אזוטמיה

אחת האפשרויות של נגעים נפרוטוקסיים היא אזוטמיה - מצב המלווה בהפרעה בתפקוד הכליות על רקע עודף תרכובות חנקן בזרם הדם. אם מהלך הפתולוגיה הזה חמור, אזי התפתחות מהירה של אי ספיקת כליות חריפה אפשרית.

אזוטמיה, בתרגום הלטיני, פירושה המילולי הוא "חנקן בזרם הדם". לפעמים מצב זה נקרא אורמיה, או "שתן בזרם הדם", אך מושגים אלה אינם זהים לחלוטין: אזוטמיה היא בדרך כלל הבסיס לאורמיה.

מהות הפתולוגיה היא שבמהלך פירוק חלבונים משתחררות תרכובות חנקן כגון חומצת שתן, אוריאה, קריאטינין, אמוניה, פורינים ואינדיקן. נוכחותם של תוצרים כאלה בדם גורמת להתפתחות אזוטמיה.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

מעניין לציין, כי היבטים רבים של אזוטמיה נותרו לא ברורים. עם זאת, אזוטמיה היא די שכיחה, ומהווה 8% עד 16% מהאשפוזים, וקשורה בנוסף לסיכון גבוה משמעותית למוות.[ 1 ]

אזוטמיה היא הקריטריון האמין היחיד להתפתחות אי ספיקת כליות, כולל צורתה הכרונית, שבה רמות הקריאטינין בסרום עולות על 0.18 מילימול/ליטר, ורמות האוריאה עולות על 8 מילימול/ליטר (הנורמה היא 0.12 מילימול/ליטר ו-6 מילימול/ליטר, בהתאמה). אורמיה מסומנת על ידי ירידה במסת הנפרונים המתפקדים לפחות מ-20-25% מהכמות הנדרשת, ועל ידי אזוטמיה חמורה (רמות קריאטינין גדולות מ-0.45 מילימול/ליטר, עם אוריאה גדולה מ-25-30 מילימול/ליטר).

שכיחות הגילוי הראשוני של אזוטמיה היא 5-20 מקרים לכל מאה תושבים בשנה. לרוב, הפתולוגיה מאובחנת בחולים בגילאי 45-65 שנים. [ 2 ]

גורם ל אזוטמיה

הדם מסונן באופן רציף על ידי הכליות, דבר הכרחי לסילוק תוצרי פסולת ולשמירה על איזון אלקטרוליטים במערכת הדם. כאשר זרימת הדם לכליות פוחתת, הסינון מואט, מה שמוביל להצטברות של תוצרים שיש לסלק מהגוף. מצב זה יכול להגיע לרמת שכרות.

הצטברות של תרכובות חנקן (לדוגמה, אוריאה וקריאטינין) אופיינית למצב של אזוטמיה ויכולה לסבך משמעותית את עבודת הגוף. פתולוגיה כזו נגרמת על ידי כל הפרעה המחמירה את זרימת הדם הכלייתית - כולל פעילות לבבית לא מספקת, הלם, התייבשות, אובדן דם חמור וכו'. [ 3 ]

באופן כללי, אנו מדברים על הגורמים הבאים לאזוטמיה:

• הפרעה במחזור הדם הכלייתי, ירידה בפרפוזיה עקב ירידה בנפח הדם במחזור הדם, תפקוד לבבי מוגדש, היחלשות ההתנגדות הסיסטמית של כלי הדם, ירידה בנפח העורקים התפקודי, שיכולה להיגרם כתוצאה מאלח דם, תסמונת הכבד ותפקוד לא תקין של עורק הכליה;
• אי ספיקת כליות חריפה או כרונית, נזק לגלומרולי, צינוריות, נימים;
• חסימה דו-צדדית של השופכן על ידי גידולים או אבנים, פיברוזיס רטרופריטונאלי, שלפוחית השתן נוירוגנית, חסימה של צוואר שלפוחית השתן עקב הגדלה של הערמונית או אדנוקרצינומה.

אזוטמיה יכולה להיות משולבת ולבוא לידי ביטוי על רקע פתולוגיות אחרות.

גורמי סיכון

גורמים מסוכנים החשובים בהתפתחות אזוטמיה עשויים לכלול:

• מצב הלם טראומטי;
• תסמונת ריסוק, נזק ומוות של רקמת שריר;
• פגיעות חשמליות;
• פגיעות תרמיות (כוויות קור, כוויות);
• אובדן דם חמור;
• הלם אנפילקטי;
• דלקת הצפק, דלקת לבלב, נמק בלבלב, דלקת כיס מרה;
• התייבשות, חוסר איזון אלקטרוליטי, אשר עשוי להיות קשור להקאות מתישות, שלשולים וכו';
• מהלך חמור של פתולוגיות זיהומיות;
• הלם חיידקי;
• פתולוגיות מיילדותיות (ספסיס, רעלת הריון, אובדן דם לאחר לידה, נפרופתיה עם היפרדות שליה מוקדמת וכו');
• הלם קרדיוגני;
• אובדן נוזלים עז במצבי חום, עומס יתר פיזי, כוויות;
• אובדן נוזלים אינטנסיבי על ידי הכליות (בסוכרת תפלה, טיפול במשתנים, מחלות כליות עם פוליאוריה, סוכרת לא מפוצה וכו');
• צריכת נוזלים לקויה לגוף.

אלו הנמצאים בסיכון לפתח אזוטמיה כוללים חולים עם לחץ דם גבוה, סוכרת, השמנת יתר, כמו גם אנשים מעל גיל 50, עם מחלות כליות שונות (כולל משפחתיות) ומעשנים. מומלץ לאנשים הנמצאים בסיכון לבקר באופן קבוע אצל רופא לצורך בדיקות מונעות ובדיקות קליניות בסיסיות. [ 4 ]

פתוגנזה

אוריאה היא התוצר הסופי של פירוק חלבונים בגוף, הנוצר בכבד. במהלך הפרשת האוריאה על ידי הכליות, מופרשים שאריות של חנקן "עודף". מופרש חלקית על ידי בלוטות הזיעה (מה שגורם ל"ארומה" הספציפית של הזיעה).

אוריאה מסייעת בשמירה על לחות בגוף ומנרמלת את חילוף החומרים המינרליים. עם זאת, עודף של חומר זה פוגע ברקמות ובאיברים. רמתו תלויה באיזון תהליכי הייצור וההפרשה מהגוף. ירידה בריכוז נצפית על רקע תזונה דלת חלבון, רעב, כמו גם בפתולוגיות כבד, הרעלות כימיות (ארסן, חומרים המכילים זרחן), במהלך הריון או המודיאליזה.

אזוטמיה הנגרמת מהסיבות הבאות נחשבת בעלת משמעות קלינית:

• מחלות כליות בהן נפגעת סילוק האוריאה ממערכת הדם (פיילונפריטיס, גלומרולונפריטיס, עמילואידוזיס כלייתי, אי ספיקת כליות חריפה, הידרונפרוזיס);
• בעיקר תזונה חלבונית, התייבשות, פתולוגיות דלקתיות המלוות בפירוק מוגבר של חלבונים;
• חסימה מכנית של הפרשת אוריאה על ידי הכליות (היווצרות אבנים, גידולים).

אזוטמיה גורמת לעלייה בנוכחות של אוריאה, קריאטינין, חומצת שתן, מתילגואנידין, פוספטים וכו' בזרם הדם. אוריאה וקריאטינין תלויים ישירות במידת תפקוד לקוי של הנפרונים. אין מידע על ההשפעות הרעילות של קריאטינין, אך עודף של אוריאה יכול להוביל לכאבי ראש, אדישות, מיאסטניה, דלקת פרקים. עם התפתחות אי ספיקת כליות כרונית, האיזון הצינורי-גלומרולרי מופרע, קטבוליזם חלבונים גובר. [ 5 ]

תסמינים אזוטמיה

התמונה הקלינית של אזוטמיה מתפתחת עם התקדמות גוברת, בהתאם לנזק לאיברים ומערכות מסוימים, כמו גם לעלייה ברמת תרכובות החנקן במערכת הדם.

להלן נחשבים תסמינים בסיסיים:

• ירידה חדה בנפח השתן המופרש (אוליגוריה), עד להפסקה מוחלטת (אנוריה);
• צמא, ריריות יבשות ועור יבשים;
• הופעת דימום מסוגים שונים, שטפי דם, המטומות וכו';
• הופעת בצקת, עד לנפיחות כללית של רקמות רכות;
• תנודות בלחץ הדם;
• קצב לב מוגבר.

בשלב הראשוני, חולים מתלוננים על חולשה, עייפות, אדישות ואובדן תיאבון. סימני אנמיה נצפו בשלב מוקדם, הנגרמים על ידי איבוד דם, מחסור בברזל וירידה בייצור של אריתרופויאטין. עם הזמן, חולשה כללית ונמנום גוברים, מתרחשת אדישות (אנצפלופתיה אורמית), היחלשות שרירים עם עוויתות, גירוד בעור, נימול ודימום. פסאודוגאוט עלול להתפתח. התסמינים עשויים לעלות במהירות או בהדרגה.

תמונה של אזוטמיה חמורה, בלתי הפיכה עם דיאליזה, כוללת תופעות דיספפטיות בולטות (הקאות בלתי נשלטות, שלשולים, אנורקסיה), דלקת חניכיים, דלקת גב תחתונה, חיוורון והצהבה של הפנים, עור יבש. לחץ דם עורקי עולה באופן משמעותי, נצפות קרדיומגליה, רגינופתיה ואי ספיקת לב. מערכת השלד מושפעת בצורה של אוסטאופורוזיס, אוסטאומלציה. תסמינים נוירולוגיים מיוצגים על ידי מיופתיה ואנצפלופתיה.

אצל חולים קשישים, סימני טרשת עורקים כלילית גוברים.

סימנים ראשונים

כמות מספקת של חנקן בזרם הדם שווה ל-18-40 מ"ג/ליטר. אם תכולה זו עולה מסיבה כלשהי, אז אנו מדברים על התפתחות פתולוגיה, כלומר אזוטמיה.

רופאים מדברים על הסימנים העיקריים הבאים לנוכחות חנקן בדם:

• הפרעות הקשורות למערכת העיכול: ריח חומצה או אמוניה מהפה, הפרעות מעיים, בחילות עם הקאות, שלשולים עזים (לפעמים עם סימני דם), סימני אנמיה.
• הפרעות בתפקוד מערכת העצבים: רעד של שרירי הזרועות והרגליים, תנודות רגשיות (אדישות מפנה את מקומה למצב של התרגשות מוגזמת), נמנום, קשיי נשימה.
• הפרעות אחרות (דימום, עור יבש, גירוד כללי).

תסמינים אלה משתלבים בדרך כלל זה עם זה ומצביעים על התפתחות של אי ספיקת כליות. אם לא ננקטים צעדי טיפול בזמן, התמונה מחמירה וסיכויי ההחלמה פוחתים.

שינויים בחלל הפה עם אזוטמיה

במהלך פגישת רופא בעת בדיקת חולים עם אזוטמיה, ניתן להבחין בתסמינים הבאים:

• חיוורון כללי של העור ("גוון עור אנמי")
• הכהיית ציפורניים;
• שפשופים על העור, שריטות הקשורות לגירוד עז.

מטופלים מתלוננים על יובש בפה, כאבי חניכיים, דימום, שינויים בטעם, טעם מתכתי וריח לא נעים. חלק מהמטופלים חווים כאב בלשון או בחלק הפנימי של הלחיים. תדירות הסימנים הפתולוגיים הללו אינה עקבית. לדוגמה, יובש בפה מזוהה ב-20-30% מהמקרים, דימום בחניכיים - כמעט בכל מקרה שני, הפרעת טעם - ב-25% מהמקרים, וריח אורמי מהפה ניתן לראות בכמעט 80% מהמטופלים.

מחלה נלווית שכיחה למדי עם אזוטמיה היא דלקת סטומטיטיס אורמית. הפתולוגיה מתפתחת כאשר רמת האוריאה בסרום עולה ביותר מ-150 מ"ג/מ"ל, אך התמונה המלאה של הופעת ההפרעה טרם הובהרה. אלמנטים פתולוגיים נמצאים לרוב על המשטח הפנימי של הלשון ועל רירית הפה. דלקת סטומטיטיס מגיבה בצורה גרועה לטיפול עד שרמת האוריאה בדם מתנורמלת, ולאחר מכן היא נרפאת מעצמה תוך מספר שבועות.

שלבים

מהלך האזוטמיה הכרונית מחולק לשלבים ברי ריפוי ושלבים סופניים. השלב הניתן לריפוי הוא הפיך לחלוטין עם טיפול בזמן וחיסול הגורם לפתולוגיה. אם מדובר במקרה חמור, כאשר תקופת האנוריה נמשכת מספר ימים, אזי תוצאה קטלנית עלולה להתרחש כתוצאה מהיפרקלמיה, חמצת וחוסר איזון מים-אלקטרוליטים.

השלב הסופי מאופיין בירידה ניכרת בסינון גלומרולרי עם שיבוש במנגנוני ההסתגלות של הכליות. המצב מחמיר עקב לחץ דם גבוה, דלקת קרום הלב והפרעות במחזור הדם.

בשלב הסופי, הסיכון למוות של המטופל עולה בחדות. דיאליזה סדירה משמשת להארכת חיי המטופל. תוצאה קטלנית יכולה להתרחש כתוצאה מהפרעות לב וכלי דם, היפרקלמיה, סיבוכים זיהומיים, אלח דם, דימומים, וגם כתוצאה מהתפתחות תרדמת אורמית.

טפסים

לאזוטמיה מספר סיווגים בהתאם לגורם הסיבתי להפרעה. עם זאת, לכל סוגי האזוטמיה באי ספיקת כליות יש מספר מאפיינים משותפים: הם מאופיינים בירידה בקצב הסינון הגלומרולרי הכלייתי ובעלייה ברמות חנקן האוריאה בדם וברמות הקריאטינין בסרום. נעשה שימוש במדד יחס חנקן האוריאה לקריאטינין: מדד זה נחוץ להערכת סוג האזוטמיה. ערך המדד התקין נחשב ל-<15.

• אזוטמיה פרה-כליתית נגרמת מירידה בתפוקת הלב ומתפתחת כתוצאה מחוסר באספקת דם לכליות. הפרעה כזו עלולה להתרחש כתוצאה מהלם, דימום, ירידה בנפח הדם במחזור הדם, אי ספיקת לב וכו'. מדד החנקן/קריאטינין באזוטמיה פרה-כליתית הוא יותר מ-15. הסיבה לכך היא כשל סינון של חנקן וקריאטינין. קצב הסינון הגלומרולרי יורד כתוצאה מהיפופרפוזיה, מה שמוביל לעלייה כוללת בתכולת החנקן והקריאטינין. עם זאת, עקב ספיגה חוזרת של חנקן בצינורות הפרוקסימליות, ריכוז החנקן בזרם הדם עולה במהירות.
• אזוטמיה כלייתית, אזוטמיה כלייתית ברוב המקרים גורמת להתפתחות אורמיה. פתולוגיה זו מתרחשת עם הפרעות שונות בתפקוד הכליות, עם כל נגע פרנזימטי. הגורמים העיקריים הם גלומרולונפריטיס, אי ספיקת כליות, נמק צינורי חריף וכו'. יחס המדד של חנקן / קריאטינין באזוטמיה כלייתית נמצא בטווח הנורמלי. קצב הסינון הגלומרולרי מופחת, ורמות החנקן והקריאטינין בדם עולות (אם כי כתוצאה מפגיעה בצינורות הפרוקסימליים, ספיגה חוזרת של חנקן אינה נצפית). מתברר שחנקן עם קריאטינין מופרש בשתן, מה שקובע את ערך המדד הנורמלי. אזוטמיה של אצירת כליות מלווה בהפרשה לא מספקת של אוריאה בשתן עם כניסה תקינה לזרם הדם, הקשורה לתפקוד כלייתי חלש.
• אזוטמיה לאחר הכליה מוסברת על ידי הופעת מכשול ליציאת שתן מספקת מתחת לרמה הכלייתית. הגורם להפרעה עשוי להיות פגם התפתחותי מולד (לדוגמה, ריפלוקס שלפוחית השופכן), חסימה של השופכן על ידי אבן, הגדלת הרחם במהלך ההריון, תהליך גידולי, הגדלת בלוטת הערמונית. עלייה בהתנגדות לזרימת השתן יכולה לעורר את הופעת הידרונפרוזיס. באזוטמיה לאחר הכליה, מדד החנקן/קריאטינין עולה על 15. לחץ נפרון מוגבר מעורר עלייה בספיגת חנקן מחדש, מה שמגדיל את היחס שלו במדד.
• אזוטמיה פרודוקטיבית (הידועה גם בשם אזוטמיה של בלוטת יותרת הכליה) מאופיינת בהיווצרות מוגזמת של חומרי סיגים, המתאפשרת עם צריכה מוגזמת של מזון חלבוני לגוף, עם התייבשות ותהליכים דלקתיים המלווים בהרס חמור של חלבונים. במצבים אלה, אוריאה צריכה להיות מופרשת במהירות דרך הכליות, אך כאשר הריכוז מגיע ליותר מ-8.3 מילימול/ליטר, הם מצביעים על התפתחות של אי ספיקת כליות.
• אזוטמיה תת-כליתית היא תוצאה של חסימה מכנית של הפרשת אוריאה על ידי הכליות, וכתוצאה מכך היא נספגת חזרה לזרם הדם. הגורם העיקרי להפרעה עשוי להיות אבנים, תהליכי גידול (בפרט, אדנומה של הערמונית).
• אזוטמיה חולפת, או חולפת, היא סדרה של הפרעות חולפות מאליהן, אשר יכולות להיגרם על ידי מגוון גורמים הגורמים לעלייה זמנית ברמת החנקן בדם. אזוטמיה חולפת יכולה להיות פונקציונלית (אצל אדם בריא בהשפעת סיבות זמניות) ואורגנית, הנגרמת על ידי מצבים פתולוגיים (שיכרון חריף, זיהומים, פתולוגיות עיכול, נטילת תרופות מסוימות וכו').

היפרקלצמיה ואזוטמיה

היפרקלצמיה היא עלייה ברמת הסידן בדם ליותר מ-2.5 מילימול/ליטר. גורמים שכיחים למצב זה הם גידולים (מערכת הנשימה, בלוטות החלב), אנדוקרינופתיות, אי ספיקת כליות חריפה, נטילת תרופות מסוימות (רטינול, תיאזידים, תכשירי סידן), סרקואידוזיס, קיבוע ממושך, פתולוגיות תורשתיות.

באי ספיקת כליות חריפה, השלב המשתן המוקדם של היפרקלצמיה מתפתח כתוצאה מספיגת משקעי סידן ברקמות רכות וייצור מואץ של המטבוליט של ויטמין D על ידי רקמת הכליה.

היפרקלצמיה מובילה לעווית של עורקיקים מביאים, מאטה את זרימת הדם בכליות (בעיקר בקליפת המוח), מעכבת סינון גלומרולרי וספיגה חוזרת של מגנזיום, אשלגן ונתרן בצינורות, מגבירה את הספיגה החוזרת של ביקרבונט ואת הפרשת יוני סידן ומימן.

עם היפרקלצמיה ממושכת, נמצאים סימנים של פיברוזיס אינטרסטיציאלי ושינויים גלומרולריים מינימליים בכליות. מכיוון שרמת הסידן התוך-כלייתית עולה מהקורטקס לפפילה, עם הפרעה זו, גבישי סידן שוקעים בעיקר במוח, מה שמוביל לנפרוקלצינוזיס ונפרוליתיאזיס. בין שאר הביטויים הקליניים, בדרך כלל מציינים תסמונת השתן בצורה של פרוטאינוריה בינונית, אריתרוציטוריה ואזוטמיה פרה-כלייתית עקב התייבשות, אי ספיקת כליות חריפה או אי ספיקת כליות כרונית שהתפתחה על רקע פיאלונפריטיס חסימתית.

סיבוכים ותוצאות

ללא קשר לחומרת התפתחות מצב האזוטמיה, הפתולוגיה משפיעה לרעה על כל האיברים והמערכות בגוף. ראשית, סיבוכים משפיעים על המוח, מערכת העצבים המרכזית וגם איברי העיכול סובלים.

מצב סופני, שהוא תוצאה של אזוטמיה חריפה וכרונית כאחד, עשוי להיות תרדמת אזוטמית (אורמית). התפתחותה מוסברת, קודם כל, על ידי הצטברות של כמות גדולה של תוצרי מטבוליזם חנקן בזרם הדם, מה שגורם לעלייה בשכרות.

אי ספיקת כליות חריפה מובילה להיפראזוטמיה כתוצאה מפגיעה בתפקוד הכלייתי ועלייה בקטבוליזם החלבונים. תכולת המגנזיום והאשלגן במערכת הדם עולה, בעוד שרמת הסידן והנתרן יורדת. הפרעות כאלה מתבטאות בקצב לב לא תקין, חולשה כללית, נמנום ופגיעה בתודעה. פעילות הלב מדוכאת קשות, וההכרה עלולה לאבד לחלוטין, דבר שיכול לנבוע מעלייה בריכוז המגנזיום בסרום הדם או מירידה ברמת הנתרן.

באי ספיקת כליות כרונית, מתפתח מצב של תרדמת על רקע אוליגוריה קשה (אנוריה), אזוטמיה, אמוניה וחמצת מטבולית. באזוטמיה, הפרשת חנקן כלייתית נפגעת, מה שמוביל להפרשה מוגברת של אוריאה דרך העור, הצדר ואיברי העיכול. הפרשת אוריאה דרך המעיים כרוכה ביצירת נגזרות אמוניום רעילות, הנחשבות מסוכנות במיוחד. נצפית הרעלה קשה, שסימניה הם דיכוי הכרה, צמא, בחילות והקאות. העור הופך יבש, אפור, מכוסה בפריחות דימומיות קטנות ונראה כאבקה, הקשורה לשקיעת גבישי אוריאה עליו. רירית חלל הפה ניזוקה על ידי מוקדים נמקיים כיבית. הנשימה הופכת קשה. דלקת ריאות רעילה ודלקת כבד עלולה להתפתח.

אבחון אזוטמיה

אבחון מוקדם של אזוטמיה עלול לגרום לקשיים מסוימים. ראשית, מהלך אסימפטומטי של שלבים מוקדמים של אזוטמיה באי ספיקת כליות כרונית אינו נכלל, דבר האופייני לחולים עם פיאלונפריטיס כרונית, נפריטיס סמויה, מחלת פוליציסטית. שנית, עקב פולימורפיזם של נזק לאיברים פנימיים, סימנים לא ספציפיים עשויים להופיע: אנמיה, יתר לחץ דם, אסתניה, גאוט, אוסטאופתיה.

יש להתריע בפני הרופא על שילוב של אנמיה נורמוכרומית עם הפרעות בדרכי השתן ויתר לחץ דם עורקי. עם זאת, אבחון מוקדם מבוסס בעיקר על בדיקות מעבדה וביוכימיות.

מבוצעים הניתוחים הבאים:

• בדיקת דם כללית;
• ניתוח שתן כללי;
• בדיקת חנקן אוריאה בדם (BUN);
• בדיקת רמת קריאטינין או בדיקת שתן יומית.

האינדיקטורים העיקריים לתפקוד הכליות הם קריאטינין ואוריאה. קריאטינין נוצר בשרירים, ולאחר מכן הוא נכנס לזרם הדם. קריאטינין מעורב בתהליכי אנרגיה תוך-רקמתיים. הוא מופרש על ידי הכליות, ולכן האינדיקטור לנוכחות מוצר זה בדם חשוב מבחינה אבחנתית. [ 6 ]

אוריאה היא תוצר פסולת של הגוף. היא נוצרת כתוצאה מפירוק חלבונים בכבד ומופרשת מזרם הדם על ידי הכליות. הצטברות אוריאה מתרחשת בפתולוגיות - בעיקר של מערכת השתן.

באזוטמיה, בדיקת שתן מראה רמות נתרן נמוכות, יחס גבוה של קריאטינין בשתן לקריאטינין בסרום, יחס גבוה של אוריאה בשתן לקריאטינין בסרום, וריכוז מוגבר בשתן (אוסמולריות ומשקל סגולי). עם זאת, ערכים אלה מסייעים מעט באבחון: ניתן לקבוע צורות פרה-רנאליות ופוסט-רנאליות על סמך מדד חנקן/קריאטינין.

אבחון אינסטרומנטלי כולל את המחקרים הבאים:

• בדיקת אולטרסאונד של הכליות ואיברי הבטן (מאפשרת לזהות עלייה בנפח הכליות, אבנים באגן הכליה או בדרכי השתן, תהליכי גידול);
• סריקת כליות רדיואיזוטופית (מסייעת בהערכת זרימת דם כלייתית, זיהוי חסימה);
• טומוגרפיה ממוחשבת ודימות תהודה מגנטית;
• צילום רנטגן של חזה (לשלול הצטברות נוזלים בחלל הצדר, בצקת ריאות);
• אורוגרפיה של מערכת ההפרשה (אם יש חשד לחסימת כלי הדם הוורידיים הכלייתיים);
• אנגיוגרפיה כלייתית (לשלילת סיבות וסקולריות לפתולוגיה - לדוגמה, היצרות עורק הכליה, דיסקציה של מפרצת אבי העורקים הבטני, פקקת עולה של הווריד הנבוב התחתון), נפרוביופסיה (במקרה של אטיולוגיה לא ברורה של המחלה, במקרה של אנוריה ממושכת, במקרים קשים לאבחון);
• אלקטרוקרדיוגרפיה, אלקטרואנצפלוגרפיה, אולטרסאונד של הלב;
• בדיקת קרקעית העין.

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי מבוצע בתרדמת אורמית, תרדמת סוכרתית ותרדמת כבדית. מומלץ להתייעצויות מומחים הבאות:

• ראומטולוג (לסימפטומים של פתולוגיה מערכתית);
• המטולוג (לשלול מחלות דם);
• טוקסיקולוג (במקרה של שכרות חמורה);
• החייאה (במקרים של הלם ומצבי חירום);
• רופא עיניים (לקביעת שינויים בפונדוס העין);
• קרדיולוג (במקרה של עלייה משמעותית בלחץ הדם, חריגות באק"ג);
• מומחה למחלות זיהומיות (לדלקת כבד נגיפית ופתולוגיות זיהומיות אחרות).

יש להבדיל בין אזוטמיה לבין המחלות הבאות:

• מחלת אבנים בכליות;
• שחפת של הכליות;
• כאבי בטן בכליות;
• מחלת כליות פוליציסטית;
• דלקת פייל, דלקת פיילונפריטיס;
• הידרונפרוזיס, עמילואידוזיס.

הבדלים בין אורמיה לאזוטמיה

אזוטמיה היא סימן לבבי לאי ספיקת כליות חריפה, אשר קובע את חומרת מהלך המחלה. בתהליך אקוטי (לא כרוני), קצב עלייה מוגבר באזוטמיה אופייני: עלייה ברמת הקריאטינין בדם יכולה להיות 5 מ"ג/ליטר/יום, וחנקן אוריאה - 100 מ"ג/ליטר/יום. במהלך החמרה של האזוטמיה, חמצת, הפרעות בחילוף החומרים האלקטרוליטים, המטופל חווה עוויתות שרירים, נמנום, דיכאון הכרה, קוצר נשימה הקשור לבצקת ריאות נפרוגנית וחמצת כלייתית. הרכב הפלזמה משתנה:

• עלייה ברמות הקריאטינין, האוריאה, חנקן שיורי, פוספטים, סולפטים, אשלגן ומגנזיום;
• תכולת הסידן, הכלור והנתרן יורדת.

אזוטמיה היא הבסיס לאורמיה, תסמונת קלינית ספציפית של התקדמות אי ספיקת כליות. אם אזוטמיה נדונה באי ספיקת כליות חריפה או בשלבים המוקדמים של פתולוגיה כרונית, אז אורמיה מתאימה לשלב הסופי של CRF.

גם אזוטמיה וגם אורמיה אינן פתולוגיות נפרדות, אלא רק תוצאה של נזק לכליות, סיבוך של מחלות אחרות.

יַחַס אזוטמיה

טיפול שמרני באזוטמיה כרוך בעצירת התקדמות התהליך הפתולוגי, סילוק גורמים שיכולים להחמיר את מהלך האזוטמיה (זיהומים, חוסר איזון מים-אלקטרוליטים, כליות רעילה כתוצאה מתרופות וכו'), ותיקון הפרעות מטבוליות והורמונליות. [ 7 ]

חשוב ביותר להקפיד על דיאטה דלת חלבון ולשלוט ביתר לחץ דם כלייתי כדי למנוע אזוטמיה.

עם תזונה מותאמת כראוי, נצפית ירידה משמעותית בעוצמת האזוטמיה, שיפור במדדי חילוף החומרים המינרליים ושימור תפקוד כלייתי שיורי. יעילות התזונה מוערכת ככל שסימני הרעלה האזוטמית יורדים, רמות הפוספט והאוריאה בדם יורדות, ורמות ה-pH והביקרבונט בסרום מתייצבות.

בשלב מוקדם של האזוטמיה, מתבצע טיפול פתוגנטי, שמאפייניו נקבעים בהתאם לסיבת ההפרעה. פלסמפרזיס נקבעת על סמך מצבו של המטופל ומידת הרעלה. הפלזמה שהוסרה מוחלפת באלבומין או בפלזמה קפואה טרייה. במקרה של הפרעות המודינמיות, מבוצעים אמצעים נגד הלם - לדוגמה, עירוי דם, מתן טפטוף של נוראפינפרין 0.2% (1 מ"ל לכל 200 מ"ל של תמיסת מלח). אם הגורם העיקרי לאזוטמיה הוא הלם חיידקי, אז בנוסף לאמצעים נגד הלם, נקבע טיפול אנטיביוטי. [ 8 ]

השלב הראשוני של המחלה כרוך במתן תוך ורידי של פורוסמיד (200 מ"ג 4 פעמים ביום) או מניטול 10% (1 גרם לקילוגרם ממשקל הגוף של המטופל). טיפול נוסף מכוון לוויסות הומאוסטזיס.

הזרקה תוך שרירית של טסטוסטרון פרופיונאט מתבצעת במינון של 50 מ"ג ליום, או רטבוליל במינון של 100 מ"ג לשבוע. אם נדרש טיפול אנטיביוטי, מינון האנטיביוטיקה מופחת בחצי, דבר הקשור לתפקוד הפרשה מוגבל של הכליות. במקרה של אזוטמיה, מתן חומרים אוטוטוקסיים אינו רצוי - בפרט, סטרפטומיצין, מונומיצין, ניאומיצין.

חמצת מסולקת על ידי מתן תוך ורידי של 100-200 מ"ל של תמיסת סודיום ביקרבונט 5%.

אם האוליגוריה נמשכת וסימני האורמיה מתגברים, המטופל מועבר למחלקת המודיאליזה לניקוי חוץ-גופי באמצעות כליה מלאכותית או דיאליזה פריטונאלית.

אינדיקציות להמודיאליזה:

• רמת אזוטמיה גוברת עם דיאורזה לקויה;
• רמת האוריאה בפלזמה גבוהה מ-2 גרם/ליטר, אשלגן – 6.5 מילימול/ליטר;
• חמצת מטבולית לא מפוצה;
• סימנים של התפתחות אורמיה חריפה.

התוויות נגד להמודיאליזה:

• דימומים מוחיים;
• דימום פנימי;
• צורה חמורה של הפרעות המודינמיות, מלווה בקריסה.

תכשירים סופחים משמשים יחד עם תזונה. חומרים כאלה סופחים אמוניה וחומרים רעילים אחרים במערכת העיכול על פני השטח שלהם. ניתן להשתמש כסופחים באדסורביקס, אנטרודז וקרבולן. [ 9 ]

לתרופות אנטי-אזוטמיות יש את התכונה של הגברת הפרשת האוריאה. אחת התרופות הנפוצות ביותר בקבוצה זו היא הופיטול - תמצית צמחית מטוהרת של ארטישוק, המיוצרת בצורת טבליות ואמפולות להזרקה תוך ורידית וזריקות תוך שריריות. אפקט אנטי-אזוטמי דומה יש לתרופה לספנפריל, שבסיסה הצמחי הוא צמח Lespedeza capitata. לספנפריל נלקח בדרך כלל דרך הפה, החל מכמה כפיות ביום. בנוסף, ניתן לתת את התרופה תוך ורידית או תוך שרירית.

תרופות

תרופות נקבעות על ידי רופא, בהתאם לחומרת האזוטמיה, חומרת הביטויים הקליניים ונוכחות תסמינים פתולוגיים אחרים. ניתן לרשום את התרופות הבאות:

• פורוסמיד 40 מ"ג בבוקר, תחת שליטה בתפוקת השתן היומית, עד שלוש פעמים בשבוע. תופעות לוואי אפשריות: ירידה בלחץ הדם, טכיאריתמיה, סחרחורת, כאב ראש, טינטון.
• אדסורביקס 1 כמוסה שלוש פעמים ביום, תחת שליטה ברמות קריאטינין. תופעות לוואי אפשריות: עצירות, בחילות, שלשולים, דיסבקטריוזיס.
• כאנטגוניסט אשלגן, סידן כלורי או גלוקונאט 10% 20 מ"ל משמשים דרך הווריד במשך 3 דקות עם מתן חוזר של אותו מינון אם אין שינויים באלקטרוקרדיוגרמה.
• גלוקוז 20% 500 מ"ל בשילוב עם אינסולין (מסיס אנושי קצר פעולה) 50 יחב"ל דרך הווריד בטפטוף, 15-30 יחב"ל כל שלוש שעות במשך יומיים, עד להתייצבות תכולת האשלגן בדם.
• סודיום ביקרבונט 5% בטפטוף תוך ורידי. חשוב לקחת בחשבון שעם שימוש ממושך בתרופה, עלולה להתפתח אלקלוזיס, המלווה באובדן תיאבון, בחילות, כאבי בטן וגזים.
• דקסטרוז 5% 500 מ"ל בטפטוף תוך ורידי עד להשלים את חוסר נפח הדם במחזור הדם. ספיגה מלאה ומואצת יותר של דקסטרוז מתרחשת על רקע מתן אינסולין (3 יחידות לכל 1 גרם של תכשיר יבש).
• פורוסמיד 200 מ"ג תוך ורידי תחת שליטה על תפוקת השתן השעתית.
• דופמין בכמות של 3 מ"ג/ק"ג/דקה בטפטוף תוך ורידי למשך שש שעות, תחת שליטה על לחץ דם וקצב לב. תופעות לוואי ממתן תרופה קרדיוטונית: שינויים בלחץ דם ובקצב לב, עווית כלי דם, עווית ברונכוספאזם, רעד, חוסר שקט מוטורי, תחושת חרדה, וכן תגובות מקומיות.

ניתן לרשום את התרופות הבאות כתרופות נוספות:

• נוראפינפרין, מזוטון, אינפסול, אלבומין, תמיסות קולואידליות וקריסטליות, פלזמה קפואה טרייה, אנטיביוטיקה, תרופות לעירוי דם וכו';
• מתילפרדניזולון (4 או 16 מ"ג בטבליות);
• ציקלופוספמיד (מתן תוך ורידי);
• טורסמיד (בטבליות של 5, 10 או 20 מ"ג);
• ריטוקסימאב (עירוי תוך ורידי 100 מ"ג, 500 מ"ג);
• אימונוגלובולין אנושי רגיל (תמיסה של 10% 100 מ"ל).

כטיפול חירום, ניתן להשתמש בתרופות לחיסול בצקת ריאות, נוגדות פרכוסים ותרופות להורדת לחץ דם.

טיפול פיזיותרפיה

פיזיותרפיה היא תחום התמחות ברפואה קלינית המשתמש בהשפעות טבעיות ומלאכותיות על הגוף:

• אקלים-תרפיה;
• מים מתוקים ומינרלים;
• בוץ טיפולי;
• אוזוקריט;
• שדה אלקטרומגנטי, זרם חשמלי, לייזר וכו'.

במקרה של אזוטמיה, נעשה שימוש בהשפעות מכניות, אלקטרומגנטיות ותרמיות, אשר מקדמות הקלה בכאב, גירוי של תהליכים מטבוליים, טרופיזם, זרימת דם והפרשת שתן באיכות גבוהה.

לטיפול מגנטי יש השפעה מרגיעה, נוגדת יתר לחץ דם, נוגדת דלקת, נוגדת בצקות, משככת כאבים, טרופית-רגנרטיבית, מפעילה חסינות תאית והומורלית.

טיפול בלייזר מסייע לייעל את המיקרו-סירקולציה, ליזום תהליכי התאוששות ולעורר את תפקוד הגלוקוקורטיקואידים של בלוטות יותרת הכליה.

טיפול צמחי

אזוטמיה היא מצב פתולוגי חמור למדי, שבו כמעט ולא הגיוני לקוות לטיפול עממי. חשוב להקשיב להמלצות הרופא ולפעול לפיהן, כמו גם לדבוק בתזונה קפדנית.

ניתן להשתמש בצמחי מרפא כתוסף תזונה אם הרופא המטפל אינו מתנגד.

• זרעי פשתן מנרמלים את זרימת הדם בכליות ומגבירים את גמישות דפנות כלי הדם, דבר המשפיע לטובה על תפקוד הכליות. מומלץ לצרוך כ-25-30 גרם זרעים מדי יום - בצורת מרתח, חליטה, או להוסיף לסלטים, דייסה, ג'לי.
• לעלי הלינגונברי תכונות אנטיבקטריאליות, מונעים התפתחות של זיהום חיידקי בכליות ומונעים היווצרות אבנים. עדיף להשתמש בחליטה (תה) מהעלים, בתוספת כמות קטנה של דבש.
• סמבוק מחזק את כלי הדם, בעל השפעה אנטיבקטריאלית ומשתן, מחזק את ההגנה על מערכת השתן ומגביר את העמידות בפני נגעים זיהומיים. פירות היער טחונים עם דבש ונצרכים מדי יום, 2 כפות. כתוספת, ניתן לשתות חליטה מפרחי הצמח.
• ורד בר ידוע בתכונותיו האנטי דלקתיות, משתנות ונוגדות עוויתות. הן מנקות את הכליות, ומקלות על תפקודן. ורד בר משמש להכנת מרתח עם דבש, אותו צורכים במהלך היום במקום תה.

בנוסף לצמחי המרפא המפורטים, לקולקציית הצמחים של בית המרקחת פיטונפרל יש השפעה טיפולית טובה, המכילה עלי דובי, פרחי קלנדולה, זרעי שמיר, שורש אלואתרוקוקוס ועלי נענע. קולקציה זו משפרת את מתן השתן, מבטלת עוויתות ומאטה את התפתחות התהליך הדלקתי. כדי למנוע סיבוכים, ניתן לנקוט בטיפול עממי רק לאחר בדיקה והתייעצות עם רופא.

דִיאֵטָה

התזונה לאזוטמיה צריכה לכלול כחמש ארוחות במנות קטנות.

בימים הראשונים של המחלה (לפחות שלושה ימים), יש להימנע כמעט לחלוטין ממלח בארוחות. עדיף לארגן ימים של ניגודיות (תפוח, בננה, אבטיח, דלעת וכו'). לאחר מכן, מהיום הרביעי, נקבעת דיאטה עם הגבלת מוצרי חלבון ל-20-40 גרם ליום, בהתאם למידת אי ספיקת הכליות (0.6-1 גרם לקילוגרם משקל גוף). חשוב באותה מידה להבטיח צריכת חומצות אמינו וויטמינים חיוניים.

יש צורך לחשב נכון את צריכת הקלוריות היומית: כ-35 קלוריות/ק"ג משקל.

התזונה לאזוטמיה צריכה לכלול מוצרים עם כמות נמוכה של חלבון וערך קלורי מספיק. בנוסף, יש להגביל מוצרים המכילים כמות גדולה של אשלגן (צימוקים ותפוחי אדמה, משמשים מיובשים וכו'), פוספטים (מוצרי חלב), מגנזיום (דגים וגבינת קוטג'). אלכוהול, קפה ותה, שוקולד וקקאו אינם כלולים. מלח שולחן ממוזער ל-3 גרם ליום. תבלינים חריפים, חמציץ ותרד, ומוצרים מעושנים אינם כלולים גם כן.

המנות מאודות, מבושלות או נאפות. נפח הנוזל החופשי יכול להיות 1.5-2 ליטר.

מוצרים מומלצים לאזוטמיה:

• לחם ללא חלבון או לחם מסובין (ללא מלח);
• ביצים (לא יותר מאחת ליום);
• חמאה או שמן צמחי;
• כרוב, גזר, סלק, בצל ובצל ירוק;
• אפונה ירוקה, צנוניות, מלפפונים טריים;
• פטרוזיליה;
• רסק עגבניות;
• דלעת, אבטיח, מלון;
• סאגו;
• קורנפלור.

מיצי פירות וירקות טבעיים וחליטת ורד בר משמשים כמשקאות.

תפריט לדוגמה ליום:

• ארוחת בוקר ראשונה: תפוחים אפויים, טוסט, מיץ משמשים.
• ארוחת בוקר שנייה: פירות יער, יוגורט.
• ארוחת צהריים: מרק ירקות, סלט כרוב וגזר, תבשיל דלעת, ג'לי.
• חטיף אחר הצהריים: חליטת ורד בר, טוסט.
• ארוחת ערב: פילאף ירקות, סלט מלפפון ובצל ירוק עם שמן צמחי.

סימני אזוטמיה נעלמים מהר יותר בעת שימוש בדיאטה מס' 7א. ככל שמצב המטופלים משתפר, הם מועברים לטבלת דיאטה מס' 7ב. דיאטה מס' 7א משמשת לא יותר מ-20-25 ימים, מכיוון שתזונה כזו גורמת לעיתים קרובות לירידה במשקל אצל מטופלים ולעלייה ברעב. חילופי זמנים תקופתיים של טבלאות הטיפול שהוזכרו לעיל אפשריים.

טיפול כירורגי

הרפואה המודרנית מציעה שימוש בשלוש שיטות לטיפול פעיל באזוטמיה ואורמיה חמורות. אלו הן המודיאליזה, דיאליזה פריטונאלית והשתלת כליה.

המודיאליזה מתבצעת על ידי חיבור פיסטולה עורקית-ורידית למכונת "כליה מלאכותית". אלקטרוליטים ותוצרי פסולת חנקניים חודרים דרך הממברנה החדירה למחצה, והלחות מוסרת תחת השפעת הלחץ ההידרוסטטי של הדם (אולטרה-סינון). הסוג הסטנדרטי של המודיאליזה מתבצע באופן לסירוגין כל יומיים (משך הדיאליזה הוא בין 12 ל-15 שעות בשבוע) עם אצטט או ביקרבונט בופר.

דיאליזה פריטונאלית מתבצעת באמצעות צנתור והחדרת תמיסת דיאליזה מיוחדת לחלל הבטן. הממברנה החדירה למחצה, אשר שומרת על פסולת חנקנית ואלקטרוליטים, מיוצגת במצב זה על ידי מזותל הצפק. לחות מוסרת בצורה של אולטרה-סינון תחת השפעת לחץ אוסמוטי, המושג באמצעות נוזלים בעלי תכולת גלוקוז מוגברת (דקסטרוז).

השתלת כליה היא הליך כירורגי שבו כליה בריאה, שנלקחה מאדם אחר, מושתלת בחולה עם אי ספיקת כליות כרונית. השתלת הכליה מגיעה בדרך כלל מתורם חי (לעתים קרובות קרוב משפחה) או מאדם שנפטר.

מְנִיעָה

אזוטמיה יכולה לפעמים להיות ערמומית מאוד, ולהתקדם ללא תסמינים עד לרגע שבו הפתולוגיה מחמירה. אבחון מונע ובדיקות דם ושתן שגרתיות יכולים לסייע בזיהוי הפרעות בתפקוד הכליות בזמן ולהתחיל בטיפול לפני שיתפתחו השלכות בלתי הפיכות על הגוף. ישנם מספר כללי מניעה בסיסיים, אשר שמירה עליהם תסייע במניעת התפתחות אזוטמיה.

1. פעילות גופנית מתונה ופעילות גופנית מתונה מסייעות בייצוב לחץ הדם, לייעל את זרימת הדם ולהפחית את העומס על מערכת השתן. פעילות גופנית סדירה מסייעת במניעת קיפאון דם באגן והופעת תגובות דלקתיות באיברי המין והשתן.
2. תזונה בריאה ומאוזנת ושמירה על משקל תקין הם אמצעי מניעה חשובים המונעים התפתחות סוכרת, פתולוגיות קרדיווסקולריות ומחלות כליות כרוניות. לתפקוד תקין של הכליות, חשוב לא להעמיס על האיברים, ולכן יש צורך להתאים הן את התזונה והן את משטר השתייה. המזון צריך להיכנס למערכת העיכול באופן שווה, ללא אכילת יתר או רעב. מוצרים עשויים להכיל כמות מינימלית בלבד של מלח ותבלינים. מי השתייה צריכים להיות נקיים: יש להגביל משקאות מוגזים ומיצים קנויים.
3. עישון ושתיית אלכוהול מחמירים את זרימת הדם באזור הכליות, מה שגורם לשיבוש תפקודן. מעשנים פסיביים נמצאים גם הם בסיכון.
4. ביקור אצל רופא למטרות מניעה תמיד ממלא תפקיד חשוב, במיוחד אם אדם נמצא בסיכון לפתח מחלת כליות.
5. שליטה בלחץ הדם היא צעד מניעה חשוב נוסף למניעת אזוטמיה ופתולוגיות אחרות של מערכת השתן והלב וכלי דם.

תַחֲזִית

אם הגורם לאזוטמיה מוסר במהירות ובמלואו, ניתן לכנות את הפרוגנוזה לטווח קצר עבור חולים שאינם סובלים ממחלות אחרות חיוביות. רמות הקריאטינין בסרום ברוב המקרים מתנרמלות (או כמעט מתנרמלות) תוך 1-3 שבועות. עבור חולים עם פתולוגיות נלוות, אפילו על רקע מהלך קל של אי ספיקת כליות חריפה, הפרוגנוזה מחמירה. [ 10 ]

התוצאה של אזוטמיה חיובית יותר עבור חולים שמצבם אינו דורש טיפול נמרץ. שיעורי התמותה עולים באופן משמעותי:

• בהתפתחות אנוריה או אוליגוריה חמורה;
• במקרה של פתולוגיות חמורות במקביל.

חולים ששורדים אזוטמיה קשה ואי ספיקת כליות חריפה נמצאים בסיכון מוגבר לפתח מחלת כליות כרונית.

השפעה חיובית על הפרוגנוזה מתרחשת על ידי טיפול איכותי במחלה הבסיסית שהובילה להתפתחות אזוטמיה. חיסול תהליכים דלקתיים במערכת השתן מפחית את חומרת הסימנים של אי ספיקת כליות.

כדי להימנע מהשלכות שליליות, על המטופלים להימנע מהיפותרמיה, עומסים פיזיים מוגזמים ומלחיצים. המטופלים זקוקים לתנאים נוחים יותר של חיים ומקצוע. לאחר הטיפול, מנוחה ארוכה עשויה להיות מומלצת.

אם פונים לעזרה רפואית מאוחר, ואם אין טיפול, לאזוטמיה יש פרוגנוזה שלילית. המחלה מתקדמת, הופכת לכרונית, וסיבוכים מופיעים בהמשך.