טיפול בגיל ההתבגרות המאוחר

מטרות טיפול בגיל ההתבגרות המאוחר

• מניעת גידולים ממאירים של גונדות דיסגנטיות הממוקמות בחלל הבטן.
• גירוי של קפיצת גדילה בגיל ההתבגרות אצל חולים עם פיגור גדילה.
• חידוש מחסור בהורמוני המין הנשיים.
• גירוי ותחזוקה של התפתחות מאפיינים מיניים משניים לעיצוב דמות נשית.
• הפעלת תהליכי אוסטאוסינתזה.
• מניעת בעיות פסיכולוגיות וחברתיות אקוטיות וכרוניות אפשריות.
• מניעת אי פוריות והכנה ללידה באמצעות הפריה חוץ גופית של ביצי תורם והחזרת עוברים.

אינדיקציות לאשפוז

ביצוע אמצעי טיפול ואבחון:

• בדיקות עם אנלוגים של הורמון משחרר;
• חקר הקצב הצירקדי והפרשה לילית של גונדוטרופינים והורמון גדילה;
• בדיקות עם אינסולין וקלונידין (קלונידין) כדי להבהיר את עתודות ההפרשה הסומטוטרופית.

קביעת כרומוזום Y בקריוטיפ של מטופלת עם פנוטיפ נשי היא אינדיקציה מוחלטת להסרה דו-צדדית של הגונדות על מנת למנוע ניוון הגידול שלהן.

טיפול לא תרופתי בגיל ההתבגרות המאוחר

עבור בנות עם צורות מרכזיות וחוקתיות של גיל ההתבגרות המאוחר - עמידה במשטר העבודה והמנוחה, תיקון הפעילות הגופנית, שמירה על תזונה נאותה ופיצוי על המחלה הסומטית הבסיסית.

טיפול תרופתי בגיל ההתבגרות המאוחר

אין נתונים אמינים על יעילותם של קומפלקסים של ויטמינים-מינרלים ואדפטוגנים אצל בנות עם עיכוב גיל ההתבגרות החוקתי. לאחר בדיקת DiPr, נצפתה הפעלת גיל ההתבגרות אצל ילדים כאלה. בנות עם עיכוב גיל ההתבגרות החוקתי יכולות לעבור קורסי טיפול של 3-4 חודשים בתרופות המכילות הורמוני מין במצב רציף קבוע ומשמשות לטיפול הורמונלי חלופי.

כטיפול לא הורמונלי לחולים עם אמנוריאה היפוגונדוטרופית, מומלץ קומפלקס המורכב מתרופות אנטי-הומוטוקסיות שנבחרו באופן אינדיבידואלי או תרופות המשפרות את תפקוד מערכת העצבים המרכזית. מהלך הטיפול צריך להיות לפחות 6 חודשים. בחירת הטקטיקות הנוספות לטיפול בחולה צריכה להתבסס על הדינמיקה של תכולת ההורמונים הגונדוטרופיים, אסטרדיול, טסטוסטרון ונתונים מניטור גודל הרחם ומצב מנגנון הזקיקים של השחלות.

בחולים עם צורה היפרגונדוטרופית של גיל ההתבגרות מאוחר על רקע דיסגנזה של הגונדות, טיפול יומי באסטרוגנים בג'ל (דיוויגל, אסטרוגל וכו'), טבליות (פרוגינובה 1-2 מ"ג/יום, אסטרופם 2 מ"ג/יום וכו') או מדבקה (קלימארה, אסטרודרם וכו') או אסטרוגנים מצומדים בטבליות יומיות (פרמרין במינון של 0.625 מ"ג/יום וכו') מסומן לצורך אסטרוגניזציה ראשונית של הגוף. השימוש באתניל אסטרדיול בטבליות יומיות (מיקרופולין 25 מק"ג/יום) מוגבל כיום עקב האפשרות להתפתחות שלילית או לא מספקת של בלוטות החלב והרחם. עקב הסיכון הגבוה לניוון ממאיר של בלוטות המין בעת נטילת תרופות אסטרוגן, טיפול הורמונלי חלופי לחולים עם קריוטיפ 46.XY ודיסגנזה של הגונדות צריך להתבצע אך ורק לאחר כריתת בלוטות המין והצינורית הדו-צדדית.

אם מתרחשות תגובות דמויות וסת סדירות, פרוגסטרונים נכללים בטיפול המכלול במצב מחזורי (דופסטון (דידרוגסטרון) במינון של 10-20 מ"ג ליום, אוטרוז'סטן (פרוגסטרון) במינון של 100-200 מ"ג ליום או מדרוקסיפרוגסטרון אצטט במינון של 2.5-10 מ"ג ליום מהיום ה-19 עד ה-28 לנטילת אסטרדיול). ניתן לרשום אסטרדיול הן בשילוב רציף עם פרוגסטוגנים (דיבין, קלימונורם, ציקלופרוגינובה, קלימן) במצב של 21 יום עם הפסקות של 7 ימים, והן במצב רציף ללא הפסקות (פמוסטון 2/10). בחולים מעל גיל 16, מומלץ להשתמש בדיוויטרן להופעה מהירה של מאפיינים מיניים משניים וגידול ברחם. כדי להאיץ את היווצרות בלוטות החלב, מומלץ לרשום גלולות למניעת הריון משולבות. לאחר השגת התוצאות הרצויות בשני המקרים, מצוין מעבר לתרופות המשמשות במצב רציף קבוע.

בנוסף לטיפול הורמונלי חלופי, אם מתגלה ירידה בצפיפות המינרלים בעצם, אוסטאוגנון נרשם בטבליה אחת 3 פעמים ביום למשך 4-6 חודשים בשנה. התרופה נלקחת תחת פיקוח גיל העצם עד לסגירת אזורי הגדילה ותחת פיקוח על צנסיטומטריה של דיסגנזה של הגונדות XY. מומלץ לבצע קורסי טיפול של 6 חודשים עם תכשירי סידן: Natekal D ₃, סידן D-Nycomed, Vitrum Osteomag, סידן-Sandoz forte.

בחולים נמוכים עם גונדיזם היפו- והיפר-גונדוטרופי עם מדדי גדילה מתחת לאחוזון החמישי, משתמשים בסומטרופין (הורמון גדילה רקומביננטי). התרופה ניתנת תת עורית פעם ביום בלילה. המינון היומי הוא 0.07-0.1 יחב"ל/ק"ג או 2-3 יחב"ל/מ"ר ^, התואם למינון שבועי של 0.5-0.7 יחב"ל/ק"ג או 14-20 יחב"ל/מ"ר ^. ככל שהילדה גדלה, יש להתאים את המינון באופן קבוע בהתבסס על משקל או שטח פנים הגוף. הטיפול מתבצע תחת ניטור גדילה כל 3-6 חודשים עד לתקופה התואמת למדדי גיל העצם של 14 שנים, או כאשר קצב הגדילה יורד ל-2 ס"מ בשנה או פחות. בנות עם תסמונת טרנר זקוקות למינון התחלתי גבוה יותר של התרופה. היעיל ביותר הוא מתן של 0.375 יחב"ל/ק"ג ליום, אך ניתן להגדיל את המינון.

עבור בנות נמוכות עם תסמונת טרנר, ניתן לרשום אוקסנדרולון (סטרואיד אנבולי שאינו ארומטי) במינון של 0.05 מ"ג/ק"ג ליום למשך 3-6 חודשים על מנת לשפר את הגדילה, תוך נטילת הורמון גדילה.

בבחירת סוג הטיפול בסטרואידים מיניים שמטרתו לחדש את מחסור באסטרוגן ואת מינון התרופות, יש להתמקד לא בגיל הכרונולוגי (דרכון), אלא בגיל הביולוגי של הילד. כיום, מקובל להשתמש בתרופות הדומות לאסטרוגנים טבעיים, על פי תוכנית הולכת וגוברת, אם גיל העצם הגיע ל-12 שנים.

המינון ההתחלתי של אסטרוגנים צריך להיות 1/4-1/8 מהמינון המשמש לטיפול בנשים בוגרות: אסטרדיול בצורת מדבקה במינון של 0.975 מ"ג/שבוע או בצורת ג'ל במינון של 0.25 מ"ג/יום או אסטרוגנים מצומדים במינון של 0.3 מ"ג/יום למשך 3-6 חודשים. אם אין תגובה של דימום דמוי וסת במהלך 6 החודשים הראשונים לנטילת אסטרוגנים, המינון ההתחלתי של התרופה גדל פי 2 ולאחר שבועיים לפחות, ניתן פרוגסטרון נוסף למשך 10-12 ימים. אם מופיע דימום, יש צורך להמשיך למידול המחזור החודשי. אסטרדיול נלקח בצורת מדבקה של 0.1 מ"ג/שבוע או ג'ל של 0.5 מ"ג/יום או אסטרוגנים מצומדים במינון של 0.625 מ"ג/יום בתוספת תרופות המכילות פרוגסטרון (דידרוגסטרון במינון של 10-20 מ"ג/יום או פרוגסטרון מיקרוני (אוטרוגסטן) במינון של 200-300 מ"ג/יום). אסטרוגנים נלקחים מדי יום ברציפות, פרוגסטרון - במשך 10 ימים כל 20 ימים של נטילת אסטרוגנים. ניתן ליטול תרופות המכילות אנלוג של פרוגסטרון טבעי כל שבועיים על רקע שימוש מתמשך באסטרוגנים. במהלך 2-3 שנות טיפול הורמונלי, יש להעלות בהדרגה את מינון האסטרוגן למינון הסטנדרטי, תוך התחשבות בקצב העלייה באורך הגוף, גיל העצם, גודל הרחם ובלוטות החלב. המינון הסטנדרטי של אסטרוגנים כדי לפצות על מחסור בהשפעות האסטרוגניות, אשר, ככלל, אינו גורם לתוצאות שליליות, הוא 1.25 מ"ג/יום עבור אסטרוגנים מצומדים, 1 מ"ג/יום עבור ג'ל המכיל אסטרדיול ו-3.9 מ"ג/שבוע עבור מדבקות אסטרוגן. אין ספק, לתרופות המכילות אסטרדיול ופרוגסטרון (מדרוקסיפרוגסטרון, דידרוגסטרון) ביחס קבוע יש יתרונות. טיפול במינונים גבוהים יותר של אסטרוגנים מוביל לסגירה מואצת של אזורי גדילה אפיפיזה ולהתפתחות מסטופתיה, מגביר את הסיכון לסרטן רירית הרחם ולסרטן השד.

הקריטריונים העיקריים ליעילות הטיפול הם תחילת הצמיחה וההתפתחות של בלוטות החלב, הופעת שיער באיברי המין, עלייה בגדילה ליניארית והתמיינות הדרגתית של השלד (מתקרבים לגיל הביולוגי לגיל הדרכון).

טיפול כירורגי בגיל ההתבגרות המאוחר

התערבות כירורגית מסומנת עבור חולים עם ציסטות וגידולים גוברים של בלוטת יותרת המוח, אזור ההיפותלמוס והחדר השלישי של המוח.

בשל הסיכון המוגבר לטרנספורמציה ניאופלסטית של בלוטות המין דיסגנטיות הממוקמות בחלל הבטן, כמו גם התדירות הגבוהה של גילוי פתולוגיה של החצוצרות והמזוסלפינקס, כל החולים עם דיסגנזה של בלוטות המין XY מיד לאחר האבחון דורשים הסרה דו-צדדית של גפי הרחם (יחד עם החצוצרות), בעיקר בשיטה לפרוסקופית.

תקופות משוערות של אי כושר עבודה

בין 10 ל-30 ימים במהלך בדיקה ואבחון במסגרת בית חולים. תוך 7-10 ימים במהלך טיפול כירורגי.

ניהול נוסף

כל הבנות עם עיכוב גיל ההתבגרות החוקתי צריכות להיכלל בקבוצת הסיכון להתפתחות חוסר בצפיפות מינרלים בעצם ולזקוק להשגחה דינמית עד סוף גיל ההתבגרות.

מטופלות עם גיל ההתבגרות העיכוב בשחלות והיפוגונדיזם היפוגונדוטרופי, בהיעדר השפעה של טיפול לא הורמונלי, זקוקות לטיפול חלופי לכל החיים בסטרואידים מיניים (עד לתקופת גיל המעבר הטבעי) ולניטור דינמי מתמיד. על מנת למנוע מנת יתר ותופעות לוואי לא רצויות במהלך שנתיים הראשונות לטיפול, מומלץ לערוך בדיקת בקרה כל 3 חודשים. טקטיקות כאלה מאפשרות ליצור קשר פסיכולוגי עם המטופלות ולהתאים את משטר הטיפול במהירות. בשנים שלאחר מכן, מספיק לערוך בדיקת בקרה כל 6-12 חודשים. בתהליך טיפול הורמונלי ארוך טווח, יש לבצע בדיקת בקרה פעם בשנה. סט המינימום של בדיקות צריך לכלול: אולטרסאונד של איברי המין, בלוטות החלב ובלוטת התריס, קולפוסקופיה, וכן קביעת תכולת FSH, אסטרדיול ופרוגסטרון בפלזמת הדם, בהתאם לאינדקציות TSH ותירוקסין בשלב השני של המחזור החודשי המדומה. רמת אסטרדיול של 50-60 פימול/ליטר נחשבת למינימום להבטחת תגובה מאיברי המטרה. רמת האסטרדיול התקינה, הנחוצה לתפקוד האיברים העיקריים של מערכת הרבייה ולשמירה על חילוף חומרים תקין, היא בטווח של 60-180 פימול/ליטר. לפחות פעם בשנתיים, יש צורך להעריך את הדינמיקה של גיל העצם אם הוא מפגר אחרי גיל הלוח; אם ניתן לחקור את מערכת השלד, יש להשלים את הבדיקה עם דנסיטומטריה.

מידע למטופל

מומלץ להכשיר את המטופלים במיומנויות השימוש בתרופות (צורות מינון טרנסדרמליות, זריקות הורמון גדילה) ולהסביר את הצורך בשליטה קפדנית על צריכתן עקב הסיכון לדימום רחמי אציקלי אם משטר הטיפול מופר. אם יש צורך בטיפול בהורמון גדילה, יש להכשיר את המטופלים והוריהם על ידי צוות רפואי מנוסה בטכניקת מתן התרופה.

יש ליידע את המטופלות על הצורך בטיפול הורמונלי חלופי ארוך טווח (עד גיל 45-55) כדי לפצות על מחסור באסטרוגנים, המשפיעים לא רק על הרחם ובלוטות החלב, אלא גם על המוח, כלי הדם, הלב, העור, רקמת העצם וכו'. על רקע טיפול הורמונלי חלופי, יש צורך במעקב שנתי אחר מצב האיברים התלויים בהורמונים. מומלץ לנהל יומן ניטור עצמי המציין את מועד תחילת הדימום דמוי המחזור, משכו ועוצמתו. הריון ספונטני אינו אפשרי. אך למרות זאת, עם צריכה קבועה של הורמוני מין נקביים, הרחם יכול להגיע לגודל המאפשר השתלת ביצית תורמת המופרית באופן מלאכותי.

הפסקות בטיפול בחולים עם היפוגונדוטרופי והיפרגונדוטרופי אינן מותרות. הפסקת טיפול הורמונלי חלופי או הפסקה בטיפול במשך יותר משני מחזורים גורמת להתפתחות של מצב של מחסור עמוק באסטרוגן עם הופעת תגובות וגטטיביות והפרעות מטבוליות, היפופלזיה של בלוטות החלב ואיברי המין.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה לפוריות אצל חולות עם גיל ההתבגרות מאוחר מבחינה קונסטיטוציונלית היא חיובית.

בהיפוגונדיזם היפוגונדוטרופי ובטיפול לא יעיל המורכב מתרופות אנטי-הומוטוקסיות שנבחרו באופן אינדיבידואלי או תרופות המשפרות את תפקוד מערכת העצבים המרכזית, ניתן לשקם את הפוריות באופן זמני על ידי מתן אקסוגני של אנלוגים של LH ו-FSH (בהיפוגונדיזם משני) ואנלוגים של GnRH במשטר מחזור הדם (בהיפוגונדיזם שלישוני).

בהיפוגונדיזם היפרגונדוטרופי, רק חולות שעברו טיפול הורמונלי חלופי הולם על ידי העברת עובר תורם לחלל הרחם ופיצוי מלא על המחסור בהורמוני קורפוס צהוב יכולות להיכנס להריון. הפסקת התרופה בדרך כלל גורמת להפלה ספונטנית. אצל 2-5% מהנשים עם תסמונת טרנר שעברו גיל ההתבגרות והמחזור החודשי הספונטני, הריון אפשרי, אך מהלך זה מלווה לעיתים קרובות באיום של הפסקת הריון בשלבים שונים של ההיריון. הריון ולידה חיוביים אצל חולות עם תסמונת טרנר הם תופעה נדירה ומתרחשת לעתים קרובות יותר כאשר נולדים בנים.

בחולים עם תסמונות תורשתיות מולדות המלוות בהיפוגונדיזם היפוגונדוטרופי, הפרוגנוזה תלויה בזמן וביעילות של תיקון מחלות נלוות של איברים ומערכות.

בחולים עם היפוגונדיזם היפרגונדוטרופי, עם טיפול בזמן והולם, ניתן לממש תפקוד רבייה באמצעות הפריה חוץ גופית של ביצית תורמת והעברת עובר.

מטופלות שלא קיבלו טיפול הורמונלי חלופי במהלך תקופת הפוריות שלהן סובלות מיתר לחץ דם עורקי, דיסליפידמיה, השמנת יתר ואוסטאופורוזיס בתדירות גבוהה יותר מהממוצע באוכלוסייה; הן סובלות לעתים קרובות יותר מבעיות פסיכו-סוציאליות. זה נכון במיוחד לגבי נשים עם תסמונת טרנר.

מְנִיעָה

אין נתונים המאשרים את קיומם של אמצעים מפותחים למניעת גיל ההתבגרות העיכוב אצל בנות. בצורות מרכזיות של המחלה הנגרמות עקב מחסור תזונתי או פעילות גופנית לא מספקת, מומלץ לעקוב אחר משטר עבודה ומנוחה על רקע תזונה רציונלית לפני תחילת גיל ההתבגרות. במשפחות עם צורות חוקתיות של גיל ההתבגרות העיכוב, יש צורך במעקב של אנדוקרינולוג וגינקולוג מילדות. אין מניעה לדיסגנזה של הגונדות והאשכים.