גיל ההתבגרות המאוחר אצל ילדים

גיל ההתבגרות המאוחר הוא היעדר הגדלת חזה אצל בנות שהגיעו לגיל 13, או היעדר מאפיינים מיניים משניים במונחים שחורגים מהגבול העליון של נורמת הגיל ב-2.5 סטיות תקן. גיל ההתבגרות המאוחר נחשב גם כהיעדר וסת ראשונית עד גיל 15.5-16 שנים, הפסקת התפתחות מאפיינים מיניים משניים במשך יותר מ-18 חודשים, עיכוב וסת ראשונית במשך 5 שנים או יותר לאחר תחילת צמיחת החזה בזמן. יש לציין כי הופעת שיער מיני (ערווה ובית שחי) אינה צריכה להיחשב כסימן לגיל ההתבגרות.

קוד ICD-10

• E30.0 גיל ההתבגרות המאוחר.
• E30.9 הפרעת גיל ההתבגרות, לא מוגדרת.
• E45 גיל ההתבגרות המאוחר עקב מחסור בחלבון-אנרגיה.
• E23.0 היפופיטויטריזם (היפוגונדיזם היפוגונדוטרופי, חסר גונדוטרופין מבודד, תסמונת קלמן, פאנהיפופיטויטריזם, קכקסיה של בלוטת יותרת המוח, אי ספיקה של בלוטת יותרת המוח NEC).
• E23.1 היפופיטויטריזם מושרה על ידי תרופות.
• E23.3 תפקוד לקוי של ההיפותלמוס, שלא סווג במקום אחר.
• E89.3 היפופיטואטריזם לאחר הליכים רפואיים.
• E89.4 אי ספיקת שחלתות לאחר הליכים רפואיים.
• N91.0 אמנוריאה ראשונית (הפרעות במחזור החודשי במהלך גיל ההתבגרות).
• E28.3 אי ספיקת שחלתות ראשונית (אסטרוגן נמוך, תסמונת שחלתית מתמשכת).
• Q50.0 היעדר שחלות מולד (למעט תסמונת טרנר).
• E34.5 תסמונת פמיניזציה אשכים, תסמונת עמידות לאנדרוגנים.
• Q56.0 הרמפרודיטיזם, שלא סווג במקום אחר (בלוטת מין המכילה רכיבי רקמה של השחלה והאשך - אובוסטסטיס).
• Q87.1 תסמונות של אנומליות מולדות המאופיינות בעיקר בגמדות (תסמונת ראסל).
• תסמונת טרנר Q96 והווריאציות שלה.
• קריוטיפ Q96.0 45.ХО.
• קריוטיפ Q96.1 46.X iso (Xq).
• קריוטיפ Q96.0 46.X עם כרומוזום מין לא תקין למעט iso (Xq).
• Q96.3 מוזאיציזם 45.X/46.XX או XY.
• Q96.4 מוזאיציזם 45,X/שורת תאים אחרת/ות עם כרומוזום מין לא תקין.
• Q96.8 גרסאות אחרות של תסמונת טרנר.
• Q97 אנומליות אחרות של כרומוזומי מין ופנוטיפ נשי, שלא סווגו במקום אחר (כולל נשים עם קריוטיפ 46.XY).
• פסיפס Q99.0 (כימרה) 46XX/46XY, הרמפרודיט אמיתי.
• Q99.1 46XX - הרמפרודיט אמיתי (עם גונדות מפושטות, 46XY עם גונדות מפושטות, דיסגנזה גונאדלית טהורה - תסמונת סוויר).

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

בקרב האוכלוסייה הלבנה, כ-2-3% מהבנות בנות 12 ו-0.4% מהבנות בנות 13 אינן מראות סימני גיל ההתבגרות. הסיבה העיקרית לגיל ההתבגרות המאוחר היא אי ספיקה של בלוטות המין (48.5%), פחות שכיחים הם אי ספיקה היפותלמוס (29%), פגם אנזימטי בסינתזת הורמונים (15%), אי ספיקה מבודדת של בלוטת יותרת המוח הקדמית (4%), גידולי יותרת המוח (0.5%), מתוכם 85% הם פרולקטינומות. שכיחות דיסגנזה של בלוטות המין עם קריוטיפ 46.XY (תסמונת סוויר) היא 1 ל-100,000 בנות שזה עתה נולדו.

סְרִיקָה

כחלק מבדיקות סקר לילודים - קביעת כרומטין מיני בכל היילודים (אישור מעבדתי של מין הילד). ניטור דינמיקת הגדילה נחוץ אצל בנות עם סימנים של תסמונות מולדות לתיקון בזמן של קצב ההתבגרות.

במהלך הטיפול בגיל ההתבגרות המאוחר, יש צורך לקבוע את הדינמיקה השנתית של הגדילה של בנות, את גיל ההתבגרות שלהן, את גיל העצם, את רמת הגונדוטרופינים (LH ו-FSH) והאסטרדיול בדם הוורידי.

סיווג גיל ההתבגרות המאוחר

נכון לעכשיו, בהתחשב ברמת הנזק למערכת הרבייה, נבדלות שלוש צורות של גיל ההתבגרות המאוחר.

הצורה החוקתית של גיל ההתבגרות המאוחר מתבטאת בעיכוב בגדילת בלוטות החלב ובהיעדר וסת ראשונה אצל ילדה בריאה מבחינה סומטית בת 13, שיש לה פיגור שווה ערך בהתפתחות הפיזית (אורך ומשקל גוף) והביולוגית (גיל העצם).

היפוגונדיזם היפוגונדוטרופי הוא עיכוב בגיל ההתבגרות הנגרם עקב מחסור בולט בסינתזה של הורמונים גונדוטרופיים עקב אפלזיה או היפופלזיה, נזק, אי ספיקה תורשתית, ספוראדית או תפקודית של ההיפותלמוס ובלוטת יותרת המוח.

היפוגונדיזם היפרגונדוטרופי הוא עיכוב בגיל ההתבגרות הנגרם עקב חוסר מולד או נרכש בהפרשת הורמוני בלוטת המין. צורות מולדות הן דיסגנזה או אגנזיס של השחלות או האשכים. ישנן שתי צורות של דיסגנזה שחלתית: אופיינית - תסמונת טרנר (בארצנו, תסמונת שרשבסקי-טרנר) ו"טהורה" עם קריוטיפ של 46.XX; ושלוש צורות של דיסגנזה אשכית: אופיינית (45.XO / 46.XY), "טהורה" (תסמונת סוויר) ומעורבת, או אסימטרית. בצורה האופיינית, לחולים יש סטיגמות מרובות של אמבריוגנזה, האופייניות לתסמונת טרנר. ה"צורה הטהורה" מאופיינת בגונדות בצורת סרט בהיעדר אנומליות התפתחותיות סומטיות. הצורה המעורבת מאופיינת באסימטריה בהתפתחות הגונדות הפנימיות (חוט לא מובחן בצד אחד ואשך או גידול בצד הנגדי; היעדר גונדה בצד אחד וגידול, חוט או אשך בצד הנגדי). עם זאת, בשנים האחרונות, בספרות הזרה, חלוקת דיסגנזה XY (למעט תסמונת טרנר) לצורות מלאות ולא שלמות (דיסגנזה גונדלית מלאה וחלקית) הפכה נפוצה יותר ויותר. גישה כזו מדגישה את העובדה שכל סוגי הדיסגנזה של הגונדות הן חוליות שונות במנגנון פתוגנטי אחד של הפרת התמיינות מינית. לפיכך, פתולוגיה זו נחשבת למחלה אחת, כלומר, וריאנטים שונים של דיסגנזה גונדלית XY.

גורמים ופתוגנזה של גיל ההתבגרות המאוחר

צורה חוקתית

עיכוב קונסטיטוציוני של גיל ההתבגרות הוא בדרך כלל תורשתי. התפתחות תסמונת זו נגרמת על ידי גורמים אטיולוגיים המובילים להפעלה מאוחרת של תפקוד ההיפותלמוס-יותרת המוח ומדכאים את ההפרשה הפועם של GnRH ההיפותלמי. מנגנונים פתוגניים של פעולתם נותרו לא ברורים. מחקרים רבים הוקדשו לחקר בקרת מונואמין על תפקוד ההיפותלמוס-יותרת המוח אצל ילדים עם גיל ההתבגרות המאוחר. נמצאה מגמה כללית של שינויים ברמות קטכולאמינים: ירידה ברמות הנוראדרנלין והאדרנלין ועלייה בריכוז הסרוטונין. סיבה משוערת נוספת לגיל ההתבגרות המאוחר היא היפרפרולקטינמיה תפקודית, שעשויה להיות קשורה לירידה בטונוס הדופמינרגי, מה שמוביל לירידה בהפרשה הפועם של הורמונים גונדוטרופיים והורמון גדילה כאחד.

גיל ההתבגרות המאוחר בהיפוגונדיזם היפוגונדוטרופי (ג'נסיס מרכזי)

הבסיס לגיל ההתבגרות המאוחר בהיפוגונדיזם היפוגונדוטרופי הוא מחסור בהפרשת הורמונים גונדוטרופיים כתוצאה מהפרעות מולדות או נרכשות של מערכת העצבים המרכזית.

גורמים ופתוגנזה של גיל ההתבגרות המאוחר

תסמינים של גיל ההתבגרות המאוחר

הסימנים העיקריים של גיל ההתבגרות העיכוב אצל בנות על רקע היפופונקציה של המחלקות הרגולטוריות המרכזיות של מערכת הרבייה (צורה מרכזית של גיל ההתבגרות העיכוב):

• היעדר או חוסר התפתחות של מאפיינים מיניים משניים בגיל 13-14 שנים;
• היעדר וסת בגיל 15-16 שנים;
• היפופלזיה של איברי המין החיצוניים והפנימיים בשילוב עם פיגור בגדילה.

השילוב של הסימנים המפורטים של היפואסטרוגניזם עם גירעון בולט במשקל הגוף, ירידה בראייה, פגיעה בתרמורגולציה, כאבי ראש ממושכים או ביטויים אחרים של פתולוגיה נוירולוגית עשוי להצביע על הפרה של מנגנוני הרגולציה המרכזיים.

תסמינים של גיל ההתבגרות המאוחר

אבחון גיל ההתבגרות המאוחר

נקבעים סטיגמות של תסמונות תורשתיות ומולדות ומאפייני גיל ההתבגרות של שני ההורים וקרובי משפחה קרובים (דרגות קרבה I ו-II). יש לאסוף היסטוריה משפחתית במהלך שיחה עם קרובי משפחה של המטופלת, בעיקר עם האם. נבחנים מאפייני ההתפתחות התוך-רחמית, מהלך תקופת היילוד, קצב הגדילה וההתפתחות הפסיכוסומטית; נקבעים תנאי החיים והמאפיינים התזונתיים של הילדה מרגע הלידה, נתונים על לחץ פיזי, פסיכולוגי ורגשי; מצוינים גיל ואופי הניתוחים, מהלך וטיפול במחלות שסבלו ממנה לפי שנות חיים. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת למידע על נוכחות אי פוריות ומחלות אנדוקריניות אצל קרובי משפחה, כמו גם מחלות זיהומיות וסומטיות אצל ילד בשנה הראשונה לחייו, מחלות של מערכת העצבים המרכזית, פגיעות מוח טראומטיות, שכן נוכחותם של מצבים ומחלות אלה אצל בנות מגדילה משמעותית את הסבירות לפרוגנוזה שלילית לשיקום תפקוד מערכת הרבייה. לרוב הבנות עם גיל ההתבגרות מאוחר במשפחה יש היסטוריה של וסת מאוחרת אצל האם וקרובי משפחה קרובים אחרים ועיכוב ופיגור בצמיחת שיער מיני או התפתחות איברי מין חיצוניים אצל האבות. בחולים עם תסמונת קלמן, יש להבהיר את נוכחותם של קרובי משפחה עם תפקוד ריח מופחת או אנוסמיה מוחלטת.

אבחון גיל ההתבגרות המאוחר

טיפול בגיל ההתבגרות המאוחר

• מניעת גידולים ממאירים של גונדות דיסגנטיות הממוקמות בחלל הבטן.
• גירוי של קפיצת גדילה בגיל ההתבגרות אצל חולים עם פיגור גדילה.
• חידוש מחסור בהורמוני המין הנשיים.
• גירוי ותחזוקה של התפתחות מאפיינים מיניים משניים לעיצוב דמות נשית.
• הפעלת תהליכי אוסטאוסינתזה.
• מניעת בעיות פסיכולוגיות וחברתיות אקוטיות וכרוניות אפשריות.
• מניעת אי פוריות והכנה ללידה באמצעות הפריה חוץ גופית של ביצי תורם והחזרת עוברים.

טיפול בגיל ההתבגרות המאוחר

תַחֲזִית

הפרוגנוזה לפוריות אצל חולות עם גיל ההתבגרות מאוחר מבחינה קונסטיטוציונלית היא חיובית.

בהיפוגונדיזם היפוגונדוטרופי ובטיפול לא יעיל המורכב מתרופות אנטי-הומוטוקסיות שנבחרו באופן אינדיבידואלי או תרופות המשפרות את תפקוד מערכת העצבים המרכזית, ניתן לשקם את הפוריות באופן זמני על ידי מתן אקסוגני של אנלוגים של LH ו-FSH (בהיפוגונדיזם משני) ואנלוגים של GnRH במשטר מחזור הדם (בהיפוגונדיזם שלישוני).

מְנִיעָה

אין נתונים המאשרים את קיומם של אמצעים מפותחים למניעת גיל ההתבגרות העיכוב אצל בנות. בצורות מרכזיות של המחלה הנגרמות עקב מחסור תזונתי או פעילות גופנית לא מספקת, מומלץ לעקוב אחר משטר עבודה ומנוחה על רקע תזונה רציונלית לפני תחילת גיל ההתבגרות. במשפחות עם צורות חוקתיות של גיל ההתבגרות העיכוב, יש צורך במעקב של אנדוקרינולוג וגינקולוג מילדות. אין מניעה לדיסגנזה של הגונדות והאשכים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]