דלקת קרטיטיס שחפתית

דלקת קרטיטיס שחפתית יכולה להתפתח כתוצאה מגרורות המטוגניות של Mycobacterium tuberculosis או כמחלה שחפתית-אלרגית.

תסמינים של דלקת קרטיטיס שחפתית

דלקת קרטיטיס שחפתית המטוגנית מתבטאת בשלוש צורות: דלקת קרטיטיס מפושטת, מוקדית או טרשתית. לתסמינים בצורות דלקת אלו יש מאפיינים ייחודיים.

דלקת קרנית מפושטת מאופיינת בחדירה עמוקה לשכבות העמוקות של הקרנית. בביטויים החיצוניים, היא יכולה לפעמים להידמות לדלקת קרנית עגבתית פרנכימטית, אך ביומיקרוסקופיה מגלה תסמינים האופייניים לדלקת קרנית שחפתית. בין החדירה המפושטת של הסטרומה, ישנם מוקדים צהבהבים נפרדים, גדולים למדי, שאינם מתמזגים זה עם זה. התהליך הדלקתי אינו משפיע על כל הקרנית: אזורים לא מושפעים נשארים במרכז או בפריפריה. כלי דם חדשים שנוצרו מופיעים מאוחר, לאחר 2-4 חודשים. הם עוברים דרך השכבות העמוקות, אך בנוסף לכלי דם אלה, כמעט תמיד יש נאווסקולריזציה שטחית. עין אחת מושפעת. מהלך המחלה ארוך, עם החמרות תקופתיות. הדלקת מסתיימת ביצירת לוקומה גסה של כלי דם, שחיסולה דורש טיפול כירורגי.

חדירת קרנית עמוקה היא תהליך דלקתי שחפתי מוקדי. מוקד אחד או יותר ממוקמים בשכבות העמוקות ביותר של הקרנית, ליד קרום דסמה, וכתוצאה מכך הם יכולים להצטבר בקפלים. וסקולריזציה אינה משמעותית. כלי דם חדשים שנוצרו גדלים בצורת נתיב לאתר הדלקת ויש להם מראה יוצא דופן לכלי דם עמוקים - הם מסתעפים. מהלך המחלה ארוך, ייתכנו התקפים חוזרים. דלקת קרנית שחפתית המטוגנית ומפושטת כמעט תמיד מסובכת על ידי אירידוציקליטיס. ריפוי של דלקת קרנית מוקדית מלווה בהיווצרות לוקומה.

דלקת קרנית שחפתית טרשתי מתפתחת במקביל לדלקת בלובן העין. בהתחלה, מוקדים קטנים של הסתננות בשכבות העמוקות של הסטרומה מופיעים ליד הלימבוס. תסמינים סובייקטיביים של דלקת ונאווסקולריזציה מתבטאים חלשים. ככל שמוקדי הגל הראשון נעלמים, מוקדים חדשים מופיעים קרוב יותר למרכז הקרנית. התהליך הדלקתי נמשך מספר שנים. הוא יכול להתפתח במעגל מכל הצדדים או רק בצד אחד. לאחר ריפוי המוקדים, ניקוי מלא של הקרנית אינו מתרחש כלל. נראה כי בלובן העין זוחל אל הקרנית. בשל משך המחלה המשמעותי והגירוי הכרוני של כלי הדם וקצות העצבים של הרשת הלולאה השולית של הקרנית, המחברת עם כלי הדם של המעגל העורקי הגדול של הקשתית, דלקת קרנית טרשתי מלווה תמיד בדלקת קשתית או אירידוציקליטיס, שלעתים קרובות מסובכת על ידי גלאוקומה משנית. דלקת קרנית טרשתי יכולה להופיע לא רק עם שחפת, אלא גם עם עגבת, שיגרון וגדון.

אבחון אטיולוגי של כל דלקת קרטיטיס גרורתית שחפתית קשה. אפילו גילוי של תהליך שחפתי מוקדי בריאות אינו הוכחה לאופי השחפתי של מחלת עיניים, מכיוון שהתפתחות בו זמנית של דלקת גרורתית מוקדית של העין והריאות היא נדירה. בדיקות טוברקולין חיוביות לפירקה ולמנטו מצביעות על זיהום של האורגניזם, אך אין זה אומר שלקרטיטיס יש גם אטיולוגיה שחפתית. הגורם לדלקת בעין עשוי להיות שונה. ניתן לקבוע בוודאות שלקרטיטיס יש אופי שחפתי רק אם בתגובה למתן תת עורי של מינונים קטנים של טוברקולין לאחר 72 שעות מופיעה תגובה מוקדית בעין (בקרנית, בקשתית או בכורואיד). אבחון כזה אינו בטוח לחלוטין, אך בהיעדר שיטות אחרות לקביעת האטיולוגיה של קרטיטיס, הוא חשוב מאוד. רק טיפול אטיולוגי יכול לסייע בהפחתת משך הטיפול ובמניעת הישנות המחלה. ככל שהתהליך הדלקתי בעין נעצר מהר יותר, כך יתעוררו פחות סיבוכים במהלך המחלה וכך תגדל התקווה לשמירה על הראייה.

דלקת קרנית שחפתית-אלרגית (פליקטנולרית, סקרופולוסית) היא צורה שכיחה של נגעים בקרנית השחפתית אצל ילדים ומבוגרים. רוב החולים הם ילדים ומתבגרים.

סימן אופייני לדלקת קרנית שחפתית-אלרגית הוא פריחות גושים קטנות (מיליאריות) או גדולות יותר (בודדות) על הקרנית, הנקראות פליקטנים, שפירושן "בועה". כיום ידוע כי פליקטנים הם מוקדים מורפולוגיים של חדירת לימפוציטים, תאים פלסמטיים ואפיתליואידים לקרנית. מספרם ועומקם של הפליקטנים עשויים להשתנות. גבהים שקופים בצבע אפרפר מופיעים תחילה בלימבוס, לאחר מכן מופיעים גושים חדשים הן בפריפריה והן במרכז הקרנית.

דלקת קרטיטיס פליקטנולארית מתפתחת על רקע שחפת בריאות או בלוטות הלימפה. הופעת פליקטנולות ספציפיות בלימבוס מאשרת את האבחנה של שחפת. בדיקה מורפולוגית אינה מגלה את Mycobacterium tuberculosis בפליקטנולות. התהליך הדלקתי הוא תגובה אלרגית לתוצרי הפירוק של Mycobacterium tuberculosis המסתובבים בדם. היחלשות כללית של הגוף, מחסור בוויטמינים, הלמינטיאזיס יכולים לשמש כגורמים התורמים להתפתחות דלקת.

השלישייה של תסמיני הקרנית הסובייקטיביים (פוטופוביה, דמעות, עוויתות עין) באה לידי ביטוי בחדות. ילדים מסתתרים בפינה חשוכה, שוכבים עם הפנים כלפי מטה בכרית, ואינם יכולים לפקוח את עיניהם ללא הרדמה בטיפות. לחיצה עוויתית של העפעפיים ודמעות מתמידות גורמים לבצקת ולשרייה של עור העפעפיים והאף. תמונה קלינית כזו אופיינית לדלקת קרנית סקרופולוסית.

בדיקה אובייקטיבית מגלה הזרקה בהירה של כלי דם סביב הקרנית או מעורבת. ענפים של כלי דם שטחיים חדשים שנוצרו תמיד מתקרבים לפליקטנות. תחת השפעת טיפול פעיל ספציפי ואנטי-אלרגי, הפליקטנות יכולות להיעלם, ולהשאיר עכירות קלה בקרנית, שחודרת על ידי כלי דם חצי ריקים.

המחלה מתחילה בצורה חריפה, ואז בדרך כלל מתמשכת, המאופיינת בהישנות תכופות. התקפים חוזרים ונשנים מתקדמים באיטיות רבה יותר ונמשכים זמן רב יותר. מוקדי החדירה מתפרקים והופכים לכיבים. בנוכחות נאווסקולריזציה שופעת, הפגמים מתאפיתלים די מהר - תוך 3-7 ימים. כתוצאה מכך, נותרים בורות עמוקים - פאות - המתמלאים לאט מאוד ברקמת חיבור.

במקרים מסובכים, נמק של הסטרומה של הקרנית יכול להגיע לשכבות העמוקות ביותר. ידועים מקרים של ניקוב הקרנית עם צניחת קשתית העין. אצל אנשים מוחלשים, פליקטנאות מתפוררות יכולות להתמזג, וכתוצאה מכך להיווצרות אזורים נמקיים נרחבים. הוספת זיהום פטרייתי או זיהום קוקוסי עלולה להוביל למוות העין.

בשנים האחרונות, עקב הופעתן של תרופות סטרואידים, צורות ממושכות של המחלה נצפות לעיתים רחוקות. דלקת שחפת אלרגית של הקרנית יכולה להתבטא בצורות לא טיפוסיות - דלקת קרנית קשתית או פאנוס פליקטנולרי.

דלקת קרנית פשיקולרית (fascicular keratitis, phlyctene "waundering") מתחילה בהופעת phlyctene אחד בלימבוס, בשילוב עם הזרקה בולטת של כלי דם סביב הקרנית ושלישיית תסמינים סובייקטיביים. לאחר צמיחת כלי דם חדשים, חדירת הדלקתית חולפת בהדרגה בקצה ההיקפי ומתעצמת בחלק המרכזי. ה-phlyctene נעה באיטיות לכיוון המרכז, ואחריה מופיעה צרור של כלי דם חדשים. הקצה הרופף, המורם והמתקדם של החדירה אינו נוטה לכיב עמוק, אך מהלך התהליך הדלקתי ארוך, לעתים קרובות חוזר. החדירה עשויה להמשיך להתקדם עד שה-phlyctene "הנודדת" מגיעה לקצה הנגדי של הקרנית.

פאנוס פליקטנולרי נוצר כאשר מספר רב של כלי דם שטחיים גדלים לתוך הקרנית. הם נמשכים לגושים הדלקתיים וחודרים בצפיפות את כל פני השטח של הקרנית, וגורמים לה להפוך לאדומה כהה. שלא כמו פאנוס טרכומטי, כלי הדם גדלים מכל הצדדים, לא רק מלמעלה. כמו דלקת קרנית פליקטנולרית, פאנוס מאופיין בהישנות תכופה ובהיווצרות לוקומה גסה וסקולרית.

טיפול בדלקת קרטיטיס שחפתית

הטיפול בדלקת קרטיטיס שחפתית מורכב מבחירת משטר טיפול כללי לשחפת המבוצע על ידי רופא פטיזיאטרי. הוא קובע תוכנית רציונלית לשילוב תרופות מהשורה הראשונה והשנייה, משך הטיפול, תקופת הקורס החוזר תוך התחשבות במצב החיסוני של המטופל, התזונה והצורך באקליםותרפיה.

מטרת הטיפול המקומי בדלקת קרנית שחפתית היא לדכא את התהליך הדלקתי בעין, למנוע היווצרות סינכיות אחוריות ולשפר את חילוף החומרים ברקמת הקרנית. כהזרקות נקבעים תמיסה של טובאזיד 3%, תמיסה של סליוזיד 5%, קומפלקס סטרפטומיצין-סידן כלוריד (50,000 יחב"ל ב-1 מ"ל מים מזוקקים), הידרוקורטיזון או דקסמתזון. תרופות מידריאטיות משמשות למניעה או לטיפול בדלקת הקרנית ואירידוציקליטיס. תדירות ההזרקות נקבעת בהתאם לשלב התהליך הדלקתי. בלילה, משחת PAS 5-10% או משחות ויטמין, ג'ל אקטובגין 20% מונחים מאחורי העפעף. דקסאזון מוזרק מתחת ללחמית, לסירוגין עם תמיסה של סליוזיד 5%, כל יומיים או בתדירות שונה במהלך תקופות טיפול שונות. בשלב הצלקות, מופחתים מינוני התרופות האנטי דלקתיות, מבוצעת פיזיותרפיה, משתמשים בתכשירי ויטמינים ואנזימים (טריפסין, פיברינוליזין) להמסת הידבקויות.

בטיפול בדלקת קרטיטיס אלרגית-שחפתית, יש חשיבות רבה לטיפול בהפחתת רגישות, דיאטה עם צריכה מוגבלת של פחמימות ומלח שולחן, ואקלים-תרפיה.