפיים לסוג הנגיף, המוציאים זה את זה: d/y ו-w/r, ולכן ישנם ארבעה תת-סוגים עיקריים של HBsAg (ובהתאם, HBV): adw, adr, ayw ו-ayr. אנטיגן a מבטיח היווצרות חסינות צולבת כללית לכל תת-הסוגים של הנגיף.

הוויריון עצמו, חלקיק דיין, הוא כדורי וקוטרו 42 ננומטר. סופר-קפסיד הוויריון מורכב משלושה חלבונים: הבסיסי (major), הגדול והבינוני. הגנום סגור בקפסיד ומיוצג על ידי DNA מעגלי דו-גדילי בעל משקל מולקולרי של 1.6 MD. ה-DNA מורכב מכ-3200 נוקלאוטידים, אך גדיל ה-"פלוס" שלו קצר ב-20-50% מגדיל ה-"מינוס". החלבון הספציפי לנגיף קשור קוולנטית לקצה 5' של הגדיל הארוך. קצוות 5' של שני הגדילים משלימים ויוצרים רצפים "דביקים" באורך 300 נוקלאוטידים, שבגללם הגדילים נסגרים לטבעת. תכולת ה-G + C ב-DNA של הוויריון היא 48-49 מול %. בליבת הוויריון, בנוסף ל-DNA הגנומי, קיים DNA פולימראז תלוי-DNA ויראלי. גדיל המינוס של DNA HBV מכיל רק ארבעה גנים (S, C, P ו-X), אך הם מאורגנים בצורה קומפקטית מאוד. הגנים S, C, P ו-X חופפים באופן משמעותי ושולטים בסינתזה של התוצרים הבאים. גן S מקודד את הסינתזה של חלבון המעטפת העיקרי ומכיל את כל המידע על אנטיגן השטח HBsAg. בנוסף, הוא מקודד את הסינתזה של חלבוני המעטפת האמצעית והגדולה. החלבונים מכילים קצה COOH משותף, אך התרגום שלהם מתחיל עם שלושה קודונים יוזמים שונים. גן C מקודד את הסינתזה של חלבוני הקפסיד (HBcAg ו-HBeAg); למרות שחלבונים אלה מקודדים על ידי גן יחיד, מסלולי התרגום שלהם שונים. גן P הוא הגדול ביותר. הוא כולל חלק מכל שלושת הגנים האחרים ומקודד אנזימים הדרושים לשכפול נגיפי. בפרט, הוא מקודד טרנסקריפטאז הפוך, תחום האנזים RNase H, והחלבון ה-5'-טרמינלי של גדיל המינוס. גן X מקודד חלבונים המווסתים את הביטוי של כל הגנים הנגיפיים, בפרט חלבון בגודל 17 kD שהוא טרנסאקטיבטור של שעתוק גנים.

החלבונים היוצרים את האנטיגן השטחי קיימים בצורות גליקוזילציה (gp) ובצורות שאינן גליקוזילציה. החלבונים המגליקוזילציה הם gp27, gp33, gp36 ו-gp42 (המספרים מציינים mw ב-kDa). סופר-קפסיד HBV מורכב מחלבון S העיקרי, או הליבה, (92%); חלבון M האמצעי (4%), וחלבון L הגדול, או הארוך (1%).

• החלבון העיקרי, p24/gp27, או חלבון הליבה (חלבון S), הוא המרכיב העיקרי של מעטפת HBV. בהיעדר חלבוני מעטפת אחרים, הוא מתפלמר ויוצר חלקיקים כדוריים בקוטר 20 ננומטר המורכבים מ-100 מולקולות פוליפפטיד.
• החלבון הגדול, p39/gp42, או חלבון ארוך (חלבון L), קיים בכל שלוש הצורות של HBsAg. הוא ממלא תפקיד חשוב במורפוגנזה של ויריונים וביציאתם מהתא. חלבון L מכיל את רצף חלבון M, אשר בתוספת בקצה ה-N על ידי רצפים של 108 (ayw) או 119 (adw, adr, ayr) שיירי חומצות אמינו המקודדים על ידי אזור npe-Sl של הגן S.
• החלבון האמצעי, gp33/gp36, או חלבון M, קיים גם בכל שלוש הצורות המורפולוגיות של HBsAg. חלבון ה-M מכיל בקצה ה-N שלו אזור של 55 שיירי חומצות אמינו המקודדים על ידי אזור pre-52 של הגן S. ההנחה היא שאזור זה ממלא תפקיד חשוב בזיהוי תאי כבד של מגוון מוגבל של מארחים (בני אדם, קופים ושימפנזים) על ידי נגיף הפטיטיס B. רצפי החלבונים המקודדים על ידי אזורי npe-S של הגן S הם אימונוגניים מאוד, והגורמים הקובעים שלהם ממוקמים על פני השטח של הוויריון. לכן, נוגדנים כנגד אנטיגנים אלה ממלאים תפקיד חשוב ביצירת חסינות כנגד הפטיטיס B.

הסינתזה של חלבונים נגיפיים מבוקרת בקפדנות ברמת התעתוק והתרגום. במהלך התעתוק של הגנום הנגיף, מסונתזים שני סוגים של mRNA:

• הקטן יותר - 2100 נוקלאוטידים - מקודד את החלבונים העיקריים והאמצעיים של הממברנה;
• גדול - 3500 נוקלאוטידים, כלומר ארוך יותר מה-DNA הגנומי עצמו; הוא מכיל חזרות סופניות באורך של 100 נוקלאוטידים.

סוג זה של mRNA מקודד לחלבון הקפסיד ולתוצרים של גן P. הוא משמש גם כמטריקס לשכפול ה-DNA הנגיפי. הגנום מכיל משפרים (מגברי שעתוק) - אלמנטים רגולטוריים המפעילים את הביטוי של כל הגנים הנגיפיים ופועלים בעיקר בתאי כבד. בפרט, גן ה-S מתבטא ברמה גבוהה מאוד רק בתאי כבד ותחת השפעת הורמוני סטרואידים. נסיבות אלו מסיבות מדוע דלקת כבד כרונית B וסרטן כבד (הפטומה) נצפים אצל גברים בתדירות גבוהה יותר מאשר אצל נשים, שרמות הורמוני הסטרואידים שלהן נמוכות יותר.

אלמנטים רגולטוריים אחרים של נגיף הפטיטיס B מווסתים (שולטים) את רמות הסינתזה של חלבונים בודדים. לדוגמה, החלבון הגדול מסונתז רק בכמויות קטנות. רובו נמצא על פני השטח של ויריונים זיהומיים. אך החלבון העיקרי, ובמידה פחותה, החלבון האמצעי, מסונתזים בכמויות עצומות ועוזבים את התאים כחלק מחלקיקי אנטיגן פני השטח, הנמצאים בשפע רב יותר בסרום הדם מאשר ויריונים בוגרים. מספר חלקיקי אנטיגן פני השטח יכול להיות 1011-1013 לכל 1 מ"ל של דם (כמה מאות מיקרוגרם).

נגיף הפטיטיס B בודד למשפחה חדשה של נגיפים - Hepadnaviridae, סוג Orthohepadnavirus. נגיפים דומים של hepadnavirus נמצאו בבעלי חיים שונים (סנאי קרקע, מרמיטות, סנאים, ברווזי פקין).

נגיפי הפדנווירוס מתרבים בצורה מעט יוצאת דופן. בפרט, שכפול הדנ"א הגנומי מתרחש דרך חוליה ביניים - RNA, כלומר באמצעות מנגנון של שעתוק הפוך.

מחזור החיים של נגיף הפטיטיס B.

• ספיחה על התא.
• חדירה לתא באמצעות מנגנון של אנדוציטוזה בתיווך קולטנים (בור מצופה -> שלפוחית מצופה -> ליזוזום -> שחרור נוקלאוקפסיד וחדירת הגנום הנגיפי לגרעין הכבד).
• רבייה תוך-תאית.

במהלך החדירה לתא, שרשרת ה-DNA הקצרה ("פלוס") מתארכת (מושלמת). בגרעין התא, RNA פולימראז תלוי-DNA תאי מסנתז RNA של 3500 נוקלאוטידים (פרה-גנום) ו-mRNA, שהם קטנים יותר בגודלם, לסינתזה של חלבונים נגיפיים. לאחר מכן, הפרה-גנום ו-DNA פולימראז הנגיף נארזים לתוך קפסיד חדש שסונתז, המועבר לציטופלזמה. כאן מתרחש שעתוק הפוך של הפרה-גנום. עליו מסונתז גדיל DNA "מינוס" חדש. לאחר השלמת הסינתזה של גדיל ה-DNA "מינוס", ה-RNA הפרה-גנומי נהרס. DNA פולימראז וירוני מסנתז גדיל "פלוס" על גדיל ה-"מינוס". ה-DNA הנגיף, שכעת הוא דו-גדילי, יכול להתקיים בתא זמן רב למדי ולחזור לגרעין למחזור השכפול הבא. אם חלקיק הנגיף החדש אינו עובר שכפול נוסף, אז הנוקלאוקפסיד שנוצר, העובר דרך קרום התא, מכוסה על ידי סופר-קפסיד, פורץ מהתא, וההתארכות של שרשרת ה-DNA הקצרה "פלוס" נעצרת מיד. זו הסיבה שאורך החוט הזה משתנה. בצורה חריפה אופיינית של הפטיטיס B, הסמנים הסרולוגיים הבאים מופיעים בדם ברצף: HBsAg, HBeAg ונוגדנים (IgM, IgG): anti-HBcAg, anti-HBeAg ו-anti-HBsAg.

נגיף הפטיטיס B אינו מכיל אונקוגן, אך נקבע כי כאשר הוא מוחדר לכרומוזום תא (לחלקים שונים שלו), DNA ויראלי יכול לגרום לסידורים גנטיים שונים בו - מחיקות, טרנסלוקציות, הגברות, אשר יכולים לגרום להתפתחות סרטן הכבד - אחת ההשלכות הקשות ביותר של הפטיטיס B נגיפית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

עמידות לנגיף הפטיטיס B

נגיף הפטיטיס B עמיד מאוד. הוא נשאר בר-קיימא במשך 3 חודשים בטמפרטורת החדר ולמשך מספר שנים בהקפאה. הנגיף מושבת לחלוטין על ידי אוטוקלאב (120 מעלות צלזיוס), הרתחה במשך 30 דקות, חום יבש ב-180 מעלות צלזיוס למשך 60 דקות, וב-60 מעלות צלזיוס למשך 10 שעות. הוא עמיד בסביבה חומצית, אך מושמד בסביבה בסיסית. הנגיף מת כאשר מטפלים בו עם H2O2, כלורמין, פורמלין, פנול וקרינת UV.

פתוגנזה ותסמינים של הפטיטיס B

הנגיף נישא ישירות לכבד בדרך ההמטוגנית. תגובות אוטואימוניות הומורליות ותאיות ממלאות תפקיד חשוב בפתוגנזה של דלקת כבד. ההנחה היא שהנזק להפטוציטים קשור לאו דווקא לפעולה הישירה של הנגיף עצמו, אלא לתגובות החיסוניות של הפונדקאי, הנובעות משינוי קרום התא על ידי חלבונים נגיפיים, אשר גורמים להופעת נוגדנים עצמיים לתאי כבד. לכן, התפתחות דלקת כבד כרונית ושחמת הכבד יכולה להיחשב כמחלה אוטואימונית.

תגובות אוטואימוניות תאיות לחלבונים נגיפיים הכלולים בקרום הכבד מתווכות על ידי לימפוציטים מסוג T-ציטוטוקסיים ותאי כבד קטלניים אחרים. לכן, ניוון כבד חריף יכול להיחשב כתגובת דחייה של סוג של הטרוטרפלנטה.

תקופת הדגירה נמשכת בין 45 ל-180 ימים, בממוצע היא 60-90 ימים. מהלך המחלה הקליני מאופיין בגיוון רב; המחלה יכולה להתקדם: בצורה סמויה, המזוהה רק בשיטות מעבדה, בצורה איקטרית טיפוסית ובצורה ממאירה, המסתיימת במוות. משך השלב הטרום-איקטרי הוא מיום אחד עד מספר שבועות. תקופת האיקטרית, ככלל, ארוכה ומאופיינת בתסמינים מוגדרים היטב (צהבת, היפרבילירובינמיה, התכהות שתן, צהבת לובן הרחם). הצורה הממושכת נצפית ב-15-20% מהחולים, ו-90% מהם מפתחים הפטיטיס B כרונית. חולים עם צורה ממושכת סובלים לעיתים קרובות מתהליכים אוטואימוניים, המלווים בתכולה מוגברת של נוגדנים אנטי-כבדיים, המזוהים באמצעות בדיקת אימונוסורבנט (IFM). אצל ילדים, הפטיטיס B מתקדם בצורה קלה יותר ולעתים קרובות ללא התפתחות צהבת, אצל ילדים צעירים יותר - לרוב אסימפטומטיים.

חסינות פוסט-זיהומית (הומורלית ותאית) היא ארוכת טווח, לכל החיים, ונגרמת על ידי נוגדנים מנטרלי וירוס (anti-HBsAg) בהיעדר אנטיגן שטחי בדם. חיסון סמוי נצפה לעיתים קרובות עקב מגע חוזר עם HBV, וזו הסיבה לחסינות הנרחבת לנגיף בקרב האוכלוסייה. בדרך כלל, חולים עם הפטיטיס B חריפה מחלימים לחלוטין כאשר נוגדנים אליו מצטברים. עם זאת, במקרים מסוימים, למרות הרמה הגבוהה של אנטיגן ויראלי בדם (הנסיבה שמסבירה מדוע זיהום פרנטרלי מתרחש בתדירות הגבוהה ביותר), נוגדנים אליו אינם מיוצרים. הנגיף נשאר בכבד, והאדם הופך לנשא כרוני למשך זמן רב, לפעמים לכל החיים. מצב זה קשור כמובן לתגובה חיסונית חלשה. אחת התוצאות הנפוצות ביותר של הפטיטיס B כרונית היא שחמת הכבד וסרטן הכבד, המתפתחים לאחר תקופה סמואה של עד 30-50 שנים.

אפידמיולוגיה של הפטיטיס B

מקור ההדבקה בנגיף הפטיטיס B הוא רק אדם. בניגוד לתפיסות קודמות לפיהן הדבקה בנגיף הפטיטיס B מתרחשת אך ורק באופן פרנטרלי, הוכח כעת שהוא נמצא בהפרשות והפרשות שונות: ברוק, בהפרשות מהאף והלוע, בצואה, בנוזל דמעות, בזרע, בדם הווסת וכו'. לפיכך, הדבקה מתרחשת לא רק באופן פרנטרלי, אלא גם באופן מיני ואנכי (מהאם לעובר), כלומר, הדבקה בנגיף הפטיטיס B אפשרית באופן מעשי בדרכים שונות.

הפטיטיס B גרמה למותם של אנשים ברחבי העולם כמו בכל שנות מלחמת העולם השנייה. על פי ארגון הבריאות העולמי, מספר נשאי HBV נע בין 0.1% ל-20% מאוכלוסיית מדינות או אזורים שונים.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

אבחון הפטיטיס B

כיום, השיטה העיקרית לאבחון הפטיטיס B היא שימוש בבדיקת המגלוטינציה פסיבית הפוכה (RPHA) לגילוי הנגיף או האנטיגן השטחי שלו, HBsAg. כפי שכבר צוין, הדם מכיל פי כמה יותר אנטיגן שטחי מאשר הנגיף עצמו (פי 100-1000). עבור תגובת RPAHA, משתמשים באדוציטים רגישים עם נוגדנים כנגד נגיף הפטיטיס B. אם האנטיגן נמצא בדם, מתרחשת תגובת המגלוטינציה. RPAHA הוא פשוט, נוח וספציפי מאוד. שיטות אימונולוגיות שונות (RSK, RPHA, IFM, RIM וכו') משמשות לגילוי נוגדנים לאנטיגן הוויראלי HBsAg. בנוסף, משתמשים בוריאנטים של PCR לגילוי HBV והאנטיגנים שלו.

כדי לזהות נוגדנים לאנטיגן הוויראלי (HBsAg) בסרום של המטופל, ניתן להשתמש בשיטות אימונולוגיות שונות (CSC, RPGA, תגובת משקיעה, IFM, RIM וכו').

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

מניעה ספציפית של הפטיטיס B

בהתחשב בשכיחות הגבוהה של הפטיטיס B, כמו גם בעובדה שישנם נשאים רבים של HBV בעולם, ארגון הבריאות העולמי ממליץ כי חיסוני הפטיטיס B יהיו חובה ויש לתת אותם בשנה הראשונה לחיים. מוצעים שני סוגי חיסונים לחיסון. להכנת אחד מהם, משתמשים בפלזמה של נשאי הנגיף כחומר גלם, מכיוון שהוא מכיל את האנטיגן הוויראלי בכמויות מספיקות להכנת החיסון. התנאי העיקרי להכנת סוג זה של חיסון הוא בטיחותו המלאה, כלומר השבתה מוחלטת של הנגיף, כפי שמספקת טכנולוגיית הכנת החיסון. להכנת סוג אחר של חיסון, נעשה שימוש בשיטות הנדסה גנטית, בפרט, נעשה שימוש בשיבוט רקומביננטי של שמרים המייצר את האנטיגן השטחי של נגיף הפטיטיס B כדי להשיג את חומר האנטיגן.

שני החיסונים יעילים ביותר (מגנים על 95% מהמחוסנים). משך החסינות לאחר החיסון הוא לפחות 5-6 שנים. חיסונים נוצרו עבור מבוגרים, יילודים וילדים צעירים - המרכיב החשוב ביותר במאבק נגד הפטיטיס B ברחבי העולם. מהלך החיסון המלא מורכב משלוש זריקות:

מינון ראשון - מיד לאחר הלידה; מינון שני - לאחר 1-2 חודשים; מינון שלישי - עד סוף שנת החיים הראשונה.

חיסונים אלה כלולים בתוכנית החיסונים המורחבת של ארגון הבריאות העולמי ומשולבים עם לוח הזמנים של היישום שלה (בהתאם להמלצות ארגון הבריאות העולמי, חיסונים נגד שחפת, פוליו, דלקת כבד נגיפית B, חצבת, טטנוס, דיפתריה ושעלת ניתנים בשנה הראשונה לחיים).

גמאגלובולין המכיל נוגדנים כנגד HBV משמש לאימונופרפילקסיס פסיבי חירום של אנשים שהיו במגע עם חולה הפטיטיס B.

אינטרפרון ואמיקסין (להשראת הסינתזה האנדוגנית שלו) משמשים לטיפול בהפטיטיס B (צורות חריפות וכרוניות). התרופה החדשה למיבודין (נוקלאוזיד סינתטי) יעילה בטיפול בהפטיטיס B כרונית.