המודיאליזה קלאסית

בתנאי ניסוי, האפשרות של טיהור דם חוץ-גופי באמצעות המודיאליזה הודגמה לראשונה על ידי אבל בשנת 1913. אך רק 30 שנה מאוחר יותר בנה וו. ג'יי. קולף מכשיר שהיה מתאים למצבים קליניים. מאז, הליך זה נכנס לפרקטיקה הקלינית לטיפול תכנותי בחולים עם אורמיה כרונית. המונח המודיאליזה קלאסית צריך להיות מובן כטיפול לסירוגין (שנמשך לא יותר מ-3-4 שעות), בתדירות של 3 פעמים בשבוע, תוך שימוש בקצבי זרימת דם גבוהים (250-300 מ"ל/דקה), דיאליזציה (עד 30 ליטר/שעה) ו"מינון" דיאליזה (Kt/V, לפחות יותר מ-1).

חוסר יציבות המודינאמית במהלך דיאליזה סטנדרטית בחולי טיפול נמרץ נגרמת על ידי קצב ונפח האולטרה-סינון וירידה באוסמולריות הפלזמה. חוסר יציבות כזו מתפתח בתחילת דיאליזה לסירוגין עקב שינויים בנפח התוך-וסקולרי והתפתחות היפווולמיה. במקרה הקלאסי של אי ספיקת כליות חריפה, נוצר קונפליקט בין עומס יתר של נוזלים בגוף (בצורה של בצקת רקמות, מיימת, תפליט בחלל הצדר והבטן) לבין היפווולמיה תוך-וסקולרית. זה תורם להיפוטנסיה במהלך אולטרה-סינון מהיר ונפחי. הגורם המגביל את נפח הסינון הוא קצב הובלת הנוזלים בין החללים החוץ-וסקולריים והתוך-וסקולריים. אצל חולים רבים, קצב זה מושפע משינויים בחדירות הנימים עקב דלקת, כמו גם מהפרעות בלחץ האוסמוטי הקולואידי של הפלזמה בתגובה להיפואלבומינמיה ו/או חוסר איזון אלקטרוליטים.

המודיאליזה קלאסית מאופיינת במעבר דיפוזיה של חומרים פעילים אוסמוטית מהדם לדיאליזט עקב מפל הריכוזים. מכיוון שמעבר מים פעיל יותר, האוסמולריות בפלזמה יורדת במהלך המודיאליזה קונבנציונלית. זה גורם לירידה גדולה עוד יותר בנפח הנוזל החוץ-תאי הזורם לתא. הגדלת משך ההמודיאליזה והירידה הנובעת מכך בקצב ובנפח האולטרה-סינון, כמו גם היכולת לווסת את ריכוז הנתרן בדיאליזט, מסייעת במניעת התפתחות של לחץ דם נמוך תוך-דיאליטי.

ייצוב הפרמטרים ההמודינמיים תלוי בטמפרטורת תמיסות הדיאליזה וההחלפה. השימוש בתמיסות קרות מונע לחץ דם עורקי עקב התכווצות כלי דם בינונית ועלייה בהתנגדות כלי הדם ההיקפית הכוללת. עם זאת, התכווצות כלי דם חמורה מחמירה את זרימת הרקמות ואת תפקוד הלב.

סוגיית השימוש בממברנות ביו-קומפטביליות בתהליך של הליך כמו המודיאליזה קלאסית רלוונטית. על פי תוצאות המחקר, השימוש בממברנות תאית מוביל להפעלת מערכת המשלים, לויקוציטים ומנגנונים הומורליים ותאיים אחרים הגורמים להפרעות קרישה, אלרגיות, נזק דלקתי וחיסוני. לכן, השימוש בממברנות סינתטיות וביו-קומפטביליות (לדוגמה, פוליסולפון, AN-69) מייעל משמעותית את מהלך ההליך.

השימוש בהמודיאליזה לסירוגין בחולים עם אי ספיקת כליות חריפה, הדורש סינון מהיר ויעיל של רעלים אורמיים, תיקון מאזן מים-אלקטרוליטים ואיזון חומצה-בסיס, מוצדק. אם חומרים בעלי מולקולות נמוכות, הכוללים קריאטינין, אוריאה ואשלגן, ניתנים להסרה יעילה באמצעות שיטות טיהור דם שונות, אז תיקון מהיר של חמצת מטבולית ללא סיכון לפתח היפרנתרמיה והפרעות מאזן מים קל הרבה יותר להשגה באמצעות הליך דיאליזה ביקרבונט.

מצד שני, המודיאליזה קלאסית בטיפול באי ספיקת כליות חריפה בחולים במצב קריטי ביחידה לטיפול נמרץ היא "לא פיזיולוגית" באופן עמוק, מכיוון שהיא כרוכה בטיפול אגרסיבי קצר טווח, עם מרווחי זמן גדולים (יותר מיום) בין הליכים. מאפיין זה של הטכניקה גורם להתפתחות חוסר יציבות המודינמית ולשליטה לא מספקת בהרעלות אורמית, מאזני מים-אלקטרוליטים, חומצה-בסיס וסידן-זרחן. יתר על כן, השימוש בטכניקת המודיאליזה "הקלאסית" ביחידות טיפול נמרץ אינו מאפשר תמיכה תזונתית מספקת, מכיוון שעומס נוזלים והתפתחות בצקת ריאות במרווחי זמן בין דיאליזות אפשריים. סיבוכים של טכניקת דיאליזה אינטנסיבית זו כוללים ירידה מהירה בריכוז החומרים המומסים (נתרן ואוריאה פעילים אוסמוטית), מה שמוביל לשינויים משמעותיים בתכולת המים ברקמת המוח ולעלייה בלחץ התוך-גולגולתי בחולים הנמצאים בסיכון לפתח או שכבר מפותחת בצקת מוחית.

לפיכך, המודיאליזה קלאסית אינה השיטה הטובה ביותר לטיפול באי ספיקת כליות חריפה ביחידה לטיפול נמרץ. בגרסתה המסורתית, שיטה זו של טיפול חלופי כליות אינה מסוגלת להבטיח את הבטיחות או את היעילות הראויה של הטיפול בחולים במצב קריטי. התדירות הגבוהה של הסיבוכים שנצפתה בשנים האחרונות הובילה לפיתוח ויישום של שיטות וטכניקות חדשות של טיפול חלופי כליות בעלות יציבות המודינמית רבה יותר, ללא סיבוכים נוירולוגיים, שליטה טובה יותר במאזן המים-אלקטרוליטים ובמאזן החומצה-בסיס, וגם מאפשרות מתן תמיכה תזונתית נאותה לחולים ביחידות טיפול נמרץ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]