חיסון להפטיטיס B

שכיחות הפטיטיס B חריפה ברוסיה, אשר הייתה במגמת עלייה עד תחילת המאה הנוכחית, ירדה מ-42 לכל 100,000 תושבים בשנת 2001 ל-5.26 בשנת 2007. ירידה חדה אף יותר בשכיחות נצפתה בילדות.

הירידה המהירה בשכיחות היא תוצאה של הכיסוי הגבוה של חיסוני הפטיטיס B בקרב יילודים ומתבגרים. עם זאת, השכיחות הגבוהה בעבר תורגש עוד זמן רב: מספר המקרים שאובחנו לאחרונה של הפטיטיס כרונית גבוה בהרבה ממספר מקרי הפטיטיס B החריפים: בשנת 2004 הוא עמד על כ-75,000 עם 15,000 מקרים חריפים, בשנת 2006 הנתונים המקבילים היו 20,000 ו-10,000. לכך יש להוסיף 68,000 נשאים חדשים של נגיף הפטיטיס B. בשנת 2006, זוהו 417 מקרים של הפטיטיס כרונית ו-1,700 נשאים של HBsAg בקרב ילדים.

המספר הכולל של נשאים של הפטיטיס B ברוסיה עולה על 3 מיליון איש. כ-90% מהילודים מאמהות נשאיות של HBeAg נדבקים במהלך הלידה; אם האם נשאית רק של HBsAg, הסיכון להעברה אנכית של הנגיף לילוד נמוך יותר, אך לכולם יש סיכון גבוה להדבקה במהלך הנקה ומגע קרוב עם האם. בילודים, הפטיטיס B הופך לכרוני ב-90% מהמקרים, ב-50% מהמקרים כאשר נדבקים בשנה הראשונה לחייהם, וב-5-10% מהמקרים במבוגרים. לכן, החשיבות של מניעת העברה אנכית של הפטיטיס B על ידי חיסון ילדים נגד הפטיטיס B ביום הראשון לחייהם ברורה. זה תואם את האסטרטגיה של ארגון הבריאות העולמי.

חיסון נגד הפטיטיס B ביום הראשון לחיים עד שנת 2005 הונהג ב-80% מהמדינות, כולל אלו עם אנדמיות נמוכה של זיהום HBV (ארה"ב, שוויץ, איטליה, ספרד, פורטוגל). הסתמכות על תוצאות בדיקות HBsAg לנשים בהריון וחיסון ילדים רק מאמהות נשאיות אינה אמינה: כפי שהראו מחקרים שנערכו ברוסיה, כ-40% מהנשאים לא זוהו באמצעות בדיקות שגרתיות (בקנה מידה ארצי, מדובר ב-8-10 אלף ילדים) - וזאת באיכות בדיקה גבוהה מאוד (רק 0.5% טעויות). לכן, לגיטימי לחלוטין לשמור על חיסון הפטיטיס B הראשון ב-12 השעות הראשונות לחייו של ילד, כפי שנקבע בלוח השנה הלאומי לשנת 2007. אותו צעד הונהג בארצות הברית בשנת 2006, מכיוון שכ-2,000 ילדים נולדים בארצות הברית מדי שנה מאמהות נשאיות HBsAg ולא זוהו בתקופה הטרום לידתית.

התנגדויות לחיסון ביום הראשון לחיים היו קשורות למורכבות ארגונו, כמו גם לירידה אפשרית בכיסוי עם חיסונים אחרים. מחקרים, לעומת זאת, הראו שחיסון נגד הפטיטיס B בלידה מגביר את שיעור ההשלמה בזמן של מהלך חיסון זה וחיסונים לוח שנה אחרים. האינטראקציה בין BCG ו-HBV שניתנה בתקופת היילוד לא אושרה על ידי גודל בדיקת מנטו, גודל צלקת החיסון, רמת הנוגדנים ל-HBsAg או מספר הסיבוכים. מקרים של דימום מאתר מתן המנה השנייה של הפטיטיס B נגיפית באחד האזורים נגרמו על ידי מחלה דימומית של יילודים שלא קיבלו ויטמין K באופן מונע.

חיסון נגד הפטיטיס B ביום הראשון לחייו של ילד אינו מגביר את עומס ההזרקה, שכן על פי לוח הזמנים של 0-3-6 חודשים, ניתן להשתמש בחיסונים משולבים.

[ 1 ], [ 2 ]

מטרות תוכניות החיסון נגד הפטיטיס B

המטרה של משרד ה-WHO האירופי נגד הפטיטיס B היא "כיסוי של 90% חיסוני הפטיטיס B באוכלוסיות היעד עד שנת 2005 או קודם לכן" הושגה ברוסיה. הירידה בשכיחות באמצעות חיסון המוני היא מרשימה. הניסיון של טייוואן ודרום קוריאה מראה שחיסון המוני של יילודים מפחית באופן דרמטי את שכיחות סרטן הכבד בילדים. חיסון המוני של כל האנשים עד גיל 55 ייצור תנאים לעצירת העברת הזיהום, שמאגרו הוא מספר רב של נשאים של HBsAg וחולים עם הפטיטיס B כרונית.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

חיסון נגד הפטיטיס B: הכנות לחיסון

חיסונים מהונדסים גנטית אינם פעילים ומכילים רק חלבון חיסון. הם נספגים על אלומיניום הידרוקסיד, החומר המשמר תימרוסל אינו בשימוש במספר חיסונים, ויש לחסן איתם יילודים. חיסונים משולבים HBV+DPT עדיפים בגיל 3 ו-6 חודשים. חיסון HBV+ADS-M במבוגרים יאפשר שילוב של חיסון נגד הפטיטיס B וחיסון חוזר שגרתי נגד דיפתריה. חיסונים מאוחסנים בטמפרטורה של 2-8 מעלות צלזיוס.

חיסוני הפטיטיס B הם אימונוגניים מאוד, עם נוגדנים בטיטר מגן שנוצרים ב-95-99% מהמחוסנים, כאשר ההגנה נמשכת 8 שנים או יותר. פגים במשקל של פחות מ-2 ק"ג עשויים להיות בעלי תגובה חיסונית מוחלשת, והם מחוסנים החל מגיל חודשיים. אם האם נשאית של הנגיף, החיסון ניתן ביום הראשון לחיים, עם מתן סימולטני של 100 יחידות בינלאומיות של אימונוגלובולין ספציפי. אימונוגלובולין משמש גם למניעה לאחר חשיפה. הסרוקונברסיה לנגיף הפטיטיס A עם Twinrix מגיעה ל-89% חודש לאחר המנה הראשונה ו-100% לאחר השנייה, ולנגיף הפטיטיס B - 93.4% לאחר חודשיים ו-97.7% לאחר 6 חודשים.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

שיטות ולוחות זמנים לחיסון נגד דלקת כבד B

כל החיסונים מיועדים לילדים ולמבוגרים כאחד, כולל קבוצות סיכון, וניתנים במינונים תלויי גיל, תוך שרירי. כל החיסונים ניתנים להחלפה. מאז 2008, ילדים בני שנה מחוסנים לפי לוח הזמנים 0-3-6 חודשים, בעוד שילדים בקבוצת הסיכון מחוסנים לפי לוח הזמנים 0-1-2-12 חודשים. ילדים, מתבגרים ומבוגרים שלא חוסנו מחוסנים לפי לוח הזמנים 0-1-6. חיסון חירום (לדוגמה, לפני ניתוח עם עירוי דם מסיבי) עם Engerix B מתבצע לפי לוח הזמנים 0-7-21 יום עם חיסון חוזר לאחר 12 חודשים. ניתן להאריך את המרווח לפני המנה השנייה ל-8-12 שבועות, אך בקבוצות סיכון עדיף להגביל אותו ל-4-6 שבועות. עיתוי המנה השלישית עשוי להשתנות עוד יותר - עד 12-18 חודשים לאחר המנה הראשונה. בעת שימוש בחיסונים משולבים, לוחות הזמנים 0-2-6 חודשים מוצדקים. ו-0-3-6 חודשים, הם משמשים בספרד, ארה"ב וקזחסטן.

חיסונים חד-ערכיים להפטיטיס B רשומים ברוסיה

תַרכִּיב	תוכן, חומר משמר	מִנוּן
שמרים רקומביננטיים ZAO Combiotech, רוסיה	20 מק"ג ב-1 מ"ל. זמין עם או בלי תימרוסל.	אנשים מעל גיל 18 מקבלים 20 מק"ג (1 מ"ל), מתחת לגיל 18 - 10 מק"ג (0.5 מ"ל). אנשים הנמצאים בדיאליזה מקבלים מינון כפול למבוגר - 2.0 מ"ל.
רגבק, ZAO MTX, רוסיה	20 מק"ג לכל 1 מ"ל, חומר משמר - מרתיולאט 0.005%.
ביובאק-V, ווקהארד בע"מ,	20 מק"ג לכל 1 מ"ל, חומר משמר - מרתיולאט 0.025 מ"ג
Eberbiovac NV, מרכז להנדסה גנטית, קובה	20 מק"ג ב-1 מ"ל, מכיל 0.005% תימרוסל
"Engerix V" רוסיה; SmithKline Beecham-Biomed,	חלקיקים (20 ננומטר) מצופים במטריצה ליפידית - 20	אותו דבר, אבל מגיל 16
חיסון הפטיטיס B רקומביננטי (rDNA) סרום מכון בע"מ, הודו	20 מק"ג לכל 1 מ"ל, חומר משמר - מרתיולאט	ניתן לאנשים מעל גיל 10 במינון של 20 מק"ג (1 מ"ל), מתחת לגיל 10 - 10 מק"ג (0.5 מ"ל).
Shanvak-V, Shanta Biotechnics PTV Ltd, הודו	20 מק"ג לכל 1 מ"ל, חומר משמר - מרתיולאט 0.005%
יובקס ב', LG Life Sciences, דרום קוריאה תחת שליטת סנופי פסטר	20 מק"ג ב-1.0 מ"ל, תימרוסל לא יותר מ-0.0046%	לאנשים מעל גיל 16 יינתן 20 מק"ג (1.0 מ"ל), מינון לילדים הוא 10 מק"ג (0.5 מ"ל).
NB-Wax® II, מרק שארפ דום, הולנד	5 מק"ג ב-0.5 מ"ל, 10 מק"ג/מ"ל - 1 ו-3 מ"ל, 40 מק"ג/מ"ל - 1.0 מ"ל (לאנשים בדיאליזה). ללא חומרים משמרים	מבוגרים 10 מק"ג, מתבגרים בגילאי 11-19 - 5 מק"ג, ילדים מתחת לגיל 10 - 2.5 מק"ג. ילדים של אמהות נשאיות - 5 מק"ג.

HEP-A+B-in-VAC משמש לחיסון סימולטני נגד הפטיטיס A ו-B לילדים מעל גיל 3 ולמבוגרים לפי לוח הזמנים 0-1-6 חודשים, טווינריקס - מגיל שנה לפי אותו לוח זמנים או בדחיפות (0-7-21 ימים + רבע מנה לאחר שנה).

במספר מדינות, מומלץ לילדים שנולדו לאמהות חיוביות ל-HBsAg לקבל (במקום אחר) אימונוגלובולין ספציפי במינון של 100 יחידות בינלאומיות במקביל לחיסון, מה שמגביר את היעילות ב-1-2%; יש לזכור תוכנית זו עבור ילדים שאמהותיהם סובלות מ-HBeAg בנוסף ל-HBsAg.

חיסון חוזר. לאחר החיסון, נוגדנים יכולים להישמר עד 20 שנה והגנה ניתנת גם על ידי זיכרון אימונולוגי, גם בהיעדר נוגדנים. לכן, ארגון הבריאות העולמי אינו ממליץ על חיסון חוזר, לפחות למשך 10-15 שנים, הוא מיועד רק לעובדי בריאות (כל 7 שנים) ולאנשים בסיכון (המודיאליזה, חוסר חיסוני).

אין צורך בבדיקות סרולוגיות לפני החיסון, מכיוון שהחדרת החיסון לנשאי HBsAg אינה מסוכנת, ועבור אנשים עם נוגדנים לנגיף הפטיטיס B, החיסון יכול לשמש כמעין חיסון מואץ. בדיקת נוכחות נוגדנים מוצדקת בקבוצות סיכון (חסר חיסוני, ילדים מאמהות נשאיות) חודש ו-3 חודשים לאחר המנה האחרונה; אם רמת הנוגדנים כנגד HBs נמוכה מ-10 mIU/ml, ניתנת מנה נוספת של החיסון.

חיסונים משולבים רשומים ברוסיה

תַרכִּיב	תוכן, חומר משמר	מִנוּן
Bubo-M - דיפתריה-טטנוס-הפטיטיס B, ZAO Kombiotekh, רוסיה	במנה אחת (0.5 מ"ל) 10 מק"ג HBsAg, 5 טוקסואידים LF דיפתריה ו-5 טוקסואידים EU טטנוס, חומר משמר - 2-פנוקסיאתנול, 0.005% תימרוסל	משמש לחיסון אנשים מעל גיל 6
Bubo-Kok - שעלת-דיפתריה-טטנוס-הפטיטיס B, ZAO Kombiotekh, רוסיה	במנה אחת (0.5 מ"ל) 5 מק"ג HBsAg, 10 מיליארד חיידקי שעלת, 15 טוקסואידים מסוג דיפתריה LF ו-5 טוקסואידים מסוג טטנוס EU, חומר משמר - מרתיולט 50 מק"ג	משמש בילדים מתחת לגיל 5
טווינריקס - חיסון נגד הפטיטיס A ו-B, Gpaxo SmithKline, אנגליה	20 מק"ג HBsAg +720 UHV Ag ב-1.0 מ"ל (חיסון למבוגרים) חומר משמר - 2-פנוקסיאתנול, פורמלדהיד פחות מ-0.015%	אנשים מעל גיל 16 מקבלים מינון למבוגרים (1.0 מ"ל), וילדים בגילאי שנה עד 15 מקבלים מינון לילדים (0.5 מ"ל) של החיסון.
Hep-A+B-in-VAC - חיסון כפול נגד הפטיטיס A+B, רוסיה	1 מ"ל מכיל 80 יחידות של ELISA AG HAV ו-20 מיקרוגרם HesAg (בשלב הרישום)	1.0 מ"ל ניתן לאנשים מעל גיל 17, 0.5 מ"ל - לילדים בגילאי 3-17.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

תגובות וסיבוכים לחיסונים

חיסוני הפטיטיס B הם בעלי יכולת ריאקטוגניות נמוכה, חלק מהמחוסנים (עד 17%) עלולים לפתח היפרמיה וקשיות באתר ההזרקה, הידרדרות בריאותית לטווח קצר; עלייה בטמפרטורה נצפית ב-1-6%. לא נמצאו הבדלים בתדירות התגובות, תחלואה בין-זמנית והתפתחות גופנית כאשר ניתנו DPT + OPV + HBV ורק DPT + OPV בשנה הראשונה לחיים.

מאז 1980, ניתנו יותר ממיליארד מנות של חיסוני הפטיטיס B, עם מקרים בודדים של הלם אנפילקטי (1:600,000), אורטיקריה (1:100,000), פריחה (1:30,000), כאבי מפרקים, כאבי שרירים ואדום נודוסום דווחו. תגובה אנפילקטואידית נצפתה מדי פעם אצל ילד עם אי סבילות לשמרים (אלרגיה ללחם). תואר מקרה של גלומרולונפריטיס IgA מזנגיאלי-פרוליפרטיבי עם שקיעת HBsAg בפקעיות ובצינוריות, שהחלה עם המטוריה שבועיים לאחר המנה השנייה של HBV.

הפרסומים שפורסמו על הקשר בין אימונופרופילקסיס להפטיטיס B לבין התפתחות טרשת נפוצה ומחלות דה-מיאלינציה אחרות נדחו לאחר בדיקות חוזרות ונשנות ומדוקדקות; סביר להניח שמדובר בהשערה של צירוף מקרים בזמן הופעת טרשת נפוצה והחיסון.

בובו-קוק דומה בריאקוגניות שלו ל-DPT, וגם טווינריקס בעל ריאקוגניות נמוכה. הכנסת אימונוגלובולינים ספציפיים עלולה לגרום לאדמומיות באתר ההזרקה ולטמפרטורה של עד 37.5.

התוויות נגד לחיסון נגד הפטיטיס B

רגישות מוגברת לשמרים ולרכיבים אחרים של התרופה, צורות מפוצות של מחלות לב וכלי דם וריאות. אנשים עם מחלות זיהומיות חריפות מחוסנים לאחר ההחלמה.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

פרופילקטיקה לאחר חשיפה להפטיטיס B

חיסון נגד הפטיטיס B מונע הדבקה כאשר הוא ניתן מוקדם לאחר החשיפה. עובדי בריאות לא מחוסנים ואנשים אחרים שהיו או אולי היו במגע עם דם או הפרשות של חולה, נשא או אדם בעל סטטוס לא ידוע (תמיד נחשב כנשא ל-HBsAg) צריכים להתחסן ביום הראשון, רצוי במתן בו זמנית של אימונוגלובולין ספציפי (לא יאוחר מ-48 שעות) לחלקים שונים בגוף במינון של 0.12 מ"ל (לפחות 6 יחב"ל) לכל 1 ק"ג משקל גוף. לוח החיסונים הוא 0-1-2-6 חודשים, רצוי עם ניטור של סמני הפטיטיס (לא מוקדם מ-3-4 חודשים לאחר מתן אימונוגלובולין). אצל עובד בריאות שחוסן בעבר, יש לקבוע את רמת הנוגדנים מיד עם החשיפה; עם טיטרים של 10 mIU/ml ומעלה, לא מתבצע טיפול מונע; אם אין, ניתנת מנה אחת של החיסון והאימונוגלובולין (או 2 מנות של אימונוגלובולין במרווח של חודש).

בן/בת הזוג המיני של חולה עם דלקת כבד B חריפה, אם אין לו סמנים של דלקת כבד, צריך/ה לקבל מנה אחת של אימונוגלובולין ספציפי (השפעתו לא צפויה להימשך יותר משבועיים) ולהתחיל מיד בחיסון. יעילות צעד זה מוערכת ב-75%.

תינוקות שחוסנו חלקית מבני משפחה שחלו בצהבת B חריפה צריכים להמשיך בתוכנית החיסונים. לאנשים שלא חוסנו יש לתת 100 יחידות בינלאומיות של אימונוגלובולין ספציפי ואת החיסון. שאר אנשי הקשר מחוסנים, אך אלו שהיו במגע עם דם המטופל מקבלים את אותם אמצעים כמו אנשי שירותי הבריאות.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

חיסון נגד הפטיטיס B בקרב אנשים עם מחלות כרוניות ואונקוהמטולוגיות

אנשים עם מחלות כרוניות יכולים להתחסן בתקופת ההפוגה; יש ניסיון בחיסון ילדים עם גלומרולונפריטיס כרונית, מחלות ברונכופולמונריות כרוניות וכו' נגד דלקת כבד B. אינדיקציה מיוחדת היא דלקת כבד C כרונית.

במחלות אונקוהמטולוגיות הדורשות עירויי דם חוזרים, מתן חיסון נגד הפטיטיס B בתקופה האקוטית אינו גורם לתגובה החיסונית הנדרשת, אם כי חיסון חוזר נגד הפטיטיס B מוביל בסופו של דבר לסרוקונברסיה ביותר מ-60% מהמקרים. לכן, יש צורך להתחיל בהגנה פסיבית באמצעות אימונוגלובולינים ספציפיים, תוך חיסון בתקופת ההפוגה.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]