כיצד מועברת דלקת כבד נגיפית B?

הפטיטיס B היא זיהום אנתרופונוטי - מקור ההדבקה היחיד הוא אדם. המאגר העיקרי הוא נשאים "בריאים" של הנגיף, חולים עם צורות חריפות וכרוניות של המחלה הם בעלי חשיבות פחותה.

נכון לעכשיו, על פי נתונים לא שלמים, ישנם כ-350 מיליון נשאים של הנגיף בעולם, כולל יותר מ-5 מיליון החיים ברוסיה.

שכיחות הנשאיות ה"בריאה" משתנה בטריטוריות שונות. נהוג להבחין בין טריטוריות עם נשאות נמוכה (פחות מ-1%) של הנגיף באוכלוסייה: ארה"ב, קנדה, אוסטרליה, מרכז וצפון אירופה; ממוצע (6-8%): יפן, מדינות הים התיכון, דרום מערב אפריקה; גבוה (20-50%): אפריקה הטרופית, איי אוקיאניה, דרום מזרח אסיה, טייוואן.

בחבר העמים, מספר נשאי הנגיף משתנה גם הוא במידה רבה. מספר רב של נשאים רשום במרכז אסיה, קזחסטן, מזרח סיביר, מולדובה - כ-10-15%; במוסקבה, המדינות הבלטיות, ניז'ני נובגורוד - 2.5-1.5%. תדירות גילוי סמני זיהום HBV אצל ילדים גבוהה יותר מאשר אצל מבוגרים, אצל גברים יותר מאשר אצל נשים. כמו כן יש לציין כי הנתונים על תדירות הנשיאות ה"בריאה" בארצנו יכולים להיחשב כמקורבים בלבד, מכיוון שלא כל המחברים ולא בכל השטחים השתמשו בשיטות מחקר רגישות ביותר כדי להצביע על סמני זיהום HBV.

תנודות גדולות בתדירות נשיאת הנגיף מתגלות לא רק בטריטוריות שונות, אלא גם בקבוצות שונות של אנשים החיים באותו טריטוריה. לפיכך, על פי המרפאה שלנו, HBsAg מתגלה ב-26.2% מהילדים בבית היתומים, ב-8.6% בפנימייה, בקרב ילדים עם פתולוגיה כירורגית חריפה - ב-5.4% מהמקרים, בעוד שבקבוצת התורמים שלא קיבלו תשלום רק ב-2%. שכיחות ההדבקה בנגיף HB גבוהה במיוחד בקרב ילדים הסובלים ממחלות כרוניות שונות: סוכרת, המובלסטוזות, שחפת, פיילונפריטיס וכו'. מחקרינו הראו כי בקרב חולים בבית חולים אונקולוגי, HBsAg מתגלה ב-26% מהמקרים במהלך בדיקת סקר אחת, ותדירות הגילוי תלויה בשיטת האינדיקציה: בעת שימוש בשיטה בעלת רגישות נמוכה - תגובת המגלוטינין הפסיבית (PHA) - HBsAg מתגלה ב-10%, ובשיטת ELISA בעלת הרגישות הגבוהה - ב-26% מהמקרים.

הסכנה של נשאים "בריאים" של הנגיף כמקור הדבקה היא בעיקר בכך שהם בדרך כלל אינם מזוהים, שומרים על אורח חיים פעיל ואינם מקפידים על אמצעי ערנות נגד מגיפה. מנקודת מבט זו, חולים עם צורות גלויות של המחלה מהווים פחות סכנה לאחרים, שכן צורות אלו מאובחנות לרוב מוקדם והחולים מבודדים, מה שמפחית את המשמעות האפידמיולוגית של מקרים אלה. יחד עם זאת, חולים עם הפטיטיס B כרונית משמשים לעתים קרובות כמקור הדבקה רב עוצמה, במיוחד בקבוצות ילדים ומשפחות סגורות. כפי שהראו מחקרים, תדירות גילוי סמני הפטיטיס B אצל הורים לילדים הסובלים מהפטיטיס B כרונית היא 80-90%, כולל 90.9% אצל אמהות, 78.4% אצל אבות ו-78.5% אצל אחים ואחיות.

[ 1 ], [ 2 ]

איך אפשר להידבק בהפטיטיס B?

בכל האנשים הנגועים בנגיף הפטיטיס B, ללא קשר לאופי התהליך ("נשאים בריאים", חולים עם הפטיטיס חריפה, כרונית), HBsAg - הסמן העיקרי לזיהום - מזוהה כמעט בכל הסביבות הביולוגיות של הגוף: בדם, זרע, רוק, שתן, מרה, דמעות, חלב אם, הפרשות נרתיקיות, נוזל מוחי שדרתי, נוזל סינוביאלי. עם זאת, רק דם, זרע ורוק, שבהם ריכוז הנגיף גבוה משמעותית מהסף, מהווים סכנה אפידמיולוגית ממשית. הסכנה הגדולה ביותר היא דם של חולה ושל נשא הנגיף. הוכח כי הזיהום של סרום דם המכיל HBV נשמר גם כאשר הוא מדולל ל-107-108. תדירות הגילוי של HBsAg בסביבות ביולוגיות שונות תלויה ישירות בריכוזו בדם. יחד עם זאת, רק בדם ריכוז הנגיף כמעט תמיד גבוה מהמינון הזיהומי, בעוד שבנוזלים ביולוגיים אחרים תכולת הווירונים המלאים מגיעה לעתים רחוקות יחסית לערך הסף. הוכח כי אצל חולות עם צורות קליניות שונות של הפטיטיס B, ניתן לאתר את הנגיף באמצעות שיטות רגישות ביותר ברוק ובשתן רק במחצית מהמקרים ובמקרים נדירות ביותר בחלב אם.

דרכי הדבקה של הפטיטיס B

נגיף הפטיטיס B מועבר באופן פרנטרלי בלבד: באמצעות עירוי דם נגוע או תכשיריו (פלזמה, מסת תאי דם אדומים, אלבומין, חלבון, קריופרציפיט, אנטיתרומבין וכו'), שימוש במזרקים, מחטים, כלי חיתוך שעברו סטריליזציה גרועה, התערבויות כירורגיות, טיפולי שיניים, בדיקה אנדוסקופית, אינטובציה של התריסריון, צלקת, קעקועים ומניפולציות אחרות הפוגעות בשלמות העור והריריות. מכיוון שהמינון המדבק קטן ביותר, מספיקה חיסון של כמויות זניחות של דם המכיל נגיף (כ-0.0005 מ"ל) לצורך הדבקה. הסיכון לזיהום עולה בחדות עם עירוי דם ומרכיביו. על פי המרפאה שלנו, הדבקה של ילדים עם הפטיטיס B חריפה ב-15.1% מהמקרים מתרחשת באמצעות עירוי דם או פלזמה, ב-23.8% - באמצעות מניפולציות פרנטרליות שונות, ב-20.5% - באמצעות התערבויות כירורגיות, ב-5.3% - באמצעות שימוש בסמים תוך ורידי ורק ב-12.8% מהמקרים - באמצעות מגע ביתי. בחולים עם דלקת כבד כרונית, ההדבקה ברוב המקרים (63.7%) מתרחשת באמצעות התערבויות פרנטרליות, לעתים קרובות באמצעות מגע ביתי (24.5%) ופחות לעתים קרובות באמצעות עירויי דם (9.3%).

דרכי ההדבקה הטבעיות של הפטיטיס B כוללות העברה של הנגיף באמצעות מגע מיני והעברה אנכית מאם לילד. יש לשקול גם את דרך ההעברה המינית כפרנטרלית, מכיוון שההדבקה מתרחשת באמצעות חיסון הנגיף דרך מיקרוטראומות של העור והריריות של איברי המין.

העברה אנכית של נגיף הפטיטיס B מתרחשת בעיקר באזורים עם שכיחות גבוהה של נשאות הנגיף. האם יכולה להדביק את הילד אם היא נשאית של הנגיף או שיש לה דלקת כבד בשליש האחרון של ההריון. הילד יכול להידבק דרך השליה, במהלך הלידה או מיד לאחר מכן. העברה דרך השליה מתרחשת לעתים רחוקות יחסית - לא יותר מ-5-10% מהמקרים. עם זאת, הסיכון לזיהום עולה בחדות אם מתגלה HBeAg בדם האם, במיוחד בריכוזים גבוהים.

ילדים נדבקים מאמהות נשאיות של נגיף הפטיטיס B בעיקר במהלך הלידה עקב זיהום במי שפיר המכילים דם דרך העור והריריות המרוסקות של הילד או במהלך המעבר דרך תעלת הלידה. במקרים נדירים, הילד נדבק מיד לאחר הלידה במגע קרוב עם האם הנגועה. במקרים אלה, הזיהום מועבר דרך מיקרוטראומה, כלומר באופן פרנטרלי, ואולי גם במהלך הנקה. במקרה זה, הילד נדבק לא דרך חלב האם, אלא באופן פרנטרלי עקב חדירת דם האם לרירית המרוסקת של פיו של הילד עקב סדקים אפשריים בפטמות.

הסיכון לזיהום סביב הלידה של ילד מאם עם הפטיטיס B או נשאית של הנגיף יכול להגיע ל-40%. על פי נתוני ארגון הבריאות העולמי, במדינות מסוימות עד 25% מכלל נשאי הנגיף נדבקים סביב הלידה. במקרה זה, רוב הילדים מפתחים הפטיטיס כרונית ראשונית. ההערכה היא שכבר יש יותר מ-50 מיליון חולים עם הפטיטיס B כרונית בעולם, שנדבקו סביב הלידה.

בשנים האחרונות, דרך ההדבקה של הפטיטיס B דרך מגע-בית הפכה חשובה יותר ויותר. למעשה, זהו אותו דרך הדבקה פרנטרלית, שכן ההדבקה מתרחשת כתוצאה מחומר ביולוגי המכיל וירוס (דם וכו') שנכנס לעור וריריות פגומות. גורמי ההדבקה יכולים לכלול מברשות שיניים, צעצועים, אביזרי מניקור, סכיני גילוח וכו'.

לרוב, הדבקה באמצעות מגע יומיומי קרוב מתרחשת במשפחה, בבתי ילדים, בפנימיות ובמוסדות סגורים אחרים, בעוד שהתפשטות הזיהום מתאפשרת על ידי צפיפות, רמת חיים סניטרית והיגיינית נמוכה, ותרבות תקשורת נמוכה, כאשר הגורם המכריע יכול להיות משך המגע עם מקור הזיהום. במשפחות בהן גרים ילדים עם דלקת כבד כרונית B, סמנים של דלקת כבד נגיפית B זוהו אצל קרובי משפחה קרובים (אב, אם, אחים, אחיות) ב-40% מהמקרים במהלך הבדיקה הראשונה, ולאחר 3-5 שנים - ב-80%.

אצל מבוגרים, זיהום בהפטיטיס B מתרחש באמצעות יחסי מין (60-70%), הזרקות של חומרים פסיכוטרופיים ופרוצדורות רפואיות שונות.

הנחות שהובעו בעבר לגבי קיומן של דרכי הדבקה אחרות של הפטיטיס B (במים, דרך הפה, דרך חרקים מוצצי דם) לא אושרו נכון לעכשיו.

תיאורטית, ניתן להניח אפשרות של העברה של נגיף הפטיטיס B דרך עקיצות חרקים (יתושים, יתושים, פשפשים וכו'). דרך העברה זו לא אושרה, למרות העובדה שחוקרים מסוימים הצליחו לזהות סמנים של נגיף הפטיטיס B בחרקים מוצצי דם מיד לאחר מציצת הדם. עם זאת, בהתחשב בכך שהנגיף אינו מתרבה בגופם של חרקים מוצצי דם, הדבקה, אם אפשרית, אפשרית רק ברגע ריסוקם, כלומר, באופן מכני על ידי שפשוף דם המכיל נגיף לתוך עור פגום.

לכן, ניתן להתייחס לדלקת כבד נגיפית B כאל זיהום דם, שבו ההדבקה מתרחשת באופן פרנטרלי בלבד.

רגישות האוכלוסייה לנגיף הפטיטיס B היא לכאורה אוניברסלית, אך התוצאה של מפגש של אדם עם הנגיף היא לעתים קרובות הדבקה אסימפטומטית. לא ניתן לחשב במדויק את שכיחות הצורות האטיפיות, אך אם לשפוט לפי גילוי אנשים סרו-חיוביים, ניתן לומר שעל כל מקרה של הפטיטיס B גלוי יש עשרות ואף מאות צורות תת-קליניות.

ההערכה היא ששכיחותן של צורות תת-קליניות קשורה לתפקיד המוביל של דרכי העברת הזיהום הטבעיות, שבהן מינון הזיהום הוא בדרך כלל קטן ביותר. התפקיד המוביל של מינון הזיהום עשוי להתבטא גם בעובדה שבמקרה של זיהום על ידי עירויי דם, מתפתחות בעיקר צורות גלויות של המחלה, כולל כמעט כל הצורות הממאירות, ואילו במקרה של זיהום פרינטלי ומגע ביתי, נוצר זיהום כרוני איטי.

בסוף שנות ה-90 של המאה ה-20 נרשמה שכיחות גבוהה של הפטיטיס B בקרב מבוגרים וילדים כאחד. בתחילת המאה ה-21 חלה ירידה חדה בשכיחות הפטיטיס B בארצנו, אשר יכולה להיות קשורה ליישום נרחב של חיסונים מונעים.

אף על פי כן, נותר חלק משמעותי של הפטיטיס B במבנה הכללי של הפטיטיס נגיפית חריפה ברוסיה.

על פי רוספוטרבנדזור, בשנת 2007, ברוסיה הייתה שכיחות גבוהה מאוד של הפטיטיס B בילדים בשנה הראשונה לחייהם, שהסתכמה ב-1.65 לכל 105 נפשות מאוכלוסיית הילדים, ועולה פי 3.6 על שיעור ההיארעות הכולל בילדים (מתחת לגיל 14), השווה ל-0.45 לכל 105 נפשות מאוכלוסיית הילדים. עובדה זו התעוררה על רקע ירידה חדה בשכיחות הפטיטיס B בילדים בין השנים 1998 ל-2007, מ-10.6 ל-0.45 לכל 105 נפשות.

עם זאת, יש להדגיש כי בשנים האחרונות, עקב אמצעי מניעה (בחירת תורמים, צמצום האינדיקציות לעירויי דם, ערנות כללית), שיעור ההיארעות של הפטיטיס B בילדים צעירים יורד בהתמדה. בשנת 2000, שיעור ההיארעות ברוסיה בילדים מתחת לגיל שנתיים היה 10.5, בעוד שבשנת 1987 הוא היה 27.3, ובשנת 1986 הוא היה 35.1.

על פי נתוני מחקר, ילדים בשנה הראשונה לחייהם נדבקים ב-20% מהמקרים במהלך עירויי דם ומרכיבי דם, ב-10% - במהלך מניפולציות פרנטרליות, ב-60% - במהלך הלידה, ורק ב-10% מהמקרים ניתן להניח זיהום טרום לידתי. סביר להניח שמקום ההדבקה של ילדים ב-51.4% מהמקרים היה בתי חולים ליולדות ובתי חולים, ב-16.3% - מרפאות ילדים.

תנודות עונתיות בשכיחות הפטיטיס B אינן אופייניות. כאשר נדבקים כתוצאה מחיסונים מונעים, בדיקות רפואיות המוניות, עירוי דם נגוע או הכנתו מחבילה אחת למספר ילדים, עלולים להתרחש מספר מקרים של הפטיטיס B. במוסדות ובמשפחות סגורות לילדים, עלולים להתרחש מקרים חוזרים, אשר בדרך כלל קשורים לנוכחות ארוכת טווח של מקור הזיהום בקבוצת הילדים ולהדבקה אפשרית של אנשים חדשים דרך אמצעים ביתיים.

כתוצאה מהפטיטיס B חריפה, נוצרת חסינות יציבה לכל החיים. הופעת מחלה חוזרת אינה סבירה.