הפרעה בהתפתחות מינית - סקירת מידע

מגדר הוא מושג מורכב המורכב מכמה חוליות הקשורות זו בזו במערכת הרבייה: המבנה הגנטי של תא המין (מגדר גנטי), המורפו-מבנה של הגונדות (מגדר גונדי), מאזן הורמוני המין (מגדר הורמונלי), מבנה איברי המין ומאפיינים מיניים משניים (מגדר סומטי), הגדרה עצמית פסיכו-סוציאלית ופסיכו-מינית (מגדר מנטלי), תפקיד מסוים במשפחה ובחברה (מגדר חברתי). בסופו של דבר, מגדר הוא תפקיד שנקבע ביולוגית וחברתית של הסובייקט במשפחה ובחברה.

היווצרות המין האנושי מתרחשת בכמה שלבים במהלך האונטוגנזה.

• שלב א'. מין האורגניזם העתידי נקבע ברגע ההפריה ותלוי בשילוב כרומוזומי המין בזיגוטה: קבוצה XX מתאימה למין הנשי, XY - למין הזכרי. פעילות הגן-מפעיל של גני HY, הקובעים את התפתחות הגונדה הראשונית בכיוון הגברי, קשורה לכרומוזום Y. הם מפעילים את הסינתזה של אנטיגן HY וחלבוני קולטן אליו, שגנים שלו ממוקמים בכרומוזומים אחרים. מערכת גנים נוספת של כרומוזום Y מבטיחה את התפתחות האפידידימיס, שלפוחיות הזרע, צינור הזרע, בלוטת הערמונית, איברי המין החיצוניים בכיוון הגברי, כמו גם את האינטרבולציה של נגזרות מילר.
• בתאי הנבט של הגונדה הראשונית (גם קבוצות כרומוזומים XY וגם XX) ישנם קולטנים לאנטיגן HY, בעוד שבתאים סומטיים הם קיימים רק בקבוצת XY; מבנה הקולטנים הסומטיים לאנטיגן HY כולל סוג מיוחד של בטא-מיקרוגלובולין, בעוד שקולטני תאי הנבט לאנטיגן HY (גם XY וגם XX) אינם קשורים לחלבון ספציפי זה. זה כנראה מסביר את הדו-פוטנציאליות של הגונדה הראשונית.
• שלב II. בין השבוע השביעי ל-10 של התפתחות תוך רחמית, מתרחשת היווצרות בלוטות המין בהתאם לקבוצת כרומוזומי המין.
• שלב III. בין השבוע ה-10 ל-12 של העובר, נוצרים איברי מין פנימיים. אשכים שלמים מבחינה תפקודית בתקופה זו מפרישים הורמון פפטיד מיוחד הגורם לספיגה של נגזרות מילריאניות. בהיעדר אשכים או במקרה של פתולוגיה שלהם עם הפרה של ייצור ההורמון האנטי-מילרני, איברי המין הנשיים הפנימיים (רחם, צינורות, נרתיק) מתפתחים גם בעובר עם מין זכר גנטי (46.XY).
• שלב IV. בין השבועות ה-12 וה-20 של העובר, נוצרים איברי המין החיצוניים. את התפקיד המכריע בהתפתחות הגברית בשלב זה ממלאים אנדרוגנים (ללא קשר למקורם) - אשכים, בלוטות יותרת הכליה, המגיעים מגוף האם (בנוכחות גידולים המייצרים אנדרוגנים אצל האם או בקשר לנטילת תרופות אנדרוגניות). בהיעדר אנדרוגנים ועם הפרעה ברגישות הקולטנים אליהם, נוצרים איברי המין החיצוניים לפי הסוג הנשי ("ניטרלי"), גם בנוכחות קריוטיפ 46,XY ותפקוד תקין של האשכים העובריים. התפתחות של וריאנטים ביניים (גבריות לא שלמה) אפשרית גם כן.
• שלב V. ירידת האשכים לשק האשכים. מתרחשת בין השבוע ה-20 ל-30 של העובר. המנגנון הגורם או משבש את התקדמות האשכים אינו ברור לחלוטין. עם זאת, ודאי שגם טסטוסטרון וגם גונדוטרופינים מעורבים בתהליך זה.
• השלב השישי של ההתמיינות המינית מתרחש כבר בגיל ההתבגרות, כאשר הקשרים במערכת ההיפותלמוס-בלוטת יותרת המוח-גונדה נוצרים לבסוף, התפקוד ההורמונלי והגנרטיבי של הגונדות מופעל, והמודעות העצמית החברתית והמינית מתגבשת, וקובעת את תפקידו של הסובייקט במשפחה ובחברה.

גורמים ופתוגנזה של הפרעות בהתפתחות מינית. על פי האטיולוגיה והפתוגנזה, ניתן לחלק צורות מולדות של הפרעות בהתפתחות מינית לגונדליות, חוץ-גונדליות ואקסטר-עובריות; מבין השתיים הראשונות, חלק גדול נובע מפתולוגיה גנטית. הגורמים הגנטיים העיקריים לאטיולוגיה של צורות של פתולוגיה מולדת של התפתחות מינית הם היעדר כרומוזומי מין, מספרם העודף או פגמים מורפולוגיים, שיכולים להתרחש כתוצאה מהפרעות בחלוקה המיוטית של כרומוזומים (אואוגנזה וספרמטוגנזה) בגוף ההורים או עם פגם בחלוקת הביצית המופרית (זיגוטה) בשלבים הראשונים של הביקוע. במקרה האחרון, מתרחשים וריאנטים "פסיפסיים" של פתולוגיה כרומוזומלית. אצל חלק מהחולים, פגמים גנטיים מתבטאים בצורה של מוטציות גנטיות אוטוזומליות ואינם מזוהים על ידי מיקרוסקופ אור של כרומוזומים. בצורות גונדליות, המורפוגנזה של הגונדה מופרעת, המלווה הן בפתולוגיה של הפעילות האנטי-מילריאנית של האשכים והן בתפקוד ההורמונלי (אנדרוגני או אסטרוגני) של הגונדה.

גורמים ופתוגנזה של הפרעות בהתפתחות מינית

מאפיינים קליניים של הצורות העיקריות של פתולוגיה מולדת של התפתחות מינית

כאשר מבחינים צורה קלינית כיחידה נוזולוגית ספציפית, יש לקחת בחשבון תמיד שבין סוגי פתולוגיה הממוקמים זה בזה בסולם שלבי האמבריוגנזה, ייתכנו סוגים ביניים שבתכונות מסוימות נושאים את המאפיינים של צורות שכנות.

הסימנים הקליניים העיקריים של פתולוגיה מולדת.

1. פתולוגיה של היווצרות הגונדות: היעדרות מוחלטת או חד-צדדית, שיבוש ההתמיינות שלהן, נוכחות של מבנים גונדאליים של שני המינים אצל אדם אחד, שינויים ניווניים בגונדות, אשכים לא ירדו.
2. פתולוגיה של היווצרות איברי המין הפנימיים: נוכחות בו זמנית של נגזרות של צינורות מולריאן וולפאן, היעדר איברי המין הפנימיים, פער בין מין הגונדות למבנה איברי המין הפנימיים.
3. פתולוגיה של היווצרות איברי המין החיצוניים: פער בין המבנה שלהם לבין המין הגנטי והגונאדלי, מבנה לא מוגדר מבחינה מגדרית או תת-התפתחות של איברי המין החיצוניים.
4. הפרעה בהתפתחות מאפיינים מיניים משניים: התפתחות מאפיינים מיניים משניים שאינם תואמים את המין הגנטי, הגונדלי או האזרחי; היעדר, אי ספיקה או פגות של התפתחות מאפיינים מיניים משניים; היעדר או עיכוב של וסת ראשונית.

תסמינים של הפרעות התפתחות מינית

אבחון של צורות שונות של פתולוגיה מולדת של התפתחות מינית

העיקרון העיקרי של מחקרים אבחנתיים לפתולוגיה מולדת של התפתחות מינית הוא קביעת המצב האנטומי והתפקודי של כל החוליות המרכיבות את מושג המין.

בדיקת איברי המין. בלידה, הרופא קובע את מין הילד על סמך מבנה איברי המין החיצוניים ("מין מיילדותי"). במקרה של אגנזה של הגונדות ופמיניזציה אשכית מלאה, מבנה איברי המין החיצוניים הוא תמיד נקבה, ולכן שאלת בחירת המין האזרחי הנשי מוכרעת באופן חד משמעי, ללא קשר למין הגנטי והגונדי, שבמקרה האחרון יהיה זכר. במקרה של תסמונת פמיניזציה אשכית, ניתן במקרים מסוימים לקבוע את האבחנה בגיל טרום-הבגרות בנוכחות אשכים ב"שפתיים הגדולות" או בקעים מפשעתיים. מישוש האשכים החוץ-בטניים מאפשר לנו לקבוע את גודלם, עקביותם ולהניח את האפשרות של שינויים בגידול.

בקריפטורכידיזם בטני אצל בנים ובצורות חמורות של תפקוד לקוי מולד של קליפת האדרנל אצל ילדים עם מין גנטי וגונדלי נשי, מבנה הפין עשוי להיות תקין, מה שמוביל לעתים קרובות להערכה שגויה של בת שזה עתה נולדה כבן עם קריפטורכידיזם. בתסמונת קליינפלטר, מבנה איברי המין החיצוניים בלידה הוא גברי תקין, דבר שאינו מאפשר אבחון על סמך בדיקה שגרתית.

אבחון הפרעות בהתפתחות מינית

טיפול בפתולוגיה מולדת של התפתחות מינית מורכב ממספר היבטים. הבעיה העיקרית היא לקבוע את המין האזרחי של המטופל, בהתאם לנתונים הביולוגיים והתפקודיים שלו, תוך התחשבות בפרוגנוזה של האפשרות לחיי מין.

במקרים של איברי מין לא מפותחים המתאימים למין מסוים, היעדר או הסרה כירורגית של הגונדות, כמו גם הפרעות גדילה, יש צורך לבצע תיקון הורמונלי של ההתפתחות, יצירת פנוטיפ המתקרב לנורמה והבטחת רמה תקינה של הורמוני מין.

ניתוח לשינוי מין כרוך ביצירת איברי מין חיצוניים בהתאם למין הנבחר (שחזור נשי או גברי), כמו גם בהחלטה על גורל הגונדות (הסרתן, הוצאתן מחלל הבטן או הורדת האשכים לשק האשכים). בבחירת מין זכר עבור חולים עם דיסגנזה אשכית, מנקודת מבטנו, הסרת הרחם הבסיסי אינה הכרחית, מכיוון שנוכחותו אינה גורמת לסיבוכים בעתיד. חלק מהחולים עם תסמונת גבריות לא שלמה ופמיניזציה אשכית דורשים יצירת נרתיק מלאכותי.

טיפול בהפרעות בהתפתחות מינית