אבחון הפרעות בהתפתחות מינית

העיקרון העיקרי של מחקרים אבחנתיים לפתולוגיה מולדת של התפתחות מינית הוא קביעת המצב האנטומי והתפקודי של כל החוליות המרכיבות את מושג המין.

בדיקת איברי המין. בלידה, הרופא קובע את מין הילד על סמך מבנה איברי המין החיצוניים ("מין מיילדותי"). במקרה של אגנזה של הגונדות ופמיניזציה אשכית מלאה, מבנה איברי המין החיצוניים הוא תמיד נקבה, ולכן שאלת בחירת המין האזרחי הנשי מוכרעת באופן חד משמעי, ללא קשר למין הגנטי והגונדי, שבמקרה האחרון יהיה זכר. במקרה של תסמונת פמיניזציה אשכית, ניתן במקרים מסוימים לקבוע את האבחנה בגיל טרום-הבגרות בנוכחות אשכים ב"שפתיים הגדולות" או בקעים מפשעתיים. מישוש האשכים החוץ-בטניים מאפשר לנו לקבוע את גודלם, עקביותם ולהניח את האפשרות של שינויים בגידול.

בקריפטורכידיזם בטני אצל בנים ובצורות חמורות של תפקוד לקוי מולד של קליפת האדרנל אצל ילדים עם מין גנטי נשי ומין גונדלי, מבנה הפין עשוי להיות תקין, מה שמוביל לעתים קרובות להערכה שגויה של בת שזה עתה נולדה כבן עם קריפטורכידיזם. בתסמונת קליינפלטר, מבנה איברי המין החיצוניים בלידה הוא גברי תקין, דבר שאינו מאפשר אבחון על סמך בדיקה שגרתית. המבנה הבין-מיני של איברי המין החיצוניים אצל יילוד דורש בדיקה מעמיקה יותר כדי לקבוע את צורת הפתולוגיה ולבחור את המין. בדיקת הנרתיק (סינוס אורגניטלי) מאפשרת לנו לזהות את היעדרה או קיצור חד בתסמונת הפמיניזציה האשכית וגבריות לא שלמה. בדיקת הנרתיק הכרחית בכל המקרים של אמנוריאה ראשונית כדי לשלול אפלזיה שלה. בדיקה דיגיטלית רקטלית מאפשרת לקבוע את נוכחותה וגודלה של הרחם, אשר נקבעים במקרה של אגנזיס ודיסגנזה של הגונדות, כמו גם תפקוד לקוי מולד של קליפת האדרנל אצל בנות והיעדר במקרה של גבריות לא שלמה וגבריות אשכית. בדיקת אולטרסאונד מאפשרת להבהיר את מצב הרחם והגונדות.

בדיקה סומטית כוללת זיהוי סימנים אופייניים להתפתחות השלד, מערכת השרירים ורקמת השומן. כבר בלידה, הבדיקה מאפשרת זיהוי סימנים אופייניים לתסמונת שרשבסקי-טרנר (קומה נמוכה, קפלי עור פטריגואידיים של הצוואר, קיצור עצמות המטאקרפל והמטאטרסל IV-V, נפיחות (לימפוסטזיס) של הגפיים וכו').

קומה גבוהה בגיל ההתבגרות עם היווצרות פרופורציות שלד ארוניות היא אחד הסימנים להיפוגונדיזם. להיפך, עם רוויה מוקדמת של גוף הילד בכמות לא מספקת של הורמוני מין, נוצר מבנה שלדי אופייני: קיצור העצמות הצינוריות של הגפיים יוצר את הרושם של פרופורציות "כונדרודיסטרופיות". מבנה שלדי כזה אופייני לתפקוד לקוי מולד של קליפת האדרנל. בגיל ההתבגרות, אופי ההתפתחות של מאפיינים מיניים משניים הוא בעל חשיבות מיוחדת. ביטוי מוקדם של מאפיינים מיניים גבריים עם מבנה לא מוגדר של איברי המין החיצוניים מאשר את האבחנה של תפקוד לקוי מולד של קליפת האדרנל אצל ילדה. היעדר צמיחת שיער מיני ומחזור עם התפתחות בזמן של בלוטות החלב ותכונות נשיות של הדמות מאפיין תסמונת פמיניזציה של האשכים. צמיחת שיער ערווה לא מספקת בהרמפרודיטיזם גברי מזויף מצביעה על מידת חוסר התפקוד האנדרוגני של האשכים (או חוסר רגישות רקמות לאנדרוגנים). התפתחות בלוטות חלב אצל בנים שכיחה בתסמונת קליינפלטר. יש לזכור כי צורות מסוימות של פתולוגיה מולדת של התפתחות מינית מלוות במומים אופייניים של איברים פנימיים. לפיכך, בתסמונת הפמיניזציה של האשכים, ישנן אנומליות התפתחותיות של הכליות והשופכנים, בתסמונת שרשבסקי-טרנר - מומים מולדים של הלב וכלי הדם, הכליות.

היעדר הגונדות באגנזה או חוסר יכולתן בדיסגנזה כבר מגיל ההתבגרות, על פי עקרון ה"משוב", גורם להפעלת מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח, מה שלעתים קרובות מוביל להתפתחות פתולוגיה היפותלמית מסוג "תסמונת הסירוס" (דיסטוניה צמחית-וסקולרית, הפרעות מטבוליות, טרופיזם). לכן, חולים כאלה זקוקים לניטור שיטתי של תנודות בלחץ הדם, משקל הגוף, סימנים של הופעת "סטריאות" דיסטרופיות על העור. במידת הצורך, נקבע מחקר אלקטרואנצפלוגרפי. נורמליזציה של מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח היא אינדיקטור עקיף לפיצוי על מחסור בהורמוני מין.

בדיקות גנטיות הן הכרחיות, ובתקופת היילוד היא אחת משיטות האבחון העיקריות. הכנסת כרומטין מיני (SC) בפועל לכל היילודים תאפשר לזהות מחלות כמו תסמונת קליינפלטר, אגנזה גונדלית טהורה עם מין גנטי זכר, תסמונת פמיניזציה של האשכים, תסמונת שרשבסקי-טרנר כבר בלידה, ותאפשר להבדיל בין תפקוד לקוי מולד של קליפת האדרנל וגירול תוך רחמי אידיופתי של איברי המין החיצוניים אצל בנות (SC חיובי) לבין קריפטורכידיזם בטני אצל בנים וצורות של הרמפרודיטיזם זכרי כוזב (SC שלילי). מחקר כרומטין Y בשיטת הפלואורסצנטית מאפשר לזהות את נוכחותו של כרומוזום Y, דבר שחשוב במיוחד לפתרון סוגיית הסרת יסודות הגונדות הממוקמות תוך-צפקית אצל חולים עם תסמונת שרשבסקי-טרנר (צורת פסיפס) ואגנזה "טהורה" של הגונדות, מכיוון שהיסודות שלהם אצל חולים עם קריוטיפ XY מסוכנים במיוחד מבחינת אונקולוגיה. במקרים ספקניים, יש צורך לקבוע את סט הכרומוזומים (קריוטיפ).

בדיקת רנטגן ואולטרסאונד. צילום רנטגן דינמי של הידיים עם מפרקי שורש כף היד מאפשר ניטור קצב התבגרות השלד והערכת התאמת טיפול חלופי, וגם חושף אנומליות אופייניות בהתפתחות השלד (קיצור עצמות המטאקרפל, עיוות מדלונג וכו'). צילום רנטגן של הגולגולת והסלה טורצ'יקה מאפשר אפיון מצב בלוטת יותרת המוח, זיהוי אנדוקרניוזיס או תסמינים של לחץ תוך גולגולתי מוגבר, אוסטאופורוזיס של עצמות הגולגולת. שיטות ניגודיות רנטגן (פנאומופלביגרפיה, סינוס-וגינוגרפיה, פיאלוגרפיה תוך ורידית) נחוצות כדי להבהיר את מצב איברי המין ולשלול מומים נלווים של מערכת השתן. יחד עם זאת, בדיקת אולטרסאונד היא גם אינפורמטיבית מאוד.

בדיקה הורמונלית של תכולת 17-קטסטרואידים (17-KS) ו-17-הידרוקסיקורטיקוסטרואידים (17-OCS), 17-הידרוקסיפרוגסטרון (17-OP) נחוצה אם יש חשד לתפקוד לקוי מולד של קליפת האדרנל: רמה מוגברת של 17-KS ו-11-OP עם תכולה תקינה או מופחתת של 17-OCS מדברת לטובת פתולוגיה זו. בדיקה עם דיכוי תפקוד קליפת האדרנל עם דקסמתזון וגירוי בו זמני של הגונדות עם גונדוטרופין כוריוני מאפשרת לנו לקבוע את מקורם (אדרנל או גונדלי), להעריך את יכולת הגונדות להגיב לגירוי, ולספק מידע מסוים לאבחון תהליכי גידול בבלוטות האדרנל או בגונדות. הפעילות התפקודית של האחרונות מאופיינת על ידי תוצאות מחקר של טסטוסטרון ואסטרדיול.

חקר הגונדוטרופינים (LH ו-FSH בדם ו/או בשתן) מאפשר להבדיל בין היפוגונדיזם היפו- והיפרגונדוטרופי לבין נגעים ראשוניים בגונדום (אגנזיס, דיסגניזיס). בגיל ההתבגרות ואחריו, אופיינית עלייה ברמת ההורמונים הגונדוטרופיים, במיוחד FSH.

בדיקה היסטולוגית של הגונדות היא השלב הסופי של הבדיקה. יש צורך לשלול שינויים גידוליים בגונדות, אשר נמצאים לעתים קרובות בפתולוגיה מולדת של התפתחות מינית. זה חשוב במיוחד בעת זיהוי כרומוזום Y בחולים עם אגנזה "טהורה" של הגונדות, עם תסמונות שרשבסקי-טרנר וביסקסואליות של הגונדות, כמו גם בכל צורות הרמפרודיטיזם הגברי המזויף עם מיקום תוך-צפקי של הגונדות. בנוסף, זה נותן מושג ברור על הפרוגנוזה של הפעילות התפקודית של הגונדה.

אבחון דיפרנציאלי של הפרעות בהתפתחות מינית

אבחון דיפרנציאלי של תסמונת שרשבסקי-טרנר מתבצע עם תסמונת נונאן דומה מבחינה פנוטיפית, שתוארה בשנת 1963, אשר מתרחשת בדרך כלל ללא אנומליות כרומוזומליות גסות. תסמונת נונאן מופיעה בחולים משני המינים. קומפלקס התסמינים האופייני בחולים גברים נקרא בעבר תסמונת שרשבסקי-טרנר אצל גברים. ההנחה היא שהמחלה נגרמת על ידי מוטציה גנטית אוטוזומלית המועברת באופן דומיננטי. ישנן תצפיות על צורות משפחתיות של המחלה במספר דורות, בפרט עם העברה דרך הקו הגברי. תסמונת נונאן מאופיינת בכל האנומליות של ההתפתחות הסומטית הנצפות בתסמונת שרשבסקי-טרנר, אולם ההתפתחות המינית אינה נפגעת ברוב החולים. לעיתים הפוריות עשויה להישמר. לחלק מהחולים יש קריוטיפ של 46,XX/45,X או 46,XY/45,X, לעיתים - מחיקה של הזרוע הקצרה של כרומוזום X. זה מלווה בביטויים של דיסגנזה שחלתית או אשכית בדרגות חומרה משתנות, קריפטורכידיזם וכו'.

יש להבדיל בין תסמונת טרנר לצורה ה"טרנורואידית" של תסמונת דיסגנזה אשכים על ידי נוכחות קריוטיפ גברי תקין או מוזאיקה 46,XY/45,X (שהיא נדירה בתסמונת טרנר), התפתחות מספקת של האשכים, וככלל, גבריות בולטת יותר של איברי המין החיצוניים.

אגנזה גונדלית "טהורה" מובחנת מהיפוגונדיזם היפוגונדוטרופי על ידי רמת הגונדוטרופינים (מוגברת בראשונה ויורדת בצורה השנייה של הפתולוגיה), מהצורה האנוכואידית של תסמונת דיסגנזה אשכית ותסמונת גבריות לא שלמה על ידי התפתחות מספקת של האשכים, ומתסמונת הגבריות הלא שלמה - גם על ידי היעדר נגזרות מילריאניות אצל האחרונה.

השיטה העיקרית לאבחון ואבחון דיפרנציאלי של הרמפרודיטיזם אמיתי - הצורה הנדירה ביותר של פתולוגיה של התפתחות מינית - היא עדות היסטולוגית לביסקסואליות של הגונדות.

אבחון מבדל של תסמונת גבריות לא שלמה מתבצע בתסמונת דיסגנזה אשכית ותפקוד לקוי מולד של קליפת האדרנל. שלא כמו תסמונת דיסגנזה אשכית, בתסמונת גבריות לא שלמה הרחם נעדר, הנרתיק הוא שק עיוור מקוצר. שלא כמו תפקוד לקוי מולד של קליפת האדרנל אצל בנות, לחולות עם תסמונת גבריות לא שלמה יש כרומטין מיני שלילי, אין להן רחם ושחלות, ובגיל ההתבגרות גיל העצמות שלהן אינו לפני הגיל בפועל, אלא מאחוריו, והן מפתחות מאפיינים מיניים משניים גבריים.

אבחון מבדל של תסמונת הפמיניזציה האשכית צריך להתבצע עם תסמונת גבריות לא שלמה, תסמונת דיסגנזה אשכית ואפלזיה מולדת של הנרתיק והרחם (תסמונת רוקיטנסקי-קוסטר-מאייר). בגיל טרום גיל ההתבגרות, קלינית בלתי אפשרי להבחין בין שתי התסמונות הראשונות זו מזו. עם זאת, בגיל ההתבגרות, בניגוד לתסמונת גבריות לא שלמה, פמיניזציה אשכית מאופיינת בהתפתחות ספונטנית של בלוטות החלב. הסימן האבחנתי המבדיל העיקרי לתסמונת דיסגנזה אשכית הוא היעדר הרחם. בתסמונת רוקיטנסקי-קוסטר-מאייר, הנרתיק והרחם נעדרים, מאפיינים מיניים משניים נשיים מתפתחים באופן ספונטני ובזמן, יש כרומטין מיני חיובי ושחלות תקינות.

יש להבדיל בין ויריליזציה מולדת אידיופתית של איברי המין החיצוניים לבין תפקוד לקוי מולד של קליפת האדרנל אצל בנות: בשני המקרים, המין הגנטי, המין הגונדלי ואיברי המין הפנימיים הם נקביים, בעוד שאיברי המין החיצוניים אינם מוגדרים מבחינה מגדרית. רק אבחונים הורמונליים (עודף אנדרוגנים של בלוטת יותרת הכליה, 11-OP, רמות מוגברות של 17-KS בשתן) ובגיל מבוגר, התבגרות שלדית מואצת והתפתחות מינית מוקדמת של הסוג ההטרוסקסואלי (זכרי) מאפשרים אבחנה מבדלת.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]