גרנולומטוזיס של וגנר ונזק לכליות

גרנולומטוזיס של וגנר היא דלקת גרנולומטוטית של דרכי הנשימה עם דלקת כלי דם נמקית של כלי דם קטנים ובינוניים, בשילוב עם גלומרולונפריטיס נמקית.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

גרנולומטוזיס של וגנר משפיעה על גברים ונשים בכל גיל בתדירות כמעט שווה. הספרות מכילה תיאורים של המחלה בילדים מתחת לגיל שנתיים ובאנשים מעל גיל 90, אך גיל החולים הממוצע הוא 55-60 שנים. בארצות הברית, המחלה מתגלה בתדירות גבוהה יותר בקרב נציגים מהגזע הלבן מאשר אצל אפרו-אמריקאים. שכיחות הגרנולומטוזיס של וגנר, שנחשבה זה מכבר למחלה נדירה מבחינה גורמת לקזואיזם, גדלה במהירות בשנים האחרונות: בתחילת שנות ה-80, שכיחות צורה זו של דלקת כלי דם מערכתית, על פי מחקרים אפידמיולוגיים שנערכו בבריטניה, הייתה 0.05-0.07 מקרים לכל 100,000 תושבים, בתקופה שבין 1987 ל-1989 - 0.28 מקרים לכל 100,000 תושבים, ובין 1990 ל-1993 - 0.85 מקרים לכל 100,000 תושבים. בארצות הברית, שיעור ההיארעות הוא 3 מקרים לכל 100,000 תושבים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

גורם ל גרנולומטוזיס של וגנר

גרנולומטוזיס של וגנר תוארה לראשונה בשנת 1931 על ידי ה. קלינגר כצורה יוצאת דופן של דלקת עורקים פוליאתילן נודלרית. בשנת 1936, פ. וגנר זיהה מחלה זו כצורה נוזולוגית עצמאית, ובשנת 1954, ג. גודמן וג'. צ'ורג ניסחו קריטריונים קליניים ומורפולוגיים מודרניים לאבחון, כולל שלישיית סימנים אופיינית: דלקת גרנולומטוטית של דרכי הנשימה, דלקת כלי דם נמקית וגלומרולונפריטיס.

הסיבה המדויקת לגרנולומטוזיס של וגנר לא נקבעה. ההנחה היא שקיים קשר בין התפתחות הגרנולומטוזיס של וגנר לבין זיהום, דבר שאושר בעקיפין על ידי עובדות של הופעה והחמרה תכופות של המחלה בתקופת החורף-אביב, בעיקר לאחר זיהומים בדרכי הנשימה, הקשורים לכניסת אנטיגן (אולי ממקור ויראלי או חיידקי) דרך דרכי הנשימה. שכיחות גבוהה יותר של החמרות של המחלה ידועה גם אצל נשאים של סטפילוקוקוס אאורוס.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

פתוגנזה

בשנים האחרונות, תפקיד מפתח בפתוגנזה של גרנולומטוזיס של וגנר יוחס לנוגדנים ציטופלזמיים אנטי-נויטרופיליים (ANCA). בשנת 1985, FJ Van der Woude ועמיתיו הדגימו לראשונה כי ANCA מזוהים בתדירות גבוהה בחולים עם גרנולומטוזיס של וגנר והציעו את משמעותם האבחנתית בצורה זו של דלקת כלי דם מערכתית. מאוחר יותר, ANCA נמצאו בצורות אחרות של דלקת כלי דם קטנים (פוליאנגייטיס מיקרוסקופית ותסמונת צ'ורג-שטראוס), ולכן קבוצת מחלות זו החלה להיקרא דלקת כלי דם הקשורה ל-ANCA.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

תסמינים גרנולומטוזיס של וגנר

הופעת גרנולומטוזיס של וגנר מתרחשת לעיתים קרובות כתסמונת דמוית שפעת, שהתפתחותה קשורה לזרימת ציטוקינים מעודדי דלקת, שעשויים להיווצר כתוצאה מזיהום חיידקי או ויראלי שקדם לתקופת הקדם-מחלה. בשלב זה, לרוב החולים יש תסמינים אופייניים לגרנולומטוזיס של וגנר: חום, חולשה, חולשה, כאבי מפרקים נודדים במפרקים גדולים וקטנים כאחד, כאבי שרירים, אנורקסיה, ירידה במשקל.

התקופה הפרודומלית נמשכת כ-3 שבועות, ולאחריה מופיעים הסימנים הקליניים העיקריים של המחלה.

התסמינים של גרנולומטוזיס של וגנר, כמו גם בדלקות כלי דם קטנות אחרות, נבדלים על ידי פולימורפיזם משמעותי הקשור לנזק תכוף לכלי הדם של העור, הריאות, הכליות, המעיים והעצבים ההיקפיים. תדירות ביטויי האיברים הללו משתנה עם צורות שונות של דלקת כלי דם קטנות.

אבחון גרנולומטוזיס של וגנר

אבחון של גרנולומטוזיס של וגנר מגלה מספר שינויים מעבדתיים לא ספציפיים: עלייה ברמת שקיעת הדם (ESR), לויקוציטוזיס נויטרופילי, טרומבוציטוזה, אנמיה נורמוכרומית, ובאחוז קטן מהמקרים, אאוזינופיליה. דיספרוטאינמיה עם עלייה ברמות הגלובולין אופיינית. גורם ראומטי מזוהה ב-50% מהחולים. הסמן האבחנתי העיקרי של גרנולומטוזיס של וגנר הוא ANCA, שטיטר ה-ANCA שלו מתואם למידת פעילות דלקת כלי הדם. ברוב החולים נמצא c-ANCA (לפרוטאינאז-3).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

יַחַס גרנולומטוזיס של וגנר

במהלך טבעי ללא טיפול, לדלקת כלי דם הקשורה ל-ANCA יש פרוגנוזה שלילית: לפני הכנסת תרופות מדכאות חיסון לפרקטיקה הקלינית, 80% מהחולים עם גרנולומטוזיס של וגנר נפטרו בשנה הראשונה למחלה. בתחילת שנות ה-70, לפני השימוש הנרחב בתרופות ציטוסטטיות, שיעור ההישרדות לאחר 5 שנים היה 38%.

עם השימוש בטיפול מדכא חיסון, הפרוגנוזה של גרנולומטוזיס של וגנר השתנתה: השימוש במשטרי טיפול אגרסיביים מאפשר להשיג השפעה ב-90% מהחולים, מתוכם 70% חווים הפוגה מלאה עם שחזור תפקוד הכליות או ייצובו, היעלמות ההמטוריה וסימנים חוץ-כלייתיים של המחלה.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה של גרנולומטוזיס של וגנר נקבעת בעיקר על ידי חומרת הנזק לריאות ולכליות, זמן הופעת המחלה ומשטר הטיפול. לפני השימוש בתרופות מדכאות חיסון, 80% מהחולים נפטרו במהלך השנה הראשונה למחלה. ההישרדות הייתה פחות מ-6 חודשים. טיפול מונותרפי בגלוקוקורטיקואידים, המדכא את פעילות דלקת כלי הדם והנזק לדרכי הנשימה העליונות, הגדיל את תוחלת החיים של החולים, אך לא היה יעיל בנזק לכליות ולריאות. הוספת ציקלופוספמיד לטיפול אפשרה להשיג רמיסיה ביותר מ-80% מהחולים עם תסמונת ריאתית-כלייתית בהקשר של גרנולומטוזיס של וגנר.

גורמים פרוגנוסטיים בדלקת כלי דם הקשורה ל-ANCA כוללים את רמת הקריאטינין טרום הטיפול ואת המופטיזיס. המופטיזיס הוא סימן פרוגנוסטי שלילי להישרדות המטופל, וריכוז הקריאטינין בדם בתחילת התהליך הכלייתי הוא גורם סיכון מכריע להתפתחות אי ספיקת כליות כרונית. בחולים עם ריכוז קריאטינין בדם של פחות מ-150 מיקרומול/ליטר, הישרדות הכלייתית לאחר 10 שנים היא 80%. הגורם המורפולוגי העיקרי לפרוגנוזה חיובית הוא אחוז הפקעות התקינות בביופסיה הכלייתית.

הסיבות העיקריות למוות בחולים עם גרנולומטוזיס של וגנר בשלב האקוטי של המחלה הן דלקת כלי דם כללית, אי ספיקת כליות חמורה וזיהומים.

[ 24 ], [ 25 ]