טיפול בהפרעות בהתפתחות מינית

טיפול בפתולוגיה מולדת של התפתחות מינית מורכב ממספר היבטים. הבעיה העיקרית היא לקבוע את המין האזרחי של המטופל, בהתאם לנתונים הביולוגיים והתפקודיים שלו, תוך התחשבות בפרוגנוזה של האפשרות לחיי מין.

במקרים של איברי מין לא מפותחים המתאימים למין מסוים, היעדר או הסרה כירורגית של הגונדות, כמו גם הפרעות גדילה, יש צורך לבצע תיקון הורמונלי של ההתפתחות, יצירת פנוטיפ המתקרב לנורמה והבטחת רמה תקינה של הורמוני מין.

ניתוח לשינוי מין כרוך ביצירת איברי מין חיצוניים בהתאם למין הנבחר (שחזור נשי או גברי), כמו גם בהחלטה על גורל הגונדות (הסרתן, הוצאתן מחלל הבטן או הורדת האשכים לשק האשכים). בבחירת מין זכר עבור חולים עם דיסגנזה אשכית, מנקודת מבטנו, הסרת הרחם הבסיסי אינה הכרחית, מכיוון שנוכחותו אינה גורמת לסיבוכים בעתיד. חלק מהחולים עם תסמונת גבריות לא שלמה ופמיניזציה אשכית דורשים יצירת נרתיק מלאכותי.

בחירת המגדר, כמו בכל מקרי הרמפרודיטיזם, תלויה במידת הגבריות של איברי המין החיצוניים וביכולת ייצור האנדרוגנים של האשכים. עקב הירידה ברגישות הרקמות לאנדרוגנים, טיפול חלופי אנדרוגנים לא תמיד נותן את האפקט הרצוי. תיקון כירורגי בכיוון הגברי מתאפשר בשל העובדה שהאשכים ממוקמים לרוב מחוץ לבטן, ולכן אין צורך בלפרוטומיה. ביופסיה של שני האשכים נחוצה לא רק עבור אינדיקציות אונקולוגיות, אלא גם כדי לחזות את יכולותיהם התפקודיות.

תיקון כירורגי בכיוון הנשי מסתבך עקב נחיתות תפקודית של הנרתיק: בנוסף לניתוח פלסטי נשי של איברי המין החיצוניים והסרת האשכים, ברוב המקרים יש צורך לבצע ניתוח ליצירת נרתיק מלאכותי. עבודות בשנים האחרונות הראו את הצדקת אמצעי תיקון כירורגיים חד-שלביים בילדות. באמצעות שיטת קולפופויאזיס סיגמואידית, הם הוכיחו את יעילותו לא רק מבחינת יכולות תפקודיות לחיי מין בעתיד, אלא גם את המשמעות הדאונטולוגית העצומה של תיקון מוקדם מלא.

הטקטיקות בנוגע לאשכים לפני גיל ההתבגרות אחידות: אם אין שינויים בגידול, הם מקובעים בוונטרופיקס. במהלך גיל ההתבגרות, האשכים עשויים להפגין פעילות אנדרוגנית לא רצויה, מה שגורם להתעבות הקול, שיעור יתר. לאחר מכן הם מוסרים מתחת לעור הבטן, שם הם היו מקובעים.

תיקון הורמונלי בבחירת כיוון ההתפתחות הנשי הוא תחליפי, אך שונה מזה שבפתולוגיה מולדת של התפתחות מינית עם נגזרות נשמרות של נגזרות מילריאניות. בשל היעדר הרחם, תפקוד הווסת הוא הכרחי, ולכן אין צורך במתן מחזורי של הורמוני מין נקביים; הם ניתנים באופן קבוע, מדי יום במשך כל התקופה המתאימה לגיל הפוריות. זה משיג את התפתחות המאפיינים המיניים המשניים הנשיים, ומשלים את השיקום הכירורגי.

טיפול הורמונלי לנשים

במקרה של אגנזיס או במקרים בהם נבחר המין הנשי בצורות אשכיות של הרמפרודיטיות, ויש צורך להסיר את האשכים עקב אינדיקציות אונקולוגיות או כדי למנוע אנדרוגניזציה לא רצויה, יש צורך בטיפול בהורמוני מין נקביים. טיפול זה הוא בעל אופי תחליפי (הוא מפצה על היעדר אסטרוגנים אנדוגניים). לכן, החל מגיל ההתבגרות, הטיפול נמשך לאורך כל התקופה המתאימה לגיל הפוריות. מטרת הטיפול בהורמוני מין נקביים היא לקדם את היווצרותה הנכונה של הפנוטיפ הנשי, את התפתחות המאפיינים המיניים המשניים ואיברי המין הנשיים, ולמנוע את ביטוי תסמונת הסירוס. בחולים עם היעדר בלוטות המין, תכולת הגונדוטרופינים עולה בחדות החל מגיל ההתבגרות, דבר המשקף את מצב העומס יתר על מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח. עדות להלימות הטיפול החלופי בהורמוני מין נקביים היא ירידה ברמת הגונדוטרופינים בדם לנורמה.

בחולים המאושפזים להשגחה בגיל טרום-התבגרות, מומלץ להתחיל טיפול באסטרוגן לא לפני התקופה המתאימה לגיל ההתבגרות הפיזיולוגי, תוך התחשבות בגדילת הילד ובמידת הפיגור בגיל העצם מהגיל בפועל. במקרה של קומה גבוהה ופיגור חד בגיל העצם (שנצפה לרוב באגנזה "טהורה" של הגונדות ובצורה האנוכואידית של תסמונת גבריות לא שלמה), יש להתחיל טיפול באסטרוגן כבר בגיל 11-12. זה מקדם התבגרות מהירה יותר של השלד ומונע התפתחות של תת-ענקיות ופרופורציות גוף אנוכואידיות. במקרה של קומה נמוכה ("צורות טרנרואידיות") ופיגור קל בגיל העצם מהגיל בפועל, יש להתחיל את הטיפול רצוי בגיל 14-16, כך שסגירת "אזורי הצמיחה" תתרחש מאוחר ככל האפשר.

מכיוון שהטיפול הוא ארוך טווח, עדיף לרשום תרופות דרך הפה. רק במקרים בהם השימוש בהן אינו רצוי מסיבה כלשהי (סבילות נמוכה, יעילות נמוכה), יש צורך לפנות למתן פרנטרלי של תרופות אסטרוגניות בשחרור ממושך (אסטרדיול דיפרופיונאט, אסטרדיול בנזואט וכו'). בדרך כלל, במהלך טיפול באסטרוגן, מנסים לחקות עלייה הדרגתית ברמתן במהלך גיל ההתבגרות. ניתן להתחיל את הטיפול באופן מיידי על פי תוכנית מחזורית (לסירוגין), או בתחילה באופן רציף, עד להופעת הווסת המושרה. אנו מעדיפים את הסוג הרציף של התחלת טיפול באסטרוגן, מכיוון שדימום דמוי וסת מופיע בדרך כלל על רקע זה, שלדעתנו משקף את המחזורים ההיפותלמוסיים של המטופלת עצמה. "בהסתגלות" למחזורים שזוהו, ניתן לבצע טיפול נוסף על פי תוכנית מחזורית מהמחזור החמישי עד ה-26. באופן טבעי, הופעת הווסת המושרה אפשרית רק אצל חולים עם נגזרות מילריאניות משומרות, כלומר עם אגנזיס של הגונדות ותסמונת דיסגנזה של האשכים. אצל חולים אחרים, אין צורך לעבור למשטר טיפול זה.

טיפול ביו-הורמונלי באסטרוגנים וגסטגנים מתבצע מאוחר יותר, כאשר התפתחותם של איברי מטרה תלויי אסטרוגן (בלוטות חלב, איברי מין חיצוניים ופנימיים) הופכת מספקת ומחזורים טבעיים דו-פאזיים מחקים. בהתחשב בנפשם של מטופלות הנאלצות לעבור טיפול במשך שנים רבות, יש לפשט את התוכניות ככל האפשר. ההשפעה הטובה ביותר מושגת על ידי טיפול חלופי בתרופות אסטרוגן-גסטגן ביו-הורמונליות, הנמצאות בשימוש נרחב בנשים בריאות לאמצעי מניעה (אינפקונדין, ביסקורין, נון-אובלון וכו'). תכולת האסטרוגן בהן מספיקה כדי לגרום לווסת מושרה ולהתפתחות נוספת של מאפיינים מיניים משניים. רכיב הגסטגן מונע ביטויים פתולוגיים של היפר-אסטרוגניזם יחסי (תהליכים היפרפלסטיים באנדומטריום ובלוטות החלב).

ראינו השפעה טובה משילוב של אסטרוגנים סינתטיים עם הכנסת תמיסה של 12.5% של אוקסיפרוגסטרון קפרונט, 1 מ"ל תוך שרירי ביום ה-17 של המחזור המושרה. אנו רואים הפסקות בטיפול חלופי בהורמוני מין נקביים בחולים עם אגנזה של הגונדוס ואחרי סירוס כקונטרה-נגד מוחלטת: הפסקת טיפול הורמונלי מובילה מיד לעלייה בפעילות הגונדוטרופית של בלוטת יותרת המוח בהתאם לסוג תסמונת הפוסט-סירוס ותורמת להתפתחות הפרעות אנדוקריניות והפרעות כלי דם האופייניות לה. רמה גבוהה של גונדוטרופינים יכולה לעורר את הופעת גרורות של גידולי גונדל. יחד עם זאת, טיפול חלופי באסטרוגן באגנזה של הגונדוס ובסירוס, בניגוד לשימוש בהורמונים אלה עם שחלות משומרות (למשל, כאמצעי מניעה או בהפרעות קלימקטריות), אינו מוביל לסיכון לפתח סרטן רירית הרחם או סרטן השד, מכיוון שמינוני תרופות האסטרוגן אינם משולבים עם אסטרוגנים אנדוגניים ואינם מספקים רוויה גבוהה של הגוף בהורמונים אלה.

במקרה של התפתחות לא מספקת של שיער ערווה, במקרים מסוימים מוצדק מתן נוסף של אנדרוגנים, כגון מתיל טסטוסטרון (5-10 מ"ג תת-לשוני במשך 3-4 חודשים מהמחזור החמישי עד ה-26, כפי שמדומה על ידי תכשירי אסטרוגן). עם רגישות משומרת לאנדרוגנים, מתפתחת התפתחות שיער מיני מספקת בתקופה זו, אם כי התפתחות בלוטות החלב עשויה להיות מעוכבת. התצפיות שלנו על קבוצה זו נמשכו כ-30 שנה. היא כוללת כמה מאות חולות עם צורות שונות של היעדר שחלות לפני גיל ההתבגרות ובמצבים שלאחר סירוס.

התוצאות שהתקבלו נותנות עילה לדבר על יעילות גבוהה של עקרון הטיפול ההחלפתי בתכשירים של הורמוני מין נקביים שנבחרו על ידינו. ככלל, מושגת פמיניזציה מלאה של הפנוטיפ: הפרעות וגטטיביות האופייניות לתסמונת הסירוס מסולקות; תסביך הנחיתות הנגרם מהיעדר התפתחות מינית נעלם; המטופל יכול להקים משפחה.

התוויות נגד לטיפול חלופי בתרופות כאלה בקבוצת חולים זו מוגבלות מאוד: אי סבילות אישית ומחלת כבד חמורה.

לאחר הסרת הגונדות עקב גונוציטומה, דיסגרמינומה, אין התוויות נגד לטיפול חלופי לאחר הניתוח עם הורמוני מין נקביים. להיפך, מצבים אלה מהווים בסיס לטיפול משופר, מכיוון שגידולי הגונדות תלויים בהורמונים, ופעילות גונדוטרופית מוגברת לאחר סירוס אינה רצויה.

סיבוכים במהלך טיפול הורמונלי חלופי הוגבלו לאי סבילות אישית לתרופה, מה שדרש החלפתה או מעבר למתן פרנטרלי של אסטרוגנים. נצפו תופעות נדירות של היפר-אסטרוגניזציה יחסית (מסטופתיה, מנורגיה ממושכת). ככלל, הוספת פרוגסטרוגנים ביטלה תופעות אלו.

טיפול הורמונלי בחולים עם מין זכרי. אם חולים עם צורות שונות של הרמפרודיטיות בוחרים במין זכר, והתפתחות המאפיינים המיניים המשניים הגבריים איטית או לא מספקת, יש פיגור ב"גיל העצם" מהגיל בפועל, קיים סיכון לפתח אונוכואידיזם והפרעות כגון תסמונת סירוס, יש תלונות על חולשה מינית, אז יש צורך לפנות לטיפול בתרופות אנדרוגניות.

שלא כמו חולים עם דיסגנזה גונדלית עם פנוטיפ נשי, הזקוקים לטיפול חלופי באסטרוגן מתמיד עקב היעדר גונדות, המין הגברי נבחר בדרך כלל במקרים בהם יש סיבה להניח נוכחות של פעילות אנדרוגנית באשכים שלהם. הטיפול בחולים אלה אינו רק החלפה. לעיתים יש צורך לעורר את תפקוד הגונדות שלהם באמצעות גונדוטרופינים. יש לזכור כי טיפול אנדרוגני פעיל יתר על המידה יכול לגרום לדיכוי לא רצוי של פעילות גונדוטרופית אנדוגנית, וכתוצאה מכך, לירידה בתפקוד של אשכים פגומים שכבר קיימים. לכן, עדיף להגביל את עצמך למינונים מינימליים של אנדרוגנים עבור מטופל נתון, ולנתח אותם בקורסים לסירוגין. במקרים מסוימים, טיפול חלופי עם אנדרוגנים ותכשירים של גונדוטרופינים מוצדק. על פי הספרות והתצפיות שלנו, גונדוטרופין כוריוני לא רק מגרה תאי ליידיג, אלא גם מגביר את הרגישות של רקמות המטרה לפעולת האנדרוגנים. עם זאת, מינונים גבוהים של גונדוטרופינים יכולים לתרום להתפתחות היאלינוזיס של צינורות הזרע.

תוכניות משוערות של טיפול הורמונלי.

• טיפול חלופי מתמשך (לפנוטיפ נשי):
  • א) סינסטרול 0.001 גרם (טבליה אחת) ליום למשך 3-6-12 חודשים;
  • ב) מיקרופולין-פורטה 0.05 מ"ג (טבליה אחת) ביום ברציפות;
  • ג) מיקרופולין-פורטה 0.05 מ"ג (טבליה אחת) ביום באופן קבוע, תמיסת 12.5% של אוקסיפרוגסטרון קפרונאט 1 מ"ל תוך שרירית כל 10 ימים במשך 3-6 חודשים (במקרה של מסטופתיה בחולים ללא מבנים מולריאניים נגזרים).
• טיפול חלופי מחזורי (לפנוטיפ נשי):
  • א) מיקרופולין-פורטה 0.05 מ"ג (טבליה אחת) ליום מהיום הראשון עד ה-20 של כל חודש או מהיום החמישי עד ה-26 של המחזור;
  • ב) מיקרופולין-פורטה 0.05 מ"ג (טבליה אחת) ביום מהיום הראשון עד ה-15 של כל חודש או מהיום החמישי עד ה-20 של המחזור, פרגנין 0.01 גרם (טבליה אחת) 3 פעמים ביום באופן תת-לשוני מהיום ה-16 עד ה-21 או מהיום ה-21 עד ה-26 של המחזור;
  • ג) אינפקונדין (ביסקורין, נון-אובלון וכו'), טבליה אחת ביום מהיום הראשון עד ה-21 של כל חודש או מהיום החמישי עד ה-26 של המחזור;
  • ד) אינפקונדין (ביסקורין, נון-אובלון), טבליה אחת ביום מה-1 עד ה-21 בכל חודש או מה-5 עד ה-26 למחזור, תמיסה 12.5% של אוקסיפרוגסטרון קפרונט, 1 מ"ל להזרקה תוך שרירית ביום ה-16 למתן אינפקונדין;
  • ד) מתיל טסטוסטרון 0.005 גרם 1-2 פעמים ביום מהיום הראשון עד ה-21 או מהיום החמישי עד ה-26 של המחזור במשך 3-4 חודשים מתחת ללשון (לפיתוח צמיחת שיער משנית).
• אנדרוגניזציה (בפנוטיפ זכר):
  • א) מתיל טסטוסטרון 0.005-0.01 גרם 2-3 פעמים ביום באופן תת-לשוני למשך חודש. הפסקות בין המנות - 2-4 שבועות;
  • ב) גונדוטרופין כוריוני אנושי (כוריוגונין) 500-1500 יחב"ל תוך שרירית 2-3 פעמים בשבוע, במשך 10-20 זריקות, 2-3 טיפולים בשנה;
  • ג) סוסטנון-250 (אומנדרן-250) 1 מ"ל תוך שרירי פעם בחודש, באופן קבוע (במקרה של אי ספיקה חמורה באשכים כטיפול חלופי);
  • ד) תמיסת טסטנט 10%, 1 מ"ל תוך שרירית פעם ב-10-15 ימים ברציפות (טיפול חלופי).

בדיקה רפואית של חולים עם פתולוגיה מולדת של התפתחות מינית היא תנאי הכרחי לטיפול. בגיל טרום גיל ההתבגרות, תדירות הביקורים אצל הרופא לא יכולה להיות יותר מפעם בשנה. מעקב רפואי חשוב במיוחד בגיל טרום גיל ההתבגרות ובגיל ההתבגרות, כאשר עולה שאלת התיקון ההורמונלי של ההתפתחות הפיזית והמינית. החל מגיל 7-8, יש צורך בצילום רנטגן שנתי של הידיים ופרקי הידיים כדי להעריך את הדינמיקה של התבגרות השלד. אם גיל העצם מפגר משמעותית אחרי הגיל בפועל, יש להתחיל טיפול הורמונלי מוקדם יותר. הדינמיקה של גיל העצם חשובה במיוחד אצל חולים עם פיגור בגדילה הנוטלים תרופות אנבוליות או תרופות מיניות: עם התבגרות מהירה של השלד, נדרשת הפחתה במינון או הפסקת הטיפול. על רקע נטילת הורמוני מין בגיל ההתבגרות, יש לבדוק את החולים לפחות 3-4 פעמים בשנה, לאחר גיל ההתבגרות ובבגרות - 2-3 פעמים בשנה.

מעקב פסיכולוגי וסקסולוגי ממלא תפקיד חשוב במעקב במרפאה. מטופלים כאלה מתקשים להחליף רופאים ולתקשר עם מומחים אחרים. קשר סודי עם הרופא המטפל הקבוע שלהם חשוב במיוחד עבורם. יש להדגיש כי יש צורך לשמור על סודיות רפואית קפדנית של האבחנה: גילוי לא רצוני שלה עלול להוביל לפרזות חמורות מצד המטופלים, כולל פעולות אובדניות.

ניטור אמבולטורי צריך להתבצע על ידי אנדוקרינולוג בהשתתפות גינקולוג, אורולוג ונוירופסיכיאטר.

הפרוגנוזה לחיים היא חיובית, מבחינת הסתגלות חברתית היא נקבעת על ידי נכונות בחירת המין (בתנאים בין-מיניים), הלימות טיפול הורמונלי חלופי ו/או גירוי, המבטיח את התפתחות הפנוטיפ המתאים למין הנבחר, אפשרות להסתגלות בחברה, חיי מין תקינים והקמת משפחה. הפרוגנוזה לגירוי פוריות ברוב המוחלט של החולים היא שלילית. חולים ששומרים על פוריות הם יוצא מן הכלל נדיר.

כושר העבודה של חולים עם פתולוגיה מולדת של התפתחות מינית מוגבל ללא ספק עקב חוסר מוחלט או יחסי של הפעולה האנבולית של הורמוני מין. עם טיפול שיטתי הולם, הוא משתפר. מגבלות משמעותיות יותר נצפות לעיתים במחלות כרומוזומליות, תסמונות שרשבסקי-טרנר וקליינפלטר, וצורת "טרנרואיד" של תסמונת דיסגנזה אשכים. לחלק מהחולים הללו יש פגמים לא רק בהתפתחות הסומטית אלא גם בהתפתחות השכלית, מה שמחייב בחירת התמחות המתאימה ליכולותיהם. עם זאת, משמעת, חריצות ומצפוניות, האופייניות לרוב החולים הללו, ככלל, מבטיחות את הסתגלותם לעבודה. רק חולים בודדים, עקב המוזרויות של מצבם הנפשי, צריכים לעבור למוגבלות.