הפטיטיס B

הפטיטיס B נגיפית היא זיהום שהוא הגורם השכיח ביותר לפתולוגיות כבד חריפות וכרוניות, שחמת וסרטן הכבד, בנוסף, HBV מעורר את רוב תפקודי המרה. הסכנה העיקרית של הנגיף היא שלפי מומחי ארגון הבריאות העולמי, ישנם כיום כ-300,000,000 נשאים מאובחנים של הזיהום בעולם, ולכן הגיוני להניח שישנם נשאים רבים נוספים שלא נבדקו.

אפידמיולוגיה של הפטיטיס B

עד לאחרונה, להפטיטיס B היו מספר גרסאות שם שונות - סרום, מזרק, פרנטרלי. הגדרות אלו מסבירות למעשה את דרך ההעברה העיקרית של הנגיף לדם: הזיהום חודר לגוף דרך ריריות פגומות ומיקרו-נזק לעור. סמן HBV בודד לראשונה לפני חצי מאה, בשנת 1963, מכיוון שהאנטיגן נמצא בדם של הילידים באוסטרליה, שסבלו מהפטיטיס בהמוניהם, הוא נקרא "אוסטרלי". שבע שנים לאחר מכן, זוהה נגיף מן המניין, שסלל את הדרך להופעת צורה נוזולוגית חדשה בסיווג הזיהומים - נגיף הפטיטיס B (HBV).

האפידמיולוגיה של הפטיטיס B מאופיינת במקור ודרך הדבקה אחידים. נגיף HBV יכול להיות מועבר מאדם נגוע רק דרך מערכת העיכול הפרנטרלית (דרך ריריות פנימיות פגועות או עור חיצוני); ישנם מספר דרכי חדירת נגיף אפשריות: 1.

הדרך הטבעית:

• מגע, כאשר הנגיף חודר לזרם הדם דרך מיקרוטראומות, סדקים בעור, ריריות. זה קורה בעת שיתוף פריטי היגיינה המיועדים לשימוש אישי - סכין גילוח, מברשת שיניים, מספריים. פריט השייך לנשא הנגיף מהווה איום פוטנציאלי על אחרים.
• העברה אנכית – זיהום תוך רחמי של העובר מאם נגועה, זיהום של הילד במהלך המעבר דרך תעלת הלידה, או זיהום במהלך הטיפול (לעיסת מזון לתינוק, מגע פיזי קרוב עם אם נגועה וכו'). הנגיף אינו מועבר דרך חלב אם.
• העברה מינית, הן במהלך יחסי מין הטרוסקסואלים והן במהלך יחסי מין הומוסקסואלים.

דרך הדבקה מלאכותית:

• פרוצדורות רפואיות - זריקות, עירוי בטפטוף, עירויי דם.
• השתלת איברים ורקמות של תורם.
• התמכרות לסמים (הזרקה).

הנגיף דורש סביבה מסוימת כדי להתפשט - דם, נוזל זרע, רוק, שתן, הפרשות מהנרתיק, ולכן דרך ההעברה של HBV כמעט זהה לגרסאות של זיהום HIV. האפידמיולוגיה של הפטיטיס B היא אחת הבעיות המדאיגות ביותר עבור מערכת הבריאות העולמית. שכיחותה הכוללת ירדה במידה מסוימת בחמש השנים האחרונות, הודות להנהגת כללי חיסון, אך המקורות והנשאים העיקריים של הנגיף הם עדיין אנשים המשתמשים בסמים בהזרקה ואנשים המנהלים אורח חיים מופקר. חיסונים נגד שתי בעיות אלו טרם הומצאו, ולכן הפטיטיס B ממשיכה לגבות יותר מ-2,000,000 נפשות מדי שנה.

קבוצות הסיכון לזיהום בהפטיטיס B כוללות את הקטגוריות הבאות של אנשים:

• מכורים לסמים באמצעות הזרקה.
• אנשים שמעדיפים נטייה מינית לא מסורתית.
• אנשים המנהלים אורח חיים מיני מופקר (מין לא מוגן).
• מעגל של אנשים הנמצאים בקשר קרוב ומתמיד עם חולה HBV או נשא של הנגיף.
• חולים הזקוקים לטיפול בהזרקה או עירוי דם (מתן טפטוף תוך ורידי של התרופה), עירוי דם (המוטרפוזיה), השתלה, המודיאליזה.
• יילודים שאמהותיהם נשאיות של הזיהום או סובלות מהפטיטיס B חריפה או כרונית.
• אנשי צוות רפואי המעורבים כל הזמן בדם (מנתחים, רופאי שיניים, אחיות מניפולציה, טכנאי מעבדה).

הפטיטיס B - אפידמיולוגיה

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

גורם להפטיטיס B

האטיולוגיה (הגורם) להפטיטיס B היא הגורם למחלה, נגיף הפטיטיס B (HBV) מקבוצת ה-Hepadnaviridae, שקוטרו של DNA מגיע ל-45 ננומטר, עם קרום ליפופרוטאין ומבנה אנטיגן מורכב כפול. בשל כך, נגיף HBV עמיד ביותר להשפעות הסביבה מבחינת טמפרטורה או חיטוי. הגורם לפטיטיס B יכול להישאר בת קיימא כ-10 שנים בטמפרטורת החדר, והוא פעיל בזרם הדם במשך שנים רבות, לעיתים מבלי להראות סימנים כלשהם. ניתן למצוא את הנגיף על מחטי הזרקה שלא טופלו, מכשירים דנטליים ואפילו על מצעים המכילים אלמנטים של דם נגוע. ניתן להשמיד את אנטיגן הפטיטיס באמצעות אוטוקלאב אם מעבדים בו פריטים נגועים במשך 45 דקות בטמפרטורה גבוהה - עד 120 מעלות. שיטת העיקור היבש במשך שעה פועלת גם על הנגיף. בנוסף, חומרי חיטוי שיכולים להשבית את נגיף HBV כוללים פורמלין, מי חמצן, פנול או כלורמין. למרות השיטות הקיימות לנטרול האנטיגן, הנגיף עובר מוטציות כל הזמן. זנים מוטנטים חדשים עמידים בפני הליכי חיטוי סטנדרטיים רבים.

הגורם להפטיטיס B הוא חדירת הנגיף לדם דרך מיקרוטראומות על העור והריריות. הפתוגן חודר לתאי הכבד דרך זרם הדם ומתחיל בהתרבות הדרגתית בהפטוציטים, מבלי שתהיה לו השפעה פתולוגית ברורה עליהם. הפטוציטים נהרסים לא על ידי הנגיף עצמו, אלא על ידי "המאבק" של מערכת החיסון עם הפתוגן. ציטוליזה (רמת הנזק הפתולוגי) קשורה ישירות לפעילות מערכת החיסון ולמבנה הנגיף עצמו, הווריאנט שלו. חומרת המחלה ומהירות התפתחותה נקבעים על ידי פעילות לימפוציטים מסוג T על הפטוציטים הנגועים בנגיף. תהליך נקרוביוטי מתפתח בהדרגה בכבד, ולאחר חודשים, ולעתים קרובות יותר שנים, כל מערכת המרה של הגוף נכללת בו - צינורות מרה, כיס מרה, טחול.

דלקת כבד B - גורמים

תסמינים של דלקת כבד B

הביטויים הקליניים של הפטיטיס B תלויים בצורת המחלה - כרונית או חריפה. ההערכה היא שהצורה החריפה של HBV שכיחה יותר, המאופיינת בסימני צהבת וציטוליזה בולטת.

לצורה החריפה של הזיהום יש שלבים קלאסיים, האופייניים לכל סוגי דלקת הפטיטיס:

• דְגִירָה.
• תקופה טרום-איקטרית.
• צַהֶבֶת.
• תקופת ההחלמה היא תקופת ההבראה.
• דלקת כבד B - צורה חריפה.

שלב הדגירה של דלקת כבד B חריפה נמשך בין חודש וחצי לשישה חודשים. התקופה הטרום-איקטרית נמשכת כשבוע ומאופיינת בסימני שכרות של הגוף - בעיות בעיכול, חולשה. החולה סובל מנמנום מתמיד, סחרחורת, כאבים במפרקים. טמפרטורת הגוף, ככלל, אינה עולה או עולה מעט, מבלי לגרום לחום. במהלך התקופה הטרום-איקטרית, הטחול והכבד מתחילים לגדול בגודלם, השתן מקבל גוון כהה אופייני, הצואה מתפרקת. אם אדם עובר בדיקה רפואית, או נבדק ספציפית לדלקת כבד, בשלב זה, בדיקות מעבדה מראות נוכחות של אורובילינוגן בשתן, פיגמנטים של מרה, ובסרום הדם - אנטיגן HBsAg ופעילות מוגברת של ALT (אלנין אמינוטרנספראז).

אי אפשר שלא להבחין בתסמינים של הפטיטיס B במהלך התקופה האיקטרית. משך השלב האיקטרי נע בין 14 ל-40 יום. זהו שיא המחלה, המלווה בהצהבה של העור, לובן העין, החיך הקשה ורירית הפה. התפתחות שכרות מתבטאת בחולשה קשה, כאבי ראש, נדודי שינה, בחילות ואובדן תיאבון. הצד הימני של האפיגסטריום עלול לכאוב, המחלה בשלב זה מאופיינת בכאב בצד ימין בהיפוכונדריום לאחר כל ארוחה. מופיעים גירוד בעור, תסמינים לבביים - אוושה סיסטולית, ברדיקרדיה. למרות העובדה שהכבד יורד בגודלו לאחר הגדלה פתולוגית, תפקוד לקוי וחוסר ספיקה שלו מתפתחים עקב נמק תאים ודחיסת איברים.

תסמיני הפטיטיס B בשלב זה יכולים להתבטא בגלים - לפעמים דועכים, לפעמים חוזרים, דבר המצביע על כך שהמחלה הופכת לכרונית.

שלב ההחלמה נמשך לפחות שנה, אם כי הסימנים העיקריים של דלקת כבד עשויים להיעלם לאחר חודשיים או שלושה. מצב האסתנו-וגטטיבי, המלווה בכאב תקופתי בצד ימין של ההיפוכונדריה, נמשך הכי הרבה זמן.

יש לציין כי ל-HBV יש גם צורות סמויות, אניקטריות, האופייניות למהלך הכרוני של התהליך הפתולוגי.

התסמינים החמורים ביותר של דלקת כבד B הם אי ספיקת כבד חריפה ואנצפלופתיה כבדית. תסמונות אלו מאופיינות בסימנים נוירולוגיים בולטים, גירוד בעור ופריחות, ירידה בלחץ הדם, טכיקרדיה וריח "כבדי" טיפוסי מהפה.

המסוכן ביותר הוא אנצפלופתיה כבדית, המתפתחת בשלבים:

1. פרקומה ראשונית - מצבי דלירציה, נדודי שינה, סחרחורת, פגיעה קוגניטיבית, רעד בגפיים, הקאות בלתי נשלטות, גירוד בעור ופריחות. כל התסמינים הללו של דלקת כבד B מתפתחים על רקע צהבת.
2. פריקומה בשלב השני - פגיעה בתיאום תנועות, בלבול, תסיסה פסיכומוטורית, המתחלפת באדינמיה וחולשה. רעד מורגש לא רק בגפיים, אלא גם בשפתיים ובלשון. טכיקרדיה מתפתחת, לחץ הדם העורקי משתנה בחדות מנמוך לגבוה משמעותית, עד למשברים של יתר לחץ דם. הכבד בשלב זה מצטמצם בגודלו.
3. תרדמת היא אובדן הכרה עם רפלקסים בסיסיים (נשימה, בליעה) ותגובות לגירויים עזים. רפלקסים של מתן שתן ועשיית צרכים נפגעים. מתפתחת תסמונת של היפוכונדריה ימנית ריקה, כאשר הכבד אינו נקבע על ידי מישוש.
4. תרדמת עמוקה - אובדן הכרה מוחלט יחד עם כל התגובות והרפלקסים.

תרדמת כבד היא לרוב התוצאה העיקרית של צורה מורכבת של הפטיטיס B - פולמיננטית. ככלל, החולה נפטר תוך 2-3 שבועות.

דלקת כבד B - תסמינים

דלקת כבד B - צורה כרונית

תסמינים של דלקת כבד כרונית B הם תהליך דלקתי איטי בכבד שנמשך שנים. מחלה זו מתבטאת קלינית בצורה גרועה, הסימן היחיד המעיד על דלקת כבד עשוי להיות הפטומגליה - עלייה בגודל הכבד, גם הטחול גדל.

התקדמות המחלה אפשרית עם מצבים מעוררים - זיהומים דלקתיים נלווים. במקרה זה, הפטיטיס B מתבטאת בגירוד חולף בעור, הופעת ורידים עכבישיים על העור, אדמומיות בכף היד (כפות ידיים אדומות), דימום מהאף. צהבת עשויה להיות נראית לעין רק בשלב של החמרה קלה של המחלה, קשיי עיכול ועלייה קלה בטמפרטורת הגוף אפשריים גם כן. מהלך איטי שכזה של המחלה מסוכן מכיוון שהתהליך הפתולוגי נמשך שנים רבות, הורס תאי כבד ומעורר התפתחות שחמת.

דלקת כבד כרונית B

אבחון הפטיטיס B

הפטיטיס B מאובחנת לרוב אצל אנשים שבאו במגע ישיר עם אנשים שכבר נגועים, כמו גם אצל אלו הנמצאים בסיכון להידבקות. עם זאת, אין בדיקה רפואית לגילוי הפטיטיס B, חולים ונשאים של הנגיף נבדקים לעיתים רחוקות באופן עצמאי, ולכן הפטיטיס B מאובחנת בבית חולים כאשר המחלה מתקדמת.

אינדיקטורים לנגיף HBV הם אנטיגן HBs, רמת בילירובין בדם, ורמת טרנסאמינאז. לבדיקות אבחון יש את הסמנים הבאים, שרמתם קובעת את נגיף HBV:

• אנטיגן HbsAg (אנטיגן פני שטח).
• אנטיגן HBeAg (אנטיגן שמשכפל את עצמו בגרעין הכבד).
• אלט.
• DNA של HBV.
• נוגדנים לאנטיגנים.

סמנים נקבעים באמצעות שיטת PCR - תגובת שרשרת פולימראזית. אבחון הפטיטיס B עם תסמינים המתבטאים קלינית נקבע במהירות, המשימה העיקרית של אמצעי האבחון היא להבדיל בין הנגיף לזניו. כמו כן, יש חשיבות רבה לנתונים אנמנסטיים, המאפשרים להבהיר את תחילת המחלה ואת דרך ההדבקה.

הפטיטיס B - אבחון

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

טיפול בהפטיטיס B

הפטיטיס B נגיפית קלה מטופלת בעיקר על ידי הקפדה על תזונה עדינה (טבלה מס' 5 לפי פבזנר), הגבלת פעילות גופנית ומוטורית, נטילת הפטופרוטקטורים וויטמינים.

טיפול בהפטיטיס B, שהוא חמור יותר, כרוך בטיפול ניקוי רעלים, נטילת חומרים אנטרוסורבנטיים, עירוי של תכשירים תזונתיים, תמיסות פיזיולוגיות של מים-מלח, כולל Hemodez, תמיסת רינגר, גלוקוז. טיפול מטבולי ומשקם מצוין לאחר ניקוי רעלים ונטרול התסמינים העיקריים, הוא כולל הפטופרוטקטורים, אנזימים, ויטמינים ומיקרו-אלמנטים. בנוסף, נדרשת תזונה עדינה והרבה נוזלים.

מצב חמור מטופל על ידי הגדלת כמות התרופות לניקוי רעלים, הן ניתנות עד 3 ליטר ליום. כמו כן, נקבעים פרדניזולון או גלוקוקורטיקוסטרואידים אחרים, תרופות נוגדות עוויתות, משתנים, ולעתים רחוקות יותר, אנטיביוטיקה בנוכחות זיהום נלווה.

טיפול בהפטיטיס B במצב טרום-קומטוזה (אי ספיקת כבד חריפה, אנצפלופתיה) כרוך בטיפול אינטנסיבי מורכב, ולפעמים גם בהחייאה.

התרופה העיקרית בטיפול בסוגים רבים של דלקת כבד, כמו גם בטיפול בהפטיטיס B, היא אלפא-אינטרפרון. פעולתה האנטי-ויראלית והאימונומודולטורית מאפשרת להשיג תוצאות טובות, בתנאי שהטיפול מתחיל בזמן.

אם דלקת כבד נגיפית קלה ואינה דורשת אשפוז, הטיפול מתבצע בבית ועומד בהמלצות הבאות:

• שתו הרבה נוזלים באופן קבוע כדי לזרז את תהליך ניקוי הרעלים ולמנוע התייבשות.
• דיאטה לפי פבזנר מס' 5, שיש להקפיד עליה במשך שישה חודשים לפחות.
• סירוב לתרופות עצמיות ולנטילת תרופות. אסור להתנסות בנטילת אנטיביוטיקה ואפילו בהפטופרוטקטורים, כדי לא להחמיר את מהלך המחלה. טיפול תרופתי נקבע רק על ידי רופא.
• סירוב קטגורי לאלכוהול, כולל בירה ומשקאות דלי אלכוהול.
• הגבלת פעילות גופנית ומוטורית. משך הטיפול העדין צריך להימשך לפחות 2-3 חודשים.

יש לציין כי טיפול בהפטיטיס B במצבים קשים, בשלב הסופי של הצורה הכרונית, עשוי לכלול גם התערבות כירורגית. ההערכה היא כי קרצינומה הפטוצלולרית אינה ניתנת לטיפול תרופתי ודורשת השתלת כבד מתורם.

דלקת כבד B - טיפול

מניעת הפטיטיס B

ידוע כי דרך ההתפשטות העיקרית של נגיף הפטיטיס B היא דרך הפה. לכן, הבטחת תנאים סטריליים למתן תרופות דרך הפה אמורה לנטרל את התפשטות הנגיף. ואכן, האמצעים הכוללים מניעת הפטיטיס B נשלטים חלקית על ידי עובדי רפואה. עם זאת, החצי השני של הבעיה דורש דיון כללי, תוכניות מדינה ומאבק כולל במגיפה המערכתית העולמית - התמכרות לסמים.

במשך 30 שנה, עולם הרפואה נוקט בכל האמצעים הדרושים כדי למנוע גורמים יאטרוגניים של זיהום הפטיטיס B:

• בדיקות בית מרקחת של אנשי קשר.
• בקרה ובדיקות קפדניות של דם תורם.
• שימוש נרחב במזרקים, מכשירים וכפפות חד פעמיים.
• שליטה קפדנית על עיקור בזמן של מכשירים ומכשירים רב פעמיים, כמו גם על עיבוד פריטי בית ופשתן בבתי חולים.

מניעה מערכתית יותר של הפטיטיס B היא חיסון, שעבורו משתמשים בסוגים שונים של חיסונים נגד נגיף HBV. החיסון מתבצע בשלושה שלבים, והחיסון הראשוני ניתן לילודים תוך 10-12 השעות הראשונות לאחר הלידה. הגנה חיסונית מובטחת למשך 5 שנים, אך לרוב נמשכת 10 שנים או יותר. חיסון פסיבי מתבצע במקרים של חשד לזיהום במבוגרים. הכנסת אימונוגלובולינים נגד הפטיטיס B (Neohepatect או אנלוגי) יעילה לא יאוחר מיומיים לאחר הדבקה אפשרית, ולאחר מכן החיסון מתבצע על פי התוכנית הסטנדרטית.

כמו כן, מניעת הפטיטיס B דורשת מאנשים לפעול לפי כללים פשוטים. על פי המלצות אלה, ניתן להפחית את הסיכון לזיהום ב-90%.

• יחסי מין מוגנים - שימוש בקונדומים ובשיטות אחרות למניעת הדבקה, כולל מחלות המועברות במגע מיני.
• שימוש במכשירים סטריליים חד פעמיים, מזרקים להזרקות ולפרוצדורות רפואיות אחרות.
• גישה אחראית ומתחשבת לרצון לעשות קעקוע, כולל קעקועים קוסמטיים.
• שימוש בכלים אישיים ואישיים לטיפול בציפורניים, גילוח.
• בעת תכנון הריון, בדיקה רפואית היא חובה: עליך לעבור בדיקה לנוכחות או היעדר נגיף הפטיטיס B.

מניעת הפטיטיס B

חיסון נגד הפטיטיס B

שיטת המניעה האמינה העיקרית, המבטיחה הגנה ארוכת טווח מפני הנגיף, נחשבת לחיסון נגד הפטיטיס B. במדינות מפותחות רבות מיושמת תוכנית ממלכתית למאבק במגפת HBV. חיסון נגד הפטיטיס B (HBV) הוא חובה לכל היילודים, כמו גם לאלו הנמצאים במגע קרוב עם אנשים נגועים. חיסון HBV כלול ברשימת החיסונים המחייבת לילדים במדינתנו. זה מוסבר על ידי העובדה שתינוקות טרם פיתחו חסינות והסיכון להתפתחות המחלה לצורה כרונית עם זיהום ראשוני הוא 100%. בנוסף, החיסון הניתן בשעות הראשונות לאחר הלידה מבטיח הגנה יציבה של התינוק מפני HBV במשך שנים רבות. חיסון נגד הפטיטיס B, המבוצע על פי כל הכללים, יוצר תגובה חיסונית אמינה נגד הנגיף למשך 10-15 שנים.

יש לציין כי תוכנית החיסונים הונהגה לא מזמן, ובהתאם לכך אוכלוסיית המבוגרים לא כוסתה בחיסונים. לכן ארגון הבריאות העולמי ממליץ בחום על חיסון לקטגוריות הבאות של אנשים:

• חולים במחלות כרוניות הזקוקים לטיפול קבוע באמצעות זריקות תרופות.
• לחולים הזקוקים לעירוי דם.
• עבור חולים שעוברים המודיאליזה.
• עבור עובדי שירותי בריאות הנמצאים במגע מתמיד עם חולים נגועים או מוצרי דם.
• לילדים בגיל הרך.
• כל האנשים הבאים במגע עם אנשים נגועים בחיי היומיום.
• לאנשים המנהלים חיי מין פעילים, כולל אלו בעלי נטייה לא מסורתית.
• לאנשים היוצאים לטיול לאזורים עם סף אפידמיולוגי גבוה.
• לחולים הסובלים ממחלות כרוניות של מערכת המרה.

חיסון נגד הפטיטיס B מתבצע על ידי הזרקת התרופה לירך העליונה של ילדים מתחת לגיל 3, והחיסון ניתן לילדים גדולים יותר ולמבוגרים בכתף. התווית נגד היחידה היא סוג נדיר של אלרגיה לשמרי אפייה, והחיסון אינו ניתן לפגים שמשקלם אינו מגיע ל-2 קילוגרמים.

פרוגנוזה של דלקת כבד B

חולים רבים שנדבקו בנגיף HBV מתמודדים עם השאלה עד כמה מדאיגה הפרוגנוזה של הפטיטיס B. הפרקטיקה הקלינית מראה כי עם אבחון וטיפול בזמן, מחצית מהחולים מחלימים, במיוחד אם המחלה חריפה. התוצאה החמורה ביותר אפשרית עם מהלך סוער של הפטיטיס B, כאשר תוצאות קטלניות מהוות כ-85-90% מכלל האנשים שנדבקו ב-HBV.

הפרוגנוזה עבור דלקת כבד כרונית B נחשבת גם היא שלילית. דלקת כבד כרונית מסתיימת לרוב בשחמת הכבד - עד 20%, וב-5-7% - קרצינומה של הכבד.

הפרוגנוזה לדלקת כבד נגיפית B עבור נשאים אסימפטומטיים של הזיהום היא חיובית; אנשים כאלה צריכים לעבור בדיקות רפואיות שגרתיות, לפקח על בריאותם ולפעול לפי כל ההמלצות כדי למנוע את התפשטות הנגיף.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]