שחפת גניטורינארית

בעיית השחפת החוץ-ריאתית נותרה תמיד ב"תפקידים משניים". מעת לעת (במקרים נדירים מאוד) פורסמו מונוגרפיות שהוקדשו לנושא מסוים זה או אחר. עם זאת, שחפת של מערכת גניטורינארית היא רב-גונית ועדיין רלוונטית, במידה רבה בשל מורכבות האבחון, הנגרמת בעיקר מהיעדר תסמינים פתוגנומוניים.

שחפת היא אויב קטלני, ואתה צריך "לדעת אותו למראה", להיות מסוגל לזהות את המחלה הערמומית הזו היטב ובזמן.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

בשנת 1960, מומחי ארגון הבריאות העולמי הניחו כי מחלת השחפת תימגר לחלוטין בעתיד הקרוב, אך כבר בשנת 1993 הם נאלצו להכריז על הסיסמה "שחפת היא סכנה עולמית". במקביל, בהכרה בשחפת כבעיה עולמית ובציטוט העובדות המחרידות של תחלואה ותמותה (כל 4 שנים אדם אחד חולה בשחפת וכל 10 שנים - מת ממנה; בקרב נשים בגילאי 15 עד 44, שחפת היא סיבת המוות ב-9%, בעוד שפעילות צבאית גובות את חייהן של נשים רק ב-4%, תסמונת הכשל החיסוני הנרכש - ב-3% ומחלות לב וכלי דם - ב-3% מהמקרים), ארגון הבריאות העולמי רואה רק שחפת ריאתית כמסוכנת, מבלי לשים לב למיקומים חוץ-ריאתיים. כמובן, שחפת של איברי הנשימה בולטת ומסוכנת יותר לחייו של המטופל עצמו ולבריאותם של אחרים. עם זאת, שחפת של מערכת השתן, ראשית, מפחיתה משמעותית את איכות חייו של המטופל. שנית, אם כי במידה פחותה, היא מדבקת. בשנים האחרונות אובחנה יותר ויותר שחפת פוליאורגנית, כללית, הדורשת גישה מיוחדת, שונה מהגישה הסטנדרטית (המאוחדת).

78% מכלל חולי השחפת חיים ברומניה, במדינות הבלטיות, במדינות חבר העמים וברוסיה.

הירידה החדה בשיעור התחלואה נבעה מהכנסת חיסון חובה נגד שחפת בילדים ביום ה-5-7 לחיים, וכן מיצירת תרופות בסיסיות נגד שחפת (איזוניאזיד, ריפמפיצין, פיראזינמיד, פרותיונאמיד, חומצה אמינוסליצילית, אתמבוטול, סטרפטומיצין).

שכיחות שחפת של איברי הנשימה ומיקומים חוץ-ריאתיים משתנה באופן משמעותי.

שחפת אורוגניטלית מדורגת במקום השני בשיעור ההיארעות הכולל לאחר מחלות בדרכי הנשימה והיא הצורה הנפוצה ביותר של שחפת חוץ-ריאתית. יחס דומה בערך נצפה במדינות שונות: בארה"ב בשנת 1999, 1460 איש חלו בשחפת, מתוכם 17 (1.2%) אובחנו כחולי אורוטוברקולוזיס (Geng E. et al., 2002). בשנת 2006, בסיביר ובמזרח הרחוק, בקרב 34,637 איש שחלו בשחפת, נמצאה מחלה אורוגניטלית מבודדת ב-313 (0.9%), אם כי צורות כלליות נמצאו בתדירות גבוהה פי כמה.

[ 1 ], [ 2 ]

תסמינים שחפת אורוגניטלית

לשחפת אורגניטלית אין תסמינים קליניים אופייניים. כאשר הפרנכימה מושפעת, חולים בדרך כלל אינם מתלוננים. אבחון פעיל של המחלה הכרחי: בדיקה של אנשים מקבוצות סיכון הסובלים משחפת במקומות אחרים או הנמצאים במגע עם חולים! צורות אחרות של שחפת כלייתית יכולות להיות אסימפטומטיות, עם סימנים קליניים לא ברורים, או אלימות (ללא קשר למידת הנזק לדרכי השתן). לפעמים דלקת פפיליטיס של גביע בודד עם עוצמת הכאב ודיסוריה, כאבי בטן חוזרים ונשנים ומקרוהמטוריה מאלצת את המטופל להתייעץ עם רופא מוקדם, ולפעמים שחפת כלייתית דו-צדדית מתבטאת רק בכאב קל, שהמטופל סובל במשך שנים. במקרה זה, המחלה מתגלה במקרה, במהלך בדיקה מסיבה אחרת.

גם דלקת פפיליטיס שחפתית וגם נפרו-שחפת מעורה מאופיינות בדרך כלל בתלונה סובייקטיבית אחת: כאב עמום מתון ומתמשך באזור המותני. תסמין זה מצוין על ידי עד 70% מהחולים. תסמינים קליניים אחרים (דיסוריה, כאבי בטן כלייתיים ) נגרמים על ידי התפתחות סיבוכים. שיכרון חמור וחום אופייניים למהלך החריף של שחפת במערכת גניטורינארית (הנרשמת במחזוריות מסוימת).

אבחון שחפת קבורה ופוליקבורה של הכליות אינו מציג קשיים גדולים. משימתו של הרופא היא לזהות נפרו-טוברקולוזיס בשלב שחפת פרנכימלית או דלקת פפיליטיס, כאשר ניתן לרפא את המטופל ללא שינויים שיוריים משמעותיים.

תסמיני שחפת אורגניטלית עברו שינויים מסוימים בשנים האחרונות. הופעה חריפה של המחלה נרשמת בתדירות נמוכה פי שבע, חולים מדווחים על כאב עמום ומתמשך באזור המותני ועל הופעת דם בשתן בתדירות גבוהה משמעותית. כמו קודם, עם שחפת אורגניטלית, ייתכן שלא יהיו תסמינים סובייקטיביים.

טפסים

סיווג שחפת של מערכת גניטורינארית כולל את הצורות הקליניות הבאות:

• שחפת של פרנכימה כלייתית (שלב I, צורה לא הרסנית);
• דלקת פפיליטיס שחפתית (שלב II, צורה הרסנית מוגבלת;
• נפרו-טוברקולוזיס מערנית (שלב III, צורה הרסנית);
• נפרוטוברקולוזיס פוליקברנוזית (שלב IV, צורה הרסנית נרחבת).

סיבוכים של שחפת של מערכת גניטורינארית:

• שחפת של השופכן;
• שחפת של שלפוחית השתן;
• שחפת של השופכה;
• אי ספיקת כליות כרונית;
• פיסטולה מותנית.

מיקובקטריאוריה מתרחשת תמיד עם שחפת של פרנכימה כלייתית ואפשרית עם צורות אחרות של נפרוטוברקולוזיס. כאשר מבודדים מיקובקטריה של שחפת, באבחון, בנוסף לצורתה, מצוין "MBT+".

שחפת של פרנכימה כלייתית היא צורה מינימלית ראשונית לא הרסנית של נפרו-טוברקולוזיס (שלב I), שבה ניתן לרפא לא רק באופן קליני אלא גם באופן אנטומי. יחד עם זאת, מבנה אגן הכליה והגבעולים תקינים באורוגרמות; הרס ועצירות אינם קיימים. בבדיקות שתן אצל ילדים, ייתכן שלא יהיו שינויים פתולוגיים, אם כי אצל מבוגרים, ככלל, מתגלה לויקוציטוריה בינונית.

מיקובקטריאוריה בלתי אפשרית בכליות בריאות - הגורם לשחפת אינו מסונן דרך פקעיות בריאות, ולכן גילוי של Mycobacterium tuberculosis בשתן נחשב תמיד לסימן למחלה. אימות בקטריולוגי של שחפת פרנכימה כלייתית הוא חובה, ומספיק תוצאה חיובית אחת בתרבית שתן, אך יש צורך בלפחות שתי עובדות של גילוי של Mycobacterium tuberculosis באמצעות מיקרוסקופ פלואורסצנטי. אי אפשר להבחין בין צידי הנגע בפרנכימה שחפת, ולכן מחלה זו נחשבת תמיד דו-צדדית. סיבוכים מתפתחים לעיתים רחוקות ביותר. הפרוגנוזה חיובית.

דלקת פפיליטיס שחפתית (שלב II, צורה הרסנית מוגבלת) יכולה להיות חד צדדית ודו צדדית, יחידה ומרובה, מסובכת, ככלל, על ידי שחפת של מערכת גניטורינארית. לא תמיד ניתן לתעד מיקובקטריאוריה. מומלץ טיפול שמרני; עם טיפול אתיופתוגני לא מספק, עלול להתפתח היצרות בשופכן, הדורשת תיקון כירורגי. הפרוגנוזה חיובית.

נפרו-טוברקולוזיס מערנית יכולה להיות חד-צדדית או דו-צדדית: ייתכן מצב שבו מאובחנת פפיליטיס שחפתית בכליה אחת, ומעין בכליה השנייה. סיבוכים מתפתחים ביותר ממחצית החולים. ככלל, טיפול כירורגי נקבע עבור נפרו-טוברקולוזיס מערנית. ריפוי מלא אינו אפשרי, אך השימוש בשיטות טיפול אתיופתוגניות מורכבות מאפשר במקרים מסוימים להפוך את חלל הכליה לציסטה מחוטאת. התוצאה הרגילה היא היווצרות של פיאלונפריטיס פוסט-שחפתית.

שחפת רב-קברונית של הכליה (שלב IV, צורה הרסנית נרחבת) כרוכה בנוכחות של מספר קבורות, מה שמוביל להידרדרות חדה בתפקוד האיברים. כגרסה קיצונית של המחלה, פיונפרוזיס עם היווצרות פיסטולה אפשרית. במקביל, ריפוי עצמי אפשרי גם כן, מה שנקרא אוטו-אמפוטציה של הכליה - ספיגה של קבורות עם מלחי סידן ומחיקה מוחלטת של השופכן. כמעט תמיד מתפתחים סיבוכים, היווצרות של נגע שחפתי בכליה הנגדית סבירה. ריפוי מושג, ככלל, על ידי ביצוע ניתוח להסרת איברים.

שחפת בשופכן מתפתחת בדרך כלל בשליש התחתון (עם מעורבות של האנסטומוזה שלפוחית השופכן). יתכנו נגעים מרובים בשופכן עם עיוות "מחרוזת" ויצירת היצרות, מה שמוביל למוות מהיר של הכליה (אפילו עם נפרו-שחפת מוגבלת).

שחפת של שלפוחית השתן היא אחד הסיבוכים החמורים ביותר של נפרוטוברקולוזיס, וגורמת לסבל הרב ביותר לחולה, מפחיתה באופן חד את איכות חייו ומגיבה בצורה גרועה לטיפול. התהליך הספציפי משתרע לדרכי השתן התחתונות ב-10-45.6% מהחולים עם שחפת של מערכת גניטורינארית, ואמצעי אבחון ממוקדים, כולל ביופסיה של דופן שלפוחית השתן, מגדילים את תדירות גילוי הסיבוכים ל-80%.

צורות של דלקת שלפוחית השתן שחפתית:

• שחפת-חודרנית:
• ארוזיבי וכיבתי;
• דלקת שלפוחית השתן ספסטית (מיקרוציסטיס שקרית, אך למעשה - GMP);
• הצטמקות אמיתית של שלפוחית השתן (עד למחיקה מוחלטת).

הצורות הנ"ל יכולות להתפתח לצורות חמורות יותר באופן רציף או תוך עקיפת השלב הביניים. אם ניתן לטפל בצורה שמרנית בצורות שחפת-חודרניות ובצורות שחקת-כיביות, אז במקרה של קימוט אמיתי של שלפוחית השתן, מבוצעת התערבות כירורגית ליצירת שלפוחית השתן מלאכותית. מיקרוציסטיס ספסטי הוא מצב גבולי, נוטה מאוד לשינוי למיקרוציסטיס אמיתי, מה שמשמעותו נכות של המטופל.

בשלב הראשוני, שחפת של שלפוחית השתן מתבטאת בשינויים פארא-ספציפיים בקרום הרירי באזור פה הכליה הפגועה ביותר. בדלקת שלפוחית השתן השחפתית, קיבולת שלפוחית השתן כבר בשלב הראשוני של המחלה, ככלל, פוחתת. התמונה הציסטוסקופית מאופיינת בפולימורפיזם גדול.

ישנם מספר וריאנטים אפשריים של התפתחות שחפת שלפוחית השתן.

• אפשרות א' - דלקת פרודוקטיבית עם תמונה קלינית סמויה. בשלב הראשוני, פריחות דמויות דוחן (פקעות) נראות על פני הרירית. מיקוםן עשוי להשתנות, אך לרוב הפריחה נמצאת על הדופן האחורית או הצדדית שמול פתח הכליה הפגועה ביותר. הפריחה אינה יציבה ביותר, ולכן יש לבצע ביופסיה של דופן שלפוחית השתן מיד עם הגילוי. מעבר הדלקת לשכבה הבין-סטיציאלית בהיעדר טיפול מלא מוקדם מסתיים בדרך כלל בקמטים של שלפוחית השתן בדרגות שונות.
• אפשרות ב' - פריחות דמויות דוחן מוקפות באזור היפרמי, כיבים אפשריים. אם לא מטופלים, מוקדים פתולוגיים מתמזגים עד לפגיעה מוחלטת בקרום הרירי.
• אפשרות ב' - היווצרות כיב בודד עם קצוות לא אחידים ומעוטים, מוקף באזור היפרמי עם קווי מתאר לא ברורים.
• אפשרות ד' - עם דלקת אקסודטיבית, יש נזק מוחלט לקרום הרירי של שלפוחית השתן ("שלפוחית בוערת"), המאופיין בבצקת בולוסית, הופעת דימומים במגע והיפרמיה חמורה, המונעת זיהוי של הפתחים.

בשלב הראשוני של דלקת השופכה השחפתית, הפה נשאר תקין מבחינה חיצונית, אך הקטטר נתקל במכשול בעת תנועתו קדימה (בדרך כלל 2-4 ס"מ). בהמשך מתפתחת בצקת בולוסית של הפה. חומרתה יכולה להיות כה גדולה, שאם יש צורך בצנתור של הפה, מתבצעת תחילה כריתה חשמלית טרנסורטרלית של הפה. כאשר נוצר תהליך סיבי, הפה מעוות, מקבל צורה משפכת ומפסיק להתכווץ.

נוכחות של אלמנטים פתולוגיים על הקרום הרירי ו/או דיסוריה נחשבת אינדיקציה לביצוע ביופסיה של דופן שלפוחית השתן באמצעות מלקחיים עם לכידת השכבה התת-רירית. מתבצעת בדיקה פתומורפולוגית ובקטריולוגית של הביופסיה. אם מתגלה נזק מלא לקרום הרירי שלפוחית השתן, דימומים חמורים במגע ומיקום של אלמנטים פתולוגיים בסביבה הקרובה של פתח השופכן, ביופסיה היא התווית נגד.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

אבחון שחפת אורוגניטלית

אבחון שחפת גניטורינארית, כמו כל מחלה אחרת, מתחיל בבדיקה ובחקירה של המטופל. מאז ימי היפוקרטס, ידוע שהמחלה משאירה את חותמה על מראהו של המטופל. המבט הראשון בה יכול להוביל למחשבות מסוימות. לפיכך, קיצור הגפה וגיבנת יכולים להצביע על שחפת של העצמות והמפרקים שסבלו ממנה בילדות, אם כי הם יכולים להיות גם תוצאה של פגיעה. צלקות גסות בצורת כוכב על הצוואר נותרות רק לאחר לימפדניטיס שחפתית שטופלה בצורה גרועה. יחד עם ההביטוס פטיסיקוס הקלאסי (חיוורון, פנים רזות עם סומק קדחתני ועיניים נוצצות), נתקלים גם בגרסה נוספת - גבר צעיר רזות, לעתים קרובות עם קעקועים מרובים (ידוע ששחפת היא הממאירה ביותר אצל אסירים). להיפך, חולים עם שחפת גניטורינארית נותנים את הרושם שהם בריאים לחלוטין; נשים בדרך כלל מעט מוזנות יתר, אדומות. חולים נוקטים לעתים קרובות בתנוחה מאולצת - הם מחזיקים את ידם על הגב התחתון (יוצא מן הכלל הוא שחפת חריפה של מערכת גניטורינארית).

סֶקֶר

בעת איסוף אנמנזה, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת למגע של המטופל עם אנשים או בעלי חיים החולים בשחפת. יש צורך לקבוע את משכו ועוצמתו; כדי לברר האם המטופל עצמו סבל משחפת. מדאיגה במיוחד ביחס לנזק ספציפי למערכת גניטורינארית היא העובדה שסבל משחפת בילדות ו/או שחפת ריאתית מפושטת.

ילדים עוברים בדיקות אבחון שנתיות לשחפת כדי לאתר זיהום בשחפת ולקבוע אינדיקציות לחיסון חוזר עם החיסון למניעת שחפת של מערכת השתן והשתן, המכיל מיקובקטריה שחפתית מוחלשת חיונית. לשם כך, מוזרק 0.1 מ"ל של טוברקולין מטוהר המכיל 2 יחידות טוברקולין באופן תוך-עורי (על האמה). התוצאות נבדקות לאחר 24, 48 ו-72 שעות. תוצאה שלילית היא היעדר תגובה עורית; ספק - היווצרות מוקד היפרמיה בקוטר של עד 5 מ"מ; בדיקה חיובית היא הופעת היפרמיה ופפולה בקוטר של 5 עד 17 מ"מ, המצביעה על חסינות לשחפת. אם, לאחר הכנסת טוברקולין מטוהר, נוצרת פפולה בקוטר של יותר מ-17 מ"מ (תגובה היפררגית) על האמה, או שמתרחשת תגובה חיובית בפעם הראשונה לאחר תגובה שלילית, אז הילד נחשב נגוע: הוא נתון להשגחה בבית מרקחת לשחפת.

תגובה היפררגית או שינוי בבדיקת טוברקולין אצל ילד קטן מעידים על בעיה מגפתית במשפחה.

זו הסיבה שהשאלה האם יש ילדים עם תגובת מנטו או מבחן היפררגי במשפחה נחשבת למשמעותית מבחינה אינפורמטיבית.

[ 9 ]

אבחון מעבדתי של שחפת במערכת גניטורינארית

בדיקות מעבדה שגרתיות הן בעלות תועלת מועטה באבחון שחפת אורגניטלית. במקרה של תהליך עיוור, מדדי ההמוגרמה נשארים בערכים תקינים, ובמקרה של תהליך פעיל ומתקדם במהירות, מתרחשים שינויים האופייניים לכל דלקת: עלייה ב-ESR, לויקוציטוזה, והסטת פס בנוסחת הלויקוציטים.

בדיקת שתן לשחפת של מערכת גניטורינארית עשויה להיות תקינה רק אם פרנכימה הכלייתית מושפעת אצל ילדים. תגובת שתן חומצית (pH = 5.0-5.5) נחשבת לתגובת שתן חומצית (גם בשילוב עם פיאלונפריטיס לא ספציפית) במספר אזורים ברוסיה, האנדמיים לאורוליטיאזיס, תגובת שתן חומצית אופיינית לאוכלוסייה. עם זאת, זהו תסמין חשוב, ויש לדרוש ממעבדות לקבוע כמותית את תגובת השתן.

כמעט כל החולים עם צורות הרסניות של נפרוטוברקולוזיס סובלים מפיוריה (לויקוציטוריה), אם כי לאחרונה נצפים יותר ויותר חולים עם שחפת כלייתית המאופיינת בהמטוריה חד-סימפטומטית (עם תכולה תקינה של לויקוציטים במשקע השתן). AL Shabad (1972) ראה באריתרוציטוריה את אחד התסמינים המובילים של שחפת כלייתית ומצא אותה ב-81% מהחולים, אם כי חלק מהחוקרים תיעדו תסמין זה רק ב-3-5% מהחולים עם נפרוטוברקולוזיס.

המטוריה היא מרכיב בשלישיית התסמינים האורולוגיים העיקריים והבולטים והמדאיגים ביותר מביניהם. בבדיקת שתן, על פי נצ'יפורנקו, גילוי של 2,000 אריתרוציטים ב-1 מ"ל שתן נחשב נורמלי. וו. האסן ומ.ג'יי. דרולר (2000) תיעדו מיקרוהמטוריה ב-9-18% מהמתנדבים הבריאים והגיעו למסקנה שכאשר בבדיקת מיקרוסקופ של משקעי שתן, גילוי של לא יותר משלושה אריתרוציטים בשדה הראייה יכול להיחשב נורמלי.

ה. סלס ור. קוקס (2001) עקבו אחר 146 חולים במשך שנתיים לאחר מקרוהמטוריה מאטיולוגיה לא ידועה. כולם נבדקו בקפידה, אך לא אולטרסאונד, לא אורוגרפיה או ציסטוסקופיה גילו מחלות של מערכת גניטורינארית שגרמו למקרוהמטוריה. 92 חולים לא הציגו תלונות נוספות ממערכת גניטורינארית, ולא נמצאו שינויים בבדיקות השתן שלהם. באחד מהם נמצאו אבנים באגן הכליה לאחר 7 חודשים; חמישה חולים עברו ניתוח טורבולנטי של הערמונית (שלושה - בגלל אדנומה שלה, ושניים - בגלל סרטן). חמישה עשר אנשים מתו במהלך תקופת התצפית, אך באף אחד מהם סיבת המוות לא הייתה מחלה אורולוגית או אונקולוגית. רק 33 (22.6%) מתוך 146 חולים חוו אירועים חוזרים של מקרוהמטוריה.

ה. סלס ור. סו הגיעו למסקנה כי מקרוהמטוריה ללא סיבה אינה נדירה בפרקטיקה האורולוגית ודורשת בדיקה מעמיקה רק כאשר היא חוזרת על עצמה, דבר שקורה ב-20% מהחולים.

על פי הספרות, נפרוטוברקולוזיס משולבת עם אורוליתיאזיס ב-4-20% מהמקרים. לעתים קרובות, אזורים מסוידים בכליה קייסית נחשבים בטעות לאבנים. כניסת אבנים באנמנזה, היעדר פיוריה, כאבי בטן חוזרים ועלייה בתכולת המלח בשתן מעידים יותר על אורוליתיאזיס. עם זאת, בכל מקרה, יש לבצע חיפוש פעיל אחר מיקובקטריה של שחפת בשתן של חולים כאלה.

השאלה מה קדם לכך עדיין נותרה פתוחה. מצד אחד, שחפת אורוגניטלית כמחלה המרפאת באמצעות צלקות והסתיידות תורמת לשיבוש מעבר השתן ומטבוליזם הסידן, ובכך יוצרת תנאים נוחים להיווצרות אבנים. מצד שני, אורוליתיאזיס, המשבשת בחדות את האורודינמיקה אצל אדם נגוע, משמשת כתנאי מוקדם פתוגנטי להתפתחות נפרו-שחפת.

על פי נתונים מסוימים, שילוב של אורוליתיאזיס ושחפת כלייתית נצפה ב-4.6% מהמקרים. התסמין הקליני העיקרי בחולים כאלה הוא כאב, שלעתים קרובות מתרחש עם נגעים משולבים ופחות בולט עם נפרו-טוברקולוזיס מבודדת. לתסמין זה בשחפת מערכת גניטורינארית ואורוליתיאזיס יש מקור משותף: אצירת שתן כרונית או חריפה מעל מקום החסימה (אבן, היצרות, בצקת). ניתן לקבוע את סיבת הכאב רק לאחר ניתוח כל נתוני הבדיקה הקלינית והרדיולוגית.

יש לציין כי השילוב של אורוליתיאזיס ושחפת כלייתית מחמיר משמעותית את מהלך המחלה. לכן, אם בחולים עם נפרו-טוברקולוזיס מבודדת זוהתה אי ספיקת כליות כרונית ב-15.5% מהתצפיות, אזי התפתחות אורוליתיאזיס הובילה לתפקוד כלייתי לקוי ב-61.5% מהחולים. חולים אלו פיתחו לעתים קרובות יותר אי סבילות לתרופות, הרעלה נמשכה זמן רב יותר, ויעילות הטיפול הייתה נמוכה יותר. בקרב חולים עם מחלות משולבות, 10.2% פיתחו הישנות מוקדמת של שחפת כלייתית, בעוד שבמרפאות שיעור ההישנות של אותה לוקליזציה היה רק 4.8%.

לכן, אבחון מבדל בין אורוליתיאזיס לנפרוטוברקולוזיס קשה עקב הדמיון בין התסמינים העיקריים ודורש מהרופא להיות ערני כל הזמן לשחפת בחולים עם אורוליתיאזיס. חולים עם שחפת כלייתית בשילוב עם אורוליתיאזיס נתונים להשגחה ממושכת יותר בקבוצות פעילות הרשומות במרפאה, מכיוון שיש להם סיכון גבוה יותר להחמרה והישנות של המחלה.

עלייה בתכולת החלבון בשתן אינה אופיינית לנפרוטוברקולוזיס. ככלל, פרוטאינוריה במחלה זו היא שקרית, כלומר נגרמת על ידי פיוריה והמטוריה במקביל.

בדיקות תפקודיות של הכבד והכליות מאופיינות בערכים תקינים במשך זמן רב. אי ספיקת כליות כרונית מתפתחת רק בכל חולה שלישי עם נפרו-שחפת, במקרים מתקדמים או בשילוב עם פיאלונפריטיס ספציפית ו(או) אורוליטיאזיס.

השיטה העיקרית לאבחון שחפת של מערכת גניטורינארית נותרה בדיקה בקטריולוגית. השתן נבדק על ידי זריעה על מצע תזונתי שונה (אניקין, פין-2, לבנשטיין-ינסן, "נובאיה"). אותו חלק של שתן עובר מיקרוסקופ פלואורסצנטי. טקטיקות כאלה מאפשרות לנו לקבוע את זמן אובדן הכדאיות של מיקובקטריה שחפת (כאשר הפתוגן עדיין מזוהה על ידי מיקרוסקופ פלואורסצנטי, אך הוא אינו גדל על המצע).

בנפרוטוברקולוזיס, מיקובקטריאוריה היא דלה, לסירוגין ולכן קשה לאתר אותה. לכן יש צורך לבצע לפחות 3-5 בדיקות בקטריולוגיות (תרביתות) רצופות של שתן. ביצוען שלוש פעמים במהלך יום אחד מגביר את זריעת מיקובקטריום שחפת פי 2.4.

יש לשים לב לצורך באיסוף שתן סטרילי, שכן זיהום הדגימה במיקרופלורה לא ספציפית עלול להוביל לתוצאה שלילית כוזבת. בעבר, האמינו כי Mycobacterium tuberculosis אינו מאפשר התפתחות של מיקרופלורה בין-זורמית בשתן, ואף היה סימפטום של שחפת כלייתית - פיוריה אספטית, כלומר נוכחות מוגלה בשתן בהיעדר צמיחה של מיקרופלורה לא ספציפית. כיום, עד 75% מהחולים סובלים משחפת ספציפית וגם מדלקת לא ספציפית של אגן הכליה והפרנכימה, מה שמפחית גם את תדירות הזיהוי של Mycobacterium tuberculosis.

בנוסף, יש לחלוף כמה שפחות זמן בין איסוף השתן לזריעתו (כ-40-60 דקות). אי עמידה בכללים אלה מפחיתה משמעותית את יעילות הבדיקות הבקטריולוגיות.

אבחון DNA הפך נפוצ לאחרונה. בהודו, למשל, 85% מחולי שחפת כלייתית מאובחנים על סמך גילוי Mycobacterium tuberculosis בשתן באמצעות שיטת PCR. ברוסיה, לשיטה זו יש יישום מוגבל בשל עלותה הגבוהה ולא תמיד מתאם ברור עם תוצאות התרביות. עם זאת, באופן כללי, אימות של Mycobacterium tuberculosis באמצעות אבחון DNA הוא מבטיח מאוד, מכיוון שהוא יכול באופן היפותטי להפחית משמעותית את זמן הזיהוי של שחפת במערכת גניטורינארית, וכן לקבוע באופן מיידי את הרגישות של Mycobacterium tuberculosis לתרופות העיקריות נגד שחפת.

מיקרוסקופיה של משקעי שתן הצבועים לפי זיהל-נילסן לא איבדה מחשיבותה, אם כי רגישותה של שיטה זו אינה גבוהה.

בדיקות ביולוגיות (שרקנים נדבקים בחומר פתולוגי) אינן בשימוש כיום.

בדיקה בקטריולוגית של שתן, הפרשת הערמונית, נוזל שנלקח בזמן החמרה של המחלה העיקרית או כל אחת מהמחלות הנלוות, מגדילה מאוד את הסבירות לגילוי Mycobacterium tuberculosis. עם זאת, אצל חולה עם מחלה כרונית, אשר נטל שוב ושוב אנטיביוטיקה רבה (כולל טטרציקלינים, אמינוגליקוזידים ופלואורוקינולונים), ייתכן שלא תושג גדילה של Mycobacterium tuberculosis ללא גירוי באמצעות טוברקולין או לייזר.

אבחון אינסטרומנטלי של שחפת של מערכת גניטורינארית

בשנים האחרונות, אבחון אולטרסאונד הפך לשיטת בדיקה נפוצה ונגישה לרוב. השימוש בסורקים מודרניים הוביל לעלייה חדה בתדירות הגילוי של מחלות שונות, בפרט גידולים וציסטות בכליות. לעיתים קשה להבדיל בין תצורה ציסטית לבין חלל כליה. במקרה זה, בדיקה פרמקולוגית עשויה להיות שימושית: מתן תוך ורידי של 20 מ"ג פורוסמיד מקדם צמצום או להפך, עלייה בגודל הציסטה בכליה. החלל, עקב קשיחות הקירות, לא ישתנה.

בדיקת רנטגן של מערכת גניטורינארית היא אחת השיטות החשובות ביותר לאבחון כל מחלה אורולוגית, כולל שחפת של מערכת גניטורינארית.

הבדיקה מתחילה בצילום רנטגן כללי, המאפשר לקבוע נוכחות או היעדר צללים חשודים לאבן חנית, הסתיידות בכליה או בבלוטות הלימפה המזנטריות, ולקבוע טקטיקות נוספות (לדוגמה, הצורך בביצוע צילום רנטגן נוסף בעמידה).

כדי להעריך את תפקודי ההפרשה וההפרשה של הכליות, נעשה שימוש באורוגרפיה הפרשה עם מתן תוך ורידי של 20-40 מ"ל של RKB (יופרומיל) וסדרת תמונות לאחר מכן. בהיעדר או מופחתת תפקוד הפרשה, כמו גם במקרה של חשד להפרעת פינוי, תמונות מושהות נלקחות לאחר 30, 60-90 דקות, ומאוחר יותר אם יש צורך בכך.

ניתן להשתמש באורוגרמות כדי להעריך את מבנה אגן הכליה והגבעולים, לזהות את נוכחותם או היעדרם של הרס או עיוות שלהם, ולקבוע את הקשר בין הצל בתצלום הרנטגן של הסקר לבין מערכת אגן הכליה-גבעולים. לדוגמה, צל המתפרש בבירור בתמונת הסקר כאבן בכליה צנחת נראה כמו בלוטת לימפה מזנטרית מסוידת באורוגרמה הפרשה. בשלבים המוקדמים של נפרו-שחפת, סימנים רדיולוגיים אופייניים נעדרים. ההרס נראה בצורה ברורה יותר ככל שנפח הנגע גדול יותר.

מכשירי רנטגן דיגיטליים מודרניים מאפשרים עיבוד לאחר הצילום, בחירת פרמטרים פיזיים וטכניים אופטימליים וחיתוך. התמונות מצולמות לא בזמנים סטנדרטיים, אלא ברגע של הניגודיות הטובה ביותר של אגן הכליה והגבעיים. היכולת להעריך את האורודינמיקה בזמן אמת נחשבת חשובה: רק בעזרת מכשיר רנטגן דיגיטלי ניתן לזהות ריפלוקס שתן לתוך הגביע במהלך אורוגרפיה הפרשה. בזמן המחקר, יש צורך גם לבצע מספר חתכים טומוגרפיים, אשר מפלסים את הפנאומטיזציה המוגברת של המעי ומספקים מידע נוסף על היחס בין היווצרות בפרנכימה לבין אגן הכליה והגבעיים.

CT מאפשר קבלת תמונה ללא אפקט הסיכום, מה שמשפר משמעותית את איכות הערכת מבנה הכליה. בעזרתה ניתן לראות אבן חצץ רדיולצנטית, למדוד את צפיפות המוקד הפתולוגי וכך לבצע אבחנה מבדלת בין היווצרות נוזלית או רקמה רכה. דלקת פפיליטיס שחפתית בשלב הסתיידות בצילומי אורוגרמות הפרשה נראית כמו דחיסה של פפיליה מעוותת, בעוד שב-CT היא נראית בצורה ברורה יותר.

פיאלוגרפיה רטרוגרדית מומלצת במקרה של ניגודיות לא ברורה של אגן הכליה והגבעולים בבדיקות אורוגרמה של מערכת ההפרשה (היא יכולה להיות אינפורמטיבית מאוד במקרה של שחפת כלייתית). הודות לשיטת בדיקה זו, ניתן לא רק לראות טוב יותר את דרכי השתן העליונות והחללים שנוצרו, אלא גם לזהות חסימה בשופכן עקב היצרות שנוצרה (או מתהווה), דבר שהוא בעל חשיבות מהותית לקביעת טקטיקות הטיפול בחולה.

ציסטוגרפיה של השתן מאפשרת לקבוע את קיבולת שלפוחית השתן, את נוכחות העיוות שלה ואת ריפלוקס שלפוחית השתן: ייתכן שחומר ניגוד דולף למערות הערמונית, דבר שיאשר בנוסף את הנזק לאיברי המין. בהתחשב בשכיחות הגבוהה של שילוב של שחפת כלייתית ושחפת ערמונית, מומלץ לכל הגברים עם נפרו-טוברקולוזיס לעבור בדיקת אורתרוגרפיה, אשר מראה בבירור את מערות הערמונית.

אבחון רדיואיזוטופי של שחפת במערכת גניטורינארית

רנוגרפיה רדיואיזוטופית ממלאת תפקיד מסוים רק כאשר היא חוזרת על עצמה במהלך בדיקה פרובוקטיבית (מבחן שפירו-גרונד), שבה הידרדרות באינדיקטורים התפקודיים של הכליה מצביעה על החמרה של תהליך השחפת הנגרמת על ידי הכנסת טוברקולין. מומלץ גם לקביעת תפקוד הכליה השיורי וטקטיקות הטיפול.

אורטרופיאלוסקופיה וציסטוסקופיה מסומנות לחולים עם פיוריה, המטוריה או דיסוריה מתמשכת. אם דלקת שחפתית מוגבלת לנזק לכליות, מבלי לערב את דרכי השתן, רירית שלפוחית השתן עשויה להיות תקינה לחלוטין. בשלב הראשוני של דלקת שלפוחית השתן השחפתית, קיבולת שלפוחית השתן עשויה להיות מספקת, אם כי, ככלל, נצפית ירידה בה. התמונה הציסטוסקופית בשחפת של שלפוחית השתן תוארה לעיל.

במקרה של דלקת חמורה ברירית שלפוחית השתן, בצקת בולוסית ודימומים ממגע, ייתכן שיהיה קשה לבצע הליכים אנדובסיקליים אבחנתיים (לדוגמה, צנתור של פתח השופכן). במקרה זה, מיד לאחר ציסטוסקופיה סקירה וגילוי הסימנים הנ"ל, יש לשחרר תמיסה אספטית דרך מערכת הניקוז של הציסטוסקופ, יש להזריק 1-2 מ"ל של תמיסת אפינפרין 0.1% לשלפוחית השתן הריקה בשילוב עם 5-10 מ"ל של תמיסת טרימקאין (לידוקאין) 2%. לאחר 2-3 דקות של חשיפה, שלפוחית השתן מתמלאת שוב בתמיסה אספטית. אפינפרין גורם להיצרות כלי דם ולירידה בבצקת הרירית, מה שמקל משמעותית על זיהוי וצנתור של פתח השופכן, והרדמה מקומית מאפשרת הזרקת כמות גדולה יותר של תמיסה וכך ניתן ליישר טוב יותר את דפנות שלפוחית השתן.

יש לציין כי השיטה המתוארת לעיל אינה ניתנת לשימוש בחולים ראשוניים שלא נבדקו בעבר, שכן מתן מוקדם של אפינפרין וטרימקאין לא יאפשר קבלת מידע אמיתי על קיבולת שלפוחית השתן ומצב הרירית שלה.

נוכחות של אלמנטים פתולוגיים על הקרום הרירי ו/או דיסוריה נחשבת אינדיקציה לביצוע ביופסיה של דופן שלפוחית השתן באמצעות מלקחיים עם לכידת השכבה התת-רירית. הביופסיה נשלחת לבדיקה פתומורפולוגית ובקטריולוגית (תרבית). ישנן תצפיות כאשר המסקנה ההיסטולוגית הצביעה על דלקת פארא-ספציפית, והתרבית גילתה צמיחה של מיקובקטריום שחפת.

בדיקה אורתרוסקופית אינה מספקת מידע נוסף; לא ידוע על מקרה של אבחון שחפת אורגניטל בשיטה זו. יתר על כן, ישנן תצפיות קליניות כאשר חולים עברו בדיקה אורתרוסקופית עם ביופסיה של פקעת הזרע עקב דלקת ערמונית וקוליקוליטיס מתמשכת, בעוד שמבחינה פתומורפולוגית נקבעו סימנים של דלקת כרונית. עם זאת, מאוחר יותר התגלה כי מדובר במסכות של שחפת הערמונית.

מבחנים פרובוקטיביים

מאחר ואימות האבחנה באמצעות בדיקה בקטריולוגית אפשרי כיום בפחות ממחצית החולים, בפרקטיקה הקלינית המודרנית, אבחון מבדל לוקח בחשבון סט של נתונים אפידמיולוגיים, קליניים-אנמנסטיים, מעבדתיים ורדיולוגיים בשילוב עם תוצאות של בדיקות פרובוקטיביות. פותחו מספר שיטות המאפשרות אבחון מהיר ומדויק יותר של שחפת גניטורינארית.

אינדיקציות לביצוע בדיקה פרובוקטיבית:

• היסטוריה אפידמיולוגית: מגע עם אנשים ובעלי חיים חולים בשחפת, נוכחות ילדים במשפחה עם תגובה ויראגו או היפררגית לבדיקות שחפת, שחפת קודמת (במיוחד בילדות או מפושטת);
• מהלך ארוך טווח של פיאלונפריטיס עם סימנים קליניים של דלקת שלפוחית השתן, נוטה להישנות תכופות;
• חשד להרס הגביעים על פי אורוגרפיה הפרשה;
• פיוריה (לויקוציטוריה) נמשכת לאחר טיפול בתרופות אורואנטיספטיות.

התוויות נגד לביצוע בדיקה פרובוקטיבית:

• הרס ברור המוביל לירידה או אובדן תפקוד הכליות:
• פיוריה מסיבית בהיעדר צמיחה של פלורה נפוצה;
• שיכרון חמור;
• חום;
• מצב קשה ובינוני של המטופל, הנגרם הן מחשד לנפרו-שחפת והן ממחלה בין-זורמית;
• גידול ממאיר מכל לוקליזציה;
• מקרוהמטוריה.

באבחון שחפת של מערכת גניטורינארית, משתמשים בשני סוגים של בדיקות פרובוקטיביות.

בדיקת טוברקולין של קוך עם הזרקה תת עורית של טוברקולין

מספר הלויקוציטים במשקע השתן נקבע לפי נצ'יפורנקו, נערכת בדיקת דם כללית ובדיקת חום כל שעתיים. לאחר מכן מוזרק טוברקולין מטוהר תת עורית לשליש העליון של הכתף. טוברקולין הוא תוצר של הפעילות החיונית של מיקובקטריה - הוא מעורר את הפעלת דלקת שחפת סמויה. מספר מחקרים ממליצים להזריק טוברקולין קרוב ככל האפשר למוקד החשוד של דלקת שחפת: במקרה של שחפת ריאתית - מתחת לשכמות, במקרה של נזק לכליות - באזור המותני וכו'. עם זאת, מחקרים אישרו כי התגובה הספציפית אינה תלויה באתר הזרקת הטוברקולין, לכן בדרך כלל משתמשים בזריקה תת עורית סטנדרטית.

בתחילה, נעשה שימוש בדילול שלישי (1:1000) של מה שנקרא טוברקולין קוך הישן (alt-Koch tuberculin) לביצוע בדיקת טוברקולין תת עורית. עם זאת, עקב טיהור לא מספיק גבוה של טוברקולין, התרחשו תגובות כלליות. בנוסף, מורכבות הכנת התמיסה דרשה הכשרה מיוחדת לאחיות ולא שללה טעות במינון. כיום משתמשים בטוברקולין מטוהר של ליניקובה, המשוחרר בצורת אמפולה כתמיסה מוכנה לשימוש. הפעילות הביולוגית של 1 מ"ל של תמיסה זו מתאימה ל-20 יחידות טוברקולין.

ככלל, 50 יחידות טוברקולין ניתנות לביצוע בדיקת טוברקולין פרובוקטיבית. ניתן להזריק 20 יחידות טוברקולין אם יש היסטוריה של תגובה בולטת או 100 יחידות טוברקולין - אם לא הייתה תגובה לאבחון טוברקולין סטנדרטי בעבר. במשך 48 שעות לאחר מתן הטוברקולין, יש להמשיך את התרמומטריה כל שעתיים, לחזור על בדיקת הדם הכללית ובדיקת נצ'יפורנקו פעמיים, וכן לבצע בדיקה בקטריולוגית של שתן ושפיכה. בעת הערכת בדיקת טוברקולין נלקחים בחשבון האינדיקטורים הבאים:

• תגובה כללית: הידרדרות במצב הבריאותי, עלייה בטמפרטורת הגוף, עלייה בדיסוריה. שינויים בבדיקת הדם הקלינית נחשבים חשובים: עם בדיקת שחפת חיובית, לויקוציטוזיס עולה או מתרחשת. שקיעת דם עולה, מספר הלימפוציטים המוחלט יורד:
• תגובת הזרקה: היפרמיה וחדירה עלולות להיווצר באתר הזרקת טוברקולין;
• תגובה מוקדית: עלייה או הופעה של לויקוציטוריה, המטוריה, מיקובקטריוריה.

בנוכחות תגובות מוקדיות ושתי תגובות נוספות לפחות - דקירה ו/או כללית - ניתן לאבחן שחפת. אימות בקטריולוגי של האבחנה אפשרי הרבה יותר מאוחר, לפעמים רק לאחר 3 חודשים. אף על פי כן, מתן תת עורי של טוברקולין מגביר את בידוד Mycobacterium tuberculosis בשחפת של מערכת גניטורינארית ב-4-15%.

פרובוקציה בלייזר אינה התווית נגד באבחון דיפרנציאלי עם תהליך גידול.

עם קבלתו לבית החולים, לאחר בדיקה קלינית וקביעת האינדיקציות לבדיקה פרובוקטיבית, המטופל עובר בדיקות שתן ודם כלליות, בדיקת נצ'יפורנקו, תרבית שתן ל-Mycobacterium tuberculosis ומיקרוסקופ פלואורסצנטי של משטח שתן.

לאחר מכן, מתבצעת הקרנה מקומית טרנסקונית מדי יום באמצעות לייזר אינפרא אדום המייצר קרינה רציפה באורך גל של 1.05 מטר.

שילוב של פרובוקציה בלייזר וטיפול ex juvantibus אפשרי. אם לחולה יש דלקת לא ספציפית, טיפול בלייזר ישיג השפעות כגון שיפור האורודינמיקה, שיפור אספקת הדם לכליה, עלייה בריכוז חומרים רפואיים באיבר, אשר בסופו של דבר ישפיעו לטובה על תוצאות הטיפול. אם לחולה הייתה דלקת שחפת, היא תופעל על רקע טיפול בלייזר ותתועד על ידי בדיקות מעבדה מבוקרות.

משך הטיפול ב-ex juvantibus מהסוג הראשון הוא עשרה ימים. אם לאחר טיפול אתיופתוגני מורכב ולא ספציפי, תלונות על כאבים באזור הכליות והשתנה תכופה פוסקות, ובדיקות השתן חוזרות לנורמה, אזי ניתן לדחות את האבחנה של שחפת של מערכת גניטורינארית. מטופל כזה נתון להשגחה של אורולוג מהרשת הרפואית הכללית. אם מדדי המעבדה אינם משתפרים לחלוטין והתלונות נמשכות, מומלץ להמשיך בבדיקות.

טיפול מסוג אקס ג'ובנטיבוס השני - מינוי 3-4 תרופות נגד שחפת בעלות פעולה צרה. רק התרופות הבאות מתאימות לטיפול מסוג אקס ג'ובנטיבוס השני: איזוניאזיד, פיראזינמיד, אתמבוטול, אתיונמיד (פרותיונמיד) וחומצה אמינוסליצילית.

אלגוריתם לאבחון שחפת של מערכת השתן

רופא כללי צריך לחשוד בשחפת של מערכת גניטורינארית ולבצע את הבדיקה המינימלית המומלצת במקרים כאלה, וקביעת אבחנה היא סמכותו של פתיזואורולוג (למעט מקרים של אימות פתומורפולוגי של האבחנה לאחר ביופסיה או ניתוח, אך גם במצב זה, יש צורך לבדוק את המיקרו-התכשירים על ידי פתולוג של מוסד אנטי-שחפת בעל ניסיון רב באבחון שחפת).

אז, מטופלת (או בשלושה מקרים מתוך חמישה, מטופלת) מגיעה להתייעצות עם פתיזואורולוג. המטופלת היא בדרך כלל בגיל העמידה ובעלת היסטוריה של דלקת פיילונפריטיס ארוכת טווח עם החמרות תכופות.

השלב הראשון כולל בדיקה יסודית, תשאול המטופל וניתוח התיעוד הרפואי הקיים. ישנן מספר אפשרויות אפשריות להתפתחויות נוספות.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

אפשרות ראשונה

לחולה יש "סטיגמות של שחפת" - צלקות בצורת כוכב נסוגות על הצוואר לאחר שסבל מדלקת לימפדניטיס שחפתית; ישנן אינדיקציות נוספות למחלה באנמנזה או שהפלואורוגרמה מראה מוקדי הסתיידות של רקמת הריאה וכו'; בבדיקות - פיוריה ו/או המטוריה; באורוגרמות - שינויים הרסניים. לחולה זה, ככלל, יש שחפת חללית מתקדמת של הכליות, ויש לרשום לו באופן מיידי כימותרפיה מורכבת וטיפול פתוגנטי, על רקע בדיקה קלינית, מעבדתית, בקטריולוגית ורדיולוגית מלאה על מנת לקבוע את היקף הנגע.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

אפשרות שנייה

אותו מטופל, אך לפי נתוני האורוגרמה, תפקוד הכליות אינו נקבע. טיפול אתיופתוגני נקבע לנפרוטוברקולוזיס פוליקברנוזית, ורנוגרפיה רדיואיזוטופית מבוצעת באופן דינמי. אם תפקוד הכליות אינו משוחזר לאחר 3-4 שבועות, מבוצעת כריתת כליה. אם האבחנה מאומתת פתומורפולוגית, הטיפול נמשך; אם אין סימנים לדלקת שחפת פעילה, המטופל משוחרר תחת פיקוחו של אורולוג במקום המגורים.

אפשרות שלישית

המטופל קיבל טיפול אנטיבקטריאלי טוב במוסד רפואי, בתוספת טיפול פתוגנטי מקביל, אך נותרה לויקוציטוריה בינונית (עד שלושים תאים בשדה הראייה) בבדיקות. אורוגרמות מראות ניגודיות בזמן של אגן הכליה והגביעים, קיים חשד להרס; קיימת אפשרות של עצירת תאים. במקרה זה, המטופל עובר בדיקת לייזר.

אם עם השלמתה מתגלה עלייה בלויקוציטוריה ובאריתרוציטוריה, ירידה במספר הלימפוציטים המוחלט בדם ההיקפי ומיקובקטריוריה, אזי מאובחנת שחפת של מערכת גניטורינארית. צורת הנזק ומידתו נקבעים לאחר צילום רנטגן מפורט ובדיקה אינסטרומנטלית. אם אין שיפור בתוצאות בדיקות המעבדה, אזי מתבצע טיפול ex juvantibus מהסוג הראשון. אם חל שיפור משמעותי לאחר עשרה ימים, ניתן לדחות נפרוטוברקולוזיס; המטופל מועבר להשגחה של אורולוג או מטפל במקום המגורים. אם השינויים הפתולוגיים בבדיקות השתן נמשכים, מבוצעת האפשרות החמישית.

האפשרות הרביעית

אצל חולה עם שינויים רדיוגרפיים בינוניים בכליות נמצא פיוריה. טיפול לא מספק לפיאלונפריטיס כרונית בוצע במוסד רפואי כללי. במקרה זה, נקבע טיפול ex juvantibus type I, בתוספת פרובוקציה סימולטנית של לייזר.

אם יש דינמיקה קלינית ומעבדתית חיובית בולטת, האבחנה מוסרת, והמטופל מועבר תחת פיקוחו של אורולוג או מטפל במקום המגורים.

אפשרות חמש

אם הפיוריה נמשכת, מבוצעת בדיקת פרובוקציה תת עורית של טוברקולין. תוצאה חיובית של פרובוקציה בשילוב עם נתונים קליניים ואנמנסטיים מאפשרת אבחון שחפת של מערכת גניטורינארית והתחלת טיפול מורכב: היקף הנגע ייקבע במהלך צילום רנטגן נוסף ובדיקה אינסטרומנטלית.

אפשרות שש

תוצאה שלילית של בדיקת קוך נחשבת אינדיקציה לטיפול מסוג אקס יובנטיבוס (ex juvantibus). במקרה זה, שתי תוצאות אפשריות. שיפור במצבו של המטופל וניקיון השתן שלו מצביעים על האטיולוגיה של שחפת ומשמשים כבסיס לקביעת האבחנה המתאימה.

אפשרות שביעית

אם לויקוציטוריה נמשכת חודשיים לאחר נטילת תרופות נגד שחפת, אזי סביר להניח שהמטופל סובל מדלקת פיאלונפריטיס לא ספציפית. מטופל כזה נתון להשגחה צמודה על ידי אורולוג רפואי כללי עם בדיקה מבוקרת, כולל תרבית שתן ל-Mycobacterium tuberculosis כל 3 חודשים, וכן במקרה של החמרה של המחלות העיקריות או הנלוות.

לפיכך, אבחון דיפרנציאלי של שחפת של מערכת גניטורינארית כולל ארבע רמות:

• פרובוקציה בלייזר;
• טיפול ניסיוני מהסוג הראשון;
• בדיקת פרובוקציה של שחפת;
• טיפול ניסיוני מהסוג השני.

הרמה הראשונה של המחקר דורשת 10-14 ימים, הרמה השנייה דורשת שבועיים, השלישית - שבוע, והרמה הרביעית אורכת חודשיים. באופן כללי, קביעת אבחנה עשויה להימשך כ-3 חודשים. ברור שאבחון שחפת אורגניטלית הוא תהליך עתיר עבודה וממושך הדורש עבודה מדוקדקת עם המטופל במוסד מיוחד. יחד עם זאת, ברור שככל שפטיזיורולוג יתחיל לעבוד עם המטופל מוקדם יותר, כך גדלים הסיכויים לתוצאה חיובית.

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי של שחפת אורוגניטלית הוא קשה ביותר, בעיקר בשל היעדר תסמינים פתוגנומוניים ותמונה רדיולוגית אופיינית. לפתיזואורולוגיה המודרנית יש את כל מה שצריך לריפוי מלא של חולה בשחפת אורוגניטלית, בתנאי שהיא מתגלה מוקדם. הבעיה העיקרית אינה באבחון דיפרנציאלי של המחלה, אלא בבחירת חולים החשודים באורו-שחפת, שכן לעיתים אין תנאים מוקדמים לכך. שחפת אורוגניטלית יכולה להיות אסימפטומטית, סמויה, כרונית ואקוטית במסווה של כל מחלה אורולוגית. האבחון קשה במיוחד כאשר נפרו-שחפת משולבת עם פיאלונפריטיס כרונית לא ספציפית (הסתברות - 75%), אורוליתיאזיס (עד 20% מהתצפיות), מומים כלייתיים (עד 20% מהמקרים), סרטן כליות.

אימות האבחנה מתבצע באמצעות בדיקה בקטריולוגית, פתומורפולוגית ועל סמך נתונים קליניים, מעבדתיים, רדיולוגיים ואנמנסטיים (כולל בדיקות פרובוקטיביות וטיפול בניסוי).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

יַחַס שחפת אורוגניטלית

קבלת דינמיקה חיובית ברורה של התמונה הקלינית ופרמטרי המעבדה מצביעה על אטיולוגיה שחפתית של התהליך ודורשת שינוי משטר הטיפול לסטנדרטי וביצוע מגוון מלא של צעדים אתיופתוגנטיים.

כדי להבהיר את האבחנה, מותר לבצע ביופסיה פתוחה או ניקוב של הכליה, אך לדברי מחברים רבים, הסיכון של התערבות זו עולה על התועלת האפשרית. היעדר תפקוד כליות, שאושר על ידי אורוגרפיה הפרשה ורנוגרפיה רדיואיזוטופית, נחשב אינדיקציה לכריתת כליה.

אם יש חשד לשחפת, מומלץ לבצע את הניתוח בבית חולים פטיזיואורולוגי, עם מרשם חובה של כימותרפיה פולית נגד שחפת למשך 2-3 שבועות כהכנה טרום ניתוחית ועם המשך הטיפול לאחר כריתת כליה עד לקבלת תוצאות הבדיקה הפתומורפולוגית. אם נשללה שחפת של מערכת גניטורינארית, המטופל מפסיק ליטול את התרופות: הוא מועבר להשגחת אורולוג של המרפאה. אם האבחנה מאושרת, המטופל מקבל טיפול מלא נגד שחפת.